亚急性甲状腺炎

( yajixingjiazhuangxianyan )

别名： 甲状腺炎 , 肉芽肿性甲状腺炎 , 巨细胞性甲状腺炎 , 瘿病

西医

简介：
亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）系由病毒或病毒产生变态反应引起的非化脓性甲状腺炎症，表现为腺体肿大、疼痛。又称de quervain 甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎。在甲状腺炎中比较多见。因不同于病程较短的急性化脓性甲状腺炎，也不同于病程漫长的淋巴细胞性甲状腺炎，故称之为亚急性甲状腺炎。本病病程长短不一，一般为2-3个月，可长达半年或更长，后多数自动缓解，无后遗症，但有复发倾向。
病因：
本病病因尚未完全阐明，一般认为与病毒感染产生变态反应有关，如腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒及流感病毒等。发病前1～3周常有病毒性上呼吸道感染，而且患者血中有病毒抗体存在（抗体的效价滴度与病期相一致），但甲状腺组织切片中尚未找到病毒的包涵体或重复培养出病毒，因此不能完全确定本病由病毒引起。
人群：
发病年龄大多在2o-60岁，女性较多。
病理：
亚急性甲状腺炎的甲状腺多呈对称性或非对称性弥漫性肿大，或呈结节性，边界不十分清楚，局部多无红肿热现象。甲状腺切面可见透明的胶质，其中有散在的灰色病灶。甲状腺滤泡结构明显破坏、退变，病变中伴有多量慢性炎症细胞、组织细胞和巨细胞浸润，有多核巨细胞和肉芽肿形成。残留的滤泡小，胶质少，部分滤泡上皮增生成团，部分滤泡破裂，胶质外溢，并引起间质内异物巨细胞反应和纤维组织细胞增生。病变后期，炎症细胞减少，纤维组织增生较明显。
诊断标准：
亚急性甲状腺炎的诊断标准：
1.起病前可有上呼吸道病毒感染史。
2.不同程度发热、乏力、周身酸痛。甲状腺不同程度肿大，质地硬而不规则，可呈结节状，有自觉痛及压痛，常放射至耳根、枕部、颈侧、咽部、下颌等。甲状腺肿大可由一侧延及对侧。
3.初起可有心动过速、怕热、出汗、性情急躁等甲亢临床表现。血沉增快。
4.甲状腺131碘摄取率明显降低，初期血清t3、t4甲状腺球蛋白（tg）值升高，后期逐渐恢复正常。个别患者可发展为甲减。
5.用肾上腺皮质激素治疗，能使症状、体征迅速缓解。

附：诊断标准：
1．有上呼吸道感染前驱症状，发热，甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，有疼痛和（或）触痛。病程一般2～3个月，有自动缓解和复发倾向。
2．血清t3、t4升高，131 i吸收率显著降低的特征性分离现象，具有重要诊断价值。
3．甲状腺穿刺活组织检查具有确诊意义。
4．单侧甲状腺肿大而甲状腺显像检查示双侧不显像或稀疏者，应考虑亚急性甲状腺炎的诊断。
诊断依据：
1．患者有发热，短期内甲状腺肿大伴单个或多个结节，疼痛明显，触之坚硬且显著压痛，临床上可初步拟诊为本病。
2．早期血清t3、t4 水平升高与tsh降低，及131 i吸收率显著降低的分离现象为本病的特点，对诊断具有重要意义。
3．甲状腺穿刺活组织检查有诊断意义。
4．治疗性试验用强的松10mg，每日3～4次，治疗7～10天后，症状及甲状腺体征有显著好转，结节缩小，甚至基本消失者，多属本病。
发病：
起病多急骤，病初常有上呼吸道感染前驱症状，可伴发一过性甲亢。
体征：
起病，先有畏寒、发热、头痛、全身不适、咽喉疼痛等上呼吸道感染症状，少数病例由于大量甲状腺激素释放入血液，故有短暂性精神紧张、心悸、多汗、怕热、消瘦、心动过速等甲亢表现。甲状腺炎的局部表现常在全身症状出现以后逐渐明显。在颈前部出现疼痛，可向下颌、耳、牙床及枕骨部放射，咳嗽、吞咽、转动颈部时疼痛加剧，甲状腺呈硬性弥漫性肿大或结节性肿大，病变可累及一侧或两侧。有明显压痛，但仍保持正常甲状腺形态，与周围组织无粘连，不固定，能随吞咽而上下移动，局部淋巴结不肿大。较轻的病例可不伴有明显全身症状，局部仅有甲状腺内冷结节，经切片才发现典型组织病理变化。亚急性甲状腺炎病程演进趋向于自发地或经过治疗后缓解消失，但可在缓解后复发，如此反覆多次后痊愈。导致永久性甲减者少见。
病程长短不一，整个病程可持续数周至数月，也可迁延至1～2年，一般为2～3个月。
影响诊断：
1、放射性核素显像：甲状腺多显示为冷（或凉）结节，或温结节，如单侧甲状腺肿大而显像示双侧不显像或稀疏者，尤应考虑亚急性甲状腺炎的诊断。
2、超声波检查（b超）：甲状腺病变区呈不均匀回声，其强度低于周围肌肉组织，或显示实质性占位病变。
实验室诊断：
甲状腺功能检查：
1.131 i吸收率 显著降低，一般低于10％，主要由于甲状腺释出大量激素抑制垂体分泌tsh所致，而非甲状腺腺泡受到破坏之故，此种现象为本病特点，对诊断有重要意义。
2．血清t3、t4早期t3、t4 水平升高，与131 i吸收率降低呈特征性分离现象。
3．血清tsh 早期tsh水平降低，对trh兴奋试验无反应；当病变广泛而严重破坏甲状腺滤泡时，甲状腺激素由于感染病毒而耗竭，在病变未修复前tsh增高，trh试验反应活跃。
4．血清抗体 抗甲状腺抗体（tga）及微粒体抗体（mca）正常，可与桥本甲状腺炎鉴别。
组织学检验：
甲状腺穿刺活组织检查为局灶性或弥漫性甲状腺炎，常见肉芽肿病变，对诊断具有意义。
鉴别诊断：
本病表现为发热、甲状腺疼痛等症状，可与甲状腺癌、腺瘤鉴别；而慢性淋巴细胞性甲状腺炎一般血清tga和mca滴度明显升高，131 i吸收率则正常；侵袭性纤维性甲状腺炎的病程长，病变超越甲状腺，浸润包膜及附近组织器官。
疗效评定标准：
1.治愈：症状体征消失；甲状腺肿大完全消退；血清t3、t4、tg及甲状腺131碘摄取率正常；血沉正常。
2.好转：症状或体征消失或好转，但仍需药物维持治疗，停药后可复发。血清tt3、tt4、tsh水平基本正常。血沉下降或恢复正常。

附：治愈标准：1．甲状腺大小和形态恢复正常。2．甲状腺炎的临床症状和体征消失。3．甲状腺功能恢复正常。4．停药一年以上未见复发。
预后：
大多数病例经治疗后可完全治愈，预后良好。部分病例治愈或自行缓解后有复发倾向；少数病例长期处于甲减状态或变为永久性甲减。
治疗：
肾上腺皮质激素最有效，疗效迅速，适用于症状较重患者，甲状腺质地较硬的往往在用药后几日症状消失，一周后甲状腺肿或结节显著缩小甚至消失，一般用泼尼松每日20-40mg，2-4周后逐渐减量，血沉下降至正常可作为停药指标。作用机制为非特异性的抑制炎症反应。疗程一般为1-2个月，太短容易复发，类固醇治疗并不能改变或缩短病程，复发可再用泼尼松治疗。疼痛剧烈时宜给止痛剂，甲状腺部位放置冰袋并卧床休息。对轻型患者可用消炎止痛剂如阿司匹林每日1.5-3g或吲哚美辛（消炎痛）每日25-50mg即可。也有试用甲状腺激素治疗，一般采用干甲状腺片每日12o-180mg或t3每日25-50μg，1-2周可使症状缓解，病程缩短，奏效原因为甲状腺组织遭受破坏后内源性垂体促甲状腺激素分泌增加，后者能加剧甲状腺的炎症过程，而甲状腺素制剂能抑制促甲状腺激素（tsh）的过度分泌。但如果患者在急性期有甲状腺功能亢进的表现，则不宜用干甲状腺片。亚急性甲状腺炎不应作手术切除，深度x线放射治疗易导致甲减，硫脲类药物也不宜应用。抗生素、磺胺类药、碘剂都无效。
中西医结合：
皮质激素治疗亚甲炎，不能改变病变过程，故中医辨证施治可作为本病的首选疗法；重症病例可采用中西药合用，以期提高疗效。

“亚急性甲状腺炎” 相关论述

亚急性甲状腺炎（Subacute thyroiditis)《内分泌学》

又称巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、假性结节性甲状腺炎、dequervain甲状腺炎等，系de　quervain于1904年首先描述。
【病因】
一般认为可能与病毒感染有关：①多数患者于起病前有上呼吸道感染；②当腮腺炎流行时，亦可造成流行性甲状腺炎；③病人血清中常有高滴度的病毒抗体，最常见的为柯萨奇病毒抗体，其次是腺病毒抗体，流感病毒抗体和腮腺炎病毒抗体等；④在受累的甲状腺组织中曾直接培养出腮腺炎病毒。
【病理】
甲状腺肿大，多为弥漫性，可达正常的1～3倍，或呈结节状，切面可见透明的胶质，中有散在性灰色病灶。光镜下可见较多的巨细胞与肉芽组织，伴有纤维化与慢性炎症细胞浸润，病变与结核结节类似。
【临床表现】
患者多起病急聚，全身症状主要有发热，盗汗，疲乏无力，食欲不振，起病初期可出现轻度的甲亢症状：心慌、怕热、多汗、震颤及神经紧张等。甲状腺部位疼痛，可为剧痛或隐痛，并可沿颈部向颌下，耳根及枕后放射，亦有放射至前胸与肩部的。少数病人可有头痛、耳鸣、恶心与呕吐。女性患者可伴有月经异常，经量稀少。在疾病恢复期偶有甲状腺机能减退的症状。
甲状腺肿大多呈双侧性，少数为单侧。甲状腺区压痛，表面光滑，质地韧实，可随吞噬运动，与周围组织无明显粘连及固定。压迫随甲状腺肿大的情况而定，一般不明显。
本病病程长短不一，可自数周至数月，甚至反复发和迁延至1～2年。
【实验室检查】
白细胞计数及中性粒细胞正常或偏高，红细胞沉降率增速，血清蛋白结合碘或血清t3、t4、ft3与ft4浓度升高，甲状腺摄碘率降低，甲状腺扫描可见甲状腺肿大，但图象显影不均匀或残缺，亦有完全不显影的。蛋白电泳呈现为白蛋白减少，球蛋白增加，主要是r和α1球蛋白增高。
【治疗】
一、肾上腺皮质激素、适用于持续发热 疲乏无力，全身症状较重，甲状腺明显肿大或疼痛显著者。常用强的松，剂量为30mg/日，用药1～3天后发热和疼痛往往迅速缓解，一周后甲状腺肿常迅速缩小。病情好转后，可根据红细胞沉降率逐步递减激素用量，全程约1～2个月。有甲状腺机能减退者应加服甲状腺片以消除症状。
二、消炎镇痛剂 如消炎痛，阿斯匹林均可酌情应用，疗程一般在二周以上。