骨折

( guzhe )

西医

简介：
骨或软骨的完整性或连续性中断时，称骨折。包括明显的皮质骨断裂，也包括骨小梁的中断，即微骨折（microfracture）。外伤使正常骨质发生骨折，称外伤性骨折，包括儿童的外伤性骨骺分离。骨折发生在骨病变部位（如肿瘤、炎症、代谢性疾病等）称病理性骨折。骨折一般均伴有软组织的损伤。
病因：
主要原因有外伤和疾病两种。
1．外力作用：损伤外力一般可分为直接暴力、间接暴力、肌肉牵拉力和累积性力四种。不同的暴力形式所致的骨折，临床特点各异。
（1）直接暴力：骨折发生于外来暴力直接作用的部位，周围软组织可有创口或严重挫伤。如枪伤、弹片伤。轧伤。机器绞伤、打击伤所引起的骨折，常合并严重的软组织捻挫伤，处理困难，预后较差。若发生在前臂或小腿，两骨骨折部位多在同一平面，骨折线多呈横形或粉碎。如为开放性骨折，因打击物由外向内穿破皮肤，则感染率较高。
（2）间接暴力：骨折发生在远离外来暴力作用的部位。间接暴力包括①杠杆暴力，例如走路滑倒，手掌撑地，上肢与地面成角，造成桡骨远端骨折。②扭转暴力，见于肢体过度旋转，如投掷手榴弹动作引起肱骨干螺旋骨折。③纵向传导暴力，例如由高处坠下足跟着地引起跟骨压缩骨折；肘部着地引起肱骨髁间骨折等。④肌肉拉力肌肉突然猛烈收缩可拉断或撕脱肌肉附着处的骨骼，如髌骨、肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、腰椎横突等处的撕脱骨折。
（3）积累性应力：长期重复轻微的伤力，集中作用于骨骼的某一处，可逐渐形成骨折，称为应力骨折。如长途行军不能适应可导致第二跖骨颈或腓骨下端骨折，操纵机器震动过久可致尺骨下端骨折，不习惯地持续过量负重可致椎体压缩骨折。这种骨折多元移位或移位不多，但愈合较慢，骨折和修复同时进行。
2．病理因素：病理骨折常见于脆骨病、佝偻病、骨软化症、甲状旁腺功能亢进、骨髓炎、骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨肉瘤、转移性肿瘤侵犯骨骼等。病变发展到一定程度，骨质遭到严重破坏时，即使是轻微外力，亦可导致骨折。
病理：
一、骨折的移位：骨折移位的程度和方向，既与暴力的大小、方向、作用点及搬运情况等外在因素有关，又与肢体远侧端的重心、肌肉附着点及其收缩牵引力等内在因素有关。
1．成角移位：两骨折段的轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向外或向内成角。
2．侧方移位：两骨折端相对移向侧方，四肢按骨折远端的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。脊柱则以上位椎体移位的方向来分。
3．缩短移位：骨折端互相重叠或嵌插，使骨的长度缩短，但愈合后下肢缩短2cm以内者，可由骨盆倾斜来代偿不易察觉。超过2cm就有跛行。
4．分离移位：两骨折端互相分离，使肢体的长度增加，分离移位多由肢体的重力或牵引造成。
5．旋转移位：骨折端绕骨的纵轴而旋转，旋转移位可使相邻关节的运动平面发生改变，使其功能活动发生严重障碍。
二、骨折的分类：骨折的分类方法很多，常见的分类方法有：
（一）按骨折的损伤程度及形态可分为：
1．不全骨折：骨的连续性未完全破坏，仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂，骨折处有成角、弯曲畸形。这种骨折很像树的嫩枝被折断，故又名为"青枝骨折"。
2.完全骨折：整个骨的连续性完全破坏，骨折段片可保持在原位，或移位而形成分离、重叠、嵌插、旋转、成角、凹陷等畸形。
（二）根据骨折的稳定程度分为：
1．稳定性骨折：无移位的完全骨折和不完全骨折。如股骨颈、肱骨外科颈嵌插骨折，轻度椎体压缩骨折，一般骨干的横骨折（股骨干横断骨折除外）等。它的特点是治疗容易，预后好，迟缓愈合、不愈合或畸形愈合等合并症少。复位固定后不易发生再移位。
2.不稳定性骨折：一般倾斜、螺旋、多段、粉碎或缺损骨折，椎体严重压缩骨折或合并脱位的骨折均属不稳定性骨折。此类骨折复位固定都比较困难，预后比稳定性骨折差。
（三）根据骨折处是否与外界相通可分为：
1．闭合性骨折：骨折端不和外界相通者为闭合性骨折。并发神经、肌腱、重要血管或脏器损伤者为复杂闭合性骨折。无并发症者为单纯闭合性骨折。
2．开放性骨折：骨折端与外界相通者为开放性骨折。有单纯、复杂之分。
（四）按骨折后的时间分为：
1．新鲜骨折：骨折端的血肿尚未吸收、尚未形成纤维骨痂包裹者称为新鲜骨折。一般伤后1～2周内（小儿除外）的骨干骨折属于此类。愈合较慢的股骨颈、腕舟骨骨折，在3周以内也属新鲜骨折。
2．陈旧性骨折：骨折断端间已有纤维组织和骨痂包裹者称为陈旧性骨折。多见受伤2～3周后的骨折，复位较难。愈合较慢。若时间过久，骨折可以畸形愈合，迟缓愈合或不愈合。
（五）根据骨折前骨质是否正常而分为外伤性骨折或病理性骨折。
（六）根据骨折线的方向及形状可分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎形骨折、嵌入骨折、压缩骨折、裂纹骨折、青枝骨折和骨骺分离九类。
病理生理：
骨折后经处理和一定时间后重新获得连续及恢复功能者。即为骨折愈合。否则即为骨折迟缓愈合和不愈合。
骨折愈合：骨骼有三个胚基可为骨折愈合形成新骨，即①骨内膜。②哈弗系统(haversian system)，包括许多骨单位及其管内的骨内膜。③骨外膜。由这些胚基产生的骨原细胞所转化的破骨细胞和成骨细胞修复骨折和再塑型。骨折愈合必须具备三个条件，骨折端紧密接触、正确的固定和骨折段有足够的血液供应。如果上述条件理想，骨折可以一期愈合。否则，骨折乃二期愈合。
骨折i期愈合：骨折在解剖复位和坚强内固定情况下，仅有少量或无外骨痂出现，愈合靠内骨痂。在骨折两端的哈弗管内有毛细血管和发生骨的骨原细胞。血管和细胞都增生。分化成的破骨细胞将哈弗管壁吸收扩大，而成骨细胞则在扩大的哈弗管中陆续产生同心的板层骨，形成新生的骨单位(一条哈弗管和同心的板层骨称为一个骨单位)，延伸过骨折线到对侧的骨段。在此以前，两段之间必须有从骨内膜和骨髓形成的内骨痂，骨痂内有网状原始骨。在塑型期新生的哈弗系统经过骨折线将网状骨吸收后，骨折才能坚强愈合。
骨折Ⅱ期愈合：可分为三个阶段，血肿机化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑型期。这些阶段逐渐发展和相互交叉，不能机械地分开。
(1)血肿机化期：骨断裂后，血肿形成，骨折端由于损伤和局部血液供应断绝，有几毫米长的骨质发生坏死，骨细胞消失，细胞所在处仅遗空腔。断端间，血肿凝成血块，它和损伤坏死的软组织引起局部无菌性炎症反应。新生的毛细血管和吞噬细胞、成纤维细胞等侵入血凝块和坏死组织逐步进行清除机化，形成肉芽组织，转化为纤维组织，这一过程在2-3周初步完成。骨折断端附近骨外膜深层的骨原细胞短期内即活跃增生，约1周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜也有同样的组织学变化，但较缓慢，此期之末，骨折断端间已有纤维组织相连，临床上称为骨折纤维性愈合。
(2)原始骨痂形成期：由骨内、外膜转化的成骨细胞在断端内、外形成的骨样组织逐渐钙化而成新生骨，即膜内化骨。两者紧贴在断端骨皮质的内、外两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形短管，将两断端的骨皮质及其间出血肿机化而成的纤维组织夹在中间，分别称为内骨痂和外骨痂。断端间和髓腔内的纤维组织在局部血循环缺少的情况下，先转化为软骨组织，然后软骨细胞增生，钙化而骨化，即软骨内化骨，形成环状骨痂和腔内骨痂。膜内化骨和软骨内化骨的相邻部分是互相交叉的，前者的发展过程显然较后者简易而迅速，故临床上应防止产生大的血肿，使骨折能较快愈合。
(3)骨痂塑型期：原始骨痂为排列小规则的骨小梁所组成，经破骨细胞吸收死骨和不需要的骨组织，同时成骨细胞按应力需要，产生新骨，最后恢复正常的骨结构和形状。
诊断依据：
骨折的诊断包括骨折的存在与否，骨拆部位和类型、移位情况、有无并发症等。应仔细询问病史，认真分析症状和体征，再结合x线检查，得出全面正确的诊断，未全面了解病史前，不宜盲目草率地检查病人，以免加重损伤，或遗漏诊断。
病史：
确切的病史，对指导检查、决定诊断和处理，甚为重要。首先应明确暴力的方式（坠落、碰撞、打击、跌仆、扭转、挤压、碾轧等等），性质（直接、间接、牵拉、应力）及其轻重程度。其次了解受伤的体位、环境、时间、地点和体内状况（饭后、便前均可影响脏器充盈程度）。最后了解患者在受伤前后的局部或全身表现，以初步确定受伤部位，考虑有无慢性病（如肝病、心血管病、内分泌和代谢疾患、感染、肿瘤等）或内脏损伤（如脑、脊髓、心肺、肝脾、膀胱、胃肠破裂等）。
体征：
1．休克：对骨折患者均应注意观察血压、脉搏、呼吸等。严重的创伤和骨折都可发生休克。休克多为创伤性或失血性，出现时需考虑有无内出血，脏器或颅脑损伤，并及时抢救。
2．疼痛、压痛和纵向叩击痛：除神经麻痹者（如截瘫）外，凡骨折处均有不同程度的疼痛和压痛。但因体质和骨折类型不同，疼痛的程度差异甚大，如老年人的股骨颈嵌插骨折或不全骨折，局部症状较少，有的尚可负重走路，故应细心检查。压痛部位应与上下左右相比较，最明显处多系骨折处。若情况允许，也可适当活动肢体，变更体位，找其确切压痛点。纵向叩击痛（传导痛）更可帮助诊断骨折所在，如下肢击跟试验，骨盆与胸部的挤压试验都有较大的临床意义。胸腰段脊柱骨折的病人有时诉腰骶部疼痛，必须检查胸腰段，以免漏诊。
3．局部肿胀，瘀斑和皮肤擦伤：骨折后骨折处常有肿胀，这是局部出血或外伤后组织水肿的结果。久之，也有波及皮肤，局部出现紫色、青色或黄色的瘀斑。但瘀斑和骨折部位并非完全吻合。外力着力点皮下可显示瘀斑，但传达暴力所造成的骨折因积血下渗，皮肤瘀斑多在骨折下方。肿胀又可分为张力性和非张力性两种。如果骨折处进行性出血、水肿而筋膜完整，筋膜间隔区内压力明显增高，局部按之甚硬而有弹性，无指凹现象，此即为张力性肿胀。随着筋膜间隔区内压力逐渐升高，影响了静脉回流和动脉供血，造成局部缺氧，导致筋膜间隔区综合征，如不及时切开筋膜减压治疗，严重者将导致组织坏死或缺血性肌挛缩。在浅表部位的骨折，如肘、髌骨、踝等处，肿胀严重时可出现水泡。
4．功能障碍：骨折后肢体出现机能障碍，丧失劳动能力是常见症状，其原因是：①疼痛；②肌肉反射性痉挛；③肌肉失去骨胳的杠杆作用；④神经、血管、肌肉、肌腱软组织损伤。四者可同时或分别存在，相互间的比重，依损伤程度而异。在检查时应根据病人反应、局部肿胀和畸形程度，正确判断骨折处病理变化和软组织损伤程度，为治疗方法提供依据。
5．畸形：是指骨折后错位，躯干或肢体的外形异常而言。可有短缩、旋转和成角等畸形。应与健侧对比，还应追问伤前情况和过去病史。
6．异常活动（假关节现象）：骨干部无嵌入的完全骨折，可出现好似关节一样的可动性，被称之为假关节现象。
7．骨擦音：骨折端互相摩擦。碰撞所发出的粗糙声音或感觉。这种症状，往往在局部检查时，用手触摸骨折处可感觉到。由于骨膜上的神经十分丰富，骨摩擦时会给病人增加痛苦并加重损伤。所以不应为检查有无骨擦音而活动患肢。
畸形、异常活动和骨擦音是骨折的三大特殊症状，且有确切的诊断价值。一般说来，这三大症状只要一种出现，在排除关节脱位、肌腱损伤或其它病变引起的肢体畸形时，在临床上便可确诊骨折。
8．骨传导音：除了干骺端和嵌插骨折外，长骨干骨折后，骨传导音可以发生质与量的改变。检查时，应在骨干两端，选择两个骨突出部，用手指叩击一端突出部做为发音区，将听诊器放在另一端，做为收音区，并与健侧对比。由传导音质与量的改变，可以判断有无骨折及骨端移位情况。在无x线设备的情况下，可用做诊断骨折和判断移位的一种参考方法。
影响诊断：
x线检查是骨折诊断的重要手段之一。它不仅能对骨折存在与否加以确认，而且还能显示骨折类型、移位方向、骨折端形状等局部变化。在x线检查时应注意以下几个方面：
1．x线照片必须能清楚地显示出软组织和骨质的界限。一般来说，模糊的照片是没有多大诊断价值的。x线透视比较方便、及时，且可以在应力下发现裂纹骨折（要防止加重损伤，应慎重应用）。但是，不照片就无法显示清楚，也无法会诊与保存资料，特别是一些微小骨折，必须借助x线照片来判断分析。
2．对骨折和关节脱位患者或不易确诊的病例，均应摄正侧位两个方向的局部片。对特殊部位的骨折，如脊椎小关节骨拆、髓臼后上缘骨折。第二颈椎齿状突骨折等还应酌拍斜位或其它特殊角度的照片。
3．照片拍摄范围：如拍摄四肢骨干，应至少包括上下一个关节。前臂及小腿骨折，往往两条骨的骨折线不在同一平面，最好拍骨的全长，以免漏诊。
4．x线检查必须与临床检查相结合，以便作出正确的诊断。有些骨折，如腕舟骨骨折、跖骨疲劳骨折、股骨颈无移位骨折等，当时x线照片可能显示不出骨折线，两周后再行x线摄片检查，由于断端骨质吸收，便可见到明显的裂纹。
5．儿童四肢靠近骨骺的损伤，有时不易确定有无骨折与移位，需拍摄健侧肢体相应部位的照片，以资对照。
疗效评定标准：
一、骨折复位标准
（一）解剖复位：骨折经整复，骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好。
（二）功能复位：骨折整复后，虽未能达到解剖复位，但在此位置愈合后对肢体功能无明显妨碍。功能复位的具体标准是：
1.对线：可允许成人有顺骨生理弧度10°以内的成角畸形，儿童不应超过15°。
2.对位：长骨干骨折，对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右。
3.长度：骨折短缩移位，成人应在1cm以内，儿童应在2cm以内。
4.上肢骨折可允许有10°～15°的旋转移位。

二、骨折愈合标准
（一）骨折临床愈合标准
1. 局部无压痛。
2.局部无纵轴叩击痛。
3.局部无异常活动（自动的或被动的）。
4.x线摄片显示骨折线模糊，骨折间有连续性骨痂。
5.外固定解除后，肢体能承受以下要求者：
上肢：向前平伸持重1kg达1min者；
下肢：不扶拐在平地连续行走3min，并不少于30步者。
6.连续观察2周，骨折不变形者。即以观察开始第1天算临床愈合日期。
（二）骨折骨性愈合标准
1.具备骨折临床愈合各项标准。
2.x线摄片显示骨痂通过骨折线，骨折线已消失或接近消失。

三、骨折疗效判定标准：
一般根据恢复情况，整复对位程度及愈合情况分为以下三等。
良好：横向错位不大于骨皮质层厚度，成角畸形
中等：横向错位小于骨骼直径1/2，成角畸形10°～15°，下肢及肱骨短缩不超过2cm，尺桡关节正常，功能基本正常，运动范围达正常的1/2。
差：不够中等者属之。
预后：
一、影响骨折因素：骨折的愈合是由成骨细胞来完成的，所以几乎所有的内源性和外源性因素都可能影响到细胞的代谢，促进和延迟骨折的愈合。
（一）局部因素：
1．损伤程度：骨膜损伤严重，骨折的愈合速度就较慢。
2．骨折的类型：骨折累及的是皮质骨还是松质骨，其愈合的速度有着明显的差别。松质骨愈合较快，皮质骨的愈合过程复杂，受外部影响因素多。
3．固定情况：固定是骨折愈合必不可少的条件。
4．骨折面的接触：由于整复不良或固定不当，使骨折端仍有成角、移位、分离，这些都容易造成骨折不愈合或迟缓愈合。
5．特殊暴力：当骨折由特殊暴力如高压电或枪弹所致时，造成骨折不愈合或迟缓愈合。
6．过早负重：不合理的早期活动，使刚形成的纤维骨痂或骨性骨痂撕断而造成骨折不愈合或迟缓愈合。
7．断端血供不足：组织的再生，需要足够的血液供给。
8．感染：但只要有效地控制感染，骨折是可以愈合好。
9．病理骨折：骨病和肿瘤造成的病理骨折在处理好局部病灶的前提下，骨折是可以愈合的，但恶性肿瘤往往预后不良。
10．关节内骨折：关节内骨折后由于关节滑液中含有纤维蛋白溶酶，它可使骨折早期的血凝块溶解，延迟骨折的第一期修复过程，因而愈合慢。
（二）全身因素：包括年龄、健康情况、激素的影响、运动和骨折的局部应力状态以及电流作用等。
二、骨折的畸形愈合、延迟愈合、不愈合：
（一）骨折的畸形愈合：骨折畸形愈合是指骨折断端在重叠、旋转、成角状态下连接而引起肢体功能障碍者。
（二）骨折延迟愈合和不愈合：肢体各部骨折经过治疗，若在骨折平均愈合时间过去之后，尚未形成骨性愈合时，临床检查仍有伤肢处疼痛、骨折局部仍有压痛以及x线摄片检查见骨折线仍清晰，但骨折端尚无硬化现象者，即为骨折延迟愈合。
并发症：
（一）早期并发症
1．全身并发症
（1）休克：多为创伤直接造成和失血所致的休克，应及时进行抗休克治疗，并要止痛。止血、输氧、输血、输液等抗休克治疗。
（2）脂肪栓塞：是骨折所特有的严重并发症，一般不易作出早期诊断。脂肪栓塞的临床表现是多样的，如突然死亡、休克、昏迷、急性肺水肿或出现"肺炎"现象等。脂肪栓塞的原因是由于骨折断端伴有静脉断裂、静脉壁的破裂处未能完全闭合，骨髓腔内的脂肪滴进入破裂静脉形成脂肪栓子。栓塞的发生时间通常在伤后数小时到数天，部位通常是发生在肺和脑。肺栓塞的急性症状类似急性肺水肿。
2．局部并发症
（1）感染：多见于开放性骨折污染严重或清创不及时、不彻底引起的感染，严重者致骨髓炎、败血症。若发生厌氧菌感染，如破伤风、气性坏疽，后果更为严重。因此，对于开放性骨折应尽早彻底清创，给予广谱抗生素并注射破伤风抗毒素。
（2）血管损伤：多见于暴力的挤压、撕裂和火器性骨折，骨折端的刺戳都可能引起血管损伤。如肱骨踝上骨折伤及肱动脉，股骨踝上骨折伤及腘动脉，肱骨外科颈骨折伤及腋动脉，骨盆骨折引起的髌部大血管破裂或撕裂等。动脉损伤在临床上通常有下列几种情况：
①出血：闭合骨折为内在出血，呈进行性张力肿胀，按之发硬，远端发凉。开放性骨折时流血不止，应妥善包扎，抬高患肢，密切观察远端血液循环。可见的喷射状出血应及时清创探查，细心结扎。在紧急情况下，可用止血带止血，但应注意绑扎部，松紧适度，稳妥可靠，且必须标明绑扎时间，每隔1小时松解1次。同时应尽量争取时间，尽快输血，清创探查，酌情结扎或吻合血管。
②血栓形成：血管外表的连续性未破坏，但其内膜有不同程度的挫伤或破裂，可引起血栓形成或主要分支痉挛，表现为远端缺血。应及时行交感神经节封闭或神经阻滞麻醉，保温观察，不见缓解者即需手术探查，切除损伤部，取出栓子，进行血管吻合或移植。
③缺血性肌挛缩：这是比较严重的并发症，要强调预防为主，一旦发现，即刻处理。上肢多见于肱骨踝上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨踝上或胫骨上端骨折。肢体筋膜间隔区内压持续增高也会造成缺血性肌孪缩。
④外伤性动脉瘤和动静脉瘘：骨折处出现"搏动性血肿"，大者宜待侧支循环建立后手术治疗。
（3）脊髓和神经损伤：
①脊髓损伤：多发生于胸腰段和颈椎骨折脱位的病例中，表现为相应平面以下的不同程度的截瘫。
②周围神经损伤：较少见，早期的神经损伤可突然牵拉，骨折端压迫，挫伤或刺伤所致。如肱骨干骨折可合并桡神经损伤，肱骨踝上骨折可损伤正中神经，腓骨颈骨折可损伤腓总神经，诊断和处理骨折时应仔细检查肢体远端的感觉和运动是否正常。一般对闭合骨折脱位合并神经损伤者，须及时将骨折脱位整复，但不要使用暴力，以免加重对神经的损伤。在骨折愈合过程中神经的功能多能自行恢复。不恢复者可骨折愈合后再行神经探查术。晚期的神经损伤更为少见，可为骨痂包裹压迫或长期在粗糙的骨痂上摩擦与牵拉所致。常用的疗法是行神经松解、移位或截骨术矫正畸形。
（4）内脏损伤：骨折可能伴有邻近重要脏器的损伤。如肋骨骨折合并胸膜或肺损伤，骨盆骨折合并尿道、膀胱或直肠损伤，颅骨骨折合并脑挫裂伤等。
（二）晚期并发症
1．全身并发症
（1）坠积性肺炎：为长期卧床患者较常见的并发症，尤其是老年人。由于长期卧床，肺功能减弱。痰涎积聚，咳痰困难，易引起呼吸道感染，甚至危及生命。为此，对长期卧床的患者，应鼓励其多作深呼吸及鼓励咳嗽排痰，并在不影响患肢的固定下加强患肢的功能活动，以便及早离床活动。
（2）褥疮：长期卧床不能活动的病人，在骨突出部如骶骨、髂后上棘、股骨大转子、足跟等处因经常受压而形成溃疡。尤以脊柱骨折合并截瘫及老年消瘦者更易发生。对此应加强护理，以预防为主，对褥疮好发部位应保持清洁、干燥，定时翻身，进行局部按摩，并注意在骨突出部加放棉垫、气圈之类给予预防。对已发生的褥疮，除了按时换药，清除脓液和坏死组织外，还应给予全身抗生素治疗及支持疗法或投以促进伤面干燥的药物。
（3）泌尿系统感染和结石：脊柱骨折合并截瘫者，因长期留置导尿管，常致逆行性感染，引起膀胱炎、肾盂炎，甚至形成尿道周围脓肿或附睾炎。长期卧床的病人易发生废用性骨质脱钙，大量钙质经肾脏排出，加上排尿不畅和感染，即容易形成尿路结石。为此，应定期在无菌条件下更换导尿管并冲洗膀胱，同时鼓励患者多饮水，保持小便通畅。
2．局部并发症
（1）外伤性骨化和骨化性肌炎：由于损伤严重或复位手法粗糙，深部肌肉内的血肿和被撕裂剥离的骨膜下血肿，彼此沟通，渗入肌纤维之间，血肿机化后，通过骨膜化骨的诱导，逐渐变成软骨，游离的钙质进入机体肌肉中。一般在早期x线照片，只显示出云雾状边界不清的骨化阴影，经过数月，阴影逐渐清晰、缩小，边缘分明。防止此症的发生，除了避免整骨手法粗暴外，还有人尝试早期在严密的无菌操作下将血肿抽出，用0.5%普鲁卡因反复冲洗，以消除肌肉之间的血肿，防止和减少骨化性肌炎的发生。
（2）关节僵硬：骨折后引起附近关节僵硬的因素，通常有以下几种：①长时间的石膏固定忽视了早期功能锻炼，致使关节囊挛缩；②关节腔内积液、积血吸收不良，形成结缔组织粘连；③长期制动，肌肉发生废用性萎缩；④关节内有骨片、软骨片或骨折线进入关节。
（3）缺血性骨坏死：骨折后，骨折段的血液供应可因骨折而被切断，也可因血管的栓塞或血栓形成而失养，从而造成缺血性骨坏死。任何骨折都有此现象，但坏死范围小者在骨折愈合过程中多能借"爬行替代"而复活。坏死范围大的如股骨头、腕舟骨、距骨，不但愈合困难，而且常因骨质硬化变形而继发骨性关节炎。
（4）骨生长障碍：多见于儿童或青少年骨折。骨骺损伤在发育过程中可出现生长阻滞或各种畸形，如肱骨髁上骨折的肘内翻畸形愈合。
治疗：
在治疗时，可以利用仍保持完整的软组织作为整复和固定的的支点，对已破坏的组织，应在治疗骨折的同时治疗软组织。骨折治疗的重要法则是固定，使骨有一个良好的生长恢复条件。但为了恢复骨骼系统的功能，以促进骨折的愈合，运动也是不可缺少的重要环节。
（一）急救：急救一般是在现场进行，目的在于抢救生命，减少痛苦，防止组织的再损伤或再污染，并创造安全转运的条件。￥￥￥骨折的急救很重要，处理不当能加重损伤，增加患者痛苦，甚至形成残废影响生命。因而，及时进行合理而有效的急救是十分重要的。包括：①保持呼吸道通畅。②防止休克。严重或多发骨折及合并有其他创伤患者更易休克，要注意预防，更要早发现，早处理。防止休克包括：止痛，固定患肢有止痛、止血、减轻组织损害和休克的作用；止血，内或外出血为损伤性休克的主要原因，不加以控制会加重休克。一般伤口局部加压包扎，即可止血。对于四肢大出血不能控制者，可上止血带，但绑扎的部位要正确，松紧要合适。否则会加重出血。上止血带时间最长不能超过2h，应每隔1h左右放松1次，但不可冒再次大出血危险，轻易将止血带放松。在可能条件下，应立即输液、输血和给氧。③骨折肢体临时固定：上肢骨折主要用小夹板固定，用三角巾悬吊，并将伤肢用绷带固定在胸壁上；下肢骨折主要用半环托马斯架固定或绑在健腿上，膝以下骨折固定在小夹板上；疑有脊柱及骨盆骨折损伤时，应尽量避免骨折处有移动，以免引起或加重损伤。不论病人是仰卧或俯卧，尽量不变动原来位置将四肢理直，准备好硬板担架后，由两人轻轻将病人滚翻到木板上，仰卧，用宽布带捆在担架上。如骨折位于颈部，则一人必须把住下颏和枕部略加牵引。滚翻时脊柱应保持中立位。腰或颈下垫一小布卷则更好。
（二）骨折的治疗原则：治疗骨折的基本原则是：①正确的复位。②保持整复，直到骨折部连接的良好固定。③积极的功能锻炼使肢体功能最大限度的恢复。
（三）非手术疗法：
1．闭合复位法：复位是治疗骨折最基本的方法，特别是闭合骨折应为首要步骤，抓紧时机，正确复位。
（1）骨折整复的要求：对骨折整复都应达到解剖学复位（即骨折断端完全恢复正常解剖位置）或近解剖的复位，对某些难以复位的骨折应根据病人的年龄和骨折部位，做到功能对位，从对位、对线和长度三方面来衡量。即骨折端虽未恢复到正常的解剖位置，但对位达到1／3以上，对线成人
（2）骨折整复的时间：原则是愈早愈好。及早整复既容易，又稳定。肢体肿胀后，组织弹性减少，对复位和固定都不利。但病人有休克、昏迷、内脏及中枢神经系统损伤时，须等待全身状况稳定后，整复骨折。在观察期间外敷消肿膏，抬高患肢并给以适当的临时固定。开放性骨折伤口较小者。在清创后按闭合性骨折处理。伤口较大者，在清创时将移位做大体上矫正，必要时同时内固定，或配合牵引或石膏维持对位，残留移位待伤口愈合后再进一步整复固定。
（3）麻醉选择：可选用神经阻滞、腰麻或硬膜外麻醉，个别情况可用全麻以及肌肉松驰剂，要求达到复位时不痛，复位后麻醉即行解除，肌肉仍有适当的张力，有利于骨折的固定。
（4）合理使用x线透视检查：x线透视下整复骨折不但危害医患身体健康，且难以准确配合，影响整复效果，故必须提高整复技术。需要透视时，应注意防护。
（5）整复方案：整复骨折是一个集体协同动作，而骨折整复往往是在瞬间完成的。因此，整复前必须有一个比较成熟的整复方案，包括手法、步骤及注意事项，经过讨论，统一认识，才能在复位中协同动作，主动配合。
（6）骨折整复的手法：骨折整复的手法很多。祖国医学有一套完整的手法，即可以单独使用，也可以结合使用。它们是：①拔伸捺正；②旋转屈伸；③提按端挤；④摇摆触碰；⑤挟挤分骨；⑥折顶回旋。近年来在此法基础上中西医结合总结出了八法，即在原六法基础上再增加手摸心动和推拿按摩。成为现代治疗骨折的整复八法。
2．牵引整复法：牵引术是用牵引力和反牵引力对肢体或躯干进行牵引，使移位的骨折、脱位的关节得到复位和固定,或使关节挛缩畸形得到矫正。通过牵引装置，利用悬垂重量为牵引力，身体重量为反作用力者为持续牵引，其牵引重量以骨折缩短移位的大小和患者的体重而定。牵引术分皮肤牵引和骨牵引。
（1）皮肤牵引：这是利用胶布条或泡沫塑料条粘贴于伤肢皮肤并予绷带包扎的一种牵引，其牵引力直接加于皮肤以牵开紧张的肌肉,使骨折移位得到复位。皮肤牵引只能承受较轻的牵引力,最多不超过5kg，过重则将使胶布拉脱。
（2）骨牵引：这是用钢针穿过骨骼进行的牵引，它能承受较大的牵引重量。一般股骨骨折用1／7体重的重量，胫腓骨骨折用1／10体重的重量作牵引力，能较迅速纠正骨折移位、关节脱位或关节挛缩畸形，尤适用于合并剧烈肿胀或皮肤有水疱的骨折，既能迅速消肿，又便于护理。在配合使用小夹板固定、保持骨折不移位的条件下，可以加强肢体功能锻炼，充分发挥运动与固定在骨折治疗中的联合作用,防止关节僵硬和肌肉萎缩，促进骨折愈合。牵引用具常用骨圆针、铁锤、手摇钻、各号牵引弓。
3．机械整复法：这方法虽已有悠久的历史，但近年来，由于机械结构的改进，生物力学的应用和材料的研制，机械整复和骨骼外固定已成为骨折治疗中的一个重要方法。例如，通过骨折上下端的多针垂直插针，在针尾用机械夹具杆连接，经过调节，达到牵开、纠正成角；再通过挤压，可保持局部因素。
4．固定方法：骨折整复后必须固定，是为了保持骨折在整复后的位置，防止再移位，而骨折整复后再移位，主要是受肢体本身的重力和肌肉牵拉力两种肢体内在力的影响。因此固定骨折必须坚强有力。临床上常用的固定方法：
（1）小夹板局部外固定：是从肢体的生理功能出发，结合现代医学肢体运动学的原理，通过①布带对夹板的约束力；②纸垫对骨折断端防止或矫正成角畸形和侧移位的效应力；③充分利用肢体肌肉收缩活动时所产生的内在动力，使肢体内部动力因骨折所致的不平衡重新恢复到平衡。
（2）石膏外固定：可根据骨折部位、类型和稳定程度采用不同形式的石膏外固定。
石膏绷带固定：用石膏绷带固定骨折是广泛采用的一种方法。将石膏绷带卷平放在温水桶内，温水中亦可加入适量食盐以加速石膏凝固。为了保护骨隆突部的皮肤和其他软组织不受压伤，包石膏之前，必须先放好衬垫。常用的有棉纸、棉垫等。根据衬垫的多少，可分为有衬垫和无衬垫石膏绷带。目前大多数医生采用衬垫石膏绷带，肢体关节必须固定在功能位或所需要的特殊位置。各关节的功能位如下(均以中立位0°法计)：①肩关节：上臂外展45°-60°，内旋程度以肘关节屈至90° 时，拇指尖对准病人鼻尖为准。②肘关节：屈曲90°，前臂在旋前与旋后的中立位，左侧略旋后，右侧略旋前。如两肘同时强直，应使一侧置于半屈位(约50°)。③腕关节：背伸约30°，略向尺侧偏斜。④拇指：拇指的功能位就是它的对掌位。将食指指尖和拇指指尖作一圆圈形对合，此时拇指的位置就是它的功能位。⑤其他手指：各指的功能位是和拇指成对掌的位置。⑥髋关节：成年患者屈曲25°左右，外展5°-10°，外旋5°-10° ；儿童每增1岁屈曲加1°，即1岁屈1°，2岁屈2°，以此类推。儿童的髋关节有逐渐屈曲和内收的趋向。若一侧下肢短2.5cm，外展10°即可代偿。若短3.5cm可再加外展10°，即外展20°。但不能外展太多，否则将引起膝内侧副韧带劳损。应该用垫高鞋底的办法来补偿。⑦膝关节：屈曲5°-10°，儿童可用伸直法。⑧踝关节：功能位即它的中立位。不背屈或跖屈，不外翻或内翻，足底平面不向任何方向偏斜。
石膏楔形矫正：管型石膏固定后，若骨折尚有轻度成角移位存，可以在原有的管型石膏上作楔形矫正。即在成角的凹处平面将管型石膏作横向线状地剖开2／3，留角顶处石膏不剖以免骨折移位，将成角纠正后，剖开处即成一楔形空隙，在空隙边缘撑一小木块，然后用石膏绷带加固。成角较大者此法不能用，因有发生压迫性褥疮的危险。
（3）牵引与夹板合用：利用牵引来对抗肌肉收缩，防止骨折重叠移位，用夹板约束骨折处的侧方移位，达到固定的目的。
5．功能缎炼：整复和固定为骨折愈合创造了有利条件。而活动乃是加强局部固定，加速血液循环，增强物质代谢，促进骨折愈合，保证肢体功能最大限度的恢复。功能锻炼也必须根据具体骨折的部位、类型、骨折稳定程度和病人的主观能动作用，在医护人员的指导下进行练功活动。从整复固定后即开始锻炼，贯穿于整个治疗过程中。练功锻炼要以发挥病人的主观能动性为主，动作要协调、均匀、平衡、循序渐进，逐渐加大。保持肌肉的正常张力，促进骨折断端的稳定愈合。最大限度地恢复肢体功能。
（四）手术切开复位内固定：手术切开复位是治疗骨折较常用的方法，但要严格掌握其指征。指征正确，操作正规，才能收效，否则将会造成更严重的危害，给病人带来更大的痛苦。切开复位内固定有四个指征：
1．估计手法整复可能失败或已做过手法而失败者。如骨折断端有软组织嵌插者。
2．手法虽成功，但估计不能保持稳定或手法后已出现移位者。如前臂骨折、下肢骨折。
3．估计骨折将发生迟缓愈合或不愈合者。如股骨颈骨折。
4．骨折不能用外固定者，如开放性骨折伴有严重的血管或神经损伤者。常用的内固定的器材为螺丝钉、接骨板，加压钢板、髓内钉、钢丝等。
（五）开放性骨折的处理：由于外伤致骨折断端与外界相通，称开放性骨折。开放性骨折应强调争取早期治疗，以防污染的细菌深入组织内部繁殖感染，应尽早地把开放性骨折转变为闭合性骨折。处理时首先给以破伤风抗毒素和有效的抗菌素，进行彻底清创。清创术是在麻醉下，反复刷洗伤口周围皮肤，冲洗污染伤面，清除所有异物，切除无生力的组织，细心检查损伤情况，由浅入深，切除无生力的组织时应尽量保留骨片。对神经血管的损伤应及时处理进行吻合，并整复和固定骨折，对于缺损骨块或严重的粉碎骨折应先注意保护伤面，争取使伤面Ⅰ期愈合，Ⅱ期处理骨折，消除感染机会，若受伤已超过8小时应根据伤口情况决定是否Ⅰ期闭合创口。超过24小时者，一般不再清创，包扎换药配合全身治疗。
（六）陈旧性骨折的处理：临床上因骨折时处理不当或未处理而造成了失去早期治疗的机会或因治疗不妥而造成的陈旧性骨折。包括畸形愈合、迟缓愈合和不愈合三种。多因复位不好、固定不够或功能锻炼不当所致，故应强调预防为主。
对畸形愈合，先积极锻炼关节功能，争取手法折断或切开凿断，变陈旧性骨折为新鲜骨折，再按新鲜骨折处理。需要大重量牵引者，要加上牵引力，纠正重叠移位，待骨折处牵开、肿胀消退、伤口愈合后捆上夹板，利用肌肉收缩活动时的内在动力，在外固定装置的控制下，侧移位或成角畸形可以持续地自动矫正。骨折可按期愈合。
对迟缓愈合应明确找出其发生原因，去除不利于愈合的因素，合理固定和功能锻炼，加之做纵轴叩击以刺激骨折局部的生骨细胞。以及内外药物、理疗等方法，促使其愈合。真正的骨折不愈合是少见的，往往是在骨折断端间夹有软组织或已形成假关节。因此必须手术改变其内在环境并行植骨固定。在手术前应对局部的软组织和关节功能充分注意，若局部瘢痕过大，血运不良，应切除植皮同时改善关节功能后才能行骨折处理。
康复：
骨折的康复医疗以医疗体育即功能锻炼为主，辅以理疗及按摩以达到促进愈合，防止及矫治功能障碍，以达消除残疾的目的。康复医疗可分两期进行：
第一期(愈合期)康复：当骨折已获妥善处理，局部肿痛开始消退，患者情况稳定，即应开始康复医疗。
(1)医疗体育：愈合期医疗体育的基本作用是①活跃局部血液淋巴循环，维持正常组织代谢，防止骨脱钙促进骨愈合。②维持一定的肌肉收缩，防止废用性肌萎缩。③维持伤区邻近关节的适当运动，牵伸关节囊及韧带，促进关节内滑液的分泌与流转，防止废用性关节挛缩与关节内粘连。④促进局部血肿和渗液吸收，维持附近肌肉与肌腱的活动幅度，预防或减轻疤痕粘连。⑤活跃呼吸、循环及全身各系统生理功能，防止肺炎、褥疮、尿路感染、静脉血栓形成等并发症。
愈合期医疗体育的基本方法是：①伤肢近端和远端未被固定关节的各方向主动运动，必要时给予助力，保持正常的活动幅度。在上肢应特别注意肩外展、外旋和掌指关节屈曲、拇外展；在下肢要注意踝背伸，防止足下垂。中老年人关节挛缩倾向很大，尤需重视。②患肢被固定部分的肌肉的等长收缩，以防止肌萎缩，并维持对骨骼的应力刺激以防止骨脱钙，促进骨痂形成。在骨折复位稳定，疼痛减轻时尽早开始。③进行全身保健体操，以保持健康，防止并发症。保健操内容应包括深呼吸、未受伤肢体的主动运动和适度的腹背肌运动。根据骨折部位和健康条件，可在卧、坐或站位进行。④骨折涉及关节面时宜于固定2-3周后，每日取下外固定物作受累关节不负重的主动运动，逐步扩大其活动范围，运动后再予固定。可防关节内粘连形成，促进关节软骨的化生修复。使其有较好的塑形。⑤使用小夹板固定时，伤后数日即应开始伤区关节的主动运动。运动在夹板许可的方向内进行，可避免引起骨折移位，长骨干骨折者应避免作局部旋转运动。
(2)理疗：目的在于消淤，退肿，改善局部血循，活跃细胞代谢，促进骨折愈合。在骨折后48h对选用以下疗法：①光疗：常用的有红外线、白炽灯、紫外线。②电疗：如用直流电离子透入法提高局部钙、磷浓度，促进骨愈合。③透热疗法。④超声波。
第二期(恢复期)康复：从骨折愈合、外固定去除时开始，目的是促进关节活动度、肌力和运动技能的恢复，防止残疾形成。主要方法是：
(1)医疗体育进行关节活动度练习、肌力练习及实用活动功能练习。
关节活动度练习：方法有①主动运动：即受累关节各方向的主动运运，用力至有轻度疼痛。其作用较温和。②被动运动：由患者自己或治疗师进行，能较有力地牵伸挛缩和粘连组织。动作必须平稳缓和，用力至引起轻微疼痛为度，忌用暴力，以免引起骨化性肌炎及其他损伤。③助力运动：是主动运动和被动运动的结合。可由患者或治疗师用手工施加助力，也可利用棍棒、滑轮或特制器械进行。④关节功能牵引：在适当姿位固定关节的一端，在另一端以适当的重量直接或通过滑轮按一定方向作10-15min的牵引，牵引力以引起轻度疼痛为限。可依次作不同关节及不同方向的牵引。其作用优于一般的主动和被动运动，适用于比较牢固的关节挛缩强直。在局部加热的同时作关节功能牵引效果更好。⑤系列石膏固定：关节挛缩较顽固时，可在牵引和运动的间歇期用石膏或塑料夹板固定患肢，防止其弹性回缩，加强牵伸效果。关节活动度增加时，夹板也应随着更换。但夹板不能绑扎过紧，以免影响血循。以上练习可1日多次反覆进行。
肌力练习：方法视肌力损害程度而定。①肌力为o°-1°时作按摩和感应电刺激。②肌力为1°-2°时作助力运动，摆动运动，温水浴中运动。③肌力达3°时以主动运动为主。④肌力达4°时应作抗阻运动。利用人工阻力、自身体重、沙袋、哑铃等重物或弹簧、橡皮条产生阻力，也可使用特制的肌力练习器械。肌力练习应引起肌肉疲劳才能达到迅速增强肌肉的目的。运动负荷较大因而只能重复10次或持续10s左右时，对增强肌力有效；负荷中等因而运动可多次重复或持续较长时间时，才对增强肌肉耐力有效。当肌力增强时随之增加运动负荷而不增加运动次数或时间的练习法称为渐进抗阻练习法，增强肌力的效果较好。
肌力练习引起肌肉内生化改变及物质消耗，需在休息过程中得到恢复，并通过“超量恢复”使肌肉增粗，肌力增强。故肌力练习需有适当的间歇期，一般每日或隔日进行1次，不宜过于频繁。
肌力恢复不佳时导致关节不稳，损害肢体功能并可引起关节的慢性损害，需加注意。
实用活动功能练习在关节活动度及肌力恢复的基础上进行。在上肢如进食、饮水、写字、梳洗、穿脱衣服及作各种工艺操作，在下肢如起立、步行、上下楼、跑步、骑自行车等。
(2)物理治疗：主要目的在促进局部血液循环，软化瘢痕、松解粘连及解痉止痛。常用方法有蜡疗、中药熏洗、直流电游子导入、音频电疗、超声、红外线、白炽灯照射等。

“骨折” 相关论述

骨折《中医名词词典》

即骨的断裂。多由外来暴力或肌肉的强力牵拉致骨的完整性或连绩性遭到破坏所致。有闭合性和开放性两种。前者皮肉不破，骨折处不与体外相通；后者有伤口通至骨折处，因有感染可能，故病情较为严重。临床表现为局部瘀肿，疼痛，畸形，压痛，骨擦音和纵轴扣击痛等，患者也可因突然受伤，疼痛和出血而发生休克。此外，由于骨质本身本来就有肿瘤、结核或骨髓炎等病变，由于轻伤而断裂的，称为病理性骨折。

克雷氏骨折《百病自测》

所谓克雷氏骨折，就是指桡骨下端骨折（伸直型）。多是在跌倒时，躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨下端而发生的。
发生克雷氏骨折后，腕关节有明显的肿胀疼痛，压痛明显。手腕功能可部分或完全消失，并有较典型的畸形。骨折远端向背侧移位明显时，可出现所谓的“锅铲”样畸形，或称为“餐叉样”；如果向桡侧移位明显时，从手掌正面观察，可见腕部宽度增加和手移向桡侧，呈“刺刀”状畸形。如果是无移位或不完全骨折的病人，肿胀多不明显，也无畸形可见。但局部疼痛与压痛仍较明显，手腕和指运动不便，握力减弱等。
x光摄片检查可详细了解骨折情况。

孟太奇氏骨折《百病自测》

所谓的孟太奇氏骨折是指尺骨上1位。临床上根据暴力方向和骨折移位情况，可分为伸直型、屈曲型和内收型三种类型。伸直型比较常见而且多见于儿童，多在肘关节处于伸直位或过伸位跌倒，手掌先着地的情况下发生。屈曲型多见成年人，多在肘关节于屈曲位跌倒，手掌先着地的情况下发生。内收型多见幼儿，多在肘关节内收位时跌倒，手掌着地的情况下发生。
伤后肘部及前臂出现肿胀疼痛。如果尺骨骨折移位明显示可见成角畸形。在肘关节的前外方或后外方或外侧可摸到脱位的桡骨头。在骨折及脱位处有明显压痛。x光镜片可进一步了解骨折及脱位情况。
同时还应注意病人腕和手指的感觉与活动情况，因为桡骨头向外脱位可合并桡神经的损伤。

二、额窦骨折《中西医结合耳鼻喉科》

额窦骨折可为开放性或闭合性。骨折部位分前壁或后壁，后壁骨折伴脑膜撕裂约占50％。
【诊断】
1．前壁骨折：线状骨折仅有前额软组织肿胀，压痛；凹陷性骨折有明显外形变化，可触及凹陷或活动骨片，有时可见皮下气肿及血肿。x线照片可见骨折片，有时尚可见额窦积血。
2．后壁骨折：多同时有前壁骨折，一般诊断较难。x线
平片很难发现骨折线，ct或断层x线摄片有较大诊断价值。如发现有颅内积气，则可诊断。
【治疗】
1．前壁线形骨折不需特殊处理。前壁塌陷性骨折可作切口，沿骨折缘伸入骨膜剥离器，将塌陷的骨壁翘起复位或在骨折片上钻一小孔，伸入小钩将骨片钩起复位。如不成功，可开放窦底，将复位器械伸入窦腔将骨折片顶起，如同时有后壁骨折，可去除后壁粘膜，显露骨折线，再小心分离硬脑膜，扩大骨折裂口，清除硬脑膜外血肿。有脑脊液漏出时，缝合硬脑膜裂口，以明胶海绵贴敷或自身筋膜及肌肉修复。
2．开放性骨折可在清创时由原创口进入窦腔，将骨折片复位，并处理后壁骨折。
3．窦腔较小者，可在处理完骨折后用周围肌瓣填充永久封闭窦腔。窦腔较大或开放性损伤，感染可能性较大时，须经鼻额管建立永久引流通道。

三、上颌窦骨折《中西医结合耳鼻喉科》

单纯上颌窦骨折多为单侧，双侧骨折常发生于面部中段骨折，包括颧骨、筛骨、鼻中隔、翼突或颅底等某些部位。据统计，开放性及闭合性骨折各占一半。
【诊断】
一、现代医学
1．前壁骨折：最多见，可为线形或塌陷性骨折，后者面部畸形较明显，有面部、眼睑肿胀，皮下及结合膜下出血，咀嚼时上列磨牙疼痛，局部触痛，可有塌陷性骨片。x线平片及ct检查可见骨折线及骨折片移位。
2．顶壁骨折：即眶底骨折。单纯发生的眶底骨折常是由于来自前方的低速钝性暴力打击眼眶区所致。常见足球赛及拳击赛时，运动员发生眶底爆折，即眼眶的最薄弱处受伤，且70％发生于眶下沟的后内侧最薄处。临床表现有眶周水肿及瘀血斑、眼球陷没、复视及眼球上下运动受限（眼下直肌、下斜肌嵌顿于骨折线所致）、视力减退（玻璃体出血、视网膜剥离、虹膜损伤、晶体脱位、角膜损伤所致），眼下神经受损时可致眶下区感觉减退。x线及ct检查可确定诊断。
3．单纯的下壁（上牙槽突）及外壁骨折少见，常发生于面部中段骨折。
二、中医学
1．病因病机：鼻外伤是由外力直接作用于鼻部所致。由于外力大小及受力方式不同，故损伤的病理变化不同，损伤的轻重程度也不同。一般钝力碰撞，受力面广而分散，故多皮肉不破，但可使脉络受伤，血液溢出脉外，停积于皮肉之间，而致瘀肿疼痛。若为锐器损伤，则多致皮肉破裂，甚致部分脱落缺损。
2．辨证依据：外伤病史及局部症状。
3．临床分型
（1）瘀肿疼痛型：鼻部肿胀，皮下青紫色，有疼痛及触压痛。
（2）皮肉破损型：表皮擦破渗血或皮肉破损开裂，甚至部分脱落缺损，局部有出血之疼痛。
（3）鼻梁骨折型：若骨折而无移位者，局部可有疼痛或轻微肿胀；若骨折而移位，一侧者多见鼻梁歪曲，双侧者则见鼻梁凹陷如马鞍状，触诊可摸到骨折畸形；若骨全折断，按压时有摩擦感。若伤后空气进入皮肉，还可形成皮下气肿。
【治疗】
一、现代医学
1．前壁线形骨折不需特殊处理。塌陷骨折，如窦内无活动出血，单一的骨折片，可在下鼻道上颌窦内侧壁造口，经造口孔用适当器械顶复骨折片；如窦内有活动性出血，或粉
碎性骨折，则于唇龈沟处作切口，经前壁进入窦腔，将骨折片复位后，造孔窦腔之纱条在5日内分段抽出。
2．眶底爆折需尽快整复，最迟不晚于伤后3周。下直肌、下斜肌嵌顿者更需早日复位。手术选择，眶下径路或上颌窦根治术径路，也可联合使用。眶下径路在眶下缘下睑部作切口，分离眼轮匝肌并切开骨膜，向后分离至骨折处，松解嵌顿的下直肌、下斜肌并将疝入窦腔的眶内容物纳回眶内，再将骨折复位，这一径路仅使用于较为简单的骨折。粉碎性骨折或骨折片移位较多者，以上颌窦根治术径路或联合径路较好。严重粉碎性骨折无法复位时，须作自体骨移植或用硅胶等材料整复。
3．下壁骨折时，在处理窦腔后，下牙槽突请口腔科协助复位固定。外壁骨折常合并颧骨骨折，可经上颌窦根治术切口经窦腔处理。
4．开放性骨折时，可在清创时经原创口处理骨折。但较复杂的骨折，最好在清创后，再作上颌窦根治术切口，经窦腔处理骨折，并在窦之内壁造口引流。
二、中医学
1．治疗原则：着重行气活血，消肿止痛。
2．治疗方法
（1）瘀肿疼痛型：①外治：受伤初起，宜予冷敷，以帮助止血或制止瘀血扩散。第二天开始，可改用热敷，以活血散瘀，消肿止痛。或用当归15g，丹参15g，乳香15g，没药15g．煎水湿热敷。并外搽七厘散、正红花油、如意金黄散等。但不要揉擦过重，以免再度出血。②内治：用桃仁6g，红花4g，熟地15g，川芎8g，白芍10g，当归12g，丹皮10g，香附8g，延胡索8g。水煎，每日1剂，分4次服。
（2）皮肉破损型：①外治：轻者只需清洁伤口，涂以万花油，保持局部清洁。若伤口较深长，应清理创口，取出异物，再予缝合。②内治：用仙鹤草15g，白芨10g，栀子炭10g，三七5g，桃仁6g，红花5g，熟地15g，川芎8g，当归10g，赤芍10g。若边缘红肿，感染邪毒者，再加入金银花15g，野菊花15g，蒲公英15g。水煎，每日1剂，分4次服。
（3）鼻梁骨折型：以手法整复为主，使折断塌陷的鼻梁骨恢复原位。结合内服药物，以活血祛瘀，行气止痛，促进断骨愈合。①外治：有鼻梁骨折塌陷畸形者，应及早复位。②内治：初期宜活血逐瘀，行气止痛。用乳香10g，没药10g，苏木10g，红花5g，三七粉5g，地鳖虫5g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，落得打10g，紫荆藤10g，陈皮10g。有出血者加入仙鹤草、白芨、栀子炭各10g。水煎，每日1剂，分4次服。中期宜补气和血，和营生新。用红花5，当归15，丹皮10g，大黄5g，血竭1g。水煎。每日1剂，分4次服。后期宜补气养血，肾骨壮筋为主。用人参10g，茯苓15g，当归15g，五加皮10g，血竭1g，没药6g，丁香2g，骨碎补10g，五味子10g。水煎，每日1剂，分3次服。

骨折《自我调养巧治病》

骨折即由于外力的作用破坏了骨的连续性和完整性，导致骨骼部分或完全断裂。骨折可因直接暴力而致，又可因间接暴力如杠杆暴力、扭转暴力或纵向传导暴力而致；筋肉急骤地收缩或牵拉、骨骼长期受到震动或变形也会导致骨折。此外，外力作用于人体，还可因年龄、健康状况（如老年人易患骨质疏松症等）、解剖部位、结构、受伤姿势、骨骼是否有原发内在病变等因素的差异，产生不同类型的损伤。临床表现为有明确的受伤史，局部疼痛、肿胀、功能障碍。压痛明显，可有纵轴叩击痛。肿胀严重时，可有张力性水泡和血泡。骨折移位可表现为肢体或躯干畸形，骨折断端互相触碰可有骨擦感或骨擦音。肢体无关节部位可见反常活动。多数患者有发热等全身症状，严重者可见休克。为明确诊断，可借助x线诊断明确骨折部位、骨折类型及有关病理变化等。此外，骨折后还可出现各种全身或局部的并发症，如外伤性休克、感染、内脏损伤、重要动脉损伤、缺血性肌挛缩、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞、坠积性肺炎、褥疮、尿道感染或结石、损伤性骨化、创伤性关节炎等，必须及时诊断，妥善治疗。
（一）饮食调养法
（1）早期（1～2周）用三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7～10天。
（2）中期（2～4周）当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用2周。
（3）后期（5周以上）枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食。每日1次，7天为1疗程，每1疗程间隔3～5天，可用3～4个疗程。
亦可选用白木耳（黑木耳亦可）120克，焙干研末，每次用30克，加适量香油调糊，好酒送下，每日2次。
（二）药物调养法
1．早期：局部肿胀，疼痛明显，皮肤有青紫色瘀斑。
当归尾12克，地鳖虫6克，乳香3克，没药3克，丹参6克，自然铜（醋煅）12克，骨碎补12克，泽兰叶6克，元胡6克，苏木10克，续断10克，桃仁12克，桑枝4克。每日1剂，水煎分2次服。
或用成药七厘散0.2克/次，每日2次；或三七伤药片每次4片，每日3次。
2．中期：局部肿胀渐消，疼痛明显减轻，淤肿未散尽，骨骺尚未连接。
桃仁、杭芍、生地、当归、红花、川芎各10克，每日1剂，水煎分2次服。
3．后期：骨骺已连接。可服健步虎潜丸，或六味地黄丸、八珍丸，每次1丸，每日3次。
（三）熏洗调养法
局部熏洗多用于骨折后期，折除固定后。可从下列诸方中选一方煎水熏洗：
（1）羌活6克，独活6克，防风9克，续断12克，荆芥6克，当归12克，青皮5克，牛膝9克，五加皮9克，杜仲9克，红花6克，枳壳6克。
（2）伸筋草、秦艽、钩藤、当归、独活、海桐皮各9克，络石藤10克，红花6克，乳香、没药各9克。
（3）透骨草500克，与白酒少许共炒至微黄，加水煎煮6～8小时，再与45％酒精（或好白酒）配成酊剂，每次用50毫升淋洗伤口，每日2～3次。本方可用于骨折初期。
（四）贴敷调养法
（1）早期可用七厘散适量，米酒调糊，薄薄涂于患处。每日换药1次。
（2）中期可用五灵脂30克，白及30克，乳香、没药各9克，共研细末，麻油调糊，外敷患处。
或用降香、荔枝核等分，研粉混匀，以75％酒精调糊外敷患处。
（五）药酒调养法
（1）川芎洒：川芎30克，白酒500毫升。将川芎于酒内浸泡7天后可饮用。每次10～20毫升，连服7～10天为1疗程。
（2）另方三七酒、骨碎补酒，即以三七或骨碎补易川芎，用法同（1）。
（六）按摩调养法
首先是按摩整复。通过手法，使移位的骨骼恢复原位。术者和助手对患者全身情况及骨折诊断须有充分了解。然后麻醉止痛，使伤肢处于适当位置，即可进行手法操作。骨折复位的手法可归纳为拔伸、捺正、屈伸、旋转、折顶、分骨、合骨、摇晃、推拿等，对具体的骨折情况应采用不同手法，且必须“以子求母”，即以远端对近端为复位原则。施行手法时应轻重适度。对某些特殊部位骨折，整复时应注意避免损伤血管、神经等。
在骨折部位肿胀尚不能活动时，可由家人辅助或自我按摩骨折部和远端，以助消散瘀血，促进局部血液循环，解除肿胀和粘连，但不可使骨折移位和加重局部损伤，手法宜轻。中期在按摩同时应注意活动关节，防止关节囊废用性萎缩，肌腱粘连。动作宜轻缓，幅度由小到大。后期则应以功能锻炼为主，内容参见本节“体育调养法”。
（七）体育调养法
骨折的体育调养是治疗骨折，促进康复的一个重要方面。必须充分发挥患者主观能动性，但也须按一定方法循序渐进，否则也可以引起不良后果。
（1）骨折早期。容易发生再次移位，此期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉作舒张、收缩的反复活动。如前臂骨折时，可作轻微的握拳及手指伸屈活动，上臂仅作肌肉舒缩活动，而肘、腕关节不活动。原则上骨折部上、下关节暂不活动。从而既达到促进患肢血循环而消肿的目的，防止肌肉萎缩和关节僵硬，又避免骨折再次移位。
（2）骨折中期，骨折端已纤维连接，且正逐渐形放骨痂，骨折部日趋稳定。此期除继续进行患肢肌肉舒缩活动外，患肢应在医护人员、家人帮助下逐步活动上、下关节。动作应缓慢，活动范围应由小到大，至接近临床愈合时应增加活动次数，加大运动幅度和力量。例如股骨骨折，在小夹板固定及持续牵引的情况下，可以进行撑臂、抬臀及伸屈髋、膝等活动。
（3）骨的后期：骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主要功能活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。

骨折《中医词典》

病名。外伤或疾病所致之骨部分或完全折断者。见《外台秘要》卷二十九。又名折骨、折伤、伤折、折疡。多因外力、肌肉拉力或骨病所造成。骨折通常可分为截断、碎断或斜断。患处可有瘀血、肿痛、错位、畸形、骨声、轴心叩击痛、异常活动及功能障碍等种种表现。如因骨本身患结核、骨髓炎及骨瘤等病变，每遇轻度外力碰撞而发生骨折的称病理性骨折。治宜根据伤情不同分别采用手法整复，或切开复位、夹缚固定等。内服药物治疗宜用活血化瘀，消肿止痛，可服七厘散、复元活血汤、云南白药等；外敷可选栀乳散。若肿消痛减后，治宜接骨续筋，内服正骨紫金丹、接骨丸、跌打丸等；外贴改用接骨膏。后期恢复时治宜培补肝肾，舒筋通络，内服补肾壮筋汤、或舒筋活血汤、小活络丹等；外用海桐皮汤、五加皮汤或损伤洗方外洗，同时配合按摩与功能锻炼。病理性骨折还应积极治疗原发病，证治可参见附骨疽、附骨痰及骨瘤条。手法整复或手术切开整复可参见不同部位之单纯骨折或复杂骨折。

骨折伤《伤科汇纂》

耀山曰∶骨折，伤之至重也。扁鹊云∶疾在腠理，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及在肠胃，酒醴之所及也；其在骨髓，虽司命无如之何矣。况顶心、囟门、额颅、额角、脑后乘枕、颈骨、结喉、胸骨、心坎、血盆、脊背、脊膂、腰眼、方骨、皆属致命之骨，一有损伤，生死反掌。若余骨折断，按前卷端接之法调治，倘穷乡僻壤，仓卒无医者，可选后集诸方治之，庶无血凝气泄而遗残废后患也。
接骨不知痛方∶汪机用酒磨茉莉根，一寸则昏迷一日乃醒，二寸二日，三寸三日。凡跌损骨节，入臼接骨，用此不知痛也。
藏器铜末焊骨方∶用赤铜屑细研，酒服，直入损处。
《接骨方》∶用叉鸡草捣烂取汗，热酒和服，数次即愈。
杨拱《摘要方》∶用土鳖焙存性为末，每服二三钱，接骨神效。又方∶用生土鳖擂汁，酒服亦效。
《袖珍方》∶损伤接骨，用蚵 （即土鳖）六钱，隔纸砂锅内焙干，自然铜二两，用火 醋淬七次，为末，二钱温酒调下，按病上下分食前后服。
《集效方》∶接骨，用土鳖（阴干）一个，临时旋研入药，乳香、没药、龙骨、自然铜（火醋淬）各等分，麝香少许，为末，每服三分，入土鳖以酒调下。
《接骨方》∶用鹰骨烧灰，每服二钱，酒下，随病上下分食前后服。又方∶用雕骨烧灰服二钱，酒下，并效。蔺道人方∶用鹗骨烧灰存性，配醋制古钱，等分为末，以热酒服一钱，分食前后服。李时珍曰∶鹰、雕、鹗骨皆能接骨，盖鸷鸟之力在骨，故以骨治骨，从其类也。《日华》云∶生蟹捣烂，炒罨之，亦能接骨。
薛氏接骨散∶用官粉、硼砂等分为末，每服一钱，苏木汤调下，仍频饮苏木汤大效。《良方》神授散多当归，异神所授故名。一方有醋制半两钱。《永类钤方》用酒调白芨末服，其功不减自然铜古铢钱也。
《乾坤秘韫》∶接骨用芸薹子一两，小黄米二合，龙骨少许为末，醋调摊贴。又方∶灵脂、白芨各一两，乳香、没药各三钱，为末，热水同香油调涂。又方∶用牛蹄甲，入乳香、没药烧研，黄米糊和敷之，并效。
杨诚《经效方》∶接骨，用市上乞儿破鞋一只烧灰，白面等分，好醋调成糊，敷患处，以绢束之，杉片夹定，须臾痛止，骨内有声为效。
《百一方》∶治损伤骨折，用夜合树皮（即合欢皮）四两（炒）白芥子一两（炒）为末，温酒每服二钱，卧时服，以滓敷之，接骨甚妙。
《易简方》∶治打损接骨，用狗头一个烧存性为末，热醋调涂，暖卧。
愿济堂刊施方∶治跌打骨断，用金樱子兜，即其根也，去皮煎酒热服，渣敷患处立效
《儒门事亲》∶乌金散，治骨折，用乌金石（即铁炭）三两，自然铜、当归、大黄各一两，制为末，童便红花酒下二钱。又方∶接骨，用五灵脂散一两，茴香一钱为末，先以乳香末于极痛处敷上，以黄小米粥涂之，乃掺末于粥上，帛裹，木牌子夹定，三、五日效。
麦斗金接骨方∶用古老钱二十个，自然铜五分，各以火 ，朱砂一钱，乳香、没药各三分。共为末，炒甜瓜子，擂酒送服一麦斗，三服即续。麦斗即茶匙也。
《经验后方》∶接骨，用水獭一个支解，入罐内固济，待干 存性为末，以黄米煮粥摊患处，掺獭末于粥上，布裹之，立止疼痛。
一方∶用五铢钱（醋制）一两二钱，黑鸡骨末三两，研匀，病在上服二钱，在下服四钱。
或加乳香、没药。

治打扑损筋伤骨折《是斋百一选方》

吕显谟方。
黄柏（一斤） 半夏（半斤）
上为细末，每用半两，生姜自然汁调如稀糊，以鹅翎扫敷，用纸靥贴，如干，再敷。骨折五日即愈，重者不过旬月。苏韬光云，功用全在生姜，药干频上姜汁为佳。

治打扑伤损骨折《是斋百一选方》

此药专接骨。护国长老用仁传。
夜合树，俗谓之萌葛，即合欢也。去粗皮，取白皮锉碎，炒令黄微黑色四两，芥菜子炒一两。
上为细末，酒调，临夜服，粗滓罨疮上，扎缚之，神验。越州人谓之乌颗树。

治骨折《是斋百一选方》

铜末调酒服之。

第一节　骨折愈合《病理学》

骨折（fracture　of bone）通常可分为外伤性骨折和病理性骨折两大类。骨的再生能力很强，经过良好复位后的外伤性骨折，一般在3～4个月或更长一些时间内，可完全愈合。骨外、内膜中骨母细胞的增生和产生新生骨质是骨折愈合的基础。骨折后经血肿形成、纤维性和骨性骨痂形成以及骨痂改建的过程而完全愈合，使骨在结构和功能上恢复正常。

一、骨折愈合过程《病理学》

骨折愈合（fracture　healing）过程可分为以下几个阶段：
（一）血肿形成
骨折时除骨组织被破坏外，也一定伴有附近软组织的损伤或撕裂。骨组织和骨髓都富含血管，骨折后常伴有大量出血，填充在骨折的两断端及其周围组织间，形成血肿。一般在数小时内血肿发生血液凝固。和其他组织的创伤一样，此时在骨折局部还可见轻度中性粒细胞浸润。
骨折时由于骨折处营养骨髓、骨皮质及骨膜的血管随之发生断裂，因此在骨折发生的1～2天内，可见到骨髓造血细胞的坏死，骨髓内脂肪的析出，以后被异物巨细胞包绕形成脂肪“囊”（fat“cyst”）。骨皮质亦可发生广泛性缺血性坏死，骨坏死在镜下表现为骨陷窝内的骨细胞消失而变为空穴。如果骨坏死范围不大，可被破骨细胞吸收，有时死骨可脱落、游离而形成死骨片。
（二）纤维性骨痂形成
大约在骨折后的2～3天，从骨内膜及骨外膜增生的纤维母细胞及新生毛细血管侵入血肿，血肿开始机化。这些纤维母细胞实质上多数是软骨母细胞及骨母细胞的前身。上述增生的组织逐渐弥合，填充并桥接了骨折的断端，继而发生纤维化形成纤维性骨痂，或称暂时性骨痂（provisional callus）肉眼上骨折局部呈梭形肿胀。约经1周左右，上述增生的肉芽组织及纤维组织部分可进一步分化，形成透明软骨。透明软骨的形成一般多见于骨外膜的骨痂区，而少见于骨髓内骨痂区，可能与前者血液供应较缺乏有关。此外，也与骨折断端的活动度及承受应力过大有关。但当骨痂内有过多的软骨形成时会延缓骨折的愈合时间。
（三）骨性骨痂形成
骨折愈合过程的进一步发展，是骨母细胞产生新生骨质逐渐取代上述纤维性骨痂。开始形成的骨质为类骨组织（图17-1），以后发生钙盐沉着，形成编织骨（woven bone），即骨性骨痂（图17-2）。纤维性骨痂内的软骨组织，和骨发育时的软骨化骨一样，发生钙盐沉着而演变为骨组织，参与骨性骨痂的形成。此时所形成的编织骨，由于其结构不够致密，骨小梁排列比较紊乱，故仍达不到正常功能需要。
[imgz]binglixue388.jpg[alt]骨痂[/alt][/img]
图17-1 骨痂
左侧为软骨性骨痂，右侧为类骨组织
[imgz]binglixue389.jpg[alt]骨痂[/alt][/img]
图17-2 骨痂
在幼稚编织骨骨小梁表面的骨母细胞排列成行
按照骨痂的细胞来源及骨痂的部位不同，可将骨痂分为外骨痂和内骨痂。
1．外骨痂（external callus）或骨外膜骨痂（periosteal callus），是由骨外膜的内层即成骨层细胞增生，形成梭形套状，包绕骨折断端。如上所述，以后这些细胞主要分化为骨母细胞形成骨性骨痂，但也可分化为软骨母细胞，形成软骨性骨痂。在长骨骨折时以外骨痂形成为主。
2．内骨痂（internal callus）由骨内膜细胞及骨髓未分化间叶细胞演变成为骨母细胞，形成编织骨。内骨痂内也可有软骨形成，但数量比外骨痂为少。
（四）骨痂改建或再塑
上述骨痂建成后，骨折的断端仅被幼稚的、排列不规则的编织骨连接起来。为了符合人体生理要求而具有更牢固的结构和功能，编织骨进一步改建成为成熟的板层骨，皮质骨和髓腔的正常关系也重新恢复。改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨质形成的协调作用下进行的，即骨折骨所承受应力最大部位有更多的新骨形成而机械性功能不术需要的骨质则被吸收，这样就使骨折处上下两断端按原来的关系再连接起来，髓腔也再通。
在一般情况下，经过上述步骤，骨折部恢复到与原来骨组织一样的结构，达到完全愈合。

二、影响骨折愈合的因素《病理学》

1．全身性因素①年龄：儿童骨组织再生能力强，故骨折愈合快；老年人骨再生能力较弱，故骨折愈合时间也较长。②营养：严重蛋白质缺乏和维生素c缺乏可影响骨基质的胶原合成；维生素d缺乏可影响骨痂钙化，妨碍骨折愈合。
2．局部因素①局部血液供应：如果骨折部血液供应好则骨折愈合快，如肱骨的外科颈（上端）骨折；反之，局部血液供应差者，骨折愈合慢，如股骨颈骨折。骨折类型也和血液供应有关：如螺旋形或斜形骨折，由于骨折部分与周围组织接触面大，因而有较大的毛细血管分布区域供应血液，愈合较横形骨折快。②骨折断端的状态：骨折断端对位不好或断端之间有软组织嵌塞等都会使愈合延缓甚至不能接合。此外，如果骨组织损伤过重（如粉碎性骨折），尤其骨膜破坏过多时，则骨的再生也较困难。骨折局部如出血过多，血肿巨大，不但影响断面的接触，且血肿机化时间的延长也影响骨折愈合。③骨折断端的固定：断端活动不仅可引起出血及软组织损伤，而且常常只形成纤维性骨痂而难有新骨形成。为了促进骨折愈合，良好的复位及固定是必要的。但长期固定可引起骨及肌肉的废用性萎缩，也会影响骨折愈合。④感染：开放性骨折（即骨折处皮肤及软组织均断裂，骨折处暴露）时常合并化脓性感染，延缓骨折愈合。
骨折愈合障碍者，有时新骨形成过多，形成赘生骨痂，愈合后有明显的骨变形，影响功能的恢复。有时纤维性骨痂不能变成骨性骨痂并出现裂隙，骨折两断端仍能活动，形成假关节，甚至在断端有新生软骨被覆，形成新关节。

附 病理性骨折《病理学》

病理性骨折（pathological　fracture）是指已有病变的骨，在通常不足以引起骨折的外力作用下发生的骨折，或没有任何外力而发生的自发性骨折。
常见的病理性骨折的原因：
1．骨的原发性或转移性肿瘤是病理性骨折最常见的原因，特别是溶骨性的原发或转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤如多发性骨髓瘤、骨巨细胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等；属于转移性骨肿瘤的如转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌及神经母细胞瘤等。不少原发性和转移性骨肿瘤有时因病理性骨折后才被发现。
2．骨质疏松（osteoporosis）老年、各种营养不良和内分泌等因素可引起全身性骨质疏松，表现为骨皮质萎缩变薄，骨小梁变细、数量减少。主要影响脊椎骨、股骨颈、掌骨等。老年尤其是绝经后老年妇女胸、腰椎压缩性骨折，股骨颈、肱骨上端及桡骨下端骨折较为多见。肢体瘫痪、长期固定或久病卧床等可引起局部废用性骨质疏松而造成骨折。
3．内分泌紊乱由甲状旁腺腺瘤或增生引起的甲状旁腺功能亢进，可导致骨的脱钙及大量破骨细胞堆积，骨小梁为纤维组织所取代。此时虽有新骨形成，但只能形成纤细的编织骨或非钙化的类骨组织，而极易发生多发性病理性骨折。
4．骨的发育障碍有多种属于这类的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全（osteogenesis　imperfecta），为一种常染色体显性遗传性疾病，在胎儿或儿童时期发病，乃由于先天性间充质发育缺陷，不易分化为骨母细胞，同时骨母细胞合成骨基质中Ⅰ型胶原纤维障碍，因此长骨骨皮质很薄，骨细而脆，极易发生多发性病理性骨折，故又称为脆性骨综合征（brittle bone syndrome）。而骨折后新形成的骨痂为软骨性，或为纤维性，难以发生骨化。
病理性骨折时，骨的原有病变往往使骨折愈合迟缓，甚至几乎没有修复反应。也常使骨原有病变的组织学图像发生改变或复杂化。

二、上肢骨不同部位骨折移位的解剖基础《人体解剖学》

运动各个关节的各组肌肉，既相互配合，又在配合中相互对抗，对抗的目的在于稳定关节和骨骼，而配合的目的在于使某一肌群更好地发挥作用。如某一肌群瘫痪或骨折时，这个关节的各组运动肌群间的协同和对抗作用将发生改变，从而引起畸形或骨折断端移位。
1．肱骨外科颈骨折：骨折线常见于肱骨大、小结节与胸大肌及背阔肌止点之间，骨折的上端呈外展外旋位，这是由冈上肌（外展）、冈下肌和小圆肌（外旋）作用的结果；下断端由于胸大肌、背阔肌及大圆肌的作用内收，再由于三角肌、肱二头肌和肱三头肌的作用而向上移位（图5－29）。
2．三角肌止点以上肱骨干骨折：上断端因胸大肌、背阔肌及大圆肌的作用而内收；下断端因三角肌的作用而向上移位。
3．三角肌止点以下骨折：上断端因三角肌，喙肱肌和冈上肌的作用而外展：远侧断端则因肱二头肌及肱三头肌的作用而向内上移位（图5－30）。
4．桡骨干旋前圆肌止点以上骨折：上断端因肱二头肌及旋后肌的作用使其向后呈外旋位；远侧断端因旋前圆肌和旋前方肌的作用而呈旋前位。
5．桡骨干旋前圆肌止点以下骨折：近断端因旋前圆肌和旋后肌的作用而位于中位，远断端则因旋前肌的作用呈旋前位（图5－31）。
6．桡骨远端骨折：又称为colles氏骨折，骨折线靠近关节面（3厘米内），近侧断端因旋前方肌的作用向前移位，远断端因外力及肱桡肌的作用向后及向桡侧移位，同时，手偏向桡侧，侧观呈“银叉”式畸形。
[imgz]rentijiepouxue215.jpg[alt]肱骨外科颈骨折[/alt][/img]
图5-29肱骨外科颈骨折
[imgz]rentijiepouxue216.jpg[alt]肱骨三角肌止点上、下骨折[/alt][/img]
图5-30 肱骨三角肌止点上、下骨折

第五节　颌骨骨折(Fracture of the Jaw )《口腔科学》

颌骨骨折包括上颌骨骨折和下颌骨骨折，分为开放性骨折和闭合性骨折。根据致伤原因，又可分为火器性损伤和非火器性损伤两大类。本节主要讨论非火器性骨折。根据我科1983年7月到1996年6月17000多例专科住院病因统计，颌面损伤为2470例，其中下颌骨骨折968例，上颌骨骨折370例，颧骨骨折352例，分析占颌面损伤病例的39.2％、15％和14.3％。
根据解剖结构上的薄弱环节，上颌骨骨折有三种经典类型（图4－12）。第一型骨折（lefort Ⅰ型骨折）其骨折线通过梨状孔下缘、上颌窦下部，横行到双侧上颌结节；第二型骨折（lefort Ⅱ型骨折）的骨折线通过鼻骨、泪骨、眶底、颧骨下方，达到上颌骨后壁；第三型骨折（lefort Ⅲ型骨折）的骨折线也通过鼻骨、泪骨，但横过眶窝及颧骨上方，向后到上颌骨后壁，使上颌骨、颧骨与颅骨完全分离，因此又称为颅面分离。下颌骨是头部唯一能活动的骨骼，在解剖结构上也有它的薄弱部位，如正中颏部、颏孔部、下颌角部及髁状突颈部，这些都是下颌骨骨折的好发部位（图4－13）。下颌骨由于其突出的位置与解剖形态，是颌面部骨折中发生率最高的骨骼。
[imgz]kouqiangkexue125.jpg[alt]上颌骨骨折三种类型[/alt][/img]
①正面观②侧面观
图4－12 上颌骨骨折三种类型
[imgz]kouqiangkexue126.jpg[alt]下颌骨骨折好发部位[/alt][/img]
图4-13下颌骨骨折好发部位

第六节　颧骨骨折（Fracture of Zygoma）《口腔科学》

颧骨和颧弓是面部较突出的部分，容易发生骨折。骨折后，可发生蹋陷和移位畸形，压迫颞肌或阻碍喙突运动，造成张口受限。颧骨因构成眶外壁和眶下缘的大部分，骨折移位后，可使眼球移位，产生复视。
[imgz]kouqiangkexue137.jpg[alt]口内切开复位法[/alt][/img]
图4－23 口内切开复位法
颧骨和颧弓骨折的治疗主要是手术复位。常用的方法有四种：
1．口内切开复位法：严密消毒和局部麻醉下，在患侧上颌磨牙区前庭沟作一小切口，用扁平骨膜剥离器从切口伸向折断的颧骨或颧弓深面，根据移位情况，橇动复位（图4－23）。另一只手放在面部，通过手指的感觉控制复位程度。
2．颞部切开复位法：在患侧颞部发际作2厘米长的切口，用骨膜剥离器沿颞筋膜与颞肌之间伸向颧骨和颧弓下方，用力将骨折片推动复位（图4－24），另一只手在面部协助。最后缝合切口。

[img]kouqiangkexue138.jpg[alt]颞部切开复位法[/alt][/img][img]kouqiangkexue139.jpg[alt]口外牵拉复位法[/alt][/img]
图4－24 颞部切开复位法图4－25 口外牵拉复位法

3．口外牵拉复位法：利用消毒巾钳的锐利钳尖，在骨折部位刺入组织内，夹住蹋陷的颧弓骨折段，向外牵拉复位（图4－25）。此法适用于单纯性颧弓骨折。
4．切开复位固定法：此法是在骨折部位附近作小切口或经发际内弧形或拐杖形切口，暴露骨折断端，牵拉复位并作骨间固定（图4－26）。此法适用于不易复位的颧骨骨折。为了避免在面部遗留手术疤痕，近十几年来，对复杂的颧骨颧弓骨折采用伤侧经头皮的半冠状切口，必要时附加口内切口，可以充分暴露骨折断端，切断咬肌在颧骨的附丽，达到解剖复位的目的。
[imgz]kouqiangkexue140.jpg[alt]切开复位结扎固定法[/alt][/img]
图4－26 切开复位结扎固定法
颧骨和颧弓骨折后，凡有功能障碍者，都应进行复位治疗。如无移位或移位不明显，又无功能障碍，也可不作特殊处理。
颧骨和颧弓骨折复位后，为防止骨折段再移位，应适当限制张口运动，避免碰撞，睡眠时应采用健侧卧位。

第一章　骨折总论《骨科学》

四肢伤，在战伤中占70％，其中骨折约占60％，在平时，工农业生产、交通、体育运动和军事训练中的意外事故，骨折也很多见。正确的处理，可以最大限度地恢复功能，若处理不当，可以导致残疾和死亡。

四、骨折段的移位《骨科学》

（一）骨折段移位的原因
大多数骨折均有移位，其发生的因素有：
1．暴力的大小、作用方向和性质。
2．肢体远侧段的重量。
3．肌肉牵拉力，此种力量经常存在，可因疼痛肌肉发生泾挛而增强。
4．搬运及治疗不当。
（二）骨折段移位的类型
一般有五种不同的移位（如图3－5）。临床上常合并存在。
[imgz]gukexue005.jpg[alt]骨折段移位的类型[/alt][/img]
侧移 成角 旋转短缩分离
图3-5 骨折段移位的类型
1．侧方移位 远侧骨折端移向侧方。一般以近端为基准，以远段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。
2．成角移位 两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。
3．旋转移位 骨折段围绕骨的纵轴而旋转。
4．分离移位 骨折段在同一纵轴上互相分离。
5．缩短移位 骨折段互相重叠或嵌插，骨长度因而缩短。

一、骨折的愈合《骨科学》

骨折的愈合是一个连续不断的过程，是一面破坏清除，一面新生修复的过程，新生修复的过程是由膜内骨化与软骨化共同完成。骨折愈合的过程也是暂时性紧急连接过程到永久性的坚固连接的过程。为了叙述方便，一般将骨折愈合分为三个阶段。以管状骨为例加以说明（图3－6）。
[imgz]gukexue006.jpg[alt]骨折愈合的过程[/alt][/img]
图3－6 骨折愈合的过程
骨愈合是一连续的生长过程，至（5）髓腔中的血管与纤维软骨增加，至（7）血管吻合明显。
（一）血肿机化期骨断裂后，髓腔内，骨膜下和周围软组织内出血，形成血肿，血肿于伤后6－8小时即开始凝结成含有网状纤维的血凝块。骨折端由于损伤和局部血液供应断绝，有几毫米长的骨质发生坏死。断端间、髓腔内的血肿凝成血块。它和损伤坏死的软组织引起局部无菌性炎症反应。新生的毛细管和吞噬细胞、成纤维细胞等从四周侵入，逐步进行消除机化，形成肉芽组织。转化为纤维组织。这一过程约需2～3周方能初步完成。
骨折断端的附近骨外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即活跃增生，约一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，由远离骨折处逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜也有同样的组织学变化，但出现较晚。
（二）原始骨痂形成期由骨内、外膜的骨样组织逐渐钙化而成新生骨，即膜内化骨。两者紧贴在断端骨皮质的内、外两面，逐渐向骨折处汇合，形成两个梭形短管，将两断裂的骨皮质及其间由血肿机化而成的纤维组织夹在中间，分别称为内骨痂和外骨痂。
断端间和髓腔内的纤维组织先逐渐转化为软骨组织。然后软骨细胞增生、钙化而骨化，即软骨内化骨，而分别形成环状骨痂和腔内骨痂。断端坏死骨亦经爬行替代作用而“复活”。膜内化骨和软骨的相邻部分是互相交叉的，但其主体部分则前者的发展过程显然较后者简易而迅速，故临床上应防止产生较大的血肿，减少软骨内化骨范围，使骨折能较快愈合。
原始骨痂不断加强，并能抗拒由肌肉收缩而引起的各种应力时，骨折已达临床愈合阶段。一般需4～8周。x线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。病人已可拆除外固定，逐渐恢复日常活动。
（三）骨痂改造塑型期原始骨痂为排列不规则的骨小梁所组成，尚欠牢固，应防止外伤，以免发生再骨折。随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂，不断地得到加强和改造；在应力轴线上以外的骨痂，逐步被清除；使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，后者具有正常的骨结构。骨髓腔亦再沟通，恢复骨之原形。小孩为1～2年，成人为2～4年。

二、影响骨折愈合因素《骨科学》

（一）年龄　儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。例如同样是股骨干骨折，新生儿一般3～4周即坚固愈合，成人则需三个月左右。
（二）全身健康情况　病人的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时，均可使骨折延迟愈合。
（三）局部因素
1．引起骨折的原因 　电击伤和火器引起骨折愈合较慢。
2．骨折的类型 　嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。
3．骨折部的血运情况　此因素对骨折愈合甚为重要。长骨的两端为松质骨，血液循环好，愈合较骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供应不佳，骨折愈合较差，如胫骨下1／3骨折，腕舟骨、距骨和股骨颈的囊内骨折愈合均差（图3－7）。
[imgz]gukexue007.jpg[alt]血循环不佳，易发生延迟连接、不连接或无菌性坏死[/alt][/img]
图3－7　血循环不佳，易发生延迟连接、不连接或无菌性坏死
4．软组织损伤的程度 　火器伤时，枪弹、弹片等穿入体内引起的骨折。软组织广泛损伤、坏死、缺损，骨折处缺乏保护均影响骨折的愈合。
5．感染 　开放性骨折，若发生感染，可形成骨髓炎、死骨及软组织坏死，影响骨折愈合。
6．神经供应的影响　截瘫、小儿麻痹和神经损伤的病人肢体骨折，愈合较慢。
7．软组织的嵌入　两骨折段间若有肌肉、肌键、骨膜、韧带等软组织嵌入，骨折可以不愈合。
（四）治疗方法不当
1．复位不及时或复位不当　没有及时将骨折复位，复位时方法不当，特别是手法复位粗暴以及多次复位，均可进一步破坏局部血运，从而影响骨折愈合。
2．过度牵引　过度的牵引可以使两骨断端间的距离增大，骨痂不能跨越断端，影响骨折愈合，牵引过度也可使机化的毛细血管发生纹窄，影响血运，进而影响骨折的愈合。
3．不合理的固定　固定范围不够、位置不当、过于松动及时间过短，都会在不同的阶段增加骨折端应力的干扰，或者造成骨折端接触不良均可影响骨折的正常愈合。
4．手术操作的影响　切开复位内固定时造成骨膜的广泛剥离，不仅影响了骨膜的血运，也可导致感染。在开放骨折中，过多地去除碎骨片，可以造成骨缺损，影响骨折愈合。
5．不正确的功能锻炼 　违反功能锻炼指导原则的治疗，可以使骨端间产生剪力、成角或扭转应力，均可影响骨折的顺利愈合。
综上所述，治疗应该是为了保证骨折的正常愈合，但如果不了解骨折的愈合过程和愈合条件，不知道每项治疗步骤和治疗措施可能带来的影响是什么，就不能针对骨折愈合的不同阶段和不同情况采取恰当的治疗措施，反而会变成人为的干扰，带来不应发生的后果。

三、骨折愈合的时间《骨科学》

附表1
表1 常见骨折一般愈合时间，作为参考

骨折部位愈合时间(周)骨折部位愈合时间（周）
指骨（掌骨）4－8骨盆6－10
趾骨（跖骨）6－8股骨颈12－24
腕舟骨＞10股骨粗隆间6－10
尺桡骨干8－12股骨干8－14
桡骨远端3－4小儿3－5
肱骨髁上3－4胫骨上端6－8
肱骨干5－8肱骨干8－12
肱骨外科颈4－6跟骨6
锁骨5－7脊柱10－12

四、骨折愈合的标准《骨科学》

（一）临床愈合标准
1．骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。
2．自行抬高患肢无不适感。
3．用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。
4．x线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。
5．外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。
6．连续观察两周骨折处不变形。
3、5两项的测定必须慎重，可先练习数日，然后测定，以不损伤骨痂发生再骨折为原则。
（二）骨折愈合标准
1．具备临床愈合标准。
2．x线片显示骨折线消失或近似消失。

第三节　骨折的临床表现及诊断《骨科学》

准确的诊断是正确处理的基础。骨折患者，肢体畸形往往十分明显，如果医生只根据一两处显眼的畸形就下结论，或只凭借x线片就作出诊断，就很可能漏诊、误诊。因此首先要判断有无骨折存在，再进一步明确骨折的部位、类型和移位情况。在诊断骨折同时，还要及时发现多发伤与合并伤，从而做出全面的诊断与切合实际的处理。
诊断骨折主要是根据病史、症状、体征和x线照片检查，进行细致的分析和判断。
一、外伤史
询问病史涉及的方面虽然很多，但为了能及时而较明显地作出诊断，应该主要抓住三个方面的问题：①受伤情况（时间、地点、部位、姿势、暴力的性质、方向和大小）。②疼痛（什么部位疼痛）。③功能障碍（运动障碍、感觉障碍、排尿障碍等）。
二、症状和体征
（一）全身表现
1．休克多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等引起休克。
2．体温增高一般骨折后体温正常，只有在严重损伤如股骨骨折、骨盆骨折有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38℃。开放性骨折伤员体温升高时，应考虑感染。
（二）局部表现
1．骨折的专有体征
（1）畸形长骨骨折，骨折段移位后，受伤体部的形状改变，并可出现特有畸形，如colles骨折的“餐叉”畸形。
（2）反常活动在肢体非关节部位，骨折后出现不正常的活动。
（3）骨擦音或骨擦感骨折端接触及互相磨擦时，可听到骨擦音或摸到骨擦感。
以上三种体征只有发现其中之一，即可确诊。但未见此三种体征时，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折。骨折端间有软组织嵌入时，可以没有骨擦音或骨擦感。反常活动及骨擦音或骨擦感两项体征只能在检查时加以注意，不可故意摇动患肢使之发生，以免增加病人的痛若，或使锐利的骨折端损伤血管、神经及其它软组织，或使嵌插骨折松脱而移位。
2．骨折的其它体征
（1）疼痛与压痛骨折处均感疼痛，在移动肢体时疼痛加剧，骨折处有直接压痛及间接叩击痛。
（2）肿胀及瘀斑因骨折发生后局部有出血，创伤性炎症和水肿改变，受伤一、二日后更为明显的肿胀，皮肤可发亮，产生张力性水疱。浅表的骨折及骨盆骨折皮下可见瘀血。
（3）功能障碍由于骨折失去了骨骼的支架和杠杆作用，活动时引起骨折部位的疼，使肢体活动受限。
以上三项可见于新鲜骨折，也可见于脱位、软组织损伤和炎症。有些骨折，如嵌插、不完全骨折，可仅有这些临床表现，此时需x线照片检查才能确诊。
三、骨折的x线检查
诊断骨折主要依据病史和体征、x线照片检查进行诊断。用x线照片或透视来确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断提供依据，另一些骨折必须拍x线才能确诊。对于骨折一般要求是拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节，有些骨折还需加拍特殊的投照位置，如腕舟骨的45[sb]°[/sb]角位拍片。

一、骨折的急救《骨科学》

骨折急救的目的，在于用简单而有效的方法抢救生命，保护肢体，预防感染和防止增加损伤，能安全而迅速的后送伤员，以便进行有效的治疗。
（一）急救的步骤
一般原则是就地包扎、止血和固定，但战地救护和施工负伤后，应将伤员移到隐蔽和较安全的地方进行，然后迅速后送。在战时，则按阶梯治疗的原则进行。但无论平时和战时，首先应判断伤员有无紧急情况，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救，伤员情况平稳后再进行骨折的处理。
（二）出血的处理
1．加压止血法　宜用较厚的无菌大纱垫或无折纱布展开衬垫，用绷带或三角巾加压包折，一般即可止血。
2．止血带止血法 　如大出血不能用加压包扎止血时，应在标准部位或伤处的附近上端，加适当衬垫后，用充血或橡皮止血带止血。战时应在伤票上注明时间，一般止血带止血不应超过1～1.5小时。止血带止血以达能止血为度，不要过紧，以免压迫神经、血管、肌肉和皮肤；过松则不能阻断动脉，静脉又不能回流，反而加重出血，并可造成筋膜间隙综合症。凡上有止血带的伤员，应有明显的标记，优先后送。上血带不应用电线、绳索或铁丝等代替。
3．钳夹或结扎止血法　如转送时间过长或开放性伤后，可先清创后将血管结扎或钳夹，然后后送进一步处理，可以避免长时间使用止血带带来的合并症和伤口的感染,结扎线应留足够的长度及标记。
（三）固定
将伤肢固定，有减少疼痛，保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用。固定肢体时应做到固定牢靠，松紧适当。一般可用预制的夹板，固定伤肢的上下关节，无制式器材，应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，下肢可采和健侧下肢固定患侧下肢等。
（四）安全迅速地转运
开放性骨折的处理，应尽快送到医院进行外科处理。战时分类时应先送重伤员，特别是上止血带的大动脉损伤伤员，要争取时间做清创术及血管修复术。
（五）治疗休克
给氧、保暖，迅速输全血，恢复血循环，必要时先给血浆或代血浆或其它液体。
（六）止痛
剧烈疼痛可引起休克。因此，对有剧痛的伤员予止痛剂，吗啡0.01克或杜冷丁50－100毫克肌肉注射，同时需将患肢固定。
（七）预防感染
早期应用抗菌素，但伤口内不要撒磺胺、涂龙胆紫、红汞等药物。战时已注射过破伤风类毒素的伤员，再注射一次破伤风类毒素，未做预防注射的伤员，应注射破伤风抗毒血清1500～6000单位。