肱骨髁上骨折

( gonggukeshangguzhe )

西医

简介：
肱骨髁上骨折指肱骨下端5cm范围内的骨折。肱骨下端扁而宽，前面有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一层极薄的骨片相隔。肱骨髁上部处于松质骨与密质骨交界处，为应力上的弱点，故易发生骨折。窝下方内侧为滑车，亦称内髁；外侧为肱骨小头，亦称外髁。两髁连成一块，并与肱骨上轴形成向前30°～50°的前倾角。滑车略低于肱骨小头，所以当肘关节伸直时呈现5°～7°的携带角。肱骨下端两侧的隆起部为内、外上髁。内上髁为前臂屈肌总腱的附着处，外上髁为前臂伸肌总腱附着处。
病因：
肱骨髁上骨折多由间接暴力所致。
人群：
好发于10岁以下的儿童。
病理：
根据暴力的方向及骨折移位情况可分为两型:
①伸直型:肘关节过度伸直造成的骨折，骨折后骨折近端移向前方而骨折远端移向后方，骨折处向前成角畸形。由于暴力的方向不同，骨折远端还向尺或桡侧移位，故在伸直型骨折中又分尺侧及桡侧型两类：尺侧型为骨折远端向后、向尺侧移位或尺侧骨皮质嵌插，若复位不当，是发生肘内翻的主要原因；桡侧型相反，骨折远端向桡侧移位或桡侧骨皮质嵌插，一般不会产生肘内翻。
②屈曲型：肘关节在屈曲位，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴；使肱骨髁上脆弱部折断，骨折远端向前移位。
伸直型髁上骨折易并发神经、血管损伤。①血管损伤，多为损伤刺激或压迫肱动脉所致。亦可因血肿及肱二头肌筋膜对张力的限制所致。若腕部桡动脉搏动减弱或消失，应引起注意。临床表现为volkmann缺血性挛缩；其前驱症状为剧痛，桡动脉搏动消失、肿胀、手部皮肤发凉、发白、发绀、麻木，早期被动伸直牵拉手指时，产生剧烈疼痛。②神经损伤，多为挫伤，多见于正中神经，桡神经次之，尺神经最少见。通常三月内均能自愈。
诊断标准：
肱骨髁上骨折诊断标准:
1.多见于儿童。多因手掌着地或肘部着地致伤。
2.局部肿胀、压痛、畸形和功能障碍，肘后三角关系正常。
3.必须检查桡动脉搏动和神经功能。
4.x线摄片确定骨折类型和移位程度。
病史：
外伤史，多为传达暴力。
体征：
肱骨髁上部位骨折可见局部肿胀、疼痛，肘关节活动受限、局部压痛，及骨擦感。屈曲型骨折有向后成角畸形。
并发神经、血管损伤时出现相应症状和体征，见‘病理’栏。
体检：
注意触摸肢体远端的动脉搏动和皮肤颜色、感觉、运动、以区别有无血管，神经损伤。
影响诊断：
拍摄x线片，肘部正、侧位片，可以明确骨折移位的方向和骨折类型。
鉴别诊断：
1．肱骨下1／3骨折：由于骨折部位不一样，其疼痛的部位、范围则不一致，x线片可区别。
2．肘关节脱位：有明显的畸形，有弹性固定肘关节。拍x线片，可以辨别。
3，肱骨髁间骨折及肱骨下端骨骺滑脱：虽在症状和体征上相同，但x线片即可明确诊断。
疗效评定标准：
优：肘关节伸屈较健侧减少10°。以内，骨折解剖复位或骨折远端向桡侧移位占骨折面1/5以内，断端桡侧嵌插，尺侧分离，肱骨下端前倾角减少在10°以内者。
良：肘关节伸屈受限11°～20°，携带角减少5°～l5°，x线检查骨折断端尺侧略有嵌插，前倾角减少在20°以内者。
尚可：肘关节伸屈受限21°～30°，携带角减少16°～20°，不需特殊治疗，x线检查骨折断端尺侧嵌插，桡侧分离，前倾角减少在20°以上者。
差：肘关节伸屈受限在30°以上，携带角减少20°以上，x线检查骨折远端向尺后方移位者。
预后：
并发神经损伤，通常三月内均能自愈。
并发症：
有时合并血管损伤。多系机械性压迫或血管反射性痉挛，少有血管破裂者。volkmann缺血性挛缩，是本病多见的合并症，其主要症状是桡动脉搏动消失，剧痛，手部皮肤发绀、发凉、麻木。其中以剧痛为其先驱症状。
合并神经损伤，以正中神经损伤最多见，尺神经最少发生，多为挫伤，不需手术探查。
治疗：
无移位的稳定型骨折，可置患肢于屈肘90°位，用颈腕悬吊，固定2～3周即可。
对有移位的一定要手法先整复，夹板固定或石膏固定。
对开放性的要先清创，再进行治疗骨折，或者清创的同时一次性固定。
对肿胀较甚者，可先抽积血，再整复。
对出现血管、神经症状者，要先注意抢救血管损伤，宜及时切开肱二头肌筋膜减压。二次处理骨折，或做尺骨鹰嘴牵引，以解除骨折对血管的压迫。神经损伤者宜先观察，确诊为神经断裂的，要及时手术探查，吻合。
一、手法复位，超关节夹板固定：
1．复位：对抗牵引纠正重叠畸形，尺偏并内旋者可分别持远、近段，外旋远端，并与近段相对矫正复位。对前后移位，可在肘后推远端向前，拉近端向后，但勿将远端过度前推，以免骨膜剥离太广泛，影响稳定。对肘内翻畸形，可外展挤压桡侧皮质骨使之复位。
2．固定：用不同长度的木夹板4块，前侧板上达肱骨大结节，下至肘窝下3cm。后侧板自腋下至鹰嘴下，远端向前弯曲，内侧板自腋下至髁下3cm，外侧板自肩峰下至肱骨外髁下方，内外侧板下端各系一布带。梯形垫两块，一置于鹰嘴部，推骨折远端向前；一置于外髁部，向外挤压远段。塔形垫一块，置于外髁上方，向内推挤远端。方形垫一块，置于肘窝上方压迫近段，防止向前成角。用布带进行捆扎，肘部布带要松紧适度、防止滑脱移位；腋下布带应略松。以能摸到桡动脉搏动为度。
3．固定后要注意手及前臂有无压痛、肿胀，皮肤发凉发僵及麻木，桡动脉搏动强弱等，随肿胀减轻情况，每日调节布带一次。3周解除布带，练习活动。
二、手法复位石膏托固定：这种固定方法为临床上较常用，不论是伸直型，还是屈曲型，均可采用，复位的手法与小夹板固定时复位手法相同，强调复位的对位要良好，注意在复位的同时纠正尺偏或桡偏，并要预防愈合后肘内翻畸形的发生，宁要用矫枉过正的方法，出现桡偏，也不要出现尺偏，防止肘内翻畸形的发生。伸直型的屈曲固定，屈曲型的半伸直位（120°）固定，这种固定对儿童较为安全，可以及时观察远端血循，又不致于对肱动脉形成压迫。预防缺血性肌挛缩的发生。亦有利肿胀的消退和早期功能锻炼。
三、骨牵引复位法：骨折发生后，由于软组织损伤严重，皮肤有张力性水泡，或手法复位不稳定，或屈曲肘关节影响桡动脉搏动者，可考虑用尺骨鹰嘴牵引。一周后肿胀消退，再作复位。
四、手术切开复位内固定：对于合并有血管神经损伤者需要作探查的应在探查的同时作切开复位，克氏针交叉内固定。对于手法整复后不稳者，或难以复位者，考虑用手术复位内固定。对因骨折后时间太久，无法手法复位者应切开复位内固定。对开放性损伤，在清创的同时可以直视下复位内固定。
手术应在臂丛麻醉下进行。若要探查神经血管可采用肘前入路。即由内上外下的前"倒s"形切口，注意保留肘正中静脉。在肱二头肌内缘找到正中神经和肱动、静脉。沿神经、血管走行方向向下探查，肱二头肌腱膜应予切断。一般肱动脉以痉挛为主、偶见血栓形成，血管破裂很少见。先将骨折整复，交叉针内固定。有动脉痉挛者可先用1%普鲁卡因在近端行血管外膜封闭，并用温盐水热敷。10分钟后无效者可用l％普鲁卡因作动脉内注射，进行液压扩张。经上述处理后痉挛仍不能解除者可切除痉挛的动脉，并将远、近端结扎。前臂的血供不受影响。有神经断裂者应及时吻合。
对于屈曲型髁上骨折，很少发生血管、神经损伤，其手术方法，都采用肘后入路，即在肘后由内上向外下作"倒s"形切口，将肱三头肌作舌形瓣，进行翻转，暴露出肱骨下端。此手术操作简单，暴露也广泛，适用于肱骨下端的各种手术。但要注意保护尺神经。做肱三头肌的舌形瓣，是以两髁部为基底，向肱三头肌的近端作。然后向下翻转。手术后要给以石膏托外固定于肘部，半屈位，早期功能锻炼，预防肘关节强直。
对并发症的治疗：
1．血管损伤：一但发现有血管受压的临床表现出现，应及时解除外固定，并局部热敷，轻手法按摩，如果不改变，应及时手术探查，解除刺激和压迫。
2．肘内翻畸形：发生率高达30％以上，治疗上应以预防为主，其措施为：①对尺偏应矫枉过正，复位时造成断端桡侧皮质骨嵌插，对桡偏型勿过度矫正。②尺偏型之尺侧纸压垫要低，作用于肱骨内髁部，以便推远端向外，桡侧纸压垫应置于骨折线部略偏高。③先固定一周后，发现远段仍向尺侧倾斜时，可在麻醉下伸直肘关节作外展压挤，直至内翻移位纠正为止。一旦出现了肘内翻畸形，就应采用截骨矫正。
康复：
复位及固定后应即开始练习肩部及手部运动，外固定去除后开始肘关节活动度练习肩部及手部运动。外因定去除后开始肘关节活动度练习及上臂和前臂肌力练习。不可用暴力牵伸关节以免引起骨化性肌炎及其他损伤。

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第四节　肱骨髁上骨折《骨科学》

肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童，成年人很少见。
一、骨折类型及移位机理
根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。
（一）伸直型　最多见，占90％以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方（图3－26）。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉（图3－27）。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。

[img]gukexue029.jpg[alt]肱骨髁上骨折线[/alt][/img][img]gukexue030.jpg[alt]髁上骨折损伤神经、血管[/alt][/img]
图3－26　肱骨髁上骨折线图3－27 　髁上骨折损伤神经、血管

1．尺偏型 　骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。
2．桡偏型 与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。
（二）屈曲型 较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。
（三）粉碎型 多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分t型和y型或粉碎型骨折。
二、临床症状及鉴别诊断
临床诊断比较容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。另外和肘关节脱位鉴别（表3－4）。
表3－4 　肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点
肱骨髁上骨折（伸直型）肘关节脱位
肘关节部分活动
肘后三角无变化
上臂短缩，前臂正常		肘关节不能活动
肘后三角骨性标志有变化
上臂正常，前臂短缩

三、治疗
（一）手法复位超关节小夹板固定 　 以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音（图3－28）。复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定（图3－29）。术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，2周折除夹板，功能锻炼。也可用石膏固定。
[imgz]gukexue031.jpg[alt]先矫正侧移位　再矫正前后移位[/alt][/img]
图3-28先矫正侧移位　再矫正前后移位
[imgz]gukexue032.jpg[alt]肱骨髁上骨折固定法[/alt][/img]
图3-29 肱骨髁上骨折固定法
（二）牵引治疗　骨折超过24～48小时。软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者（图3－30）。
（三）手术探查神经、血管并整复骨折 　肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。
[imgz]gukexue033.jpg[alt]滑动悬吊牵引法治疗肱骨髁上骨折[/alt][/img]
图3-30滑动悬吊牵引法治疗肱骨髁上骨折
四、并发症及后遗症
（一）血管神经损伤 　肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。骨折端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍。临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。一旦发生可造成肢体坏死。
（二）缺血性肌挛缩 当肱动脉痉挛或受压，肢体远端血运严重障碍。肌肉因缺血而水肿。一般说缺血持续6～8小时以上，肌肉可发生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩，尤其多发生前臂掌侧肌群，轻者仅手指不能伸直，严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬，套式感觉麻痹，爪状手畸形等称之缺血性肌挛缩，又称伏克曼（volkmann)氏挛缩。
缺血性肌挛缩最早症状是剧痛，当早期被动伸直手指时更为明显。桡动脉搏动减弱或消失，手指发绀、发凉、麻木，一旦发现找出主要原因，有针对性采用手术探查或解除外固定进一步观察。有些病例桡动脉搏动消失，但手指尚可活动，疼痛不严重，仍可手法复位或牵引复位，因骨折错位复到矫正，解除对血管压迫，桡动脉搏动即可恢复。
缺血性肌挛缩形成后，治疗困难。关键是早期诊断和预防。
（三）肘内翻治疗 尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻。在处理肱骨髁上骨折时，应特别注意防止肘内翻发生。一旦发生通过手术截骨矫正。

肱骨髁上骨折《家庭医学百科·医疗康复篇》

肱骨髁上骨折多见于10岁以下的儿童。根据肘关节的状态，可分为伸直型、屈曲型和粉碎型骨折。伸直型骨折最多，占90％以上，屈曲型最少。伸直型骨折时，近骨折端可能刺伤前方的正中神经和肱动脉。有时也可损伤尺神经和桡神经。
病人骨折后，肘部肿胀、活动困难。伤后应首先用最简易的方法暂时固定，如用木板、围巾等，以防止进一步损伤。只要早期能够得到处理，多不需手术。可采用夹板固定或石膏固定。有些病人同时合并有神经和血管损伤，应听从医生劝告进行手术探查复位。有时由于损伤时间长，骨折处肿胀严重，不能立即复位和固定，需先行悬吊牵引或尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退后再作进一步处理。病人不能急于求成，盼望一次成功。尤其需要警惕的是，儿童极易因夹板或石膏绑扎过紧使肱动脉受压，产生前臂肌肉缺血，而对缺血的早期症状如疼痛、麻木等又常诉说不清，不易早期发现，常发展成严重缺血性肌挛缩导致残废。
用小夹板的病人在最初1周左右，肿胀未消退前应经常去医院检查。
肱骨髁上骨折后期常见并发症是肘内翻，原因较多，如畸形明显，可去医院做截骨手术矫正。