厌氧菌感染
( yanyangjunganran )
西医
| 简介： |
| 很多厌氧菌系人体的正常菌群，广泛存在于口腔、肠道、生殖器、尿道等的粘膜上。引起感染的厌氧菌主要有脆弱类杆菌、厌氧链球菌、产气荚膜杆菌以及消化球菌和难辨梭状芽胞杆菌等。厌氧菌感染以胸腔、腹腔和盆腔感染为多见。近年来厌氧菌败血症的发病渐见增多。 |
| 发病机理： |
| 人体防御厌氧菌感染的主要因素是氧化-还原电势（正常为+120mv）。氧化-还原电势的降低有利于组织内厌氧菌的繁殖。血供不足和组织坏死以及兼性菌的同时存在可使氧化-还原电势降低。因此，凡属影响血供的血管疾病（如动脉硬化）、药物（肾上腺素、奎宁等）注射引起局部组织坏死、恶性肿瘤（引起局部缺血缺氧、组织坏死、粘膜破损）、冷冻、休克、外伤、外科操作以及异物和需氧菌的同时存在等，均有利于厌氧菌感染的发生。长期接受免疫抑制剂和氨基糖甙类抗生素治疗的患者，发生厌氧菌感染的机会亦增加。 某些厌氧菌借其产生的毒素、酶或代谢产物而使其毒力增高，如梭状芽胞杆菌产生的α毒素为一强力的卵磷脂酶，具有溶血和致坏死作用。类杆菌属可产生肝素酶而易引起化脓性血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。 厌氧菌可引起任何部位和脏器的感染，其中1／3- 1／2为混合感染。厌氧菌很少引致尿路、骨及关节感染。 |
| 诊断标准： |
| 1.病前短期内有用糖皮质激素、抗代谢药物或氨基糖甙类抗生素的历史。 2.有全身性或局部性感染的临床表现。 3.脓液或渗出液有腐败性臭味，感染局部有组织坏死，坏疽、产气及假膜形成。 4.取体液标本，如血、胆汁、心包积液、脑脊液、胸水、腹水、关节腔积液、脓液或手术时取得的组织等，立即做涂片染色检查及厌氧菌培养。 5.有条件者取脓液做气、液相色谱法检查，用血清免疫荧光法检测。 |
| 体征： |
| 胸腔感染肺和胸膜的厌氧菌感染均相当常见。厌氧菌肺部感染大多为吸入性，正常唾液中含有大量厌氧菌（108／ml），当人体在神志不清、局部防御功能削弱、缺氧、吸烟、酒中毒、食管病变、上呼吸道化脓病灶等情况下，易吸入分泌物或脓液而引起发病。肺部感染尚可为血源性，由腹腔、盆腔等远处感染或脓毒性血栓脱落播散而来。胸腔厌氧菌感染可表现为肺炎、肺脓肿、坏死性肺炎和脓胸。 腹腔感染 正常肠道含有大量厌氧菌，故腹腔感染具有以下特征：①厌氧菌种以脆弱类杆菌为最多。②常为混合感染，平均每个标本可分离出5种细菌。诱发因素为外伤、手术、脏器穿孔、腹膜透析术后、以氨基糖甙类抗生素作术前肠道准备等。腹腔感染初起时可表现为弥漫性或局限性腹膜炎，继而可形成腹腔内多发脓肿。肝脓肿的常见厌氧致病菌为类秆菌、厌氧球菌。肠道感染的致病菌主要为大肠杆菌，但也可有梭状芽胞杆菌（如难辨梭状芽胞杆菌，见“难辨梭状芽胞杆菌肠炎”条）、厌氧链球菌等厌氧菌。阑尾炎的致病菌以脆弱类杆菌为多见。 女性生殖道及盆腔感染 主要致病菌为脆弱类杆菌、消化球菌、厌氧链球菌等，掺杂需氧菌和兼性菌的混合感染较多见。常见的感染有子宫内膜炎、盆腔蜂窝织炎和脓肿、阴道炎、输卵管炎和脓肿、剖宫产后伤口感染、脓毒性流产、产褥热等。 败血症 厌氧菌败血症的发生率国外统计约占总败血症的8％-11％。脆弱类杆菌为最常见的致病菌。 心内膜炎厌氧菌心内膜炎的发生率占总心内膜炎的4％-10％。致病菌以厌氧链球菌、消化球菌为多见。 中枢神经系统感染主要有脑脓肿和脑膜炎。脑脓肿的主要致病菌是厌氧菌（占70％-80％）。厌氧菌脑膜炎则较为少见，仅占细菌性脑膜炎的1％左右。 皮肤和软组织感染厌氧菌性皮肤和软组织感染常见于手术、创伤、缺血部位等。致病菌常为内源性。身体易受污染的部位如腹部、盆腔等手术伤口。会阴、褥疮等处受感染机会较大。可有以下表现：①进行性细菌协同感染性坏疽。②协同注坏死性蜂窝织炎。③气性蜂窝织炎。④气性坏疽。⑤坏死性筋膜炎。⑥链球菌肌炎。⑦走马疳等。 诊断依据下列临床特征有助于厌氧菌感染的诊断：①分泌物具腐败臭味。②感染近粘膜面。③组织坏死、坏疽或假膜形成。④病变组织或渗出物中有气体。⑤血性渗出物呈黑色。此外，常规血培养阴性的心内膜炎、继发于恶性肿瘤或其他疾病而有组织肢坏的感染、氨基糖甙类抗生素应用后发生的感染、人被动物咬伤后的感染、盆腔内感染、败血性流产、胃肠道手术后感染以及气性坏疽等均提示厌氧菌感染。 |
| 实验室诊断： |
| 实验室检查主要为涂片检查和培养，后者为确诊提供依据。鉴于厌氧菌为人体普遍存在的正常菌群，因此，标本采集过程中应注意勿被污染。痰液标本以经气管直接穿刺抽取较为可靠。尿液标本应经皮肤从耻骨上穿刺膀胱取得。女性生殖道标本收集时应先清洁和消毒阴道和宫颈，小心扩张宫颈口，然后用套以消毒手指套的针筒或无菌塑料套管伸入宫颈管或宫腔内吸出分泌物。此外，可作子宫直肠窝穿刺或于手术时取标本送培养。标本采集后应尽量不接触空气并尽快接种。培养基必须新鲜配制，培养基中宜加入降低氧化还原电势的物质如半胱氨酸、血红素以及氨基糖甙类抗生素以抑制兼性菌的生长。 |
| 其他诊断： |
| 细菌学检查提示厌氧菌感染的线索为：①革兰染色的形态特征。②脓性标本常规培养无生长，而革兰染色则可见到细菌。③在含氨基糖甙类抗生素的培养基内有革兰阴性杆菌生长。④在培养过程中有大量气体产生，且有恶臭。⑤在厌氧琼脂平板上有典型菌落。⑥刚长出的产黑色素类杆菌菌落于紫外光线下呈红色荧光。近年来国内外学者应用气相色谱仪分析厌氧菌的酸性代谢产物，如短链挥发性脂肪酸和长链不挥发的脂肪酸，以确定引致感染的厌氧菌菌种，为厌氧菌感染的一种快速诊断方法。血清学检查开展和应用较少，包括免疫电泳、间接血凝、凝集、免疫荧光等试验。 |
| 疗效评定标准： |
| 治愈：症状消失、伤口愈合、体力恢复；检验标本培养转阴。 |
| 治疗： |
| 防治要点厌氧菌感染如无严重基础疾病，又能及时适当治疗，则预后仍较良好。 外科治疗包括脓肿引流，坏死组织切除，充气病变的减压，去除并存的恶性肿瘤、异物、血栓等。在轻症无并发症的厌氧菌皮肤软组织感染中，单纯扩创和局部应用3％过氧化氢溶液即可。 抗菌治疗由于厌氧菌常与需氧菌和兼性菌同时存在，因此，常需联合用药。多数厌氧菌对青霉素高度敏感。氨苄西林的活性与青霉素相似，值得提出的是大剂量羧苄西林能产生较高的血和组织浓度，对脆弱类杆菌也具有一定治疗效果。克林霉素（氯林可霉素）对各种厌氧菌均具较强抗菌活性，但本品有导致假膜性结肠炎的可能。 林可霉素的抗菌活性较克林霉素为弱。氯霉素对大多数厌氧菌有良好抗菌作用，本品和克林霉素同是厌氧菌感染的首选药物，前者在中枢神经系统感染中尤有应用的指征。 甲硝唑（灭滴灵）对各种厌氧菌也具有良好抗菌效能，对兼性菌和需氧菌则无效，本品易透过血脑屏障，无明显毒性和副作用，有片剂、针剂和栓剂以及洗剂和霜剂等多种剂型。本品与氯霉素、克林霉素等合用可取得协同作用，可用于重症的厌氧菌感染。 四环素、红霉素、利福平等虽有一定抗厌氧菌活性，但疗效不稳定，且厌氧菌易产生耐药性。近年来国外积极寻找新的药物，头孢西丁（头孢甲氧噻吩）、拉氧头孢（羟羧氧酰胺菌素）等均有较好的抗厌氧菌活性，为抗菌活性强的广谱抗生素，对需氧菌和厌氧菌引致的感染，均有满意疗效。亚胺培南具有较强的抗菌活性，抗菌谱广，且是β内酰胺酶的抑制剂，毒性小，对厌氧菌感染或混合感染的患者，均有良好疗效。 其他治疗全身支持疗法在严重感染甚为重要。血栓性静脉炎用肝素治疗常可奏效。扩散性气性坏疽和流产后梭状芽胞杆菌败血症可考虑应用高压氧疗法。 |
“厌氧菌感染” 相关论述
厌氧菌在很多方面不同于其他细菌，它们在身体内含氧很低的地方生长繁殖（如肠道）以及坏死组织中，特别是深部和内脏的伤口处。这些部分其他细菌无法生存，机体的防御功能不易发挥作用。厌氧菌可不需要氧而生存，甚至某些厌氧菌在有氧存在时不能存活。它们倾向于引起形成脓液积聚的感染（脓肿）（见第175节）。
正常情况下有上千种厌氧菌在人体的皮肤和粘膜上如口腔、肠道和阴道粘膜，正常地无害地生存。在每一立方英寸的大便中可能存在数千亿细菌，如果厌氧菌的特定株的正常环境被外科手术，循环很差或其他组织损伤打乱，它们能侵入宿主组织，引起严重的甚至是致死的感染。
致病性厌氧菌包括存在于尘埃、土壤、赘生物和人及动物的肠道的梭状芽胞杆菌和消化球菌和消化链球菌，两者为口腔、上呼吸道和大肠的正常菌群的一部分。其他的厌氧菌包括脆弱类杆菌为大肠正常菌群的一部分，和产黑杆菌及梭形杆菌为口腔正常菌群的一部分。
【症状和诊断】
厌氧菌感染的症状取决于感染的部位，感染包括牙齿脓肿、颌骨感染、牙周疾病、慢性鼻窦炎和中耳感染，以及脑、脊髓、肺、腹腔、肝、子宫、生殖道、皮肤和血管的脓肿。
为了诊断厌氧菌感染，医生常采集脓液或体液标本送实验室培养。这种标本必须要仔细操作，因为暴露于空气能杀死厌氧菌，这样的培养便没有价值。
【预防和治疗】
及时处理感染使之在扩散前被局限于特定的部位可以预防严重的厌氧菌感染。仔细地清洁伤口，清除异物和早期开始抗生素治疗是有效的预防措施。在腹部外科手术前后及手术时静注抗生素被用于预防感染。
深部伤口感染倾向于由厌氧菌引起，这种感染最初的处理为脓肿引流和外科清除坏死组织（清创术）。因厌氧菌很难在实验室生长，医生常在知道实验室培养结果之前开始用抗生素。深部伤口感染常含有一种以上的细菌，所以同时可给予各种各样的静注抗生素。青霉素用在口腔和咽部混合细菌引起的感染。因为肠源性感染常包括脆弱类杆菌，其对青霉素有耐药性而应用其他的抗生素。