股骨颈骨折

( gugujingguzhe )

中医

简介：
股骨头颈又名髀杵，俗称胯骨轴，其形呈大半个圆球形，以股骨颈与股骨干相连，使股骨干远离髋臼，以适应髋关节大范围的活动。股骨颈与股骨干之间形成一角质、称为颈干角，正常范围在110°～140°之间。平均为127°，儿童可达150°。颈干角大于正常范围为髋外翻，小于正常范围为髋内翻。股骨颈骨折最为常见，大多发生于老年人，平均年龄在60岁以上，这种骨折治疗较复杂，预后亦欠佳。
诊断：
股骨颈骨折，多见于老年人，且以女性为多，但中年、儿童患者亦非罕见。对任何一位中年以上的人，无论受伤外力如何，如在伤后感觉髋部疼痛，大粗隆有压痛，下肢呈外旋位置，即应考虑股骨颈骨折，虽然患者仍能站立或缓缓步行，亦不应除外股骨颈骨折。宜进行x线检查。典型的表现为患肢内收外旋，膝关节轻度屈曲畸形，这是股骨颈骨折的主要体征之一。患者仰卧时，患足倒向外侧，囊外型骨折更为明显。疼痛多不严重，但在肌肉痉挛或软组织损伤较重的患者，则多有剧痛，轴心叩痛明显。除少数外展型骨折的骨折端嵌插患者在伤后仍能站立和勉强行走外，绝大多数患者在伤后都出现下肢功能障碍。
股骨颈骨折分类：
1．按骨折部位分类（1）囊内骨折：指头下骨折和颈中骨折。头下骨折为股骨颈骨折最严重的一种，临床较少见，由于血液供应最差，易造成骨不连或股骨头缺血坏死。颈中部骨折临床上最多见，常为内收骨折，血液供应亦较差，易发生骨不连，预后不良。（2）囊外骨折：又叫股骨颈基底部骨折，临床上较少见，由于血液供应充分，容易愈合，预后良好。
2．按骨折线倾斜度分类①骨折线与股骨干纵轴的垂线之间所成的角度小于30°者，骨折端相互嵌插，位置稳定，骨折容易愈合。②大于50°者，承受剪拭应力较大，位置不稳，骨折不易愈合，预后欠佳。③骨折线倾斜度在70°以上，由于剪刀作用大，而致骨折线逐渐增宽，骨折近段呈内收且常有旋转。骨折远端向上移位，此外可见到较长的三角形骨刺，易形成骨不连，预后亦欠佳，多需手术内固定治疗。
治疗：
一、整复与固定：
（一）外展型骨折：患者仰卧于厚垫硬板床上，行小腿皮肤牵引，患肢轻度外展内旋位，重量1～2kg即可，或穿丁字鞋。疼痛消失后，即开始作股四头肌收缩和轻微的髋关节伸屈活动。二周后拍正侧位x线片复查骨折位置，如骨折仍保持其外展位置，在骨折后4～6周，解除牵引，扶双拐下地，但患肢不宜负重，约在伤后三个月可改用单拐步行。5～6个月后，经x线拍片证实骨折已愈合，始可弃拐行走。
（二）内收型骨折的治疗：对于内收型骨折，临床上较为多见，但其愈合率仍未达到满意程度，为了使患者早期活动，减少并发症和增加骨折愈合率，目前国内一般认为应予以早期手法复位或手术内固定。复位方法是让患者仰卧于骨科牵引床上，健侧下肢伸直，髋关节外展20°～30°，踝关节中定位，并在用棉垫保护下，将踝及足固定在足部支持板上，然后顺畸形方向将患肢缓缓伸直，用棉垫保护踝部，而后用绷带将踝部及足部固定在骨科手术床的足部支持板上。术者面对足部支持板站立。双手握住足部支持板的支柱，稳妥且缓和地用力向远心端牵引，以恢复患肢长度，但牵引力不宜过大，以免过牵。在维持牵引力量的作用下，使股骨内旋并带动大粗隆同时向前移动，使两骨折面相互衔接。在保护患肢于内旋位的姿势下，徐徐外展到20°～40°，以期将股骨颈端推向股骨头端，即"子骨找母骨法"，使两骨折端相接触。不再移位。若在采用上法的内旋步骤中，股骨大粗隆随之转向前方，因为不能达到正确复位者，可采用下一步骤：术者一手握踝部，另一手之前臂放于腘窝，而后使髋和膝关节屈曲至90°，并向上拔伸。同时将髋关节外展20°～30°，在保持拔伸和在进行外展与内旋髋关节的同时，将全下肢伸直，然后进行掌跟试验，如不再外旋，即表示复位成功，最后将踝和足固定于足部手持板上，拍摄x线片了解复位情况，再行多针或髋人字石膏或丁字鞋固定。
二、功能锻炼：详见‘康复’栏。
三、药物治疗：早期因瘀血停滞影响骨痂生长和会师，故以破瘀生新为主，如活血祛瘀汤加三七粉，以活血通络，增强股骨头血液供应。中后期除用大量接骨丹外，还必须注意补肾壮骨，益肝续筋，故宜内服健步丸。若长期卧床而并发胸腹胀闷，饮食少思者，乃肝脾气伤之故，用六君子汤加柴胡、当归、川芎、山栀；食可不寐者，为脾气郁结，用加味归脾汤。喘咳痰多者，此素肝火侮肺，用小柴胡汤加青皮、山栀清之。如大便不通，喘咳吐血，乃瘀血停滞为患，用当归导滞散通之。功能恢复期可用"26洗剂"局部熏洗，以促进功能恢复。

西医

简介：
由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称为股骨颈骨折。为老年人最常见的骨折之一。与其他骨折相比，股骨颈骨折具有一些明显的特点，一是患者平均年龄在60岁以上。部分人在伤前即可能患有高血压，心脏病、糖尿病或偏瘫等全身疾患，伤后常卧床不起，较易发生肺炎、褥疮和静脉炎等合并症，因而其死亡常较一般骨折患者为高。二是由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪应力，影响骨折复位或复位后的稳定性。从而影响内固定的效果，尽管内固定方式屡经改变，骨折不愈合率仍较一般为高，约为10％～20％。三是股骨头血供的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，不但影响骨折愈合，且有可能发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果，发生率约20％～40％。
病因：
老年人骨折多由于骨质疏松，尤其是股骨颈部张力骨小梁数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。为此老年人髋周肌群退衰，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有余应力，加之髋部受到压力较大（体重2～6倍），局部压力复杂多变，因此不需要多大暴力。如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下，都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落所致，偶有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。
人群：
常发生于老年人，平均年龄在60岁以上。
病理：
分类：
①按骨折两端的关系分为:外展型，股骨头内收，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型，x线正位片同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，骨折端完全错位，又称错位型。②按骨折部位分为：头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带有颈部，此型较少见头;颈型骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见；经颈型，骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老年患者中几乎不存在这种类型；基底型，骨折面接近转子间线。③pauwels分类法:依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为:Ⅰ型,＜90°,Ⅱ型，30°—50°；Ⅲ型，＞50°。④ garden分类法：依错位程度分为：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。
病理变化：
①血液供应的改变：特别是供应头部主要血运的上支持带动脉最易损伤，有时连同下支持带动脉一并损伤，而圆韧带动脉又供血不足，因而使股骨头缺血，以致骨折愈合缓慢、不愈合或股骨头缺血坏死。②生物力学的改变:骨折后常使颈干角和前倾角最终未能恢复正常，亦可影响骨折愈合与股骨头的存活。
诊断标准：
股骨颈骨折诊断标准:
1.多见于老年女性，绊跌扭转伤肢，暴力可很小；青年人需较大暴力。
2.髋部疼痛，除“嵌插”型骨折外，均不能站起和行走。
3.患肢短缩和外旋畸形，患髋有压痛，大转子有上移征，病人不能抬起患肢。
4.x线正侧位摄片可明确诊断及类型。
诊断依据：
股骨颈骨折依据其临床症状，体征及特有表现并结合x线检查并不难诊断，临床上最重要一点是查体要全面，仔细，防止漏诊，在拍摄x线片后怀疑有骨折但无法确诊时，可借助ct扫描以明确诊断。
体征：
一、症状：老年人跌倒后髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。但其疼痛一般比较轻。
二、体征：
1．畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。移位骨折由于肌肉牵拉而使患肢短缩。
2.疼痛：髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟或大粗隆部叩击时，髋部疼痛加重，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。
3，肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚的肌群范围。因此，外观上局部不易看到肿胀。
4．功能障碍：一般来讲，有移位骨折的病人伤后不能坐起或站立。但也有一些无移位的残状骨折或嵌插骨折病例，伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要漏诊，使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。
三、股骨颈骨折不愈合的表现：患髋疼痛多不严重，患肢无力和不敢负重，患肢短缩，下肢旋转受限等。
体检：
1．nelaton′s线：在正常情况下，髂前上棘，大粗隆顶端和坐骨结节，三点在一条直线上，这条线称为nelaton′s线，如有股骨颈骨折或其它原因引起的股骨上移，则大粗隆顶点上移超过此线。
2．bryant′s三角：患者平卧位，自髂前上棘作一垂直线，并与自大粗隆顶点所作的平行线相交，再自髂前上棘到粗隆顶点作一连线，即为bryant′s三角。股骨颈骨折有错位时，大粗隆顶点与髂前上棘的水平连线（三角形底边）短于健侧，大粗隆上移。
影响诊断：
1、拍摄患髋的x线片是必不可少的，对明确骨折移位方向和类型均有诊断价值。怀疑骨折，可摄健侧髋关节照片对照，或在伤后2～3周摄片复查，这时因局部骨质明显稀疏，可显示清晰的骨折线。
2．股骨颈骨折不愈合：x线表现为①骨折线清晰可见；②骨折线两侧骨质内有囊性改变；③有部分病人骨折线虽看不见，但连续拍片过程中，可见股骨颈渐被吸收变短，以致内固定钉突入臼内或钉尾向外退出；④股骨头逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加，颈干角变小。
疗效评定标准：
优：走路如伤前，无跛行及疼痛，伸髋正常，屈髋超过90°。以上，骨折愈合，股骨头无坏死。
良：走路如伤前或需用手杖，轻度跛行，休息时不痛或负重时有轻度不适，屈髋60°～90°。以内，外展内收旋转活动为健侧的51%～75%，骨折愈合，股骨头无坏死。
尚可：大部分时间需用拐或手杖，休息时轻痛，走路时有中等度疼痛（尚不需用止痛药），跛行明显，屈髋45°～60°以内，外展内收旋转活动为健侧的25%～50%，骨折愈合，股骨头无坏死。
差：患肢不能负重，休息或负重时严重疼痛，骨折不愈合，股骨头坏死，其他指标不能达到上述要求者。
预后：
股骨颈骨折愈合较慢，平均为5～6个月，因此制定愈合不得少于1年。在无移位的病例组中，不愈合甚少见，但在有移位的股骨颈骨折中，有20％～30％发生不愈合。影响骨折不愈合因素有：
（1）年龄：大多数学者认为年龄过高是影响骨折愈合的一个因素，在国外以75岁为界，不愈合率为32％～41％，75岁以下为18％，因此75岁以上高龄患者其不愈合率显著上升。
（2）骨折错位程度：骨折错位越严重，其愈合越困难，这已是公认的规律，而且是影响骨折愈合的最重要因素。外展型及内收型轻度错位者，愈合率96.6％；中度错位者为85.7％；严重错位者为59.2％。
（3）骨折的部位：目前多数人认为除股骨颈基底骨折以外，单以囊内骨折而论，骨折部位对愈合无明显影响或很少影响，但高位骨折股骨头缺血坏死率高。
（4）骨折部位粉碎折片；粉碎骨折多发生于股骨颈后侧，且在复位前x线上难以发现,多在复位后，侧位相上呈现一典型的蛇形骨片。近年来，不少报告对颈后折片的发生机制及临床意义进行探讨，大多数学者确认为是一个影响骨折愈合的因素。在gardenⅢ、Ⅳ型的骨折中，轻度粉碎者的不愈合率为5％；中度粉碎者为21.3％；严重粉碎者为75％。后缘粉碎影响内固定的坚固性是一个因素。
（5）骨折线的倾斜度：对于pauwels和linton角测量临床意义目前的趋势是把骨折线倾斜度作为单独因素来判定骨折愈合，根据是不足的，骨折线倾斜度对骨折愈合并无明显影啊。
（6）骨折复位程度：复位质量直接影响骨折的愈合。复位不良者不愈合率为55％，而复位较好者不愈合率为35％。
（7）手术时间：一般认为早期手术疗效好，强调最好是在伤后2～3天内施行。原则上不超过1～2周。24小时以内手术者，不愈合率为20％，两天后手术者不愈合率为50％；但也有人认为两周以后手术者，则不愈合增加。
（8）开始负重时间：在开始负重时间上存在看分岐意见。在1964年以前主张晚期负重者占统治地位，一般都是在x线检查证实有骨性愈合后再开始负重。1964年以后，更多学者对此提出疑义，认为早期负重并不增加内固定失败率及骨折不愈合率。
（9）内固定种类：凡采用三刃钉固定者，不愈合率接近50％；用滑移钉板，交叉螺丝钉或smyth型三角固定钉者，不愈合率降至30％以下，多钉类固定不愈合率在15％以下。
治疗：
股骨颈骨折在治疗当中存在的骨折不愈合、股骨头缺血坏死是尚待解决的两个主要问题。
一、新鲜股骨颈骨折的治疗：
1，治疗时机：早期治疗，有利于尽快恢复骨折后血管扭曲，以免受压痉挛。在移位骨折中，外骺动脉受损，股骨头的血供主要由残留圆韧带动脉、下干骼动脉及周围相连软组织和骨折断端的再生血管供养。据动物实验，兔的股骨头完全缺血6小时，就已造成骨细胞不可逆的损伤。缺血股骨头成骨细胞坏死，组织学上一般需10天左右才能观察到，所以有人提出，股骨颈骨折应急症手术（36小时以内），原则上不超过2周。
2．骨折复位：
（1）mc elvenny法：患者仰卧于牵引台上，将双足固定于牵引架上，插一木棒顶住会阴部，双下肢伸直，各外展约30°，施加牵引至两下肢等长，然后分别将健肢与患肢各内旋20°，将患肢内收至中立位或稍外展，最后叩击大粗隆使骨折嵌插，多数骨折皆可用此法达到满意复位。
（2）leadbetter法：患有仰卧，术者用一手握住患侧踝部，使髋和膝均屈至90°，用另一前臂置于患肢小腿近端，沿股骨干轴线向上牵引，然后依次内旋、外展并伸髋关节。当放松牵引，置患肢于手术台上，如发现外旋畸形已消失，则表示已经复位。
（3）逐渐牵引复位法：术前在病房采用骨牵引于1～2周内逐渐达到复位，然后连同牵引装置送手术室进行手术。
（4）切开复位：适用于闭合复位失败，或需要同时行植骨者。但亦有人列为常规复位方法，并认为与闭合复位相比可缩短手术时间，且在无x线设备条件下亦可施行。
3．判断复位标准：多用于garden对线指数判断复位，即根据正侧位x线，将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角。侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线（180°）。Ⅰ级复位：正位是160°，侧位呈180°；Ⅱ级复位：正位150°，侧位180°；Ⅲ级复位：正位180°；Ⅳ级复位：正位150°，侧位>180°。
4．内固定器材：1974年trongo列举文献中需用于股骨颈骨折的内固定器材共有76种之多，但至今仍无一种能被普遍接受。归纳起来，主要有四类：
（1）单钉类：以smith-petersen钉（三翼钉）为代表。三翼钉内固定为众所熟悉的传统疗法，这种单根钉在接骨力学效能上不能持久，对有移位的股骨颈骨折失败率几乎达到50％：不愈合率有30％左右，股骨头坏死率为21%以上，另外，此钉高位头下型骨折固定不牢，也不适于青少年及颈部粉碎性骨折者，因有可能损伤股骨头残存的血供。frandsen等在对比三翼钉和加压钉板的疗效后，提出废除三翼钉，但其证据尚不能令人信服。
（2）多钉固定类：其中包括现在仍常用的moore钉，deyerle钉，knowles钉，neufeld钉，史氏针，三角针，此类固定钉直径较单钉细，对骨的损伤较小。利用多钉的布局在生物力学上取得优势，疗效较好，愈合率在80％以上，股骨头坏死率在15％以下，rubin等对knowles进行了生物力学试验，摸拟老年人行走3个月髋部载荷结果，发现此针固定强度很好。
（3）滑移式钉板固定装置类：滑移式固定原则是40年代就被提出的。但第一个被较多采用的滑移式钉板是1955年pugrn设计的钉板，此种内固定器材优点是能使骨折片稳固地嵌紧，有助于早期负重。至于钉形板之间的夹角，pugn设计的是135°，massie推崇150°，frandson主张尽量倾斜，brown比较了不同角度的钉板，效果无明显区别，但在应用200例之后，发现42例（21％）失败，失败原因主要是复位不满意和操作技术不理想，其他学者使用滑移钉板的失败率也在21％～22％。此类内固定法操作难度及手术创口均较大，晚期头坏死率高，也不适于骨质疏松高龄病人。
（4）加压内固定类：其主要特点是所用的内固定钉带有螺纹，钉并非锤入而是钻入或像螺旋钉那样拧入股骨头内，属于此类的有单钉或多钉式。单钉如活动翼粗螺纹钉，多钉者如garden交叉螺纹钉，smyth三角固定钉，带螺纹骨圆针及弹簧加压螺纹钉等。此类内固定器材的优点在于能对抗使骨折面分离的拉应力，而使骨折面能较好地对合，并且由于钉有螺纹不易松动，退出或游走。从而避免了一些合并症。对股骨颈骨折的疗效，螺纹钉被认为对有移位的Ⅲ、Ⅳ型骨折更适用。至少比其它类型的内固定失败率低些。此类内固定器材仍需良好地复位，复位后固定技术应良好，否则失败仍属难免，barnes统计，如螺纹钉在股骨头中的位置偏高或偏前方，对Ⅲ骨折的失败率为37％，对Ⅳ型为52％，aadekevcke等用生物力学方法比较以上四类固定法结果，三刃钉固定强度仅为多针法的一半，加压钉板则介于两者之间。reigstad等的比较结果显示，三刃钉抗弯强度类似加压钉板，而抗扭不及者。
5.治疗方法选择：
（1）骨颈基底部骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮肤牵引或骨牵引，保持患肢于中立位8～12周拆除牵引，练习扶双拐下地活动。为使患者能够早期起床活动，也可以采用内固定。
（2）颈中骨折：可行单钉，多针类或加压内固定。
（3）股骨颈头下型骨折或头颈型paunel氏角大而有移位骨折：此类骨折由于近端缺少血液供给，不但愈合困难，且常发生坏死。对65或70岁以上老人多主张施行人工股骨头置换。对此年龄以下者，宜选择多枚针或加压针内固定。
（4）童股骨颈骨折：儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉。股骨颈骨折移位使于骺端来的血供中断，颈与头骺之间为骺板，无血运交通，因而骨折远端的股骨颈缺血，其坏死发生率可高达40％以上，从而容易发生髋内翻和骨骺早期闭合等并发症，因而疗效不理想，对无移位的骨折可用髋人字石膏固定或牵引治疗，有移位者，由于股骨颈细而骨质坚韧，用三翼钉强行打入往往使骨折端分离并损伤骨骺，不宜采用。最好采用四枚2mm克氏针，经皮穿针内固定，损伤较小，术后髋人字石膏固定12周，并观察有无股骨颈坏死发生。
二．陈旧性股骨颈骨折不愈合的治疗：骨折3周以上者，可视为陈旧骨折，对股骨颈无吸收或短缩不严重者，仍可按新鲜骨折处理。以牵引复位后，行内固定或内固定加植骨术。对于股骨颈有吸收但无短缩或三翌钉内固定未愈合并年岁较轻者，可行多针内固定加植骨术。此外，尚有下列治疗方法可供选择。
（1）股骨粗隆间内移截骨术（mcmurray oscotomy）：手术适用于股骨颈陈旧骨折未愈合的病人。股骨头未坏死，骨折远端上移不多，小粗隆尚在股骨头下方，全身情况尚可的中老年患者。其原理：①截骨远端内移顶住股骨头，可减少股骨颈骨折所受的剪力作用。有利于骨折愈合并且改变髋负重力使之内移；②截骨处可吸收一部分下肢剪力，从而减少下肢活动时对骨折愈合的不利影响；③截骨术后使股骨干增加20°～30°外展，当骨折愈合后，患肢内收到中立时，拉大粗隆下移，可使因骨折远段向上移位而变松弛的臂中肌重新被拉紧，不仅可恢复臂中的张力，也可增加髋的稳定性，并可减少跛行。
（2）孟氏截骨术：崔甲（1981）报告用孟继懋截骨术治疗股骨颈骨折28例，适用于股骨颈骨折颈未吸收的不愈合、无硬化及头坏死，有髋内翻畸形或颈后骨粉碎。平均随诊7.1年，优良率82％。
（3）股骨粗隆下外展截骨术：本手术适应于各种年龄的股骨颈陈旧性骨折，骨折移位较小，已纤维愈合或部分骨性愈合，颈干角减小（髋内翻），全身健康状况尚好的病人。
（4）股骨头切除及粗隆下外展截骨术：即贝氏手术，本手术适用于一般健康状况较好，股骨颈骨折未愈合，股骨头已坏死碎裂，远断端上移位较多而要求髋关节活动者，在职业上不需要长久站立，或不太肥胖的患者，本手术优点是关节活动功能较好，缺点是患肢短缩较多，跛行比较明显。
康复：
整复固定后即应加强全身锻炼，预防因长期卧床而发生合并症，但不能翻身和坐起盘腿。要多鼓励患者作深呼吸运动。患侧踝、趾关节可自由活动，逐步作股四肌锻炼。解除固定后，在床上进行患肢肌肉、关节不负重锻炼，主要是髋膝关节的屈伸活动，如仰卧举腿、蹬空增力等，避免髋内翻或外旋。待骨折愈合后，方可离床下地逐步负重行走。如果发现股骨头有变形、塌陷、骨密度增大等缺血性坏死征象时，要延迟下地负重的时间。

“股骨颈骨折” 相关论述

股骨颈骨折《老年百病防治》

股量颈骨折大多发生于老年人，多见50～70岁，平均年龄在60岁以上，股骨颈骨折占全身骨折的3.5％。本病发生后治疗较复杂，预后亦欠佳。主要原因为不少老年人在受伤前即有严重疾患，如高血压、糖尿病、半身不遂等。另外，随着年龄的增加而出现骨质疏松和骨质软化，骨折后卧床不起，易发生并发症，褥疮、泌尿系感染等。股骨头供血不良，骨折不易愈合，股骨头易发生缺血性坏死，骨折部位常承受重力，影响内固定效果和骨折愈合。
［发病原因］
由于老年人骨质疏松，骨质软化，股骨颈脆弱，即使轻微的外力如平地滑倒，大粗隆部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。
按骨折部位分型有：头下型，骨折线位于头颈交界处；颈中型骨折，骨折面完全通过颈部；基底型，骨折位于股骨颈基底部，关节囊之外。该部位的骨折因未破坏主要营养血管，骨折愈合较快，前二型骨折愈合慢。
按两骨折端之间的关系分型：外展型、两断端之间呈外展关系，骨小梁折断向内成角，内侧骨小梁与股骨干之角度增大，肌骨头相对处于轻度内收位，骨端嵌插，位置稳定，愈合率最高；中间型，两断端亦呈外展嵌插关系，骨折部前方可裂开，位置不完全稳定，亦较易愈合；内收型，股骨头内收、远端向上移位，关节囊血运多被破坏，骨折愈合率低，股骨头缺血发生率高。
祖国医学认为老年人肝血不足，肾精亏损，故骨髓不充，骨质疏松，且易跌扑损伤及骨折。又因肝肾亏虚故骨折后愈合缓慢。
［临床表现］
股骨颈骨折后，患者即不能坐起或步行，局部自发性疼痛虽不严重，但髋关节任何方向的主动或被动活动均能引起剧烈的疼痛。患肢呈屈曲型短缩，内收和外旋畸形。大粗隆向上移位，按压股三角区或大粗隆时，均能引起疼痛。嵌插型骨折和不全型骨折症状轻微，有时患者尚可行走或骑自行车。故对老年人伤后主诉髓关节疼痛者应详细检查，患处作x线摄片、检查，髋关节正侧位x线片可帮助确诊。因此，骨股颈骨折诊断多无困难。
［预防措施］
股骨颈骨折多见老年患者，其主要原因为骨质疏松，故应注意骨质疏松的预防。
1．增强营养。饮食富含蛋白质，钙质，如鱼类、牛羊肉、牛奶、豆制品等。
2．锻炼身体，增强体质。坚持适宜的体育运动及户外活动，如各种健身操，太极拳，太击剑，气功，老年迪斯科等。
3．药物预防。可每日服用维生素d5000～25000国际单位，或肌注长效降钙素。
4．防止跌跤。老年人的居室应尽量宽敞明亮，周围环境如路面应平坦，无障碍物等，应避免到拥挤场所及车船等处。
5．积极治疗各种疾病。如多发性肌炎和皮肌炎，慢性甲状腺毒性肌病，柯兴氏综合征等均可引起近端肢体肌肉受累致肌无力而跌倒。对内耳眩晕症、体位性低血压、小脑功能不全患者应注意积极保护，预防摔跤。
［治疗方法］
由于老年人受一些老年病的约束，治疗上应根据不同病情，选择适宜的治疗方法。
1．外固定及皮牵引疗法。适应于外展型骨折，一般多采用患肢皮牵引4～7周，或卧床休息，并防止患肢外旋或内收，以后扶拐离床时暂避免负重，待x线片显示骨性愈合时再去拐行走，一般约需3～4个月。
2．手术疗法。有移位的股骨颈骨折可采用手术方法治疗，如闭合复位三刃钉内固定；闭合复位骨圆针内固定；切开复位三刃钉内固定等。
3．人工股骨头置换术。适合65岁左右能耐受较大手术的患者，而又是新鲜的头下型骨折，尤其是股骨头呈粉碎性骨折。
4．中医治疗。老年患者因骨质疏松，因而可认为是一种病理性骨折，治宜补益肝肾，强壮筋骨，可选用六味地黄丸、壮腰健肾丸、健步虎潜丸内服，或选用中药汤剂当归活血接骨汤，药用当归12克、丹参15克、川牛膝10克、赤芍10克、红花10克、三七3克（冲服）、补骨脂10克、川断10克、泽兰10克、枳壳10克、生甘草6克，每日一剂，分二次内服，有一定疗效。
4．功能锻炼。股骨颈骨折内固定时间长，卧床时间相对延长，应提倡早期关节功能锻炼，防止关节僵直及其它并发症的发生。

股骨颈骨折《自我调养巧治病》

股骨颈骨折是老年常见的骨折之一。病因多由传达暴力造成。老年人骨质疏松，股骨颈脆弱，有时轻微外伤，如平地滑倒，大粗隆着地或突然扭转身，引起骨折。少数老年在坐椅上，因椅子或身体倾斜引起骨折。临床上分外展型和内收型两类。主要表现为老年人跌倒后主诉髋部疼痛，不敢站立和走路。患者多有轻度屈髋、屈膝、外旋和短缩畸形；肢体活动时疼痛加重，腹股沟韧带中点下方有压痛；肢体活动受限。
老年人股骨颈骨折，因难以痊愈，卧床时间较长，易引起危及生命的合并症，如肺炎、血管栓塞、褥疮和肾盂肾炎等，所以必须注意调治。
（一）功能锻炼调养方法
（1）无移位的新鲜骨折，应卧床休息。患肢适当外展，并避免外旋。简单方法是鞋子上钉一横木板，要病人做到不盘腿、不侧卧、不下地，6～8周后可加架双拐，不负重地下床活动。
（2）新鲜移位的骨折，争取在3周内进行闭合复位或三翼钉内固定，并有计划地锻炼上肢力量，可用健身球、哑铃等。
（3）练习日常生活动作，如穿衣、洗漱、进餐、书写等自我服务动作，以恢复关节活动度和肌力。已能下地活动时，可逐渐进行慢走、上下楼等练习。
（二）其他调养方法
可参看本书前部“骨伤外科疾病”中“骨折”病的调养方法。

第一节　股骨颈骨折《骨科学》

由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。
一、解剖特点
股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角或称内倾角，约为125°～130°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度称为前倾角，正常为12°～15°，股骨头的血液供给有三个来源：①园韧带支：园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运，又称内上骺动脉，在老年人此动脉逐渐退变而闭锁。②骨干滋养动脉升支，对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。旋股内侧动脉来自股深动脉，在股骨颈基部关节囊滑膜反折处，分成三组血管进入股骨头，即骺外侧动脉、干骺端上侧动脉及干骺端下侧动脉分别由上下方距离股骨头边缘下0.5厘米处进入股骨头，在股骨头内互相交通，骺外侧动脉供应股骨头4／5～2／3区域血运（图3－52）。旋股外侧动脉也来自股深动脉，它的血供量少于旋股内侧动脉。旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素（图3－53）。所以股骨颈骨折，必须尽早解剖复位，良好的固定，才有可能从股骨颈基部重建骨内血液循环，使股骨头颈连接，恢复股骨头内血液供给，减少创伤后股骨头缺血性坏死的发生。

[img]gukexue055.jpg[alt]股骨头的血液供应[/alt][/img][img]gukexue056.jpg[alt]股骨头的血液供应[/alt][/img]
图3-52 股骨头的血液供应图3-53股骨头的血液供应
1 小凹动脉　2 骺外侧动脉
3 干骺端上侧动脉4 干骺端下侧动脉
5、6 滋养动脉升支

二、骨折类型及移位
股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。随着受伤姿式，外力方向及程度不同，在x线投影上出现不同部位、角度和移位。股骨颈骨折可区分为四种类型，与治疗和预后有较密切的关系。
（一）按骨折两端的关系分为：外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型、x线正位片同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，两骨折端完全错位，又称错位型。
（二）按骨折部位分为：①头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。②头颈型，骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见。③经颈型，骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老年病人中几乎不存在这种类型。④基底型，骨折面接近转子间线。头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基氏型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，与囊内骨折性质不同，故应列入股骨粗隆部骨折。
（三）pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°，＞50°。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30°，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；大于50°者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。但此角度的测量应将骨折远端置于内旋位，消除前倾角之后，才能准确测量，故在复位前应用价值不大。
（四）garden分类法：依错位程度分为：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。
三、临床表现及诊断
（一）老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能。
（二）体征方面有以下几种表现：
1．畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形（图3－54）。
[imgz]gukexue057.jpg[alt]股骨颈骨折伤肢的典型外旋畸形[/alt][/img]
图3-54股骨颈骨折伤肢的典型外旋畸形
2．疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。
3．肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。
4．功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。
5．患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。
四、其他检查方法
患侧大粗隆升高，表现在：1．大粗隆在髂一坐骨结节联线之上；2．大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。x线照片能明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。
五、治疗
在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。
股骨颈骨折的几种治疗方法：1．外固定：适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和内收，约需3～4个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。至于石膏外固定已很少应用，仅限于较小的儿童。内固定适应证最广。对绝大部分内收型骨折均适用。一般约需4～6个月愈合，骨折愈合后仍应继续观察直至术后五年，便于早期发现股骨头缺血坏死。
2．内固定：目前有条件的医院在电视x光机的配合下，采用闭合复位内固定，如无x光机设备，亦可采用开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位（图3－55），证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。内固定的形式很多，归纳约有以下几种类型：①smith-petersen三刃钉内固定（图3－56）：自1929年smith-petersen首次创用三刃钉以来，使股骨颈骨折的疗效显著提高，至今仍为常用的内固定方法之一。②滑动式内固定（图3－56）：现有各种不同式样的压缩钉或针。压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。③加压式内固定（图3－56）：此种内固定物带有压缩装置，能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有charnley带有弹簧的压缩螺丝钉和siffert使用的螺丝栓（corkscrew bolt）等。④多针（或钉）内固定（图3－56）：根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入2～4根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如moore或hagia针等。总之，目前的内固定形式多种多样。
[imgz]gukexue058.jpg[alt]股骨颈骨折复位手法[/alt][/img]
1 屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢
3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4骨折复位后，下肢不外旋
图3-55 股骨颈骨折复位手法
[imgz]gukexue059.jpg[alt]股骨颈骨折内固定方式[/alt][/img]
三刃钉内固定滑动式内固定加压式内固定多针内固定
图3-56 股骨颈骨折内固定方式
3．内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时植骨，植骨方法有两种：①游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。②带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。
4．截骨术：对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优点。
5．人工关节置换术：适应于老年人的头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折，骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死，如病变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需行全髋置换术。目前较少常用的人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头，注氮钛合金微孔面人工股骨头，双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换，临床应用均取得较好的效果。
六、愈后
（一）股骨颈骨折的愈合问题
股骨颈骨折愈合较慢，平均需5～6个月，而且骨折不愈合率较高，平均为15％左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。
股骨颈骨折不愈合在临床上表现为患部疼痛，患肢无力和不敢负重。在x线上则有下列表现：（1）骨折线清晰可见；（2）骨折线两边骨质内有囊性改变；（3）有的病人，骨折线虽看不见，但在连续照片过程中，股骨颈继续吸收变短，以致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出；（4）股骨头逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加。
已发现有不愈合现象的病人，经过适当保护和处理，如限制患肢负重，减少患肢活动等，骨折仍有愈合可能。
（二）股骨头缺血性坏死的问题
股骨头缺血性坏死，仍然是一个严重而尚未解决的问题。无论骨折是否愈合，均可发生坏死。根据文献统计，坏死率一般在20～35％。坏死的范围可能累及股骨头的大部或一小部分。初期多发生在股骨头的外上方，其他坏死区的骨质则保持相对致密，或因受压而变扁塌陷，甚至碎裂。股骨头坏死出现的时间最早在伤后2～3个月，最迟可达5年，一般认为术后继续观察的时间不得少于两年。
股骨头是否会发生缺血性坏死，主要决定于股骨头血管的破坏程度，和侧枝循环的代偿能力（经过圆韧带内骺动脉的代偿作用）。股骨干滋养血管中断，但因来自关节囊的血运存在，也不致发生坏死。头下及头颈骨折移位较多者，以上两条血管都已遭到破坏，因此坏死率较高。
（三）股骨颈骨折功能恢复情况
股骨颈骨折功能恢复情况不如其他骨折。一般说来，虽经妥善的治疗，只有约一半（50％）的病人，能够获得满意的功能恢复一走路方便，不痛、蹲坐自如。约有15％的病骨折不愈合。约20～35％的病人股骨头发生坏死。还有一部分病人伤后出现髋关节创伤性关节炎的改变。

股骨颈骨折《家庭医学百科·医疗康复篇》

股骨颈即股骨干与股骨头交界部位。股骨颈骨折相当常见。在本世纪以前，由于治疗仅以卧床为主，病人往往死于心、肺或泌尿系感染等并发症。老年人行走跌倒时极易发生股骨颈骨折。骨折后，多数病人髋部疼痛，不能行走，伤侧下肢缩短。有些老年人，受伤时情况很不清楚，伤后无明显移位，仍能继续步行，仅有局部疼痛，不易引起病人足够重视，以至发展成移位骨折。原则上，老年人跌倒后髋部有疼痛者，均应去医院作必要的检查以排除骨折。
股骨颈骨折并发症较多，不愈合以及股骨头缺血性坏死的发生率较高。医生的治疗主要建立在对预后判断的基础上，也即对上述两种后遗症的估计上。无移位的稳定的骨折可以保守治疗，多数以手术为主。手术内固定方法较多，应根据具体情况由医生实施。有的病人需行人工股骨头置换术。年龄较大的病人可以考虑行此手术，因其近期疗效较好。行股骨头置换手术的病人，术后早期不可盘腿，不可负重不可侧卧，以防脱位，应遵医嘱早期维持牵引。早期功能锻炼以不负重活动髋关节为主，应获得医生同意后才可进行负重训练。
定期复查愈合情况有利于指导锻炼计划。