一、骨折原因及类型
桡骨中下1／3骨折合并下桡尺关节脱位称galeazzi骨折。前臂极度旋前直接暴力，腕背屈、手掌桡侧触地间接暴力致伤最常见。暴力通过桡腕关节造成桡骨骨折，同时撕裂三角纤维软骨或尺骨茎突撕脱骨折，致下桡尺关节脱位，骨折多为短斜、横断型，少数骨折为粉碎型（图3－38）。
[imgz]gukexue041.jpg[alt]桡骨下1/3骨折伴下尺桡关节脱位[/alt][/img]
图3-38 桡骨下1/3骨折伴下尺桡关节脱位
二、临床表现及诊断
前臂及腕部肿胀、疼痛，尺骨茎突突出。移位多者畸形明显。前臂旋转活动受限。x片检查包括腕关节，明确下桡尺关节脱位情况，骨折类型及移位方向。
三、治疗
按前臂双骨折方法复位。手法复位比较容易，但石膏固定不稳，关节易再脱位，而小夹板固定效果很好。如复位后骨折，脱位不稳定者，手术复位内固定。陈旧性病例，根据情况切开复位内固定，石膏固定6～8周。

构成关节诸骨离开其正常位置称脱位。它有时单独发生，有时和骨折同时存在。依其程度可分为全脱位和半脱位；从病因上可分为外伤性、先天性和病理性三种。外伤性关节脱位多发生于活动范围较大、关节囊和周围韧带松弛，结构薄弱的关节。因此，多见于肘、肩等关节。
（一）肘关节脱位
以后脱位为常见。x线表现为尺、桡骨近端向肱骨髁部后上脱位（图2－44）。常伴有尺骨喙突或肱骨内上髁骨折。
（二）肩关节脱位
以前脱位为常见。根据脱位的肱骨头的位置又分为喙突下、肩胛盂下及锁骨下脱位三种（图2－45）。常伴有肱骨大结节撕脱骨折（图2－46）。
（三）髋关节脱位
因强大的暴力所致。多向后上脱位（图2－47），少数可向前下脱位至闭孔处。
[imgz]fangshezhenduanxue046.jpg[alt]肘关节后脱位[/alt][/img]
图2－44 肘关节后脱位
[imgz]fangshezhenduanxue047.jpg[alt]肩关节脱位[/alt][/img]
图2－45 肩关节脱位
[imgz]fangshezhenduanxue048.jpg[alt]肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折[/alt][/img]
图2－46 肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折
[imgz]fangshezhenduanxue049.jpg[alt]髋关节后上脱位[/alt][/img]
图2－47 髋关节后上脱位

【解剖生理】
寰枢椎之间无椎间盘，亦无椎间孔。第2对颈脊神经从寰枢关节的内后方出椎管，参与颈神经丛的组成。寰枢的结构呈环状，左、右侧块上面的后缘有椎动脉沟，椎动脉经过此沟，寰枕后膜与枕骨大孔，入颅腔。枢椎的特点是椎体上方有一齿状凸起（又称枢突），该凸套入寰椎前弓的中央后面，寰枢以该凸为轴作左、右转动。寰枢关节，包括三个关节；1．寰枢外侧关节：由寰枢椎两侧相邻关节面构成水平位的关节，关节囊的后部与内侧有韧带加强；2．寰齿前、后关节：由齿凸前关节面与寰椎前弓齿凹相关节，齿凸后面的关节面与寰椎横韧带的薄层软骨相关节。齿凸前、后关节可视为一组关节，具有两个滑膜腔。
寰枢关节的韧带：1．寰枢前膜：起始于寰椎前弓后面及下缘，抵止于枢椎体前面，中部有前纵韧带增厚；2．寰枢后膜：起于寰枢后弓下缘，止于枢椎弓上缘；3．寰椎横韧带，附着于寰椎左、右侧块的内侧面，韧带中部前面有薄层关节软骨。韧带中部有向上的纤维束附着于枕骨大孔前缘，向下的纤维束复着于枢椎椎体的后面；因此，寰枢横韧带与上、下纤维束共同构成寰椎十字韧带；4．覆膜：起于枕骨斜坡，通过齿凸及其韧带后面下行，移行于枢椎椎体后面的纵韧带；5．翼状韧带：起于齿凸尖的两侧，斜向外上方，止于枕骨髁的内侧面，为强韧圆索，以限制头部过度前俯和旋转运动；6．齿突尖韧带，为细小索状韧带，附着于齿凸尖与枕大孔前缘。
寰枢关节可沿齿凸尖的垂直轴进行旋转运动。
【病因病理】
1．头部经常处于一侧过度旋转位，或突然过度旋转，造成一侧翼状韧带损伤，引起两侧翼状韧带张力不平衡，一侧翼状韧带过度牵拉齿凸，使寰枢关节半脱位。
2．寰枢椎先天发育异常，造成其连接上的不稳定，到一定年龄，稍用力旋转头部，即可发生寰枢关节半脱位。此种情况应慎用手法复位。
3．感染与炎症刺激，常引起寰枢关节的滑膜炎症反应，使滑液分泌量增加，使关节囊与滑囊内压力增大，导致其连结不稳。同时，由于伤侧发生炎症反应，出现颈肌紧张或痉挛，因两侧牵拉力不平衡，即可形成病理性半脱位。此种情况常有局部炎症与全身症状，故治疗上应先消炎，后整复半脱位。
【临床表现与诊断】
1．发病年龄与病史　外伤性半脱位，多发生于轻壮年，常由于头颈部长期处于一侧过度旋转位，或猛然向一侧过度旋转受伤史。病理性半脱位多见于儿童，本病发生以前，先有呼吸道感染和全身发热等病史。
2．症状　颈项部僵硬、疼痛，疼痛可扩散至头枕部，头部不敢活动，并向一侧倾斜。病理性半脱位，常伴有咽喉部肿痛及全身发烧等症状。
3．检查　头呈固定姿势，头部转动困难且剧痛。第2颈椎棘突偏歪或后凸，枕骨下缘与偏斜棘突旁有明显压痛点。x线检查，除常规正位、侧位片外，还应拍照张口位的寰枢正位片，以观察枢椎齿凸是否与椎体连结，两侧寰枢关节是否对称，以明确诊断。
本病依据病史，症状及指触和x线检查结果，一般可明确诊断，与颈部筋肉急性扭伤不难区别。
【治疗】
1．原则　舒筋活血，整复脱位。
2．施术部位　颈项部。
3．取穴　风府、风池、风门、天宗、天鼎及颈部阿是穴。
4．施术手法　推、按、滚、揉、（牵）动。
5．刺激量与时间　手法刺激应轻缓柔和，以不增加病人疼痛为度，施复位手法时，一定要谨慎；每次治疗时间十五分钟左右，隔日或3日1次为宜。
6．手法操作（分以下四个步骤）
（1）推摩揉滚项部法　病人取端坐位。术者立其后方，用一手扶病人头部，另手自下而上推抚、摩揉项部棘突与两侧数分钟；继之，用一手小鱼际部来回滚动上述部位数分钟。以使紧张的筋肉松软。
（2）牵体旋转推棘法　接上法，病人坐低凳上，头颈前屈十五度左右。术者立其后方，用一肘窝部托病人下颌，手扶健侧头部，同时一侧在胸部低紧伤侧头部，作向上的提牵动作1分钟左右，再作左、右三十五度的旋转动作数次，在最后一次旋转时（已觉颈肌放松），另手拇指用巧力轻推偏歪棘突向健侧（指下轻微错动感），即可复位；继之，将头部缓慢地前、后、左、右活动各1次，使寰枢关节更加合适。
（3）弹拨推搓项部法　接上法，病人取高坐位。术者仍立于后方，一手扶其头部，另手拇指轻快的弹拨项筋数分钟；而后，双手拇指由下往上推理项部筋肉十数次；继之，用一手大鱼际部搓伤侧2分钟（或以透热为度），达到理筋活血之目的。
（4）按摩俞穴痛点法　病人取坐位。术者一手扶病人头部或肩部，另手拇指揉压风府、风池、风门、天宗、天鼎与颈项部痛点各半分钟，以达通络止痛之目的。
【注意事项】
1．施“牵提旋转推棘法”时，应遵循稳、准、轻、巧的原则进行，切忌暴力，以防引起不良后果。
2．对于脊髓或脊椎肿瘤引起的高位截瘫，禁用手法治疗。
3.半脱位整复后，应在颈部垫一沙袋，仰卧休息1周，3周内勿作头颈旋转活动。

关节脱位，亦称关节脱臼、脱骱、出臼、脱缪、骨错等。凡是构成关节的骨端关节面相互之间的关系越出正常范围，引起疼痛和功能障碍者，即谓之脱位。脱位可分为脱臼与错位两种。全身除肩关节、髋关节、颞颌关节脱位称脱臼外，其余关节脱位均称为错位。脱位多发生于活动范围较大的关节。在全身关节中，以肩关节、肘关节、髋关节和颞颌关节脱位较为常见。
【病因病理】
关节脱位，多数是由直接或间接暴力所引起，其中以间接暴力所致者为常见。个别病例可因肌肉强烈收缩的内力或病理因素而引起。另外，关节脱位还与年龄、性别、职业、体质等因素有关。举例说明如下：
1．身体向侧方栽倒时，因肩部着地或直接冲撞，所致的肩关节脱位为直接暴力所引起。
2．踢足球时引起的髋关节或膝关节脱位，为间接暴力所致。
3．个别人因打哈欠而发生的颞下颌关节脱位，是由肌肉收缩的内力所致。常发生于年老体弱，肝肾亏损，筋肉松弛者。
4．关节本身及其周围组织疾病（如化脓、结核等）引起关节破坏，而导致病理性脱位。如小儿瘫痪等疾病，由于关节周围筋肉组织松弛，可引起关节全脱位或半脱位，临床常见于肩关节和髋关节。
5．由于先天性发育缺陷引起的脱位，称为先天性脱位。如儿童的先天性髋关节脱位。
此外，创伤性脱位还与关节结构特点、活动程度、使用情况及其所处的位置等有一定关系。如肩关节，其肱骨头大、关节盂小而浅，关节囊的前下方缺乏筋肉保护，加上肩关节活动机会多与活动范围大，故容易发生脱位；小儿因桡骨小头发育不健全，环状韧带松弛，常发生桡骨小头半脱位。
关节脱位的主要病理改变，是骨端关节面的对应关系超越正常范围，常伴有关节囊的撕裂或松弛，关节周围的韧带、肌腱、肌肉损伤引起血管破裂，并在关节囊内、外迅速形成血肿。有时可因暴力过大，造成骨端关节面及关节边缘部骨折及血管、神经损伤。若脱位时间较久，由于关节囊内、外血肿机化，疤痕组织充填于关节腔内，使脱位之关节与周围筋肉组织形成粘连，可造成复位的困难，甚至使复位难以成功。
1.按脱位的原因分为
(1)外伤性脱位，由外界暴力引起的脱位。
(2)病理性脱位，由关节本身疾病引起的脱位。
(3)先天性脱位，由先天发育引起，出生时即存在的脱位。
(4)习惯性脱位，反复多次发生的脱位，由第一次脱位处理不当，关节囊及其周围筋骨肉组织未能很好的修复而引起。
2.按脱位的程度分为：
(1)全脱位，相邻骨端相对应的关节面完全无接触。
(2)半脱位，相邻骨端关节面有部分接触。
3.按脱位的时间分为：
(1)新鲜性脱位，脱位时间在3周以内者。
(2)陈旧性脱位，脱位时间超3周仍未复位者。
4.按脱位的方向分为：
(1)前脱位
(2)后脱位
(3)上脱位
(4)下脱位
(5)中心型脱位，股骨头穿过髋臼底部，进入盆腔内，形成髋关节中心型脱位。又可概括为前下方脱位和后上方脱位两种。
5.按构成关节的远方骨端是否与外界相通分为：
(1)闭合性脱位，脱位的骨端未穿破皮肤。
(2)开放性脱位，由于过大暴力，引起脱位的骨端把皮肤顶破，与外界环境发生接触。
【临床表现】
1．一般症状
（1）疼痛与压痛　在关节脱位时，往往引起周围筋肉组织损伤，脉络受损，气血凝滞，阻塞经络，出现局部疼痛和压痛，尤其在活动时疼痛更甚。
（2）肿胀　由于关节囊及周围筋肉损伤，其出血或渗出充满关节囊内外，即在短时间内出现肿胀。若伤及血脉，则形成血肿。
（3）功能丧失　因脱位的关节结构异常，关节周围筋肉组织又因疼痛发生痉挛，而出现关节活动功能丧失。
2．特有体征
（1）畸形　头位关节与伤肢的正常形态发生改变，而出现畸形。如肩关节前下方脱位出现的方肩，肘关节后脱位出现的形似足跟状及肘三角正常关系的改变；髋关节后上脱位出现的伤肢屈曲、短缩、内收、内旋畸形及关节部凸凹等。
（2）关节腔内空虚　原来位于关节腔内的骨端脱出于异常位置，致使关节腔内空虚，表浅关节易触及此体征。如肩关节脱位，肩峰下不能触及肱骨头，而有空虚感。
（3）弹性固定　脱位后，关节周围未撕裂的筋肉组织紧张收缩，将脱位后的肢体保持在特殊的位置上。该关节被动活动时，仍可轻微运动，但有弹性阻力，活动停止后，伤肢又恢复原有的特殊位置，这种情况称谓弹性固定。
（4）肢体间接长度改变　脱位后，肢体的间接长度缩短或增长。如髋关节后脱位时，伤侧下肢间接长度比健肢短；前脱位时，则肢体间接长度比后脱位长。
3．脱位并发症
（1）骨折　常发生于关节部位邻近关节面的骨端或关节盂的边缘。如肩关节前脱位时，可并发肱骨大结节撕脱性骨折；肘关节后脱位合并尺骨喙突部骨折；髋关节后脱位，合并髋臼后上缘骨折等。这些伴发的骨折，绝大多数在脱位整复后，骨折片也随之复位。关节脱位合并同侧骨干骨折的病例，可转骨科处理，若有条件亦可处理。但其原则是先整复脱位，而后整复骨折。
（2）神经损伤　多因脱位之骨端压迫或牵拉所致。如肩关节脱位时，腋神经被肱骨头牵拉或肱骨头压迫臂丛神经；髋关节脱位时，坐骨神经被股骨头压迫或牵拉等。脱位整复后，即可同时解除对神经的压迫和牵拉因素。大多数神经挫伤，可在3个月左右逐渐恢复，故不必外科手术治疗。
（3）血管损伤　多系毛细血管损伤。若遭受强大暴力，脱位之骨端可挫伤较大的f管，导致肢体远端血运障碍。如肩关节前下方脱位，肘关节后脱位，可分别挫伤腋动脉碗肱动脉，影响伤肢血液循环；膝关节后脱位时，可伤害国窝部血管。尤其是伴有动脉硬化症的老年患者，可因动脉挫伤导致血栓形成，影响伤肢血液循环。
（4）软组织嵌顿　脱位后，可在两骨之间发生肌肉、肌腱、韧带、关节囊等筋肉组织的嵌顿，使复位产生困难。
（5）感染　常发生于开放性关节脱位，应注意预防。
（6）内脏损伤　脱位可以造成其它内脏器官的损伤。如严重的肩关节脱位，肱骨头穿进胸腔，可发生胸膜破裂和肺损伤。耻骨联合严重分离时，可发生尿道的损伤等。
（7）严重的脊椎脱位，常合并脊髓受压或挫伤，造成神经麻痹或肢体瘫痪，有时还可伴有脑震荡等并发症。
4．脱位后遗症
（1）骨的缺血性坏死　关节囊、韧带被撕裂，破坏了骨的血液供应，可发生骨的缺血性坏死。如髋关节脱位，可引起股骨头缺血性坏死，约在伤后6到十二个月出现，主要症状是关节疼痛和功能障碍。常见的骨缺血性坏死部位有距骨、腕舟骨、月骨等。
（2）关节僵硬　脱位整复不良，关节囊内、外血肿机化，形成关节内滑膜反褶等处之粘连和关节周围筋肉挛缩等，均可产生关节僵硬、活动受限制。
（3）骨化性肌炎　脱位使关节囊附近的骨膜被掀起，形成较大的骨膜下血肿，并与周围血肿相通，尤其在关节作强烈被动牵伸活动时，更易尤其骨膜下血肿扩散，随着血肿机化和骨样组织形成，产生广泛的骨化性肌炎，多见于肘关节脱位，偶可见于肩关节和膝关节脱位者。
（4）创伤性关节炎　多在脱位时关节软骨面受损，造成关节面不平整，由于负重及活动，关节面不断受到磨压，引起退行性改变与骨端边缘骨质增生，产生创伤性骨关节炎常见于下肢负重关节，如髋关节、踝关节，上肢关节则极少见。
【治疗原则】
1．急症的抢救　大关节的创伤性脱位，或伴有其它损伤，病势严重者，应迅速采取急救措施，包括抢救晕厥、休克、内脏损伤等。待危急状态缓解后，再处理关节脱位。对于外伤引起的开放性脱位，应转外科处理。
2．早期正确复位　新伤关节脱位，只要全身情况允许，应尽早采取即有效又安全的手法进行整复，不可拖延。整复手法应轻柔、准确，抓住要领，力求一次复位成功。不可用猛力牵拉，以防止加重周围组织的损伤。在复位过程中遇到困难时，要深思熟虑，不可冒然行事，以免增加病人痛苦。儿童的关节脱位，复位时的手法动作更应注意轻柔，否则易造成骨骺分离。
3．恰当的固定与休息　较大的关节脱位整复后，均应给予有效的固定，将受伤关节置于恰当的位置，保证受伤关节充分休息，以利于损伤的筋肉尽快愈合，防止伤关节再脱位或习惯性脱位等不良后果。固定方法及时间，应视具体部位和伤情而定，除个别关节外，一般固定2到3周为宜。固定时间过久，会出现关节粘连、僵硬，影响其功能活动。
4．功能锻炼　经复位固定后，一切未固定的关节均应开始作主动活动。近的肌肉也应做主动的收缩活动，以增进局部血液循环，促使损伤组织的修复，防止发生筋肉组织萎缩和骨质疏松。固定解除后，即可积极的逐步活动受伤关节，同时进行按摩治疗，以尽快恢复关节活动功能。
5．对陈旧性关节脱位的治疗　应严格掌握手法适应证与禁忌证。脱位时间尚短，又无合并症的青壮年患者，关节周围无严重粘连者，均可试用手法整复，但应先在局部施行松解手法数分钟，而后整复脱位。脱位时间长、关节周围有明显骨化性肌炎、骨折且有大量骨痂形成，或伴有严重的血管、神经损伤、骨质疏松及年老、体弱者，均不适宜手法整复。
6．药物治疗　应注意分期辩证用药。脱位整复后的早期，肿胀严重，可内服活血散瘀类药物，如舒筋活血汤、云南白药、活络丹或跌打丸等，外敷消肿散、祛瘀消肿膏药等。中期与后期，肿胀消退、疼痛减轻，可内服舒筋活络、强壮筋骨、通利关节类药物，如壮筋养血汤、补肾壮筋汤等，外敷跌打膏药并配合局部中药熏洗，并应极早地采用按摩手法进行治疗，但手治宜柔和，刺激量应根据具体情况而定。

由于各种原因使关节面之间失去正常连属关系称为关节脱位。关节脱位分为全脱位和半脱位两种。关节脱位不仅是两骨之间的关系失常，同时还有关节软骨、滑膜、关节囊、韧带和肌肉等组织的损伤或破裂。脱位后，关节内发生血肿。若整复不及时，血肿将机化，关节内粘连，使关节整复增加困难。
所有关节脱位都应立即去医院行手法整复。完全脱位一般均有严重的周围软组织损伤，而这些组织的修复是日后功能恢复的关键。所以应有较长时间的休息，软织织才能修复，以后开始功能锻炼。脱位关节的过早活动将增加复发性脱位的机会。但伤肢的其他关节应加强活动。
小儿常由于大人的不当牵拉造成桡骨小头半脱位，俗称“牵拉肘”。特征是牵拉幼儿前臂后，小儿肘关节疼痛，不敢活动，不能上举。此类脱位复位容易，但易复发。关键在于预防。成人牵拉幼儿过马路或其他情况下，不应牵腕部或前臂，面应牵拉上臂，复位后用颈腕三角巾悬吊3天。