关节结核

( guanjiejiehe )

西医

简介：
关节结核根据病变各期对关节内的骨、滑膜和关节软骨面三种组织的影响不同，可分为单纯滑膜结核、单纯骨结核和后期的全关节结核。单纯的滑膜、骨结核进一步发展，造成构成关节的三种组织都被累及，称为全关节结核。如果软骨面小部分破坏，尚能保存大部分功能，此期病变称之早期全关节结核阶段。如软骨面大部分破坏，关节活动的基础丧失，关节功能将大部分丧失，甚至发生纤维性或骨性强直，此期病变叫做晚期全关节结核阶段。
人群：
本病多见于10岁以下的儿童.
体征：
髋关节结核较常见，临床上全关节结核最多，最初局部疼痛比较轻微，以后渐加重，常诉膝痛，全关节结核时出现跛行，患髋活动受限，不能完全伸直，thomas 征阳性,局部压痛和饱满。x线早期可见骨破坏或滑膜肿胀，晚期见关节破坏，关节间隙变窄消失或脱位。膝关节结核也很常见，多发生于儿童和青少年，常为单发。单纯滑膜结核的膝关节呈弥漫性肿胀，穿刺可得黄色混浊的液体。单纯骨结核为局部肿胀和压痛。全关节结核症状明显，疼痛跛行严重，晚期发生屈曲孪缩畸形、脱位或强直。
治疗：
髋关节结核治疗应视患者年龄、关节结核的病理分期不同情况作相应的处理。单纯骨结核，无明显死骨可采取保守治疗。有脓肿、有死骨，可行病灶清除术。单纯滑膜结核早期可用抗痨和休息等保守治疗，如滑膜己增厚，可作滑膜切除。对早期全关节结核，为了使病变停止发展，抢救关节功能，应尽早施行滑膜切除术和病灶清除术。对晚期全关节结核，因已不存在挽救髋关节功能的问题，可先采用保守治疗。如无效者，若无手术禁忌，可施行病灶清除术，对于成年患者，在病灶清除同时，可根据病人意愿将关节融合在功能位。 膝关节结核治疗也按关节结核病理分期处理，如滑膜切除术、病灶清除术。晚期全关节结核合并有屈曲挛缩畸形者可作关节切除加压融合于功能位置。

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二、骨及关节结核（Tuberculosis of bone and joint）《放射诊断学》

本病多见于儿童及青年。结核杆菌经血行达骨或关节。常停留在血管丰富的松质骨内，如椎体、骨骺与干骺端以及关节滑膜。它最好发于脊椎，其次为髋及膝等部位，多单发。本病特点为慢性、进行性及局限性骨破坏，极少有增生修复反应，容易侵犯邻近关节，引起结核性关节炎。
（一）长骨干骺端结核（metaphyseal tuberculosis of longbone）
病变好发于股骨下端、胫骨上端及股骨上端，大多位于干骺端的一侧。基本病变为干酪性坏死、液化及结核性肉芽组织形成。x线表现为圆形或不规则形骨质破坏区，范围较小，边界较清楚，其中常有几颗大小如米粒或黄豆粒的小死骨，周围有明显骨质稀疏，无骨质硬化现象。当病灶接近骨皮质时，偶尔可见到薄层平行型骨膜反应。病灶亦可穿破骨皮质及骨膜，侵犯软组织，形成窦道。如不及时治疗，病灶还可自干骺端蔓延至骨骺，甚至侵入关节，总之，骨结核的特点是以破坏为主，很少有增生反应。（图2－53）
[imgz]fangshezhenduanxue055.jpg[alt]股骨干骺端结核，示空洞及不规则之小块死骨[/alt][/img]
图2－53 股骨干骺端结核，示空洞及不规则之小块死骨
（二）脊椎结核（tuberculosis of spine）
为骨结核病中最多见者，约占全身与关节结核的三分之一。好发于胸椎及腰椎，其x线表现（图2－54、55）
1．椎体破坏结核菌经血行播散进入骨内后，首先产生结核性肉芽组织，引起骨质破坏，表现为边界不清的破坏区。骨质破坏区逐渐扩大，常可发生楔状变形。
2．椎间隙变窄 椎体破坏后，容易侵犯附近的椎间盘，故常见椎间隙变窄甚至完全消失。
3．椎旁脓肿（paravertebral abscess）结核灶坏死组织液化，脓液穿破骨质并在周围软组织内聚集形成椎旁脓肿。脓肿的部位不同其表现也不一样：颈椎结核脓肿表现为咽后壁软组织增厚，胸部脓肿为椎旁梭形软组织包块；腰部脓肿使腰大肌阴影增宽。
（三）结核性关节炎（tuberculous arthritis）
它分为滑膜型关节结核与骨型关节结核两类
[imgz]fangshezhenduanxue056.jpg[alt]第1.2腰椎结核[/alt][/img]
图2－54 第1.2腰椎结核，示椎体破坏与椎间隙变窄，该处脊柱后凸，并右侧腰大肌脓肿
[imgz]fangshezhenduanxue057.jpg[alt]第1.2腰椎结核[/alt][/img]
a.正位 b. 侧位
图2－55胸椎结核，两椎体破坏严重，椎间隙消失，椎旁脓肿呈梭形（箭头所指）
1．滑膜型关节结核的x线表现
（1）关节间隙改变：结核性滑膜炎可产生大量渗出液，内含纤维素和淋巴细胞，对关节软骨的破坏缓慢，故早期见关节间隙增宽的机会多于化脓性关节炎。晚期，关节软骨破坏严重，可见关节间隙变窄或消失。
（2）骨关节面破坏：滑膜炎所产生肉芽组织侵蚀关节软骨及骨关节面，引起虫蚀样破坏，常开始于不承受体重的边缘部分。肉芽组织如在关节软骨下蔓延，则侵蚀骨关节面及其下方的骨质，x线片上显示其轮廓不规则及模糊不清。骨质增生很少见。
（3）早期病灶附近骨质稀疏，随着病变的发展，附近骨质稀疏更明显。
（4）骨质破坏严重时可产生脱位或半脱位。愈合时，破坏区边缘虽不规则但轮廓变清楚，可产生纤维性强直。如并发化脓性感染则可产生骨性强直。
2．骨型关节结核的x线表现
（1）骨骺及干骺端改变：常于骨骺或干骺端内有局限性圆形或不规则形骨质破坏区，边界清楚或模糊，周围骨质稀疏而无增生，破坏区内有多块密度较大的米粒或黄豆大小的死骨。所在骨皮质表面可有轻度平行型骨膜反应。
（2）关节间隙及关节面改变与滑膜型关节结核相似，至晚期呈混合型改变。