股骨干骨折
( guguganguzhe )
中医
简介: |
其范围指股骨小转子下2~5cm至股骨髁上2~4cm之间的范围。由于股骨为人体长管状骨,周围又有强大的肌肉包裹,其中有伸肌群、屈肌群和内收肌群。其中骨折后由于内收肌群的牵拉,骨折多向外侧成角。 |
病因: |
多为直接暴力所引起,骨折以中段居多。有螺旋、横断、斜行、粉碎及青枝骨折,并在不同的骨折部位,由于受肌肉牵拉力的不同而有不同的成角移位方式。 |
治疗: |
处理股骨干骨折要从整体观念出发。应先着眼于全身情况,防止脱症的发生。从一受伤开始就应按内外兼治,局部与整体并治的原则。预防局部影响整体。原则上采用简单有效的外固定作现场救治。将患肢与健肢用布条或绷带绑在一起;有合适的木板在患肢的内、外侧各放一木板,进行捆绑固定,并要略加牵引。对局部的处理,唐·蔺道人已认识到,股骨干骨折移位倾向大,用复位和夹板固定同时,要用穿线绳作扎带,以增强外固定作用。目前常用的治疗方法有:①手法复位,夹板外固定配合持续牵引;②持续牵引复位加夹板外固定;③切开复位内固定术后加外固定。 一、复位手法:手法复位时,患者取仰卧位,一助手固定骨盆,另一助手用双手握小腿上段顺势拔伸,并徐徐将患肢屈髋,屈膝90°,再按不同部位,采用不同手法。 (一)手法复位:适用于横断、斜形骨折、碎片不多者。 1.上1/3骨折:将患肢外展,略加外旋,然后由助手握近端向后挤按,术者握远端由后向前提。 2.中1/3骨折:将患肢外展,同时用手自断端外侧后内推挤,再以双手在断端前后。内外夹挤。 3.下1/3骨折:有两种方法。(1)在维持牵引下,膝关节徐徐屈曲,并以两手置于腘窝内作支点,将骨折远端由后向前向近端推挤。(2)患者仰卧位,将患肢平放,膝屈曲位牵引。一助手或用布带固定股骨近端,另一助手握小腿上段向远端牵引,第三助手握踝部向上牵引;在同时牵引下,术者从腘窝处向前挤压骨折远端向前,使之复位。若股骨干骨折重叠移位较多,手法复位未能完全矫正时,可用反折手法矫正;若有斜行螺旋骨折背向移位时,可用回旋手法矫正,往往使嵌顿于骨折断端间的软组织解脱;若有侧方移位,可用双手掌指合抱,肌力大的患者,还可用两前臂或上臂相对夹挤,术者一臂置于近侧骨折端的前外方,另一臂置手远侧骨折端的后内方,两手交叉,同时用力,在左右两臂之间,形成一个钳式剪力,使骨折对位,或纠正骨后或侧方移位。 (二)持续牵引复位:此法多用于粉碎、斜形或螺旋骨折。可用皮肤牵引或骨骼牵引。此类骨折,多不用手法复位,或在牵引过程中,略加手法复位即可,然后加夹板固定。对于粉碎骨折,若碎片分离较严重。可在牵引早期,以两手掌夹挤即可。常见持续牵引复位方法有: 1:悬吊牵引,适用于3周岁以下儿童。 2:水平皮肤牵引,适用于4~8岁患儿。 3:骨骼牵引,适于8~12岁的,以及成人的骨折。 二、固定方法:根据不同年龄,不同部位,选用不同的固定方法。新生儿产伤的移位不多或无移位骨折,可用竹帘或硬纸板固定2~3周,或将患肢极度屈曲后固定于自己躯干上。移位较大者,可在复位后,再绑竹帘或自身固定。主要是新生儿生骨能力及矫形能力强,有少许成角或旋转一般都能自行矫正。儿童的稳定骨折,用夹板固定三周即可,不稳定骨折,则须夹板固定配合持续牵引。 (一)夹板固定:股骨干的夹板固定,有其特殊性。部位亦要根据实际而定。 1.夹板:四块板。内侧板、外侧板、前侧板、后侧板,均有其特殊性。上1/3骨折还要配合应用外展板。 2.压垫及夹板放置:根据上、中、下1/3不同部位骨折而放置固定垫。然后放夹板固定。①上1/3骨折时,平垫放近端的前方和外侧;②中1/3骨折时,平垫放在断端的外侧和前方;③下1/3骨折时,平垫放在近端的前方。然后放置夹板。内侧板由腹股沟至股骨内髁;外侧板由大转子到外髁;前侧板由腹股沟至髌骨上缘,后侧板由臀横纹至腘窝上缘。上1/3加外展板。夹板放好后用四道扎带绑好。 (二)持续牵引:在夹板固定后,由于大腿肌肉的强大力量,仍可能使已复位的骨折端重新移位。因此,还应按不同年龄、不同部位,采用不同的牵引方式。 1.皮牵引:适用于小儿及年老或体弱的成年人。儿童牵引重量为1/6体重。时间3~4周,成人行为1/7~1/12体重,一般不超过5kg。时间8~10周。胶布四周左右更换一次。 2.骨牵引:较大儿童及成人采用骨骼牵引。因部位不同,可采用股骨踝上牵引或胫骨结节牵引;有时还要选用股骨髁牵引。 (1)股骨髁上牵引,适用于中1/3骨折及远折端向后移位的下1/3骨折,中1/3骨折,也应置患肢外展中立位。下1/3时,后置屈髓屈膝中立位。 (2)股骨髁牵引,适用于骨折位置很低且远端向后移位的下1/3骨折。下肢屈髋屈膝中立位。 (3)胫骨结节牵引:适用于上1/3骨折和骨折端向前移位的下1/3骨折,患肢置屈髋外展位。 牵引过程中如发现复位不良,通过调整牵引重量及方向以纠正,要经常检查牵引装置,保持牵引效能并防止过度牵引。 当牵引、夹板固定后的第二天起,作股四头肌功能锻炼及踝、趾关节屈伸活动。然后逐渐增加练功的程度。 药物的辨证施治:初期可服肢伤一方或新伤续断汤,中期可服肢伤二方或接骨丹,后期可服健步壮骨九。 |
西医
简介: |
股骨干骨折是指小转子下2~5cm起及股骨髁上2~4cm之间的股骨骨折。股骨干以中部骨折居多。按骨折线不同可分为横断、斜行、螺旋、粉碎与青枝骨折五种类型。除青枝骨折外,均为不稳定性骨折。 |
病因: |
本病多由强大外力所造成,如撞车、高处坠下、机器绞伤、重物打击等,软组织损伤较严重,尤以直接外力打击、绞伤或挤压伤者更甚。 |
人群: |
以儿童和青壮年多见。近来随着交通事故的增多,成人的发病率很高。 |
发病机理: |
股骨是人体中最长的管状骨,骨干向前、外略呈弧形,中1/3处前弯较明显,此弧线有利于股四头肌发挥其伸膝作用。股骨上1/3和下1/3处皮质较薄,髓腔较宽,中1/3皮质较厚,髓腔较窄。在股骨干后面中央,有纵行的粗线,为大腿肌肉及肌间隔的附着处,有加强股骨干坚固性的作用。股骨干前面为股四头肌,后面由股二头肌、半腱肌、半膜肌,内面为内收肌群组成。在股骨干周围伸、屈肌群互相拮抗保持平衡,但没有足以与内收肌群相对抗的外展肌群。因此股骨骨折后常出现向前外成角畸形。股骨上1/3骨折,近段因受髂腰肌、臀中、小肌和其他外旋肌群的牵拉而有屈曲、外展、外旋畸形。远段因受内收肌的牵拉而向上、向内、向后移位。股骨中1/3骨折时,断端除重叠畸形外无一定规律的移位,需视外力的作用而定,也可能远端因受内收肌的牵拉引起向外成角畸形。股骨下1/3骨折时,远端因受腓肠肌的牵拉向后屈曲。股动、静脉由腹股沟韧带下穿出以后在股管中,然后在内收肌管中下行与股骨干相距较远且有肌肉相隔。当股动、静脉穿过内收大肌孔转至腘窝时,即是在股骨下1/3的后方,与股骨相距较近,当下1/3骨折断段向后移位时,较易损伤腘动、静脉。 |
诊断标准: |
股骨干骨折诊断标准: 1.直接暴力多引起横形或粉性碎骨折;斜形或螺旋骨折多由间接暴力引起。可并发休克。 2.患肢缩短,外旋畸形,可有骨摩擦音,不能自动抬腿。 3.股骨干下1/3骨折要注意有无血管神经损伤。 4.x线摄片明确骨折部位、类型和移位情况。 |
诊断依据: |
根据有严重的外伤史,伤肢局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍往往十分严重,多数还伴有明显的短缩、成角、旋转畸形和异常活动,x线检查显示骨折的部位、类型和移位方向,可明确诊断。骨折严重者常合并坐骨神经或腘动、静脉损伤,而可合并有出血性休克。 |
病史: |
有严重的外伤史。 |
体征: |
伤后局部疼痛、肿胀、下肢功能丧失。骨折多数表现为明显的移位,出现缩短、成角、和旋转畸形。患处严重肿胀,大腿明显增粗,可扪及骨擦音及异常活动。严重移位的下1/3骨折,可能刺伤腘动静脉而出现腘窝部巨大血肿,小腿感觉障碍,足背胫后动脉搏动减弱或消失,末梢循环障碍。此外,由于疼痛和出血可能会合并创伤性休克。 |
体检: |
局部严重肿胀,大腿明显增粗,据估计,周经每增加1cm,相当于出血500ml左右。患侧大腿可扪及骨擦音及异常活动。严重移位的下1/3骨折,腘窝部若有巨大血肿,则是腘动静脉被刺伤的可能。出现小腿感觉障碍,足背胫后动脉搏动减弱或消失,末梢循环障碍。因大多数骨折为强大暴力所致,因而要警惕合并多发性损伤及创伤性休克的出现。疼痛和出血是合并创伤性休克的原因。严重的挤压伤、粉碎骨折或多发骨折往往是脂肪栓塞综合征的原因。若因轻微暴力引起骨折,儿童要考虑的佝偻病所致,成人要考虑到骨病的可能。 |
影响诊断: |
大腿的正侧位x线照片检查,可明确骨折部位和移位情况。 |
鉴别诊断: |
股部软组织损伤:有外伤史,肿胀和压痛。但无纵轴叩击痛,无异常活动。拍摄x线片即可诊断。 |
疗效评定标准: |
优:患肢短缩0.5cm以内,髋、膝关节伸屈各差15°以内,x线检查解剖复位或近解剖复位。成角在15°以内者(即此生理弧度差5°以内)。 良:患肢缩短0.6~1cm,髋、膝关节伸屈各差1°~30°,不妨碍生活及工作,x线检查骨折重迭1cm以内,成角在16°~20°者。 尚可:患肢缩短1.1~2cm以内,髋、膝关节伸屈各差31°~45°,x线检查骨折重迭1.1~2cm,成角在21°~25°者。 差:未能达到上述要求者。 |
并发症: |
股骨干下1/3骨折后易合并血管损伤。 |
治疗: |
处理股骨干骨折,应首先着眼于全身情况,防治创伤性休克。局部情况若处理不当,亦会加重创伤性休克。必须在现场就作简单有效的固定,防止在搬运过程中,因疼痛刺激而加重休克,或造成血管损伤,减少并发症的发生。儿童骨折,因其生长速度快,塑形能力强,与成人相比,复位要求稍低,一般主要防止成角和旋转。目前的治疗方法有:①手法复位,夹板外固定配合持续牵引。②持续骨牵引复位夹板外固定。③切开复位内固定术加外固定。 1.牵引: 牵引是复位的手段,也是维持复位的一种措施。对于股骨干骨折,牵引是必不可少的治疗步骤,常用有滑动牵引和固定牵引两种。 ①滑动牵引是利用悬垂的重量,以身体体重为反牵引力,在骨折早期,对骨折部起到牵引的作用。对不稳定的骨折(如斜形),一般约在3~5日以内,逐渐克服骨折端因肌肉收缩所造成的重叠,达到复位或部分复位,对稳定性骨折(如横断)达到维持其复位的目的。一般情况下,对股骨干骨折的牵引重量约相当于体重1/9,应一次给予足够的重量以克服短缩。当肿消后,要及时测量肢体的长度,并拍摄x线片,以防止发生过度牵引出现骨折端分离,常用的滑动牵引架有thomas架悬吊牵引架和bryant牵引架两种。穿针处有股骨髁上和胫骨结节两种牵引。 ②固定牵引是利用某种装置,使牵引与反牵引力均存在于患肢本身的牵引装置内,以保持该患肢的长度不变。在牵引架上进行手法整复,然后依靠装置维持其复位的长度,而不是依靠装置逐渐复位。常用有thomas架固定牵引和局部外固定支架。 2.手法复位与固定: 在牵引下待肿块消退后即可行手法复位,夹板外固定。复位的方法是纠正侧方移位,并放置压垫,克服骨折处剪力,在牵引下维持稳定,直至愈合。并定期拍摄x线片。观察对位情况。检查肢体长短和骨传导,牵引6~8周,解除牵引,改用石膏或仍维持夹板固定,开始功能锻炼。并做相应的纵轴叩击,刺激骨折局部生长。 3.对儿童骨折要根据患儿年龄的不同而采取不同的方法。 ①悬吊皮牵引:适用于三周岁以下儿童,可用此法,先用胶布两条,宽度以不超过大腿周长一半为宜,贴于两下肢的内、外侧,达大腿根部。在足底远端约2cm左右,用带孔小木板撑开胶布,并在胶布处钻一孔,以作牵引穿绳之用。将两髋屈曲90°,垂直向上,双下肢同时牵引。重量以患儿臀部离开床1~2cm为度。若牵引后骨折处稳定,对位可,牵引三周后,解除牵引改夹板固定。若牵引后骨折处有侧方移位,可在牵引下用夹板固定,纠正侧方移位。维持断端的接触对合,直至愈合。 ②水平皮肤牵引:适用于4~8岁患儿,重量一般2~3kg。上1/3骨折,屈膝加大,松弛膝后关节囊,减少远端后移倾向。中1/3患者屈髋、稍外展,在牵引下用夹板固定4~6周,去除牵引,夹板固定至骨折愈合。③骨骼牵引:适用于8~12岁儿童、治疗与成人相同,但穿针牵引位置不宜在胫骨结节部,应选在低于胫骨结节下2~3横指处,以免损伤骨骺。 4.石膏固定:早期仍以牵引为治疗,待肿痛后改用石膏支具。即长腿石膏管理。这种方法适用于股骨中1/3部及以下的骨折,以粉碎骨折最适宜。在固定期间,发生有成角后,可以重新塑形矫正。 5.手术内固定:股骨干骨折如经过合理的治疗,一般愈合不困难。如经保守治疗位置满意,则无需手术治疗。但在以下情况,应优先考虑手术:①严重开放骨折,就诊较早者;②合并有神经血管损伤需手术探查及修复者;③多发骨折,尤其是同一肢体的多发性骨折;④多发损伤,为减少治疗中的矛盾者;⑤合并颅脑损伤,病人不能合作,而一般情况允许进行手术者;⑥骨折端之间嵌夹软组织,手法复位无法解脱者。对于手法复位后不能维持理想的位置,或中期出现成角畸形者,也属于手术治疗之列。常用的手术方法有两大类:偏心固定及中心固定。前者如用各种接骨板内固定,后者则为不同类型的髓内针。从力学观点看,中心性固定的效果较好,但容易破坏髓内的血液循环,影响愈合。 (1)按骨板固定:固定股骨干骨折以螺丝孔左右交错式的接骨板效果好。使用瑞士ao学派所推行的加压内固定,无论加压器型或自动加压型(d·c·p或bagby型)在使用时都必须严格按照其原则、步骤操作。按骨板放置的位置应在骨折的张力侧,股骨的外侧。行加压内固定后,使该侧出现的张力转化压力。对蝶形骨折或其它粉碎骨折,则应以拉力螺线钉先将主要的碎骨块与上、下两主骨折段复位固定,再加平衡接骨板(neutralizationplate)固定。 ao加压固定法操作较复杂,要求较高,尤其是因接骨板的影响而容易造成接骨板下骨皮质萎缩,以及骨折愈合的塑形期难以最终完成,有再骨折的潜在危险。因此必须具备完整的器材设备。在原则十分熟悉,操作准确无误的情况下,才能充分显示其优越性。 (2)髓内针固定:髓内针固定系利用不同类型的钢针,穿入所需固定的骨干髓腔内,以控制该骨干的位置。髓内针固定作用的可靠程度与其在髓腔内的作用长度,以及针与骨皮质接触的面积有关。髓内针在髓腔内的作用长度系指其周围无完整的皮质骨保护的那些长度。其作用长度愈长,固定的坚固程度愈差。髓内针在髓腔内与皮质骨接触面积愈大,其固定作用愈稳固。为了增加其与皮质骨的接触面积,先利用髋腔扩大器将最狭窄部分的髋腔扩大,使髋内针与骨皮质的接触的长度在2.5cm以上,所用扩大器一般比需用的髓腔针粗1.0mm即可。在扩大髓腔时应注意:扩大后的髓腔周围的皮质骨,其厚度不得少于原有厚度的1/2,以免影响骨本身的坚强程度。国内常用的梅花针为开口型,"v'形针已渐被梅花型针所取代。针在一侧的开口可使其具有弹性,能承受一定的压力,但另一方面则减弱了其坚固程度。用以固定股骨干骨折时,若开口侧应面向骨折软组织铰链的对侧,即面向张力侧。由于电视透视的广泛应用,现在闭合下穿针的技术日渐得以推广,即能固定骨折,又能利于皮肤的处理。髓内针一般适用于中上1/3骨折。中、下1/3骨折,一般不用髓内针用接骨板,对下1/3骨折用"l型"接骨板。 在应用了坚强的内固定后,仍然要采用外固定,四周后根据骨折处骨折线的清晰程度决定折除外固定。外固定最长亦不能超过8周。 |
“股骨干骨折” 相关论述
股骨干骨折系指小粗隆下2~5厘米至股骨髁上2~5厘米的股骨骨折,占全身骨折的4~6%,男性多于女性,约2.8:1。10岁以下儿童占多数,约为总数的1/2。
一、病因、类型及骨折移位机理
股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力,如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等,骨折多为粉碎、碟形或近似横行,故骨折断端移位明显,软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落,机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形,旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童,可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折发生的部位以股骨干中下1/3交界处为最多,上1/3或下1/3次之。骨折端因受暴力作用的方向,肌群的收缩,下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复,可能发生各种不同的移位。
股骨上1/3骨折后,近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展,而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位,导致向外成角和缩短畸形(图3-57)。股骨中1/3骨折后,其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角,远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角(图3-57)。股骨下1/3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒,远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经(图3-57)。
[imgz]gukexue060.jpg[alt]股骨干上、中、下1/3骨折移位情况及其发生原因[/alt][/img]
图3-57 股骨干上、中、下1/3骨折移位情况及其发生原因
二、临床表现与诊断
多数伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著,有的局部可出现大血肿,皮肤剥脱和开放伤及出血。x线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生,以及伤肢有无神经和血管的损伤。
三、治疗
无论开放性还是闭合性股骨骨折,如有合并伤,经常必须考虑优先处理,如遗误诊断或处理不恰当,常为造成死亡的重要原因。
由于股骨骨折,常有周围软组织严重挫伤,如急救输送时未做好固定,骨端活动反复刺伤软组织(肌肉、神经、血管),特别是股动、静脉、腘动静脉的破裂,可以引起大出血。股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达1000~1500毫升。因此观察和治疗休克是治疗股骨骨折重要的一环,不可忽略。
(一)非手术疗法
股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉,手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此,股骨干完全骨折不论何种类型,皆为不稳定型骨折,必须用持续牵引克服肌肉收缩,维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有:
1.悬吊牵引法(图3-58)用于4~5岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊,重量约1-2公斤,要保持臀部离开床面,利用体重作对抗牵引。3~4周经x线照片有骨痂形成后,去掉牵引,开始在床上活动患肢,5~6周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好,对位要求达功能复位即可,不强求解剖复位。如成角不超过10°重叠不超过2厘米,以后功能一般不受影响。
[imgz]gukexue061.jpg[alt]bryant氏皮牵引[/alt][/img]
图3-58 bryant氏皮牵引
在牵引时,除保持臀部离开床面外,并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度,及时调整,以防足趾缺血坏死。
2.动滑车皮肤牵引法(罗索氏russell牵引法),适用于5岁至12岁儿童(图3-59)。在膝下放软枕使膝部屈曲,用宽布带在腘部向上牵引,同时小腿行皮肤牵引,使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线,合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及pearson氏连接架上,进行滑动牵引。牵引前可行手法复位,或利用牵引复位。
[imgz]gukexue062.jpg[alt]动滑车皮肤牵引法(russell氏法)[/alt][/img]
1.装置 2.示意图
图3-59 动滑车皮肤牵引法(russell氏法)
3.平衡牵引法(图3-60)用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针,如有伤口可在股骨髁部穿针(克氏针或斯氏针)。患肢安放在托马氏夹架上,作平衡牵引,有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持,然后,用维持重量持续牵引(维持重量为体重1/2),或直接用牵引复位(复位重量为体重1/7)复位后改为维持重量。根据骨折移位情况决定肢体位置:上1/3骨折应屈髋40-50°,外展约20°,适当屈曲膝关节;中1/3骨折屈髋屈膝约20°,并按成角情况调整外展角度;下1/3骨折时,膝部屈曲约60~80°,以便腓肠肌松弛,纠正远侧骨端向后移位。牵引后24~48小时要进行床边x线照片,了解骨折对位情况,同时每日多次测量骨端肢体长度,并加以记录,以资参考。要根据x线照片及测量情况,及时调整肢体位置,牵引重量和夹板。要防止牵引不够或牵引过度。在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染,以及肢体保温,并教会病人锻炼躯体,上肢、患肢关节和肌肉的方法。
[imgz]gukexue063.jpg[alt]股骨干骨折平衡牵引疗法[/alt][/img]
图3-60 股骨干骨折平衡牵引疗法
1.平衡牵引装置 2.股骨结节处牵引及小夹板固定示意
使用平衡牵引,病人较舒适,牵引期间能活动髋、膝和踝关节,擦澡和大小便较方法。一般牵引4~6周,经x线照片有骨痂形成后,可改用髋人字石膏固定4~8周。在牵引中可同时应用小夹板固定,纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定,但要经常复查以防骨折移位或成角。
(二)手术方法
1.手术适应症:近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善,手术适应症有所放宽。具体的手术适应症有:
(1)牵引失败。
(2)软组织嵌入:骨折端不接触,或不能维持对位,检查时无骨擦音。
(3)合并重要神经、血管损伤,需手术探查者,可同时行开放复位内固定。
(4)骨折畸形愈合或不愈合者。
2.常用的手术方法
(1)股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法,近十年来已被x光电视机(xtv)控制下,仅在穿针处作小切口,不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。闭合法较开放损伤小,出血少,不破坏骨折端的血液供给,有利于骨折愈合。
(2)股骨中1/3或中下1/3骨折,传统方法是采用6~8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板活动。加压钢板有多种类型,60年代开始应用加压器的加压钢板固定,其后出现自身加压钢板固定沿用至今。
有关股骨干骨折手术及内固定材料选择,要严重掌握适应症,不可滥用。要力求手术成功,防止感染及骨折不愈合的发生。
(三)陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗
开放复位,选用适当的内固定,并应常规植骨以利骨折愈合。
(四)火器伤骨折的治疗,应争取尽快做好初期外科手术,按火器伤处理原则进行,将送到后方医院进行。
一、股骨干骨折临床路径标准住院流程
(一)适用对象。第一诊断为股骨干骨折(icd10:s72.30)
行股骨干骨折内固定术(icd9cm-3:79.35)
(二)诊断依据。
根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
1.病史:外伤史;
2.体格检查:患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形,反常活动;
3.辅助检查:x线检查发现股骨干骨折。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
1.年龄在16岁以上;
2.伤前生活质量及活动水平;
3.全身状况允许手术;
4.首选髓内针固定,也可根据具体情况选择其他固定方式。
(四)标准住院日为≤16天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合icd10:s72.30股骨干骨折疾病编码;
2.外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折;
3.除外病理性骨折;
4.除外合并其他部位的骨折和损伤;
5.除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病(如心脑血管疾病);
6.需要进行手术治疗。
(六)术前准备(术前评估)0-7天,所必须的检查项目。
1.血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、
凝血功能检查、感染性疾病筛查;
2.胸部x光片、心电图;
3.骨科x线检查,必要时行ct检查;
4.其他根据病情需要而定:如血气分析、肺功能检查、超声心动图、
动态心电图、双下肢血管彩色超声;
5.根据具体情况,使用预防下肢深静脉血栓形成的药物(术前
24-48小时停止用药)。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;
2.预防性用药时间为术前30分钟;
3.手术超时3小时加用一次;
4.术中出血量大于1500ml时加用一次;
5.术后3天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
(八)手术日为入院第0-7天。
1.麻醉方式:椎管内麻醉或全麻;
2.手术方式:股骨干骨折内固定术;
3.手术内固定物:带锁髓内针或钢板螺钉(开放骨折可考虑选择外固定架);
4.术中用药:麻醉用药、抗菌药;
5.输血:根据出血情况。
(九)术后住院恢复6—9天。
1.必须复查的项目:血常规、凝血功能、x光检查;
2.必要时复查的项目:电解质、肝肾功能、ct;
3.术后用药:
(1)抗菌药物:按《抗菌药物临床应用指导原则》
(卫医发〔2004〕285号)执行;
(2)预防下肢静脉血栓形成药物;
(3)其他对症药物:消肿、止痛等。
4.保护下功能锻炼。
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1.体温正常、常规化验无明显异常;
2.x光片证实复位固定符合标准;
3.切口无异常;
4.无与本病相关的其他并发症。
(十一)有无变异及原因分析。
1.并发症:本病常伴有其他部位损伤,应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗,如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等;
2.合并症:老年人本身有许多合并症,如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等,骨折后这些疾病可能加重,需同时治疗,而需延期治疗;
3.内固定物选择:根据骨折类型选择适当的内固定物。
二、股骨干骨折临床路径表单
适用对象:第一诊断为股骨干骨折(icd10:s72.30 )行股骨干骨折内固定术(icd9cm-3:79.35)
患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ≤16天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-4天 | 住院第3-5天 | ||||||
主 |
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重 | 长期医嘱:
□ 肢体拍片(必要时) | 临时医嘱:
| 临时医嘱:
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主要 |
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病情 | □无? □有,原因: | □无 □有,原因: | □无? □有,原因: | ||||||
护士 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
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医师 |
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时间 | 住院第4-6日 | 住院第5-7日(手术日) | 住院第6-8日(术后第1日) | ||||||
主 |
□ 麻醉师术前访视并签署知情同意书 □ 签署自费项目协议书 □ 签署输血知情同意书 □ 完成手术前各项准备 | □? 实施手术 | □? ?查看患者
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重 | 临时医嘱:
| 长期医嘱:
| 长期医嘱:
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主要护理工作 |
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病情 | □无? □有,原因: | □无 □有,原因: | □无? □有,原因: | ||||||
护士 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
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医师 |
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时间 | 住院第7-9日 | 住院第8-10日 | ||||
主 |
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重 | 长期医嘱:
| 长期医嘱:
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主 |
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病情 | □无? □有,原因: | □无 □有,原因: | ||||
护士 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
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医师 |
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时间 | 住院第9-11日 | 住院第10-16日 | ||||
主 |
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重 | 长期医嘱:
| 临时医嘱:
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主 |
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病情 | □无? □有,原因: | □无? □有,原因: | ||||
护士 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
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医师 |
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