胆囊瘘

( dannanglou )

西医

简介：
胆囊瘘系指胆囊与体表或腹腔内脏间形成的病理性通道，有胆囊外瘘和胆囊内瘘两种。胆囊外瘘是胆囊与皮肤之间相沟通的瘘管。胆囊内瘘是胆囊与腹腔内脏，如十二指肠、胆管、胃或结肠之间形成的瘘管。
病因：
产生瘘管的原因一般为：①医疗上的需要，通过手术所造成。②胆囊病变发展过程中所造成。绝大多数胆囊外瘘是医源性的，而胆囊内瘘多数为胆囊本身病变所引起，但亦能是医源性的。
发病机理：
胆囊外瘘急性胆囊炎病人由于不适当的治疗，并发了胆囊周围脓肿，后者与腹壁粘连并浸润入内，再由腹壁皮肤溃破，胆囊内结石和脓液可由此排出，形成自发性胆囊皮肤瘘。胆囊内瘘除少数因医疗需要而作胆囊空肠吻合，形成胆囊内瘘外，绝大多数胆囊内瘘是胆囊本身疾病产生了并发症后所引起。急性胆囊炎时胆囊产生脓肿、坏疽，继而穿破到与其粘连的邻近脏腔内即可造成胆囊内瘘。最常见的是胆囊十二指肠瘘，其次是胆囊胆管瘘、胆囊结肠瘘和胆囊胃瘘。还可产生胆囊十二指肠结肠瘘。
诊断依据：
胆囊外瘘：诊断一般不困难。有胆汁样液体自伤口流出即可诊断为胆外瘘。如诊断发生困难或须了解胆外瘘的原因和来源时，可通过瘘管部插管作x线造影。
体征：
胆囊外瘘可给病人带来以下损害：①每日由瘘口引流出大量含电解质钠、钾、氯离子的胆汁，可造成水和电解质平衡失调。②胆汁对皮肤的刺激，可造成红肿和糜烂。③瘘管或导管引流不畅时，胆囊和瘘管可发生感染。胆囊内瘘可造成以下损害：①胃肠道内容物逆流入胆囊，发生逆行性胆囊感染，特别在瘘管狭窄引流不畅时，发生这种感染的机会较多。②胆囊内的结石经过瘘口进入肠管内。如结石直径大于2.5cm，结石即可堵塞在回肠下段引起机械性肠梗阻。一般发生在老年人，死亡率较高。③胆囊胆管瘘时，胆囊内结石可进入胆管造成胆管梗阻和胆管炎。胆囊内瘘如无感染，一般无特殊症状和体征，主要为胆囊本身疾病的症状。如瘘管引流不畅，则可发生明显的急性胆囊炎的临床表现。腹泻是胆囊结肠瘘的一个特征性症状。如发生结石性肠梗阻，则可出现肠梗阻的症状和体征。
影响诊断：
胆囊内瘘：摄腹部平片以了解胆囊或胆管内有否空气（即气胆征）。平片有时可见到结石阴影移居至小肠中下段肠襻内。肠梗阻时可见肠襻有扩张和液平。钡剂灌肠能显示胆囊结肠瘘。钡餐检查，能显示出钡剂自胃或十二指肠返流至胆囊内。如瘘口通畅，钡剂可很快自胆囊内排出，如瘘口引流不畅，则钡剂常长时间停留在胆囊内。
治疗：
胆囊外瘘：治疗主要针对胆外瘘的原因进行治疗。胆囊外瘘拔除引流导管后即可痊愈。胆囊空肠吻合口漏只要保持胆汁引流通畅，外加负压吸引，一般均能自愈。自发性胆囊皮肤瘘须切除胆囊后方能痊愈，治疗中应注意纠正水和电解质平衡的失调；应用铝糊剂涂在瘘口周围皮肤上，保护皮肤不受胆汁损害，保持瘘口引流通畅以减少感染。胆囊内瘘的治疗原则是治疗产生胆囊内瘘的原因和清除胆囊与肠胃道之间的瘘管。造成胆囊内瘘的原因大多数是胆囊结石，故须作胆囊切除术，关闭相应的胃、十二指肠或结肠上的瘘口。胆囊结肠瘘的病人，术后容易发生感染，故术前需做好肠道准备，术中加强无菌操作。对胆囊胆管瘘的病人手术要特别仔细，不能盲目分离胆囊壶腹与胆管之间的粘连，以免造成胆管损伤或胆管损伤性缺损。结石性肠梗阻一般须手术治疗，术中将结石挤推至上段空肠后切开肠壁取出。如胆囊内还存在结石，则需同时作胆囊切除术，以防再次发生结石性肠梗阻。如胆囊内无结石，胆囊十二指肠瘘可暂不处理或在以后再作手术治疗。