急性胆囊炎

( jixingdannangyan )

别名： 胁痛 , 黄疸 , 胆胀

西医

简介：
急性胆囊炎是由细菌感染、浓缩的胆汁或流入胆囊的胰液的化学刺激所引起的胆囊炎症性疾病。其临床特征为右上腹持续性疼痛和压痛，可向右肩部放射，伴有发热、恶心、呕吐、轻度黄疸、血白细胞增多及核左移等。
病因：
1. 胆囊管梗阻胆囊结石、寄生虫等可梗阻于胆囊管或胆囊颈部，造成胆囊出口的阻塞，使胆汁郁积和浓缩，浓缩的胆盐可刺激囊壁的粘膜上皮，引起化学性炎症。
2．细菌感染急性胆囊炎的早期多为非细菌感染性的因素。由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低，发病一周后，50％以上的病人可继发细菌感染。细菌可通过血源性和门静脉性播散、上行感染及淋巴途径抵达胆囊，加重急性胆囊炎的进程，常见的细菌为大肠杆菌、克雷白菌、梭状芽胞杆菌等。
3．其他妇女妊娠时由于性激素的影响，或迷走神经阻断术后由于疼痛、恐惧、焦虑等神经及精神因素的影响，均可导致胆囊排空障碍，胆汁郁积，囊壁受到化学性刺激引起胆囊炎。
人群：
本病女性比男性多2～3倍，尤其多见于中年。肥胖者，90％以上的患者伴有胆石症。
发病机理：
急性结石性胆囊炎是由于结石阻塞了胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，并继发细菌感染所引起。胆囊粘膜层发生炎症水肿．以后炎症波及到胆囊全层。胆囊内可充满脓液，浆膜面有脓性纤维素性渗出。最后，胆囊可发生坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎。穿孔部位多发生在胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或颈部。胆囊穿孔至邻近脏器，如十二指肠、结肠和胃等，可造成胆内瘘。胆囊内脓液排入胆总管内，可引起急性胆管炎。少数可引起急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷白菌和粪链球菌。约有10％—15％为厌氧菌。
急性非结石性胆囊炎常发生在创伤后，或与胆系无关的一些腹部手术后，胆囊管通常无阻塞。一般认为手术和创伤后的脱水、禁食、麻醉剂的应用，以及严重的应激反应所致的神经内分泌等因素的影响，可导致胆囊胆汁的滞留和胆囊粘膜抵抗力的下降，再加上继发细菌感染，能造成胆囊的急性炎症。急性非结石性胆囊炎发展迅速，一般在24h内即发展成坏疽性胆囊炎，并表现为整个胆囊的坏疽。
病理：
1. 急性水肿型胆囊胀大，浆膜充血，胆囊壁水肿增厚，呈灰红色，浆膜面有纤维素渗出。显微镜下见粘膜不同程度充血和坏死，粘膜层有白细胞浸润、小静脉和淋巴管扩张，偶有小血管血栓。
2．急性化脓型胆囊腔内有血性胆汁和积脓。胆囊壁各层均有弥漫性白细胞浸润，浆膜面可被纤维素性脓性分泌物覆盖，囊壁内可有青紫色斑点状坏死区。若胆囊管梗阻不缓解，可使胆囊腔内压力增高致胆囊缺血继发细菌感染，并发胆囊坏疽或穿孔，穿孔多发生在胆囊底部。穿孔时胆汁可流入腹腔形成胆汁性腹膜炎。如穿孔的胆囊与周围组织粘连，则可形成胆囊周围脓肿。若胆囊穿透入十二指肠、空肠、结肠则形成胆肠瘘。
诊断标准：
急性胆囊炎诊断标准:
1.突然发作右上腹持续性疼痛，阵发性加重，可向右肩背部放射，常伴恶心呕吐，可有发热、恶寒、黄疸等。常因油餐、劳累所诱发。既往有类似发作史。
2.右上腹压痛，肌紧张或反跳痛，莫菲氏征阳性，有时可触及肿大之胆囊。
3.超声检查可显示胆囊增大，壁厚、胆石光团及声影。
4.血白细胞及中性粒细胞计数增多。
诊断依据：
急性胆囊炎根据其典型病史、体格检查右上腹肌紧张、压痛、murphy征阳性、体温和血白细胞计数升高、b超显示胆囊增大、胆囊壁增厚水肿、胆囊内有结石影，超声探头下murphy征阳注。核素肝胆系统扫描胆囊不显影等检查诊断多不困难。
体征：
（一）症状
1．腹痛腹痛多发生于右上腹，也可发生于中上腹，程度较剧烈而持久，常有阵发性加剧，可向右肩放射。随炎症过程的进展，腹痛常局限于右肋下胆囊区。疼痛多发生于夜间，常于饱餐尤其进食较多脂肪之后发作。若有胆囊管梗阻，可有间断性胆绞痛发作。
2．恶心、呕吐60％～70％的患者可有反射性恶心及呕吐，甚者可吐出胆汁，并可造成脱水及电解质紊乱。
3．全身症状80％的患者可有中度发热。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热、烦躁、谵妄等症状。严重者可发生感染性休克。
（二）体征
患者多呈急性病容，呼吸表浅而不规则。呕吐严重者可出现失水及电解质紊乱的征象。40％～50％的病人可出现黄疸，一般为轻度黄胆，若伴有总胆管和肝胆管结石梗阻或伴发胆管炎时则黄疸明显加深。
腹部检查可见右上腹部稍膨隆，腹式呼吸受限，右肋下胆囊区有压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲（murphy）征阳性。约1/3病人因胆囊积脓或胆囊周围脓肿可在右肋缘下触及肿大的胆囊。
影响诊断：
b型超声波检查对了解胆囊的大小，囊壁厚度和光滑度，尤其是对有无胆石快速准确。并可有胆囊区压痛（b超下murphy征阳性），还可显示胆囊收缩功能不良。
放射诊断学检查
1．腹部x调线平片可见胆囊区的阳性结石、扩大的胆囊、胆囊壁钙化影；在产气细菌感染所致的气肿性胆囊炎时胆囊区可见积气和液平。
2．静脉胆囊造影如胆囊不显影，则支持急性胆囊炎的诊断。
3．ct对胆囊肿大、胆囊壁增厚及胆石的存在诊断准确，但价格昂贵，一般不做首选。
放射性核素胆系扫描
鉴别诊断：
1．急性胰腺炎尽管急性胆囊炎病例中有部分病例血清淀粉酶升高，或因胆石性胰腺炎使急性胆囊炎和急性胰腺炎鉴别困难，但二者同时存在者较少见。急性胰腺炎病人腹痛和压痛多在上腹正中或偏左侧，血清淀粉酶升高幅度较急性胆囊炎为高，b超显示胰腺肿大水肿、边界不清等急性胰腺炎征象而没有急性胆囊炎征象，ct检查对诊断急性胰腺炎较b超更为准确。
2. 急性溃疡穿孔可有类似急性胆囊炎并发局限性腹膜炎的征象，但往往有典型的节律性周期性胃痛史，腹部板样强直，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失，腹部x线平片或透视显示腹腔内有游离气体。
3．高位急性阑尾炎疼痛在脐周或中上腹部，而逐渐转移或集中在右腰部或右下腹上方，而急性胆囊炎疼痛在右上腹部，且在肋缘下可触及肿大的胆囊、murphy征阳性，b超有助于二者的鉴别。
疗效评定标准：
1.治愈
（1）胆囊切除后，症状体征消失，切口愈合，无并发症。
（2）经非手术治疗后，症状体征消失，体温、白细胞正常。
2.好转：经治疗后，临床症状、体征减轻。
预后：
急性胆囊炎总死亡率为5％，大多数为60岁以上的老年人，并发急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽、穿孔性腹膜炎、急性胆管炎、败血症、肝脓肿、急性胆源性胰腺炎等并发症时死亡率高。合并有糖尿病、心血管和肺疾病者死亡率明显升高。
治疗：
1. 非手术治疗
（1）一般治疗：急性胆囊炎一旦确诊，应给予禁食、胃肠减压、输液及休息等治疗。
（2）解痉镇痛：可用硫酸阿托品0. 3～0.6mg，每日三次，或0.5～1mg／次，肌肉注射：硝酸甘油0.6mg／次，舌下含服；度冷丁50～100mg／次，肌肉注射，以解除oddi括约肌痉挛和疼痛。
（3）抗菌治疗：其目的是预防菌血症和化脓性并发症。常选用氨基苄青霉素和氨基糖甙类联合应用，或选用第二代头孢菌素，如头孢羟唑和头孢呋肟治疗。更换药时应根据血、胆汁细菌培养及药物敏感试验而定。
2．手术治疗胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。手术指征：（1）胆囊坏疽及穿孔，并发弥漫性腹膜炎者； （2）急性胆囊炎反复急性发作，诊断明确者；（3）经积极内科治疗，病情继续发展并恶化者；（4）无手术禁忌证，且能耐受手术者。
中西医结合：
急性胆囊炎的中医分型与病理变化之间有一定的关系。气滞型和血瘀型大致相当于发病早期的非细菌感染阶段，主要是胆囊出口梗阻、胆盐刺激引起的化学性炎症, 治以中药疏肝利胆、行气活血为主，辅以抗生素预防感染；但由于胆囊的缺血、损伤、抵抗力降低，发病一周后约50％以上的病人可继发细菌感染，临床表现为湿热型，此时治疗即应积极抗感染，配合中药清利湿热；许多利胆中药具有促进胆汁分泌、松弛oddi括约肌，如大黄不但利胆力强，且抗菌谱广，被推荐为胆囊炎的首选药物。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒战、高热及烦躁、谵妄等症状，相当于中医脓毒证，治疗应以西医为主，积极抗感染、抗休克及手术治疗。

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急性胆囊炎《默克家庭诊疗手册》

急性胆囊炎是胆囊壁的炎症，通常由胆囊颈管结石引起，同时引起突然发作的剧烈的疼痛。
至少95％的急性胆囊炎病人伴有结石，少数情况下，细菌感染可引起炎症。
没有结石的急性胆囊炎是一种严重疾病，易发生在创伤、手术、骨折、广泛感染（败血症）和一些严重疾病（特别是一些长期接受静脉营养的病人）之后。这些病人通常在出现突然的、剧烈的疼痛前没有胆囊疾病的记录。一般而言，病情非常严重，能导致胆囊坏死或穿孔。需立即行外科手术切除胆囊。
【症状】
位于右上腹的疼痛通常是急性胆囊炎的第一个症状。深呼吸时疼痛加重，扩散至右肩胛下方。疼痛可非常剧烈，常伴有恶心、呕吐。
医生按压病人右上腹部时，病人通常出现尖锐的疼痛，疼痛发生数小时内，右上腹部肌肉可出现紧张。开始时，病人可仅有轻度发热，随病情发展，发热有可能加重。
典型情况下，胆囊炎引起的疼痛在发病2～3天后减轻，1周内完全消失。如不好转，病人则可能有严重的并发症。高热、寒战、白细胞计数明显升高，肠蠕动停止意味着有脓肿形成，胆囊坏死或穿孔，需要外科急诊处理。
其他并发症也可发生。胆囊疾患伴有黄疸或胆汁返流意味着胆总管有胆石或因炎症而梗阻，如果血液试验显示胰淀粉酶升高，病人可能伴有因胆石梗阻胰管引发的胰腺炎。
【诊断】
医生根据病人症状和某些试验结果诊断急性胆囊炎。超声波扫描常能帮助确定胆囊内胆石的存在，显示胆囊壁的厚度。肝动脉显影术（一种经静脉注入放射性物质的显影术）提供最准确的诊断，这种检查能显示肝脏、胆管、胆囊和上半部分小肠。
【治疗】
急性胆囊炎患者一般需住院治疗，接受静脉输液和补充电解质，并禁食、禁水。医生可通过患者鼻腔放置橡皮管到胃，接上吸引以保持胃的排空，减少胃内容物对胆囊的刺激。通常只要怀疑有胆囊炎，就应及早使用抗生素。
如果诊断肯定，病人又无手术禁忌证，通常在病后1～2天手术切除胆囊，但如果病人有其他疾病，就会增加手术的危险，则手术可延迟到其他疾病得到处理。如果病情减轻，手术可推后进行，大约在6周或更长时间以后。如果出现并发症如脓肿、坏疽或胆囊穿孔，则需要外科手术处理。
少部分病人即便已切除胆囊，仍会出现类似于胆囊炎的疼痛。确切原因不明，但这种疼痛可由奥迪括约肌功能不正常引起。奥迪括约肌控制胆总管下端开口，从而控制胆汁向小肠的排放。一般认为，这种疼痛是由于胆汁或胰液排放受阻，胆管内压力增高所致。一些病人，手术后残存小的结石可引起疼痛。医生可用内镜扩张奥迪括约肌。这种方法通常能缓解那些确定有括约肌功能异常的病人的症状，但对那些仅有疼痛的病人没有帮助。