急性粒细胞白血病

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西医

简介：
急性粒细胞白血病简称急粒，是指状似原始粒细胞的白血病细胞大量增生。是成人中最常见的急性白血病。
病理：
按fab(法、美、英三国)分类，急粒可分为m1和m2两种亚型。m1的骨髓中，粒系几乎都是原粒细胞，中幼粒以下各阶段细胞极罕见。只有原粒细胞和成熟粒细胞而中间阶段缺如者，称为“裂孔现象”。提示白血病细胞成熟障碍而部分骨髓尚保留正常造血功能。m2的原粒细胞含有较多嗜苯胺蓝颗粒，并有较多的早幼粒细胞，两者约占骨髓粒系细胞的50％以上。同时或多或少地存在中、晚幼粒和成熟粒细胞。过氧化物酶或苏丹黑染色阳性细胞超过3％，原粒、早幼粒细胞中可见棒状(auer)小体。细胞核与细胞浆发育不平衡，核有凹陷畸形者称为副原粒细胞。骨髓中幼红细胞及巨核细胞常明显减少。
体征：
大多数病例起病急骤，以高热、进行性贫血、明显出血倾向为首发症状，少数病例起病隐匿，可有较长时间的乏力、软弱、盗汗等症状，经数周、数月才被确诊。发热主要由于抵抗力减弱并发感染引起，可找到感染病灶。出血倾向常表现为皮肤粘膜出血点或瘀斑，也可有内脏出血。肝脾肿大小到半数，淋巴结肿大也较少见。晚期病例并发中枢神经系统白血病，出现神经系统症状。也可浸润全身各脏器组织，特别是肾脏、心肺等。少数患者有绿色瘤(chloroma)，绿色瘤实为白血病细胞组成的髓外实体瘤，切面呈淡绿色，以眼眶部位最多见。
实验室诊断：
患者有贫血、中性粒细胞减少和血小板减少，部分病例白细胞总数降低，表现为全血细胞减少；周围血中白细胞数增高者，常可见原粒和早幼粒细胞。血清和尿中溶菌酶常轻度增高。乳酸脱氢酶(ldh)及尿酸增高。患者常伴电解质、酸碱平衡紊乱，包括低钠、低钾、低钙等。
治疗：
anll的治疗较all更为复杂和强烈。近20年来，由于化疗方案的改进以及支持疗法的加强，使cr率内20％提高到65％—80％，中数缓解期由6个月延长到10—16个月，相当数量的患者生存己超过3年，五年存活率达10％—15％。
(1)诱导缓解：用于杀死原版细胞所需的药物浓度几乎同时也杀伤了正常造血干细胞，故诱导缓解治疗常导致骨髓较长期的严重抑制。亚取得cr首先要克服化疗伴随发生的严重并发症包括感染、出血等。所队积极支持疗法显得特别重要。ara-c和蒽环类抗生素联合应用是目前最为推祟的方案，包括da(dnr＋ara-c)及aa(adr＋ara-c)方案；ara-c每日 100mg/m2，分两次静脉滴注，连用7d；阿霉素或柔红霉素每日30mg/m??静脉注射，连用3d。上述方案又称“7＋3”方案。在“7＋3”基础上加入tg，形成dat方案，cr率为50％—85％，并未较“7＋3”方案更为有效。一般先用两个疗程后，如骨髓中原＋早(幼)细胞仍＞5％，要考虑更换其他方案。两个疗程间隔10—14d左右。对白细胞数异常增高的患者，为防止白细胞淤滞，要求在1—2d内使白细胞迅速下降。可采用羟基脲或血细胞分离机治疗。
ara-c的应用方法对疗效有很大的影响，以持续7—10d较短期应用为佳，连续静脉滴注是最有效的给药方法。普通剂量为每日100mg/m??分两次用。中等剂量(lg／m2)短期应用可望奏效。大剂量ara-c治疗复发性难治性al剂量为3g/m3, 持续滴注120min，每12h 1次，共6d，结果cr率40％，但毒副反应也较明显。文献报道小剂量ara-c可能有诱导白血病细胞分化的作用，剂量为10—15mg/m2，每12h1次，静滴或皮下注射，连续用药15—2ld。未cr者，间歇8—21d可再重复给药。小剂量ara-c的适应证为：①对强烈联合化疗有禁忌或不能耐受者。②年老体弱。③骨髓增生低下者。④继发于mds的aml。⑤复发或大剂量化疗无效者均可试用。以三尖杉酯碱组成的联合方案如hoap、hop、hat、hoa等是由中国血液病学者首先提出试用。三尖杉或高三尖杉剂量为4—8mg/d静滴。高三尖杉作用有类似恿环类抗生素，为目前较为理想的周期非特异性药物，且和蒽环类无交叉耐药。小剂量高三尖杉0.25—0.5mg／d，肌注或静滴，持续用药可适用于年龄偏大、复发患考以及骨髓增生低下以及周围全血偏低者。诱导白血病细胞分化成熟是白血病治疗的又一新途径，临床已屡有报道。上海血液学研究所以国产全反式维甲酸治疗m344例，总cr率为77.27％，疗效高于国内外化疗的水平。
(2)缓解后继续治疗：anll患者缓解后如不给予继续治疗，缓解期很短，仅5—13周。缓解后继续治疗方案应包括ara-c和蒽环类抗生素；巩固强化治疗在cr后2周即予开始。强调早期强化对减少复发率和延长缓解期是有利的。强化巩固方案必须与更为强烈的无交叉耐药的方案轮换应用。在间歇期可不必用维持药物。(3)复发后再诱导缓解：骨髓是anll最常见的复发部位，所以要定期检查骨髓象。对复发者可再给原诱导缓解方案或应用无交叉耐药的新药治疗。
据209例anll预后因素分析认为下述各点提示预
后不佳：①高龄＞60岁。②诊断白血病时有发热。③外周血白细胞数＞50×10（9）／l(5万／mm3)。④血红蛋白＜40g／l。⑤血小板＜40×10（9）／l(4万／mm3)。上述因素常使患者不能耐受强烈化疗，不能争取在短期内取得缓解。而年龄较轻、治疗前无感染、白细胞数在正常范围、无髓外脏器浸润，特别是低原始细胞白血病或m??患者在取得cr后，如能坚持有效维持治疗，可望获得较长生存期。支持疗法和并发症防治，骨髓移植等治疗方法见“急性白血病”条。