髋关节脱位

( kuanguanjietuowei )

别名： 枢机错努

西医

简介：
髋关节由髋臼和股骨头组成，髋臼的周缘有纤维软骨构成的髋臼唇，加深髋臼的深度。髋臼唇在髋臼切迹处失去软骨成分，由髋臼横韧带横架于切迹上，其下有血管和神经通过。股骨头的关节面约为球形，股骨头的2／3几乎全部纳入髋臼内，与髋臼的月状面相接触。髋关节囊很坚韧，上方附着于髋臼的边缘，向下附着于股骨颈，在前面达转子间线，在后面仅包围颈的内2／3。关节囊的纤维层增厚形成韧带，其中最坚强的是前方的髂股韧带，呈人字形，上方附着于髂前上棘，向下分为二束，附着于转子间线，它除增强关节囊外，还可限制大腿过伸。关节囊后下壁薄弱，故髋关节脱位时，股骨头容易向后方脱位。关节囊内有股骨头圆韧带，连结于股骨头和髋关节横韧带之间，内合营养股骨头的血管。髋关节是典型的杵臼关节，可作多轴的运动，但由于股骨头深藏于髋臼中，关节囊较紧张，又有坚强的韧带限制其一定的运动，故筋关节有较强的稳定性，一般不容易脱位，只有受到强大暴力才会发生。
髋关节脱位一般可分为前、后及中心脱位三种类型。股骨头脱位后位于髂前上棘与坐骨结节联线之前者为前脱位；反之，为后脱位；向盆腔方向脱位者，为中心脱位。
人群：
髋关节脱位多见于青壮年，男性多见。
发病机理：
髋关节后脱位：在髋脱位中最多见。当在屈髋位时，外力使大腿急剧内收并内旋，股骨颈前缘抵于髋臼前缘形成一个支点，因杠杆作用迫使股骨头向后上方脱位。或当屈髋时,外力自前方作用于膝部，或自后方作用于骨盆，均可使股骨头向后脱位。
髋关节前脱位：在三种类型中最为少见,约为后脱位的10％。当股骨强力急骤外展并外旋时，大转子顶撞髋臼上缘，以此为支点形成杠杆作用，迫使股骨头向前方脱出,或当股骨外展、外旋位，外力出体侧向内下方直接作用于大腿近端亦可造成。股骨头脱出后，如停留于闭孔处，称为闭孔型或低位型；如向上移位于耻骨上支水平，称为耻骨型或高位型。
髋关节中心脱位：外力作用于大转子部，使股骨头直接撞击髋臼造成骨折，而头向盆腔脱位。
病理：
髋关节后脱位：股骨头多由髂股和坐股韧带之间的薄弱区穿出，后关节囊和圆韧带撕裂，而前关节囊和髂股韧带多保持完整。
髋关节前脱位：股骨头多出髂股韧带与耻股韧带之间的薄弱区脱出，同时有关节囊和圆韧带的撕裂。
髋关节中心脱位：主要为骨及软骨损伤，对关节破坏性大，而关节囊及韧带损伤轻微。
诊断标准：
髋关节脱位诊断标准:
（一）髋关节后脱位
1.外伤史。
2.髋部疼痛、肿胀、功能障碍。
3.患肢呈屈髋、屈膝、内收、内旋、短缩畸形，患侧臀隆起，大转子上移，可在髂前上棘与坐骨结节连线上方扪及股骨头。
4.粘膝征阳性。
5.x线片检查：股骨头在髋臼的外上方。
（二）髋关节前脱位
1.外伤史。
2.患髋疼痛、肿胀、功能障碍。
3.患肢呈外旋、外展和屈髋畸形，患肢较健肢稍长。在闭孔或腹股沟韧带附近可扪及股骨头。
4.x线片提示股骨头在闭孔内或耻骨上支附近。
（三）髋关节中心脱位
1.外伤史。
2.患髋疼痛显著，下肢功能障碍，但患髋肿胀不明显。
3.患肢有轻度短缩畸形，大粗隆因内移而不易摸到。
4.直肠指诊可在伤侧有触痛并触到包块。
5.x线检查可以确诊。
（四）陈旧性脱位
1.症状、体征同上述，弹性固定更为明显。
2.发病时间超过3周。
3.x线可见局部血肿机化。
病史：
外伤史。
体征：
一、髋关节后脱位
1．髋部疼痛、肿胀、功能障碍。
2．患肢呈屈髋、屈膝、内收、内旋、短缩畸形，患侧臀隆起，大转子上移，可在髂前上棘与坐骨结节连线上方扪及股骨头。
3．粘膝征阳性。
二、髋关节前脱位
1．患髋疼痛、肿胀、功能障碍。
2．患肢呈外旋，外展和屈髋畸形，患肢较健肢稍长。在闭孔或腹股沟韧带附近可扪及股骨头。
三、髋关节中心脱位
1．患髋疼痛显著，下肢功能障碍，但患髋肿胀不明显。
2．患肢有轻度短缩畸形，大粗隆因内移而不易摸到。
3．直肠指诊可在伤侧有触痛，并触到包块。
四、陈旧性脱位
1．症状、体征同上述，弹性固定更为明显。
2．发病时间超过3周。
影响诊断：
x线片检查示：
一、髋关节后脱位：股骨头在髋臼的外上方。
二、髋关节前脱位：提示股骨头在闭孔内或耻骨上支附近。
三、髋关节中心脱位：x线检查可以确诊。
四、陈旧性脱位：可见局部血肿机化。
鉴别诊断：
应与股骨颈骨折进行鉴别。两者都有患髋部疼痛、肿胀、下肢功能障碍，但髋关节脱位有各种畸形，在臀部或闭孔附近或腹股沟部可触及异位股骨头；而股骨颈骨折有纵轴叩击痛，掌中试验阳性等体征，拍x线片可以鉴别。
疗效评定标准：
1.痊愈：关节功能恢复正常，无后遗疼痛，半年内没有发现股骨头坏死。
2.有效：关节功能近于正常，留有轻度的关节疼痛，半年内出现轻度的股骨头坏死或创伤性关节炎。
3.无效：关节功能明显受限，活动则疼痛，半年内出现严重的股骨头坏死，创伤性关节炎及关节变形。
治疗：
一、非手术疗法
(一)髋关节后脱位：
1．闭合复位：一般采用腰麻或硬外麻醉。
allis法：麻醉下使肌肉松弛。患者仰卧于低检查台或地上，术者立于患者伤侧，一助手用两手固定患者骨盆向下按牢或用一宽大布单将骨盆固定于检查台上。术者用一手握住患肢踝部，另一前臂置于患肢腘窝处，徐徐将患髋和膝皆屈至90°，以放松髂股韧带和髋部肌肉，最后用置于腘窝处的前臂沿股骨干长轴方向用力向上牵引，同时用握踝的手下压患者小腿，以保持膝关节处于屈曲位，并增加杠杆力量。于用力牵引的同时，向内外旋转股骨，此时多可感到或听到股骨头纳入髋臼时的弹响，然后伸直患肢，畸形消失，即已复位。
stimson法：患者俯卧位，将患髋悬于手术台边缘，髋、膝关节屈90°位，助手固定其骨盆，术者握住小腿并向下持续牵引，使股骨头牵至髋臼水平，同时轻柔左右摆动及旋转患肢。助手用手推动股骨大粗隆，使股骨头回纳至髋臼内，本法利用患肢重力使脱位复位，系一无创伤复位法。
bigtlow法：患者仰卧，术者立于患侧，助手以双手分别压住髋嵴固定骨盆。术者用伤肢同侧的手握患侧踝关节上部，另侧肘窝部套住伤肢腘窝部，使髋、膝屈90°位，顺股骨干纵轴持续牵引，将大腿内收、内旋，再极度屈髋、屈膝，继之使患髋外展、外旋并伸直，此复位的轨道，左髋如"?"。右髋如"?"。在复位过程中，如感到或听到弹响，患肢伸直后畸形消失即已复位。
2．固定方法：作下肢皮牵引或骨牵引。保持下肢轻度外展，伸直及旋转中立位。
(二)髋关节前脱位：
1．闭合复位：腰麻或硬外麻醉下进行。
bigelow法：患者仰卧位，操作步骤与髋关节后脱位手法相反，将患肢外展外旋，再屈髋屈膝，将髋关节内旋并内收即复位，复位后将患肢伸直。运动轨迹如问号，但口朝外。
allis法：患者仰卧，助手固定骨盆，另一助手双手握患腿，屈髋屈膝90°，将患肢外旋外展拨伸牵引。术者用双手按住大腿根部向外方扳拉，将大腿逐步内收，如复位成功则患髋可以伸直。
2．固定方法：皮牵引或髋人字石膏固定6～8周，下肢置中立位。
(三)髋关节中心脱位：
1．闭合复位：股骨髁上牵引，重量6～12kg，另于大腿根部缚以帆布带向大腿外侧方向作牵引重量2～4kg。严重者股骨髁上牵引重量加至12～18kg。也可于股骨干上段外侧钻入两枚特制的螺钉，以交叉方向钻入对侧皮质，向外侧与大腿成90°进行牵引5～7kg，一般36～48小时即可达到复位。如未获复位，且全身允许，可于全麻下手法复位，即将下肢内收，利用杠杆作用使股骨头复位。
2．固定方法：股骨髁上牵引持续10～12周。复位满意时，2～3周去除侧方牵引。
(四)陈旧性髋关节脱位：
1．手法复位：
(1)适应症：①身体条件好，能耐受麻醉及整复时刺激者；②外伤性脱位，时间在2～3个月内，同时未经反复手法整复者；③肌肉韧带挛缩较轻，关节轮廓尚清晰者；④关节被动活动时，股骨头尚有活力者；⑤x线照片检查，骨质疏松及脱钙不明显，不合并臼喙骨折，关节周围钙化或增生不严重，或不合并其他骨折者。
(2)复位前准备：
①骨牵引：股骨髁上牵引，重7～12kg，待股骨头下降至髋臼平面时，或接近平面附近，方可考虑手法复位。
②松解粘连：一助手固定骨盆，术者持患肢膝及踝部，顺其畸形姿势，作髋及膝关节屈伸收展及内外旋运动。以松解粘连，张开已闭合的关节囊。操作要柔和，范围由小到大，力量由轻到重。
③复位及术后：复位方法及术后处理与新鲜脱位大致相同，若复位后，股骨头又脱出，可能因髋臼被疤痕组织填塞，可在复位后反复研磨，即反复屈伸、收展、内外旋，并可在大转子外另一助手用手同时按压以促进回纳。若为内收肌群或髂肱束挛缩，可用手法弹拨内收肌或髂胫束，使其松弛。
2．固定方法：皮牵引4周，重量3～5kg。
二、手术治疗：
1．髋关节后脱位：切开复位，术后皮牵引。
2．髋关节前脱位：切开复位，术后皮牵引。
3．髋关节中心脱位：①切开复位，内固定；②人工髋臼置换术
4．陈旧性脱位：切开复位，术后皮牵引。
康复：
整复后，即可在牵引制动下，行股四头肌及踝关节锻炼。解除固定后，可先在床上作屈髋、屈膝及内收、外展、及内、外旋锻炼，以后逐步作扶拐不负重下地锻炼。3个月后，拍x线照片检查，见股骨头供血良好方能下地作下蹲、行走等负重锻炼。中心脱位关节面因有破坏，床上练习可适当提早而负重锻炼则应相对推迟，以减少创伤性关节炎及股骨头无菌性坏死的发生。

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四、髋关节脱位《骨科学》

髋关节为杵臼关节，其解剖特点是：髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚。因此关节稳定，仅在强大暴力下发生脱位，多发生于青壮年。
（一）原因及类型
脱位分为前、后脱位和中心脱位三种类型，以后脱位最常见。后脱位是由于髋关节在屈曲、内收，受到来自股骨长轴方向的暴力，可使韧带撕裂，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。若髋关节在屈曲和轻度内收位，同样外力可使髋臼顶部后缘骨折，股骨头向后脱位。如髋关节在中位或轻度外展位，暴力可引起髋臼骨折，股骨头沿骨折处向盆腔方向移位，叫作中心脱位，很少见。如髋关节处于外展位，股骨大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点继续外展，暴力沿股骨头长轴冲击，可发生前脱位。股骨头可停留在闭孔或耻骨嵴处。如在下蹲位，两腿外展，窑洞倒塌时，也可发生前脱位。
（二）临床表现及诊断
1. 后脱位
（1）髋关节在屈曲内收位受伤史。
（2）髋关节疼痛，活动障碍等。
（3）脱位的特有体征　髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短（图3-127）。腹沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐线（髂前上棘与坐骨结节之连线，即nelaton's line）。
[imgz]gukexue129.jpg[alt]髋关节脱位体位及病理解剖[/alt][/img]
图3-127 髋关节脱位体位及病理解剖
（4）有时并发坐骨神经损伤，髋臼后上缘骨折。晚期可并发股骨头坏死。
（5）x线检查可确定脱位类型及骨折情况，并与股骨颈骨折鉴别。
2.前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短缩，大粗隆亦突出，但不如后脱位时明显，可位于髂坐线之下，在闭孔前可摸到股骨头。
3.中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍。临床上往往需经x线检查后，方能确定诊断。常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。
（三）治疗
1.新鲜脱位的治疗
（1）后脱位的复位方法
①问号法（bigelow's法）（图3-128）。
[imgz]gukexue130.jpg[alt]髋关节脱位复位“问号法”[/alt][/img]
图3-128 髋关节脱位复位“问号法”
在腰麻下，病员仰卧，助手固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，术者一手握住患肢踝部，另一前臂放在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位（助手可协助将股骨头推入髋臼）。因为复位时股部的连续动作呈“？”形，似一问号，故称“问号法”复位，左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，反之，右侧后脱位为一反“问号”。
②提拉法（allis法）（图3-129）。
[imgz]gukexue131.jpg[alt]髋关节脱位复位提拉法[/alt][/img]
图3-129 髋关节脱位复位提拉法
患者仰卧，助手的动作和术者的位置同上法，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至90°，使髂股韧带和膝屈肌松弛，然后一手握住小腿向下压，另一前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口，同时向内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼，助手可同时将股骨头向髋臼推挤复位。复位时常可听到或感到一明显响声。此法比较安全。
③复位后的处理
固定：复位后可用单侧髋人字石膏固定4～5周（或平卧用砂袋固定患肢使呈轻度外展内旋位），以后可架拐早期活动，但患侧不能负重，待6～8周后，进行x线检查，显示无股骨头坏死时再负重走路。
④手术复位的适应症
手法不能复位，应考虑及时手术复位。髋臼上缘大块骨折，须手术复位并作内固定。
（2）前脱位治疗原则同前，仅手法方向相反，复位后处理亦同。
（3）中心脱位宜用骨牵引复位，牵引4～6周。如晚期发生严重的创伤性关节炎，可考虑人工关节置换术或关节融合术。
2.髋关节陈旧性脱位，因髋臼内充满纤维瘢痕，周围软组织挛缩，手法复位不易成功。可根据脱位时间、局部病变和伤员情况，决定处理方法。脱位未超过三个月者，或试行手法复位。先行骨牵引1～2周，将股骨头拉下至髋臼缘，再在麻醉下试行轻缓手法活动髋关节，以松解粘连，获得充分松动后再按新鲜脱位的手法进行整复。但切忌粗暴，以免发生骨折。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。对关节面破坏严重者，可根据患者职业决定做髋关节融合术或人工关节置换术。

一、髋关节脱位《中医伤科按摩学》

【解剖生理】
髋关节为一典型的杵臼关节，是人体最稳定的关节，由髋臼和半球的股骨头构成。髋臼深而大，边缘有一层环状纤维软骨围绕其上方、前方和后方，能容纳整个股骨头的三分之二左右。股骨头和股骨颈通过坚厚的关节囊和圆韧带与髋臼相连，其前方有强大的髂股韧带，后面有耻骨关节囊韧带和坐骨关节囊韧带附着。股骨颈的大部分被关节囊包绕，关节周围有丰富的肌肉群加固，使髋关节在结构上更加稳定。所以，非强大暴力是不会引起髋关节脱位的。该关节在解剖结构上虽然相当稳固，但也存在着其结构上的缺陷，因在股骨颈的后外方中下三分之一处尚显露于关节囊之外，并缺乏韧带和肌肉的保护，因此，髋关节脱位常系股骨头向后移位，前脱位和中央型脱位则少见。
【病因病理】
髋关节脱位，多由强大的间接暴力所致。根据脱位后股骨头移位的方向，可分为向前脱位、向后脱位、中央型脱位三种类型。股骨头停留在髂前上棘与坐骨结节联线的前方者，称为前脱位；停留在该线后方者，称为后脱位；股骨头冲破髋臼底部而进入盆腔者，称为中央型脱位。
当髋关节屈曲九十度大腿内收位时，股骨头仅有一半在髋臼内，另一半顶于髋臼的后上方并使该部关节囊紧张。此时，若暴力沿股骨干纵轴冲击髋关节，股骨颈被髋臼前内缘阻挡，形成杠杆的支点，可使股骨头穿破关节囊的后部而脱出。例如挛腰跪地时，下腰部或骶髂部突然被重物撞击；或在坐位时，膝前部受到暴力冲击，均可引起髋关节后脱位。有时合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折，或坐骨神经受到移位的股骨压迫、牵拉而损伤。
当髋关节因外力急剧过度外展时，大转子顶端与髋臼上缘接触，伤力再使肢体外旋，股骨头受杠杆作用而被顶出髋臼，穿破关节囊的前方，移位于耻骨或闭孔部位，形成前脱位。若股骨头停留在耻骨横支面，可挤压股动脉，导致血液循环障碍；若股骨头移位于闭孔前方，则可能压迫闭孔神经。
当暴力直接作用于股骨大粗隆外侧，或髋关节轻度外展时，暴力沿股骨纵轴向上传导，股骨头撞击髋臼底部，可引起股骨头穿破髋臼底连同骨折片部分进入盆腔内，而形成中央型髋关节脱位。常引起盆腔内脏器损伤。
【临床表现与诊断】
1．本病有典型外伤史，多发生于活动能力较强的青壮年男性。
脱位后，髋部有明显的疼痛、瘀肿、活动功能障碍，不能站立行走。根据脱位的方向不同，其临床症状、体征亦有明显差异。
（1）后脱位　1．伤后即感髋部疼痛，下肢功能丧失，仰卧困难；2．伤肢屈曲内收、内旋畸形，下肢缩短，膝落于健侧大腿上，足趾接触健足内侧缘；3．臀部明显隆起，可摸的脱位的股骨头；4．x线片可明确诊断，并可发现有无合并骨折。
（2）前脱位　1．伤肢较后脱为长，呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部内翻、足外侧可接触床面，功能丧失，髋部肿痛；2．髋部外侧平坦，臀部凹陷，在腹股沟处可摸到股骨头；3．x线检查，可提示股骨头移位的情况及有无合并骨折。
（3）中央型脱位　1．股骨头移位轻者，仅有局部疼痛、肿胀及轻度髋关节活动障碍，无特殊肢体畸形；2．股骨头移位严重者，除有疼痛、肿胀表现外，可见伤肢外旋、短缩、大转子内移，功能丧失；3．若骨盆骨折，有血肿形成，伤侧下腹部压痛；肛门指检时，常在伤侧触到包块（股骨头）及疼痛；4．x线检查，可显示髋臼底部骨折与凸入盆腔的股骨头。此种损伤，常伴有盆腔内脏器损伤及休克，预后欠佳，应转外科手术处理。
根据典型的病史、症状、体征，结合x线片的提示，即可做出诊断。
【治疗】
常用复位方法如下：
（1）屈髋拨伸回旋法　病人仰卧位，助手用双手按压两侧髂前上棘部，以固定骨盆。术者面对病人，骑跨于屈髋、屈膝各九十度位的伤肢小腿部，用双手托握其国窝部，以持续的力量逐渐将大腿顺向拨伸牵引，使股骨头接近关节囊破口处，在拨伸的同时，将髋关节过度屈曲，微内收内旋，然后用力将髋关节外展外旋，伸直下肢，后脱位即可整复。
若此手法未能使其复位，可再用一助手，于髋关节外展、外旋时协同用力推挤股骨粗隆部，后脱位即可整复。
（2）下压推按复位法　病人俯卧于硬板床边缘，健肢伸直，伤肢屈髋、屈膝各九十度悬垂于床旁。助手面对病人头部，一手握伤肢踝部，维持屈膝九十度位，另手虎口对准国窝部用力按压小腿数分钟（起到拨伸牵引作用）。术者立于健侧，用双手拇指借机推按股骨头入臼，后脱位即可整复。
两下肢等长，髋部无畸形，说明复位成功。然后，用拇指推理、按压顺正髋关节周围的筋肉，以疏通伤肢气血。
（3）屈髋回旋脱扳法　病人仰卧位，助手甲立于健侧，双手按压两侧髂前上棘，以固定骨盆；助手乙一手握住伤肢踝部，另一肘关节屈曲，用肘弯托住伤肢国窝部，将髋、膝关节各屈曲九十度顺向牵拉，并微外展外旋髋关节，然后用力内旋、内收髋关节，伸直下肢。与此同时，术者立于伤侧，双手十指于大腿根部后侧交叉握紧，在助手乙将髋关节内收、内旋时，用力向后外方托扳，前脱位即可整复。
手法整复失败，髋臼或股骨头合并有较大骨折片者，应转骨外科手术切开复位或螺钉内固定。
【注意事项】
1．手法整复闭合性髋关节后脱位及前脱位，一般勿需麻醉。若整复困难，可先作麻醉，而后再施整复手法。
2．髋关节脱位整复后，一般不采取外固定，但前脱位应避免外展、外旋活动，后脱位应避免内收、内旋活动，并卧床休息2到3周，其间可在床上逐渐练习髋关节伸屈活动。3周后可用健肢负重加拐行走，6周后伤肢可逐渐开始负重。髋关节前脱位，手法整复后稳定性较差，应注意预防复发。
3．为促进局部瘀血迅速吸收，早期可内服中药；2到3　周后可外用中药熏洗患处，并内服健步虎潜丸，以促使功能恢复。
（1）早期内服药
组成　泽兰叶9克、当归9克、赤芍9克、川牛膝9克、制大黄9克、延胡索9克、乌药6克、红花3克、甘草3克。
用法　上药水煎内服，每日1剂。
（2）外用熏洗药
组成　落得打十二克、仙灵脾9克、独活9克、桑寄生9克、桂枝9克、当归9克、伸筋草9克、透骨草9克、红花5克。
用法　上药水煎后，熏洗局部。