产褥期感染

( chanrujiganran )

别名： 产后发热 , 产褥热

中医

简介：
以产褥期出现发热为主症，或伴其他症状的产后疾病。
病机：
产褥感染的病因有多种，其中因产时失当，直接损伤了阴户、阴道及子宫，加之产后调护不周，摄生失常，一旦感染邪毒，便可经由破损之处内侵入里，以迅速波于胞宫及冲任二脉，阻滞经脉气血，瘀而化热，为产后发热的重要原因。产褥感染所致的诸证即属此类，是产后发热中病势最重者。多表现为正邪激烈交争之高热，极易传入营血或内陷心包，是产科急重症。产后发热多因产后感染邪毒，或因血虚、血瘀，或因外感等所致。
诊断：
本病主要表现为产后发热，由感染邪毒所致，故多为高热炽盛、持续难退，同时伴有腹痛或恶露异常等症，应根据发病的程度，伴有证候及感染部位深浅，按卫气营血辨证，对其热入营血、热入心包及脱证、厥证应及时救治。同时在治疗中注意与其它类型的产后发热，如产后感冒、痢疾、乳痈等所致的发热进行鉴别。
1．瘀热互结
主证：产后高热寒战，伴小腹疼痛拒按，或阴户红肿而痛，恶露量多或量少，色紫暗如败酱，或有臭味，烦躁口渴，大使燥结，小便短黄，舌质红，苔黄，脉数有力。
分析：产后感染邪毒，入里化热，瘀热互结，正邪交争，故见高热寒战，腹痛；阴户产时所伤，感染邪毒，故红肿而痛；热毒蕴于任带，故见恶露量色异常，有臭味。余证及舌脉，均为热在气分之里实热象。
2. 热瘀成脓
主证：产后高热汗出，持续不退，腹痛剧烈，拒按，可触及包块，恶露量少淋漓不畅，或见阴户损伤，破损成脓，烦躁口渴，斑疹隐隐，大便秘结，小便短黄，舌质红绛，苔黄燥，脉弦细而数。
分析：邪毒内侵，入里化热，于阴户、胞宫，胞脉等部位瘀结成脓，故外见有脓，内成包决；热毒内入营血，热势深重，动血伤阴，故见斑疹隐隐，汗出烦躁，便结溲黄。舌脉均属邪热入里成脓，热入营血之象。
类证：
1．乳痈发热、蒸乳发热：乳痈体温升高，甚至高热，乳房局部红肿热痛，甚至溃烂化脓；蒸乳发热是在产后3～4天内泌乳期间有低热，这种低热会自然消失。
2．产后痢疾发热：有发热，但必出现里急后重，脓血样大便，肛门灼热等症，大便化验可见红、白细胞。
3．产后小便淋痛发热：有小便频数而急，尿黄或赤，排尿艰涩、灼痛等症，小便化验见红、白细胞。
4．产后肠痈发热：有典型的转移性右下腹痛，常伴恶心呕叶，麦氏点压痛及反跳痛。
5．产后疟疾发热：有典型的疟疾热型，产前有同样的发热史，血中可找到疟原虫，无生殖系统感染症状。
6．产褥中暑发热：必在盛暑之际发病，无生殖系感染症状。
治疗：
本病的治疗，应以清泻热毒为大法，同时注意病情传变快，变化多的特点，以详审其邪毒入里的部位，正邪盛衰的程度，以察其在卫气营血之变化，施以清营、凉血、逐瘀、排脓等法。加热入心包或出现脱症、厥证等，应紧急施以开窍醒神、益气固脱、回阳救逆等法。本病以清泄热毒为主要方法，对热势炽盛，热人心包或厥脱等证，更应分清标本缓急，急治其标，以免耽误病情。
一、辨证选方
1．瘀热互结
治法：清热解毒，凉血化瘀。
方药：五味消毒饮合失笑散加味：蒲公英30g，地丁30g，金银花15g，天葵15g，野菊花15g，蒲黄15g，灵脂15g；生地15g，丹皮15g。恶露量少不畅者，加益母草25g，赤芍15g；腹痛重者，加元胡15g，白芍20g，炙甘草10g；恶露量多，有味者，加败酱20g，红藤30g；大使干者，加大黄10g。
2. 热瘀成胶
治法；清热解毒，凉血化瘀排脓。
方药：大黄牡丹皮汤合清营汤加减。牡丹皮20g，大黄15g，薏仁20g，冬瓜仁20g，芒硝10g，玄参15g，生地20g，金银花20g，连翘15g，红藤30g，败酱20g，鱼腥草20g。高热不退，神昏谵语，面色苍白，四肢厥冷者，可以上方冲服安宫牛黄丸或紫雪丹。
二、专方验方
1．地丁、公英各30g，金银花、益母草各12g，连翘、黄柏、当归、桃仁、丹参各9g，每日1剂，水煎服，适用于治疗产褥感染偏血瘀者。
2．金银花、公英、地了、红藤各20g，当归、赤芍、丹参各15g，乳香、没药、元胡各10g，川芎5g，每日1剂，水煎服，适用于治疗产褥感染伴腹痛较重者。
3．红藤、败酱草各30g，益母草、丹参各15g，灵脂、蒲黄各10g，每日1剂，水煎服，适用于治疗产褥感染。
三、其它疗法
（一）饮食疗法
桃仁莲藕糖粥：桃仁10g，白莲藕250g，红糖适量。将桃仁去皮尖，莲藕洗净切片，加水500ml煮汤，加入红糖，食藕饮场，每日一次。（二）灌肠疗法：丹参、鸡血藤各30g，桃仁、红花、三棱、莪术各20g。灵脂、蒲黄、元胡各15g，红藤、金银花、败酱各25g，浓煎至200ml，每日 1次，保留灌肠。
（三）熏洗疗法：金银花、公英、大青叶各30g，地丁、连翘、鱼腥草、红藤各20g，十大功劳叶、龙胆草各15g，煎汤先熏后洗，适用于会阴切口感染化脓者。
（一）辨证论治：
1·邪毒炽盛证：产后寒战高热，小腹疼痛拒按，恶露量少或多，色紫黑有秽臭，心烦口渴，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄腻或燥，脉数有力。清热解毒、凉血化瘀。五味消毒饮合失笑散加减。
2·瘀阻胞宫证：产后发热，恶露不下或所下甚少，色紫黑有块，小腹疼痛拒按，口燥而不欲饮，舌紫暗或有斑点，脉弦涩。活血化瘀。生化汤加减。
3·血虚内热证：产后低热缠绵，或暮热夜凉，汗出，头晕目眩，心悸失眠，面色苍白或萎黄，舌淡苔薄白，脉细数无力。养血清热。圣愈汤加减。
中药：
1．西黄龙：具有清热解毒，化瘀散结，活血止痛之作用，主治痈疽疮疡，适用于产褥感染，盆腔或生殖道有脓肿形成者，每次3克，每日2次，温开水送服。
2．紫雪丹：具有清热解毒，止痉开窍之功效。主治热病，高热抽搐，神昏谵语，便秘尿赤者，每次1.5～3g，每日2次口服。
3．益母草膏：具有活血逐瘀之作用，主治产后瘀血腹痛、痛经、闭经等，可用于治疗产后发热伴有恶露排出不畅者，每次10g，每日2次口服。
4. 元胡止痛片：具有理气、活血、止痛的作用，主治气滞血瘀所致的痛症。可用于治疗产后发热伴腹痛者，每次4～6片，每日3次口服。
针灸：
主穴：大肠俞，小肠俞，膀胱俞，上髎，次髎，中极，曲池，关元，合谷，足三里，阳陵泉，三阴交。每次可选4～5穴、交替使用。

西医

简介：
产褥感染是指产后的生殖器官感染，又称产褥热，乃孕产妇死亡的主要原出之一。产褥期发热可由非生殖道原因引起，如乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿道感染等，但绝大多数系产褥感染。
病因：
产褥感染常见的致病菌主要有：需氧性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌，厌氧性链球菌、脆弱类杆菌、葡萄球菌等，少数由产气荚膜杆菌等引起。由于分娩所造成的生殖道损伤，使其自身防御机能受到破坏，往往容易造成致病菌的感染，尤其机体在贫血或抵抗力降低时，更易引起本病的发生。
发病机理：
正常孕妇阴道和宫颈内寄生着大量细菌，包括某些条件致病菌，菌丛因人而异，因分娩而变。此外，尚可能有念珠菌，衣原体和支原体。产褥期阴道的生态极为复杂，有大量需氧菌和厌氧菌寄生，厌氧菌更占优势。一般健康状况差，如贫血、营养不良、慢性病；妊娠后期性交、不注意卫生；胎膜早破；产前、产时多次阴道操作；产道损伤；产后出血等皆削弱产妇生殖道和全身性防御能力，有利于细菌的入侵和繁殖，从而诱发产褥感染。
诊断标准：
产褥感染诊断标准:
1.产后24h内体温超过38℃或持续不恢复正常，实验室检查白细胞显著增高，分类核左移，并有毒性颗粒。
2.会阴伤口红肿压痛及下腹痛。
3.下腹及子宫体压痛，子宫复旧不良，恶露有臭味。
4.确定产褥感染的病原菌。主要取宫腔分泌物做培养。
5.产后持续发热，除外泌尿道、乳腺及上呼吸道感染，也诊断为产褥感染。

[附]参考标准（丁曼琳．妇产科疾病诊断与鉴别诊断．第1版．北京：人民卫生出版社．1989： 178～179．）
1．发病时期为产褥期内。
2．以发热、下腹疼痛、恶露异常为主要临床表现，检查时可见体温升高，脉搏增快，下腹有压痛，或有反跳痛、肌紧张。
3．妇科检查：子宫大而软，子宫及其周围压痛、活动不良，双侧附件区压痛或触及包块。或于生殖道发现明显感染病灶。
4．实验室检查：白细胞总数＞20.0x10   9/l、中性粒细胞＞0.80～0.85；核左移现象出现，并有中毒颗粒。
诊断依据：
诊断依据：根据分娩史、症状及体征，产褥感染的诊断一般不难。所有产后发热均应初步视为产褥感染，如无确切证据不应轻易诊断为生殖道以外的疚病，诸如泌尿道、乳腺及呼吸道感染。疑似病例应尽可能作宫腔培养(包括需氧菌、厌氧菌)及药物敏感试验，并酌情作血培养。

1．分娩后24小时体温达到或超过38c，或持续不恢复正常，或分娩24小时后至10大内，体温相隔24小时有2次达到或超过38c，或发病即呈高热，或高热寒颤。
2．有明显的生殖道感染，如热入血室、盆腔炎等的症状和体征。
3．出现持续高热、寒颤、谵妄、气促、脉速，或昏迷、抽搐、休克时，已发展为流注。
病史：
由于本病是发生于产时或产褥期内的感染，因此凡有难产史，产程过长，手术产，分娩环境异常（如家庭接产，途中分娩），胎膜早破，以及产后出血等因素，均易引起产褥感染的发生。所以对上述病史的了解，有助于临床诊断。
症状：
1．发热：一般出现在产后3～7天，会明、外阴、阴道、宫颈部位的感染者，发热常不明显。体温多低于38℃，若会阴切口化脓，则体温可明显上升，甚至出现寒战；子宫内膜炎或子宫肌炎时，体温多可超过38℃；血栓性静脉炎常有高热，可达39℃；或反复寒战高热，引起弥漫性腹膜炎时，体温可高达40℃。
2．腹痛：当感染波及到子宫、输卵管、盆腔蜂窝组织或盆腔腹膜时，均可出现不同程度的腹痛，从下腹部开始，逐渐可波及全腹。腹膜有炎症时，疼痛往往剧烈并伴有恶心及呕吐。
3．恶露异常：有轻度子宫内膜炎时，恶露可明显增多，混浊有臭味，而重度子宫内膜炎时，恶露常不多，且无臭味。
体征：
(1)会阴、阴道、子宫颈、剖宫产腹部伤门感染：会阴裂伤或会阴切开伤口感染时，局部疼痛，影响产妇活动，常不能取坐位，且可有低热。会阴伤口红肿、硬结、触痛，常被缝线割裂或针孔处有脓液渗出。缝线拆除后，伤口可能裂开，表面有脓液或坏死组织。阴道感染多见于助产手术造成创伤、第二产程延长引起软组织挫伤及胎头受压导致组织缺血坏死、会阴炎上延等情况，偶尔可由纱布遗留引起。阴道炎时，阴道壁红肿，有时局部形成溃疡，严重者组织大片坏死，甚至形成尿瘘。深部感染可引起阴道周围结缔组织炎或盆腔蜂窝织炎，出现阴道疼痛、畏寒、发热及排尿困难等症状。严重者后期有阴道粘连及疤痕形成，导致阴道狭窄或闭锁。宫颈深度裂伤感染时，伤处红肿、组织坏死并有脓液覆盖。感染经淋巴管播散可引起盆腔蜂窝织炎及菌血症。腹部伤口感染多为自身菌丛或金黄色葡萄球菌感染，一般在剖宫产手术2日后体温升高，伤门疼痛，局部组织红肿、压痛。重者腹壁伤口全层裂开，组织坏死。
(2)子宫内膜炎、子宫肌炎：是最常见的产褥感染。病原菌由胎盘剥离面侵入。扩散到整个子宫蜕膜层，引起急性子宫内膜炎。炎症常不同程度累反肌层而伴有子宫肌炎。临床表现因产妇抵抗力的强弱和入侵细菌毒力的不同而有轻型和重型之分。①轻型：当产妇抵抗力较强而病原菌毒力较低(如厌氧性链球菌)时，炎症多局限于子宫内膜层。内膜充血、水肿、白细胞浸润，坏死，有大量脓性分泌物。于产后3—4日发热(多不超过38.5℃)，伴下腹隐痛，恶露量多，恶臭或无臭，子宫复旧延缓，宫底轻度压痛、质较软。炎症如能及时控制，坏死的内膜组织将在数日内剥脱，症状也渐消失。②重型：若病原菌毒力强而产妇抵抗力弱，病原菌大量繁殖并迅速向宫旁组织、腹膜扩散，甚至出现菌血症。子宫内膜炎症反应较轻、坏此组织少，但全身症状严重，突然寒战、高热、头痛、白细胞显著增高。子宫复旧差，压痛轻重不等，恶露不多，臭味可有可无。
(3)盆腔结缔组织炎：由于宫内膜炎、子宫肌炎经淋巴扩散或子宫颈、阴道深度裂伤后感染直接蔓延引起，亦可继发盆腔血栓性静脉炎。炎症可沿阔韧带扩散，向外达骨盆侧壁；向上经子宫角部达髂窝；向后达阴道直肠膈。产妇常在出现子宫内膜炎症状数日后，体温持续上升，伴有寒战、下腹疼痛及肛门坠胀。阴道检查时，可发现子宫一侧或双侧明显增厚与触痛，或有固定性肿块。感染如限于一侧，子宫可被推向对侧；若在子宫周围，则子宫被固定于盆腔中部，有时直肠阴道膈、直肠周围组织及子宫骶骨韧带等处都有炎症浸润，组织增厚、触痛明显。如病灶化脓，脓液常积聚在子宫直肠陷凹或髂窝，局部出现有波动感的包块，触痛明显。急性盆腔结缔组织炎的病程有时可绵延数月之久，炎症吸收后，常遗留一片疤痕。如已有脓肿形成则必须在引流后病情方能迅速好转。脓肿一旦向腹腔破裂则引起暴发性弥漫性腹膜炎。
(4)输卵管炎：产褥期间，感染从产道下段及子宫腔沿粘膜表面蔓延至输卵管者少见，往住是感染沿淋巴管扩散引起盆腔结缔组织炎及腹膜炎，累及输卵管，引起输卵管周围炎。也有可能是输卵管原有慢性炎症的急性发作。急性输卵管内膜炎可有浆液性或脓性渗出物积聚于管腔内而形成块物。急性输卵管周围炎可与卵巢、大网膜、肠襻粘连形成炎块，使伞端封闭，以致日后不孕。输卵管炎的临床症状与急性盆腔结缔组织炎相仿，而慢性输卵管炎的急性发作多于产后8—9日起病，患者出现高热及双侧下腹疼痛，检查发现子宫两侧压痛，可扪及增粗的输卵管或形状不规则的肿块。
(5)腹膜炎：盆腔腹膜炎常由子宫内膜炎扩散至子宫壁全层，亦可继发于盆腔结缔组织炎及血栓性静脉炎，故无临床特征。盆腔腹膜炎进一步发展可致弥漫性腹膜炎。然而细菌亦可经淋巴管、血循环或直接传播至腹腔。腹膜感染时，全身中毒症状加重，患者寒战、高热、体温稽留于40℃左七，出现全腹持续性疼痛和呕吐。脉细数、呼吸急促、腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肠鸣音显著减弱。但因产妇腹壁松弛，肌紧张常不明显。由于腹膜水肿、充血、有纤维素渗出，易引起脏器粘连，并形成局部脓肿。
(6)血栓性静脉炎及脓毒血症：盆腔血栓性静脉炎，由宫壁胎盘附着面的血栓感染向上蔓延引起，大多为厌氧菌感染所致。血栓性静脉炎的严重性在于化脓性栓子如进入血循环可引起脓毒血症(pyemia)，常并发感染性休克及迁徒性脓肿(以肺、肾多见)。产褥期血栓性静脉炎主要有：①卵巢静脉炎、盆腔内血栓性静脉炎：最常累及卵巢静脉，左侧卵巢静脉炎可扩展至肾静脉，右侧则可蔓延至下腔静脉。于产后1—2周继子宫内膜炎后，突然反覆寒战和高热，体温波动于36—40℃之间。病程可持续数周。伴下腹持续疼痛，疼痛可放射至腹股沟，或肋脊角。检查下腹尚软但有深压痛，常局限于盆腔一侧。子宫活动受限，移动子宫颈可引起患侧疼痛，偶可扪及增粗、触痛明显的静脉丛。②下肢血栓性静脉炎：系盆腔静脉炎向下扩展所致或继发于周围结缔组织炎症。症状常在产后2—3周出现，患者寒战、高热。髂静脉或服静脉栓塞时，患侧下肢因静脉回流受阻而肿胀、疼痛、皮肤发白，皮温升高称为“股白肿”。有时可触及硬索状、压痛的静脉。小腿深静脉栓塞时，出现腓肠肌及足底部疼痛和压痛。血栓性静脉炎的病程可持续很久，若并发脓毒血症，预后不良，患者可死于全身衰竭。
体检：
妇科检查：于会阴切口或裂伤处，可见红肿、触痛，或切口化脓、裂开。双会诊检查，子宫可有明显触痛，大而软，或轮廓不整，活动度不良，宫旁组织可有明显触痛，并有增厚感或触及包块，有脓肿形成时，肿块可有波动感。
影响诊断：
b超检查：可监测子宫的大小及复旧情况，了解宫内有无残留物，有脓肿形成时可探及一个或数个局限性液性暗区，腹腔有积脓时，可探及大片液性暗区。胸部x线摄片：可发现肺栓塞，并排除肺部感染。
实验室诊断：
宫腔棉拭子标本细菌培养：可找到致病细菌及确定种类。
血培养：败血症或脓毒血症患者可找到致病原。
鉴别诊断：
1．产褥期上呼吸道感染：可有发热，但多以咽痛、头痛、咳嗽、咯痰多为主要症状，下腹无压痛，子宫复旧良好，恶露正常。
2．产后肾孟肾炎。可有发热、寒战、头痛伴恶心呕吐等，但多有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，肾区可有叩痛，导尿做细菌培养，可有致病菌生长，尿液镜检可见到脓细胞。
3．乳腺炎：可有发热，但同时多出现乳房肿痛、表皮发红、压痛、有脓肿形成时，局部可扪及波动感，或腋下淋巴结肿大。
4．剖宫产术后腹部切口感染：于发热的同时，可出现腹部切口红肿，触痛，或有脓性渗出物，严重者切口可裂开。
5．产后菌痢：发热，伴有便次增多，脓血便，可有里急后重感，肛门灼热，便常规检查，镜下可见到脓细胞。
疗效评定标准：
1.治愈：症状体征消失，实验室各项检查恢复正常。
2.好转：症状体征减轻。
治疗：
本病在治疗上以应用抗生素控制感染为主，对于有血栓性静脉炎，或盆腔脓肿形成者，若经抗生素治疗无效，可考虑手术治疗。
一、一般疗法
产妇宜半卧位，以利于恶露的排出。饮食以富有营养且易消化的食物为宜；高热病人应给予补充液体及物理降温；贫血病人宜少量多次输新鲜血；子宫复旧不良者，可适当给予宫缩剂；严重感染者，应注意补充电解质。
二、抗生素控制感染
应根据细菌培养结果及药敏试验选择适当的抗生素，无试验结果者，应首选广谱抗生素，如青霉素、庆大霉素，红霉素等；抗生素的使用应做到足量，并联合用药。如大剂量青霉素，或用氨苄青霉素，先锋b等，同时给予0. 2％甲硝唑500m，每日1次静脉点滴，或0.2％甲硝唑500ml，每日1次点滴，加庆大霉素8万u，每日2次，肌肉注射等，此外，如林可霉素、氯霉素。安灭菌、环丙沙星等均有一定疗效。
三、皮质激素的应用
适当应用皮质激素可抑制炎症反应，缓解中毒症状，以氢化可的松0.1，每日1次，静脉滴注，但使用时间不宜过长。
四、局部感染灶的处理
一旦出现高热持久不退，应考虑有脓肿形成。因此应仔细检查生殖道，对外阴，阴道的脓肿可切开引流；切口裂开者，应予以清创，经抗炎后可重新缝合；腹腔有脓肿者，必要时可开腹探查，或经后穹窿切开引流。
五、其它
出现血栓性静脉炎者，可加用肝素治疗，以肝素50mg，稀释于葡萄糖液中，每6小时1次，静脉滴注，连用10天，无效者，可考虑结扎卵巢静脉或下腔静脉。出现脓毒血症及败血症者，应积极采取抢救措施，如输血、补充液体，纠正电解质紊乱、抗感染、抗休克等。
中西医结合：
一、以抗生素治疗控制感染，辅以中药提高疗效，扶助正气。
产褥感染属产科急重症，治疗不当或延误治疗可导致败血症，中毒性休克，甚至危及生命，应以中西医结合，多种疗法进行治疗。抗生素的选用，一般以细菌培养及药敏试验结果为依据，或选用广谱抗生素、不同抗菌谱的药物联合应用也可收到良好的效果。急性期应以静脉给药为主，首选青霉素800万u 加生理盐水500ml，日1次点滴。其它如先锋霉素、安灭菌、环丙沙星等均可选用。同时配合中医药疗法，以活血祛瘀，清热解毒为治疗原则，代表方剂选用五味消毒饮，大黄牡丹皮汤，配合使用生化汤化裁。常用药物如桃仁、红花、益母草、丹皮、灵脂、蒲黄、公英、地丁、双花、大青叶等，按照以上方法进行中西医结合治疗，疗效更加理想。
二、手术前后的中医药治疗，对提高疗效意义重大。
如产得感染有局部脓肿形成时，如脓肿较大，高热不退者，在大剂量抗生素控制感染同时，应考虑切开排脓并引流，或开腹探查清除病灶。其手术前后，中药的配合使用，有很大作用。术前应用清热解毒，消瘀排脓之剂，如大黄、丹皮、薏苡仁、败酱、公英、地丁、双花、连翘、红藤、鱼腥草等，常可使脓肿局限、缩小，从而有利于手术的彻底及防止炎症扩散。术后继续使用清解热毒，扶助正气之剂，以提高机体抵抗能力，促进炎症的彻底消退。

1·半卧位，高蛋白、高维生素饮食，补充水分，物理降温。
2·抗生素控制感染：根据细菌培养及药敏试验，针对性选择抗生素，以敏感、足量、联用、彻底为原则。可选用青霉素类、氨基糖甙类、甲硝唑、林可霉素、头孢菌素类等。
3·针灸疗法：针刺合谷、大椎、曲池、风池，用泻法；或针刺中脘、足三里，内关、曲池，用泻法。
4．中成药：
（1）清开灵注射液，2ml／次，3次／日，肌注；或20～40ml／日，稀释于10％葡萄糖液200ml中静滴。
（2）妇科干金片，或川心莲片，6片／次，4次／日，口服。
、（3）柴胡注射液，2～4m1／次，2次／日，肌注。
5·单方验方：银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各30g，天葵子15g，熟地、白芍各10g，川芎、甘草各6g，水煎服，1剂／日。