髋臼骨折

( kuanjiuguzhe )

西医

简介：
髋臼位于一拱形结构的弧顶部，这个拱形结构由两个骨柱构成，即前柱与后柱。两柱会合于一粗壮而结实的骨带状区域，位于骶髂关节髂骨关节面之前下方。
后柱又称髂坐柱，自上而下直至坐骨结节，由坐骨的垂直部分和与坐骨相连的髋骨部分组成。髋臼关节面的后部--髋臼后缘位于后柱的前外侧面。后柱的内侧面即髋骨的四边形面。
前柱又称耻坐柱，由一短段髋骨，包括髂前下棘和耻骨构成。前柱斜行向内、下、前，与后柱构成一约60°角。前柱的后外侧面是髋臼关节面的前部即髋臼前缘。前后两柱形成一拱形结构。它的拱顶即髋臼的顶部，由坚实的髋骨圆板构成。
病因：
多内于暴力作用于股骨大粗隆外侧或髋关节轻度屈曲外展时暴力沿股纵轴冲击髋臼引起，可分为四型，常可合并发生：
（一）髋臼后部骨折:这种骨折常由直接暴力从前方屈膝，屈髋90o位。有轻度外展或无外展的下肢产生。
（二）髂坐柱骨折:损伤的机理是当大腿屈曲95°～100°，外展10°～15°时，膝部前方遭受向后的直接打击。这种骨折可伤及坐骨神经。
（三）髋臼横骨折:这种骨折是由于股骨大转子外侧面受到打击或在髋关节屈曲位时，骨盆后部受打击所致。前者形成骨折时股骨内旋15°～20°，合并不同程度的外展。后者形成骨折时，下肢外展。
（四）耻坐柱骨折:这种骨折是由于髋关节在外旋至少30°位，股骨大转子外侧受打击而发生的。
病理：
有四种常见的基本骨折类型，合并发生的常有：髋臼横骨折合并髋臼后唇骨折或股骨头中心脱位或后脱位；髋臼横骨折合并髂坐往或耻坐柱骨折；有时两柱可同时骨折。
（一）髋臼后部骨折。髋臼后部骨折程度不等地分离髋臼的后唇。骨折片可涉及一部分甚至全部髋臼顶，形成髋臼后上部骨折和股骨头后上脱位，常见的是单纯骨片分离，较少的是合并撞击邻近粉碎的关节面，使之进入其下的后柱的松质骨内。而前后位x线片只能显示骨折片的最小直径。
髋臼后上框架骨折，髋臼顶向外侧部分或全部移位。内旋3/4斜位片常可清楚显示这些骨折片。
（二）髂坐柱骨折，骨折线一般始于坐骨切迹顶部，斜向下前方，恰在臼顶后方进入髋臼，然后经过髋臼的后上方，下降至坐骨耻骨联接处。移位的骨折片由整个后柱的坐骨的一小部分髋骨构成。在前后位x线片上可见一向内移位的大骨折片，股骨头伴同此骨折片向中心脱位，完整的上部轮郭、异常突出的髋臼前唇以及u形线都在正确的位置证实前往骨质完整。髓臼的顶部在原位未见横骨折。移位的骨折片上的髂坐线是完整的。但向内侧移位，并和u形线分开。
（三）髋臼横骨折，这种骨折将髋骨包括髋臼一分为二，即上部的髂骨及下部的坐耻骨。骨折线横行或斜形经过髋臼，常前高后低。横形骨折线可经髋臼下部经髋臼顶和髋臼小凹连接处平面或近髋臼顶部。坐耻骨折块常向内侧移位，股骨头常跟随着造成中心脱位。前后位x线片可以清楚地见到骨折线经过髂骨和坐骨的轮廓以及髋臼前后唇。髋臼顶未波及。髂骨坐骨轮廓线的下极和u形线在下骨折片上都清晰可见，并保持着它们之间的相互关系。下骨折片可有一些旋转移位。内、外旋45°斜位片显示折线经髓臼两唇及髂骨的后缘。骨折线呈"t"形时，横骨折线合并有一垂直的骨折线。这两条骨折线将髋臼下部分成耻骨骨折块和坐骨骨折块，并使耻骨与坐骨从骨盆的其余部分分开。由于骨折片分离常较轻微，髋坐线和u形线可不分开。
（四）耻坐柱骨折，这种骨折将前柱与髋骨的其余部分分开。骨折线大都起自骼腰肌沟区域，或者恰在髂前下棘凹口的平面处。在髂骨内侧面骨折线经过髂耻线，垂直或弯曲向上后方延伸，几乎到达骶髂关节。从此处起，骨折线沿髂耻线下方走一段后，即几乎垂直下降至四边形面的前部。从骨盆的外侧面，当分离的前柱骨折片包括髂前下棘时，也包括髋臼顶前部，在x线片上髋臼顶部分似乎是分离的骨折片，但事实上是耻坐骨折片的一部分，可连同耻骨坐骨折一并复位。当骨折线起自髂腰肌沟时，可经过髋臼关节面的前上象限，向下经髋臼小凹，所以在前后位x线片上髓臼顶部是完整的。在前方前柱骨折线可经下述三者之一分离：①耻骨上支；②耻骨前部，紧靠耻骨联合处；③下部耻骨坐骨连接处。这种骨折在x线片上开始时像是横骨折，但仔细观察标志和阅读斜位片即可认识其真正面目。髂耻线的髂骨部分在髂耻线与髂坐线连接处分离。髋臼前唇骨折。u型线与髂耻线的关系是完整的。但u型线与髂坐线分开。常可见到移位的前柱上端被撕开，髋臼后缘在髂坐线完好。所有这些现象表示骨折波及髂骨的前部，这一部分连同向中心脱位的股骨头一起向内侧移位。髋关节明显外旋。内旋45°片可显示分离的前柱和完整的后唇，外旋位片显示髓骨后部完整。
诊断依据：
本病的临床诊断比较困难。骨折无移位或移位不多者只有局部疼痛，髋关节轻度活动障碍，严重中心性髋脱位者患肢明显短缩，大转子内陷,髋活动明显受限特别是在旋转方面。x线摄片可确诊，但无移位的髋臼骨折，仅靠骨盆前后位x线片常易漏诊。故凡耻骨支骨折时应除外髋臼骨折；必要时加摄①骨盆3／4内旋位x线片：以显示髂耻隆起及髋臼后缘。②骨盆3／4外旋位x线片:显示髋后缘及髋臼前唇。③屈髋90°,骨盆30°斜位片：以显示股骨头与髋臼关系。
病史：
有明显外伤史。
体征：
1．髋部有疼痛，活动受限。
2．髋部有压痛，下肢有外展或内收内旋位畸形，纵轴叩击痛（＋），髋活动度受限。
影响诊断：
x线片正侧位及外旋45°、内旋45°斜位片，可以明确骨折部位。
治疗：
髋臼骨折非手术治疗效果不佳的原因不是由于脱位的股骨头复位不好，而是由于不能使髋臼骨折理想的复位。用牵引，闭合复位或两者并用通常易于使脱位的股骨头复位，但一般来说不可能使髋臼骨折解剖复位。
当然不能希望手术治疗来纠正已由原发暴力破坏的股骨头的血液供应，但准确的复位可以防止进一步机械地损伤血液供应，并可减少或免除诱发创伤性关节炎的一些机械因素。
髋臼骨折若无移位，可卧床休息6周。作温和的轻度主动及被动活动锻炼。必须时刻注意有发生再移位的可能性。下一个6周即可扶拐作患肢不承重的行动，然后允许逐渐承重。
对有移位的髋臼骨折则必须切开复位。大都选择后方手术途径。为langenbeck和kocher手术途径的联合。病人俯卧。切口的中心位于股骨大转子的上部。切口的近端指向髂后上棘，这一段中分开臀大肌纤维，显露髋关节的后面。切口的远段沿股骨大转子外侧重直下降，分开阔筋膜，分出坐骨神经和梨状肌肌腱。
要显露髋臼的前方时，可采用smiih～petersen切口。
对横骨折或横骨折合并髋臼后唇骨折或后柱骨折可选用后方手术途径。横骨折合并前柱骨折则可选用前方手术途径。前、后柱均骨折也可用后方手术途径。附加显露髂骨翼下部的切口。用符合于局部情况的弧形接骨板螺丝钉作内固定。
建议早期手术。但病人创伤后一般情况及其它合并症常不允许在伤口几天内即作手术。
即使不可能完成全部治疗，尽可能早使脱位复位是很重要的。中心脱位的股骨头应使之复位至髋臼顶之下。
术后用髋人字石膏固定。术后三个月可扶拐作患肢不承重的行动。