甲状腺癌
( jiazhuangxian'ai )
西医
| 简介： |
| 甲状腺癌是头颈部较常见的一种恶性肿瘤。 |
| 病因： |
| 确切的病因迄今仍不清楚，但已知放射线可导致甲状腺良恶性肿瘤。文献报道中小剂量的放射线诱发甲状腺肿瘤的可能性最大。放射线导致甲状腺癌的儿童比成人为多，常是多个小型结节灶，病理类型为乳头状腺癌或滤泡型腺癌。从理论上讲，促使tsh升高的各种因素都能引起甲状腺肿大，都可能诱发甲状腺肿瘤。此外地方性甲状腺肿和甲状腺癌的发生也有密切关系。 |
| 病理： |
| 有乳头状腺癌、滤泡型腺癌、未分化癌、髓样癌、恶性淋巴瘤、转移癌和其他少见的原发肿瘤7大类，其中以前4类比较多见。甲状腺癌的恶性程度根据病理类型而异，乳头状和滤泡型腺癌分化好，属低度恶性。未分化癌恶性程度最高，髓样癌起源于滤泡旁细胞，恶性程度介于前两者之间。 1.乳头状腺癌：一般是单发病灶，体积不等，小的病灶常为一实质硬结节，约5％有包膜。大的病灶常伴有囊变，肉眼可见到葡萄族样的乳头状物突入囊腔。腔内贮有棕褐色液体或陈旧血水。虽然甲状腺的淋巴管网十分丰富，但事实上一侧腺叶切除后，肿瘤播散至对侧腺叶者很少。镜检时可见肿瘤细胞排列成乳头状。乳头大小不一，长短不等，按照乳头分支情况分为乳头状癌Ⅰ级，Ⅱ级。分级越高意味着恶性程度越高。底细胞大小均匀，核分裂少见。有时可见到滤泡型腺癌成分，但仍应诊断为乳头状腺癌，相反，如果混有未分化癌成分则诊断为未分化癌。癌细胞侵及血管和淋巴管者并不少见，但并不意味着会发生远处转移。 2.滤泡型腺癌： 肿瘤为实质性，常有包膜，但不一定完整。包膜上常密布丰富的血管网。包膜完整与否是区别良恶性的一个重要标志。有时腺体内可以有多个原发灶。癌肿大小不一，呈球形、卵形或结节状，切面呈肉色。有时也可见到钙化和出血坏死区。镜检，分化良好的滤泡状腺癌，组织结构与正常甲状腺相似，呈滤泡状或腺管状，细胞轻度异形，核分裂少见。常有包膜、血管浸润。有时癌细胞超越包膜外，进入周围正常甲状腺组织或进人多处静脉中，形成癌栓。血管和包膜的浸润常意味着远处转移的起点。 3.未分化癌：是一种恶件程度很高的甲状腺癌，多见于男性老人。常有甲状腺肿或结节多年，突然增大，迅速发展。癌肿为不规则实质肿块，无包膜，常累及大部分甲状腺甚至整个甲状腺，切面呈肉色或苍白色，有时可能有坏死。镜检一般可分为梭形细胞和小细胞两种亚型，小细胞型可能含有一些分化好的乳头状腺癌或滤泡型腺癌的成分，提示可能由上述两种癌肿进一步恶化而成。小细胞型未分化癌有时和原发于甲状腺的淋巴瘤在光镜下不易区别，需依靠酶标等进一步签定。梭形细胞癌主要为大小不等的长梭形细胞构成，可混有分化不良的滤泡型癌和巨细胞。分裂相多见。 4.髓样癌：是一种来自甲状腺滤泡旁细胞的癌肿。 1951年有人首次描述，1959年才进一步阐明了这种特殊病理类型的癌，命名为髓样癌，占甲状腺癌的10％左右。肿瘤无包膜，大小不一，直径可＜1.5cm。大者可超过8cm，一般为单个，也有多个。切面灰白色，滞有紫斑，可看到坏死和出血区，有些病灶小可见到钙化。镜检细胞呈卵圆形，多边形或梭形，核分裂少到中量。癌细胞排列成实体团块，间质中含有数量不等的淀粉样物质，刚果红染色阳性，此外间质中可见到少许钙化颗粒。 |
| 诊断标准： |
| 甲状腺髓样癌诊断标准: 1.颈前出现肿块，有时增大较快，质坚硬，高低不平，吞咽上下移动度减低。个别病人有同侧淋巴结肿大。 2.后期可伴有声音嘶哑或吞咽困难。压迫颈交感神经节可出现horner综合征。 3.同位素扫描为冷结节，b超及ct可助诊断。 4.必要时患侧肿大淋巴结或甲状腺肿块穿刺活检可确诊。 |
| 诊断依据： |
| 典型的甲状腺癌根据病史和体检作出临床诊断是不因难的。当然最后确诊还需依靠病理检查。但是有些早期的甲状腺癌和甲状腺腺瘤，亚急性甲状腺炎等疾病不易鉴别，需要进行有关的检查。 |
| 体征： |
| 1.乳头状腺癌：最多见约占甲状腺癌中75％。可发生于任何年龄，但最常见为年青女性。本病发展缓慢，症状少，所以常常延误就诊。平均病程约5年，少数可长达10余年。有时甲状腺病灶很小，临床不易发现，唯一的症状就是肿大的颈淋巴结。也有时仅表现为甲状腺区一个孤立的结节，和甲状腺瘤个易鉴别。典型的病例除了甲状腺区有一实质或囊性的肿块外，并伴有同侧颈部肿大的淋巴结。所谓腺外型甲状腺癌就是指癌肿已浸润至甲状腺以外的邻近组织，可以产生一系列严重症状，如疼痛、声音嘶哑、吞咽困难和呼吸困难等。甲状腺乳头状腺癌的颈淋巴结转移率很高，约50％—75％，大多转移至同侧喉返神经旁和颈内静脉组织淋巴结。晚期可转移至颈后三角和上纵隔等处淋巴结。若对侧颈淋巴结也有转移常提示对侧腺叶内已有癌播散。 2.滤泡型腺癌：是一种分化好、恶性程度低的甲状腺癌，占甲状腺癌的10％。多见于40—60岁的女性，较乳头状腺癌的发病年龄大。 分化差的滤泡型腺癌，结构不规则或很少形成滤泡，细胞密集成团状或条索状，细胞具有明显的异形性。病程较长，生长缓慢，除甲状腺区有一无痛肿块外，很少症状，有时和良性腺瘤在临床上很难区别。常转移至肺和骨骼，颈淋巴结转移较少。 3.未分化癌：是一种恶件程度很高的甲状腺癌，多见于男性老人。此型癌比较少见，病程短，主要表现为颈前区肿块，边界不清，质硬固定。常伴有颈耳区疼痛。癌肿常侵及邻近器官，造成吞咽困难、呼吸窘迫、失声或声音嘶哑。两颈常伴有肿大淋巴结。x线检查可看到气管弯曲和狭窄。肺部可能有转移灶。大多数甲状腺未分化癌首次就诊时已属晚期，极少数早期癌可能唯一的表现是甲状腺区的一个硬块。核素131i扫描显示为“冷结节”。确诊要靠针吸细胞学检查或手术时送冰冻切片检查。 4.髓祥癌：是一种来自甲状腺滤泡旁细胞的癌肿。 此型癌可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异。 癌肿常发生在一侧腺叶，有家族性者常为双侧，其发病年龄较非家族者为小。髓样癌可分泌降钙素、acth、前列腺素和5-羟色胺等。临床上除和其他中状腺癌一样有中状腺肿块和颈淋巴结肿大外，还出现特有的症状，约30％的思者有慢性腹泻或脸部潮红，颇似类癌综合征。这是由于肿瘤产生的5-羟色胺和前列腺素，促使肠道蠕动加速所致。甲状腺原发灶和转移灶切除后症状可以解除。本病还常伴发嗜铬细胞瘤，多发性肠粘膜神经瘤和甲状旁腺瘤等。 |
| 影响诊断： |
| x线检查：摄气管正侧位x线片，观察气管有无移位和狭窄，良性肿瘤可使气管移位，但少见狭窄。甲状腺癌则相反。甲状腺癌的块影中常伴有云雾状钙化小点，边界模糊。甲状腺良性肿瘤虽然也有钙化，但边界清楚。ct检查为鉴别诊断和手术的估计提供了有力的依据。 131i检查：需同时作吸碘率测定和扫描。绝大多数甲状腺癌的吸碘率均偏低。根据甲状腺肿块的吸碘功能把扫描图象分为热结节、温结节、冷结节和冻结节四种。根据中国科学院肿瘤防治所的资料，冷结节中癌发现率为54.5％。当然冷结节不一定是癌，凡是甲状腺区没有吸碘功能的占位性病变都显示为冷结节，如甲状腺囊肿，急性期的亚急性甲状腺炎等。所以应配合病史、体检和其他检查，综合分析。 放射免疫测定：最适用于诊断髓样癌。在注射钙剂前后取静脉血测定血清降钙素。止常人血清降钙素甚微介于110.9—151.2pmol／l(380—518ng／l)。髓样癌患者血清降钙素含量高，都在292pml／l(1000ng／l)以上，注钙后，血钙升高，促使降钙素释放，血清降钙素明显增高，而正常人无此反应。髓样癌切除后，降钙素可恢复至正常，一旦出现转移或复发，降钙素又可升高。 超声检查：可以确定肿块是否在甲状腺内，以及数目和质地。是囊性还是实质性。结合核素检查，有一定的诊断价值。 活检：一般对甲状腺癌术前不主张做活检，以免癌细胞播散，但有时原发灶不明，在颈部出现囊性肿块或肿大淋巴结时，可考虑作针刺细胞学检查，常能获得确诊。 |
| 疗效评定标准： |
| 甲状腺髓样癌疗效判定标准: 1.治愈：根治术后切口愈合良好，无并发症。随访5年无复发。 2.完全缓解：肿块消失，无症状维持1个月以上。 3.部分缓解：肿块缩小≥50%，症状减轻维持1个月以上。 |
| 治疗： |
| 手术治疗：切除甲状腺癌原发灶和颈淋巴结转移灶是唯一的有效疗法，特别对于分化性甲状腺癌和髓样癌。但是不同类型的甲状腺癌的手术治疗也有一定的差别。(1)乳头状腺癌：在手术方式和颈淋巴结清扫等问题上目前仍存在不同的看法：①原发灶的切除范围：如果病灶局限在一叶，根据上海医科大学肿瘤医院的经验，主张作腺叶加峡部切除。该院约1500例甲状腺乳头状腺癌应用上述方法处理后，经10年以上随访，对侧腺叶有癌复发再次手术者不到4％。出于对侧腺叶首次手术保留甲状旁腺和喉返神经也比较容易。此外也有人主张除患侧腺叶及峡部切除外再作对侧腺叶次全切除，以预防对侧腺叶有癌复发。如果病灶累及双侧甲状腺，应作全甲状腺切除，术时尽量保留病变较轻一侧的甲状旁腺。②颈淋巴结的处理：凡是钡淋巴结肿大，临床认为转移者，在作原发灶切除的同时应作根治性颈淋巴结清扫术，根据淋巴结转移灶浸润的情况可选用典型的或改良的颈请扫术。对于№分期的患者是否常规作颈清扫术，目前看法仍不一致。不过国内外大多数专家的意见，认为取决于术时探查中央组淋巴结是否转移，即喉返神经旁、喉前和气管前淋巴结冰冻切片证实阴性时就不必作颈清扫术，如果阳性还需清除颈淋巴结。关于双颈淋巴结广泛转移，最好采用一期手术即全甲状腺和双颈淋巴结清扫术，术后需作预防性气管切开术。如有纵隔淋巴结转移， 应清除上纵隔淋巴结。 (2)滤泡型腺癌：主要经血运转移，颈淋巴结转移较少，但如有肿大淋巴结也应在切除全甲状腺的同时作颈清扫术。全甲状腺切除并不是单纯为了切除病灶，而是为了今后有利于核素碘治疗可能发生的远处转移灶。 (3)髓样癌：原发灶手术的原则同乳头状腺癌，但由于恶性程度较高，对颈清扫术的指征较松，一般多作选择性颈清扫术。对伴有嗜铬细胞瘤的患者，在甲状腺手术前应先切除嗜铬细胞瘤。 (4)未分化癌：恶性程度高，除少数早期病例适合作全甲状腺切除和同侧颈清扫术外，大部分病例就诊时已属晚期，不宜作根治手术，只能作姑息手术或气管切开术。 放射疗法：由于各种甲状腺癌的分化程度不同，对放射线的敏感度也不同。其中以未分化癌最敏感，其他类型较差。未分化癌的治疗主要靠外放射治疗。偶尔有能切除的病例，但术后也应作颈部和上纵隔放射治疗，有时也可先放疗再作手术。放疗的即刻效果是满意的，但较短暂。有时就诊时已有远处转移，放疗虽不能挽救生命，但可改善生活质量。对于分化好的甲状腺癌手术疗效很好，术后不作常规放射，但是对于小区手术残留灶，术后补充放疗，经长期随访，证实有很好疗效。核素碘对分化性甲状腺癌有效，特别适用于滤泡型腺癌，而对未分化癌则无效。文献报道，乳头状腺癌和滤泡型腺癌的转移灶均能吸收核素碘。不过在治疗前必须把残留的甲状腺全部切除，使药物更好地集中在转移灶内，才能达到顶期的疗效。 药物治疗：目前还缺乏有效的化疗药物，常用的有干甲状腺片，它能抑制tsh分泌，抑制甲状腺增生，特别对分化的甲状腺癌更为适用。甲状腺全切除后长期服用适量的干甲状腺片，不但可补允甲状腺素的不足，而丛可以起到防止复发的作用，对于晚期的分化性甲状腺癌应用干甲状腺片治疗后可使病灶缩小，病状缓解。常用剂量为每日90—180mg。 85％的中状腺癌，分化好，属低度恶性癌肿，如果治疗及时和恰当，预后是很好的。根据上海、北京、杭州等地大医院的报道，乳头状腺癌的十年生存率为88％—90％，十五年生存率为85％—87％，滤泡型腺癌十年生存率为85％，髓样癌五年生存率为89％。未分化癌五年生存宰为30％左右。此外，在同一种甲状腺癌患者中，年龄性别对预后也有一定影响。 |
“甲状腺癌” 相关论述
甲状腺癌是发生于甲状腺腺体的恶性肿瘤。好发于40岁以下的女性。现代医学认为本病病因还不清楚，一般认为与低碘饮食、服同位素碘、放射性外照等因素有关。本病早期症状不明显，不过因甲状腺周围血管和淋巴结丰富，早期就易发生转移，一般是颈淋巴转移。晚期可有声哑、疼痛，发生血行转移到肺、颅骨较常见。
本病属中医“瘿瘤”，一般认为与情志不舒有关。一方面，肝气郁结而痰湿凝聚；另一方面，痰湿聚久致血瘀而成肿块。阻塞气道则声嘶，日久致气血两亏。
（一）起居调养法
（1）若出现压迫现象时，病人应减少活动。
（2）睡觉时取半卧位。
（3）树立信心，战胜疾病。
（二）药物调养法
1．常用验方
（1）黄药子酒：黄药子320克，62度白酒1500克。共置陶瓷罐内，石膏密封，放水锅内煮6～10小时，取出陶罐放冷水中浸7天，过滤备用。每日服50～100毫升，少量勤喝。不能饮酒者煮沸后温服。
（2）白茄根30克，茜草根30克，生牡蛎30克。每日1剂。本方有软坚散结，凉血化淤之功。
2．中成药
（1）小金丸：每日1～2丸，每日2次，打碎，温黄酒或温开水送下。孕妇禁用。
（2）五海瘿瘤丸：每次1丸，日2次。忌饮茶。
（3）内消瘰疬丸：每次9克，日2次。孕妇慎用，忌辛辣刺激性食物。
（三）饮食调养法
患者应忌食辛辣刺激物，饮食中适当增加含碘丰富的食物，尤其手术切除后更要多食含碘食品。
海带粥：海带30～60克，粳米100克，油、盐少许。将海带以清水浸泡，洗去咸水，切碎后与粳米同入锅内，加入适量煮粥，俟粥热后入油，油、盐调味即可食用。本粥能消痰、软结散结。
（四）针灸调养法
扬刺法：患者仰卧，局部常规消毒后，于甲状腺瘤顶部中心垂直刺入毫针1枚，再于四周呈45度角向腺瘤中心刺入毫针各1枚，深度均到达瘿瘤中心。此乃合“浮刺”之意，不致刺穿对侧囊壁，损伤邻近器官。留针15～20分钟，每3日针1次，10次为1疗程。
甲状腺癌主要有乳头状、滤泡状、低分化、髓样癌四种。
甲状腺癌多见于因良性病变而行头、颈、胸放射治疗的患者（虽然已停止放射治疗）。甲状腺癌常表现为甲状腺内小增生灶（结节），而非整个甲状腺长大。多数甲状腺结节为良性。甲状腺癌一般均能治愈。甲状腺癌摄碘能力有限，并能产生甲状腺激素，但引起甲状腺功能亢进症者罕见。如果病灶为孤立性结节而非多发性，甲状腺扫描显示无功能性、实质性而非液性（囊性）的结节、结节坚硬或生长迅速则甲状腺癌的可能性大。
颈部无痛性肿块常是甲状腺癌的首发症状。如果发现甲状腺结节，应做几项检查：甲状腺扫描可确立结节是否有功能，因为非功能性结节比功能性结节更可能是癌性病变。超声波检查价值较小，但可确定结节为实性或囊性。常需行结节细针活检进行显微镜检查是确诊甲状腺癌的最好方法。
乳头状癌
乳头状癌占甲状腺癌的60％～70％。女性患病率为男性的2～3倍，但女性甲状腺结节更多见，男性出现结节应更多地怀疑癌。乳头状癌在年轻者更多见，但老年者癌肿生长、扩散迅速。婴儿或儿童期因某些良性疾病或某些患癌症的成年人接受过颈部放射治疗，患乳头状癌的危险性大大增加。
乳头状癌需外科治疗。乳头状癌有时转移至附近淋巴结。直径小于2cm的结节，应切除结节及结节周围的甲状腺组织。有些专家则建议应切除全部甲状腺。手术几乎完全能治愈那些小的癌肿。
由于乳头状癌可受促甲状腺激素的影响，服用大剂量甲状腺激素抑制促甲状腺激素的分泌，可预防癌肿复发。如结节较大，应切除大部分或全部甲状腺，并对残留的甲状腺组织或甲状腺转移癌进行放射性碘治疗。可能还需要另加放射性碘的剂量以确保整个癌肿完全破坏。乳头状癌几乎都可治愈。
滤泡状癌
滤泡状癌约占全部甲状腺癌的15％，常见于老年人。女性较男性多见，同乳头状癌一样，男性出现孤立性结节，癌变可能性较大。其恶性程度超过乳头状癌，血性播散。癌细胞可转移至身体的任何部位（转移癌）。滤泡状癌须手术切除尽可能多的甲状腺，并对残留的甲状腺组织包括转移癌施行放射性碘治疗。
低分化癌
低分化癌占甲状腺癌的10％或10％以下，老年女性常见。该型肿瘤生长迅速，多在颈部出现大的肿块。约80％的患者在诊断1年内死亡。该型肿瘤不摄碘，故放射性碘治疗无效。手术后行抗癌药物及放射治疗，可使部分患者痊愈。
髓样癌
患甲状腺髓样癌时，甲状腺产生过量的降钙素，该激素由某种甲状腺细胞所产生。癌肿还可产生其他激素，引起不寻常的症状，并经淋巴系统扩散（转移）至淋巴结。经血液转移至肝脏、肺脏及骨。髓样癌可与其他类型内分泌癌症一起发生，叫做多发性内分泌瘤综合征（见第149节）。
治疗甲状腺髓样癌的方法为甲状腺全切除术。淋巴结摘除、活检以明确癌症是否转移至淋巴结。2/3以上的患者是多发性内分泌瘤综合征的一部分，存活期至少超过10年。单发的甲状腺髓样癌，预后不好。
由于甲状腺髓样癌有时有家族倾向，患者的直系亲属应采集血样进行异常基因的筛查。如果筛查结果阴性，亲属几乎不发生髓样癌；如果筛查结果为阳性，患者亲属已经或将患甲状腺髓样癌，应考虑行甲状腺切除术，即使未出现症状及血降钙素水平升高。血中降钙素水平升高或诱发试验后明显升高也有助于预测某些人已经或将患甲状腺髓样癌。如发现降钙素异常增高，应考虑切除甲状腺，因为及早治疗，可使患者的预后大大改善。