肺癌又称原发性支气管肺癌，是由于正气内虚、邪毒外侵引起的，以痰浊内聚，气滞血瘀，蕴结于肺，以致肺失宣发与肃降为基本病机，以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现的一种恶性疾病。
肺癌是常见的恶性肿瘤之一，发病率居全部肿瘤的第1或第2位，且有逐年增高的趋势，发病年龄多在40岁以上，男女之比约为5：1。
早期肺癌采用手术治疗是获得治愈和远期疗效的可靠手段，但疗效仍不够满意。放疗和化疗对部分患者近期有效，但毒副反应大，复发转移率高，多数仅有姑息效果。中西医结合治疗，可以互相取长补短，充分发挥各种治疗方法在疾病各阶段中的作用。做到在提高机体免疫力的前提下，最大限度抑制或消灭癌细胞。中西医结合治疗可起到提高疗效或减毒增效的作用，以改善症状，提高生存质量，延长生存期。
本病类属于中医学的“肺积”、“痞癖”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。如《素问·奇病论》说：“病胁下满气上逆，……病名曰息积，此不妨于食。”《灵枢·邪气脏腑病形》说：“肺脉……微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸。”《素问·玉机真藏论》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉破胭。”《难经·论五脏积病》说：“肺之积曰息贲。……久不已，令人洒浙寒热，喘热，发肺壅。”以上这些描述与肺癌的主要临床表现有类似之处。宋代一些方书载有治疗咳嗽见血，胸闷胸痛，面黄体瘦等肺癌常见证候的方药。金元·李东垣治疗肺积的息贲丸，所治之证颇似肺癌症状。明·张景岳《景岳全书·虚损》说：“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死。”这同晚期肺癌的临床表现相同，并明确指出预后不良。《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》所提到的“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”，则说明了肺中积块的产生与正虚邪侵，气机不通，痰血搏结有关，对于后世研究肺癌的发病和治疗，均具有重要的启迪意义。
肺癌是中西医学共同的疾病名称，西医学对肺癌按组织学分类，分为鳞状上皮细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌等，其中以鳞状上皮细胞癌多见。由于肿瘤部位的不同，临床常分为中央型肺癌和周围型肺癌，以中央型肺癌常见。
原发性支气管肺癌、肺部其他原发性恶性肿瘤、肺转移性肿瘤等，可参照本节进行辨证论治。
【病因病机】
迄今为止，肺癌的病因尚未完全明了。但根据患者的起病经过及临床表现，可知本病的发生与正气盛衰和邪毒人侵有比较密切的关系。
1．正气内虚“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气内虚，脏腑阴阳失调，是罹患肺癌的主要基础。正如《医宗必读·积聚》所说：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。年老体衰，慢性肺部疾患，肺气耗损而成不足；或七情所伤，气逆气滞，升降失调；或劳累过度，肺气、肺阴亏损，外邪乘虚而人，客邪留滞不去，气机不畅，终致肺部血行瘀滞，结而成块。
2．烟毒内侵清代顾松园认为：“烟为辛热之魁。”长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足，久则气阴亏虚，加之烟毒之气内蕴，羁留肺窍，阻塞气道，而致痰湿瘀血凝结，形成瘤块。
3．邪毒侵肺肺为娇脏，易受邪毒侵袭，如工业废气、石棉、矿石粉尘、煤焦烟炱和放射性物质等，致使肺气肃降失司，肺气郁滞不宣，进而血瘀不行，毒瘀互结，久而形成肿块。
4．痰湿聚肺脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾主运化，脾虚运化失调，水谷精微不能生化输布，致湿聚生痰，留于脏腑；或饮食不节，水湿痰浊内聚，痰贮肺络，肺气宣降失常，痰凝气滞；或肾阳不足，失于蒸化水饮，水饮上犯于肺，酿湿生痰，进而导致气血瘀阻，毒聚邪留，郁结胸中，肿块逐渐形成。
总之，肺癌是由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚人肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气脸郁，宜降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，日久形成肺部积块。因此，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。其病位在肺，但因肝主疏泄，脾主运化水湿，肾主水之蒸化，故与肝、脾、肾关系密切。
【临床表现】
肺癌的证候复杂，常因癌肿发生的部位、大小、种类、发展阶段及有无转移或并发症而有所不同。中心型肺癌出现症状早而明显，周围型肺癌早期无症状。通常认为，咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急等，多见于肺癌的各种证型。
1．咳嗽是最为常见的早期症状，患者常是阵发性呛咳，或呈高音调金属音的阻塞性咳嗽，无痰或仅有少量白色粘液痰。如痰郁化热，则咳嗽加剧，且见痰黄稠而粘，久则肺阴与肺气俱伤。肺阴伤则可见于咳、咯血；肺气伤则可见咳声低弱、短气等症。病至晚期则见咳声低怯、端坐喘息、声音嘶哑、唇绀、面浮肢肿等气血阴阳俱衰的见证。
2．咯血时作时止，量可多可少，色或鲜红，或深暗，多兼泡沫，或痰中带血互不相混，伴腐肉而出；大络破损或癌巢破溃空洞形成可致出血不止，或阻塞气道窒息，或气随血脱均可卒死。虚证咯血，多不能自止，痰血相混，久而不止。但多为先实而后虚，虚实夹杂。
3．胸痛患者多有程度不同的胸痛。肺癌早期胸痛不著，胸闷满胀，疼痛而不固定，多以气滞为主；晚期邪毒浸渍，瘀血不行则疼痛夜甚，固定不移，如锥如刺，甚至终日不休，痛不可耐，甚则破骨坏肉，痛不可按，不得转侧。
4．发热为肺癌常见之证，一般多属阴虚内热，故见午后或夜间发热，或手足心热，伴有心烦、盗汗、口干、咽燥等症，发热亦可由痰瘀内阻、毒热内蕴引起，热势壮盛，久稽不退。
5．气急初期正气未大衰，表现为息高声粗，胸憋气急，多见实证。晚期邪毒盘踞日甚，肺之气阴俱损，则气短喘息而声息低怯，胸闷而不甚急，因少气不足以息故动则尤甚，静而喜卧不耐劳作，气息低微，此为邪实而正虚。
肺癌晚期，癌肿邪毒可导致消瘦和虚损证候。不同部位的远处转移常可引起相应症状的发生。
【诊断】
1．近期发生的呛咳、顽固性干咳持续数周不愈，或反复咯血痰，或不明原因的顽固性胸痛、气急、发热，或伴消瘦、疲乏等。
2．年龄在40岁以上，有长期吸烟史的男性。
3．痰脱落细胞学检查是早期诊断肺癌的简单而有效的方法，阳性率在80％左右，多次检查阳性率可提高。
4．胸部x线检查、ct、支气管碘油造影，有助于肺癌的早期诊断。
5．纤维支气管镜检查，可确定病变性质，病理检查是确诊肺癌的重要方法。
此外，对临床上高度怀疑为肺癌的病例，经上述检查未能确诊，且有切除条件者，可及时剖胸探查。
肺癌的细胞学分类诊断属西医学范畴，但它对估计病情、判断预后、选择治疗方案等有重要意义，所以也尽可能了解肺癌细胞学性质，结合患者的全身情况、肿瘤发展情况等，以合理安排综合治疗方案。
【鉴别诊断】
1．肺痨肺痨与肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等症状，两者很容易混淆，应注意鉴别。肺痨多发生于青壮年，而肺癌好发于40岁以上的中老年男性。部分肺痨患者已愈合的结核病灶所引起的肺部瘢痕可恶变为肺癌。肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗则病情无好转。此外，借助现代诊断方法，如肺部x线检查、痰结核菌检查、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查等，有助于两者的鉴别。
2．肺痈肺痈患者也可有发热、咳嗽、咯痰的临床表现，应注意鉴别。典型的肺痈是急性发病，高热，寒战，咳嗽，咳吐大量脓臭痰，痰中可带血，可伴有胸痛；肺癌发病较缓，热势一般不高，呛咳，咯痰不爽或痰中带血，伴见神疲乏力、消瘦等全身症状。肺癌患者在外感寒邪时，也可出现高热、咳嗽加剧等症，此时更应详细询问病史，四诊合参，并借助肺部x线检查、痰和血的病原体检查、痰脱落细胞学检查等实验室检查加以鉴别。
3．肺胀肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作、迁延不愈所致的慢性肺部疾病。病程长达数年，反复发作，多发生于40岁以上人群，以咳嗽、咯痰、喘息、胸部膨满为主症；肺癌则起病较为隐匿，以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现，伴见消瘦乏力等全身症状，借助肺部x线检查、痰脱落细胞学检查等不难鉴别。
【辨证论治】
辨证要点
1．辨证候虚实肺癌的发生多与肺气不足，；痰湿瘀血阻滞有关。肺癌早期，多见气滞血瘀，痰湿毒蕴之证，以邪实为主；肺癌晚期，多见阴虚毒热，气阴两虚之证，以正虚为主。临床上，多病情复杂，虚实互见。
2．辨邪正盛衰肺癌是高度恶性的肿瘤，发展快，变化速。辨明邪正盛衰，是把握扶正祛邪治则和合理遣方用药的关键。一般说来，肺部癌瘤及症状明显，但患者形体尚丰，生活、活动、饮食等尚未受阻，此时多为邪气盛而正气尚充，正邪交争之时；如病邪在肺部广泛侵犯或多处转移，全身情况较差，消瘦、乏力、衰弱、食少，生活行动困难，症状复杂多变者，多为邪毒内盛而正气明显不支的正虚邪实者。
治疗原则
扶正祛邪、标本兼治是治疗肺癌的基本原则。本病整体属虚，局部属实，正虚为本，邪实为标。肺癌早期，以邪实为主，治当行气活血、化瘀软坚和清热化痰、利湿解毒；肺癌晚期，以正虚为主，治宜扶正祛邪，分别采用养阴清热、解毒散结及益气养阴、清化痰热等法。临床还应根据虚实的不同，每个患者的具体情况，按标本缓急恰当处理。由于肺癌患者正气内虚，抗癌能力低下，虚损情况突出，因此，在治疗中要始终顾护正气，保护胃气，把扶正抗癌的原则，贯穿肺癌治疗的全过程。应在辨证论治的基础上选加具有一定抗肺癌作用的中草药。
分证论治
·气血瘀滞
症状：咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。
治法：活血散瘀，行气化滞。
方药：血府逐瘀汤。
本方用桃红四物汤活血化瘀；柴胡、枳壳疏肝理气；牛膝活血化瘀，引血下行；桔梗载药上行，直达病所；甘草调和诸药。胸痛明显者可配伍香附、延胡索、郁金以等理气通络，活血定痛。若反复咯血，血色暗红者，可减少桃仁、红花的用量，加蒲黄、三七、藕节、仙鹤草、茜草根祛瘀止血；瘀滞化热，暗伤气津见口干、舌燥者，加沙参、天花粉、生地、玄参、知母等清热养阴生津；食少、乏力、气短者，加黄芪、党参、白术益气健脾。
·痰湿蕴肺
症状：咳嗽，咯痰，气憋，痰质稠粘，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质淡，苔白腻，脉滑。
治法：行气祛痰，健脾燥湿。
方药：二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤。
二陈汤理气燥湿化痰，合瓜蒌薤白半夏汤以助行气祛痰、宽胸散结之功。若见胸脘胀闷、喘咳较甚者，可加用葶苈大枣泻肺汤以泻肺行水；痰郁化热，痰黄稠粘难出者，加海蛤壳、鱼腥草、金荞麦根、黄芩、栀子清化痰热；胸痛甚，且瘀象明显者，加川芎、郁金、延胡索行瘀止痛；神疲、纳呆者，加党参、白术、鸡内金健运脾气。
·阴虚毒热
症状：咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦寐差，低热盗汗，或
热势壮盛，久稽不退，口渴，大便干结，舌质红，舌苔黄，脉细数或数大。
治法：养阴清热，解毒散结。
方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。
方中用沙参、玉竹、麦冬、甘草、桑叶、天花粉、生扁豆养阴清热；金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒散结。若见咯血不止，可选加白及、白茅根、仙鹤草、茜草根、三七凉血止血；低热盗汗加地骨皮、白薇、五味子育阴清热敛汗；大便干结加全瓜蒌、火麻仁润燥通便。
·气阴两虚
症状：咳嗽痰少，或痰稀而粘，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色觥白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。
治法：益气养阴。
方药：生脉饮合百合固金汤。
生脉饮中人参大补元气，麦冬养阴生津，五味子敛补肺津，三药合用，共奏益气养阴生津之功。百合固金汤用生地、熟地、玄参滋阴补肾；当归、芍药养血平肝；百合、麦冬、甘草润肺止咳；桔梗止咳祛痰。气虚征象明显者加生黄芪、太子参、白术等益气补肺健脾；咯痰不利，痰少而粘者加贝母、瓜蒌、杏仁等利肺化痰。
若肺肾同病，由阴损阳，出现以阳气虚衰为突出的临床表现时，可选用右归丸温补肾阳。
上述证候中，如合并有上腔静脉压迫综合征，出现颜面、胸上部青紫水肿，声音嘶哑，头痛晕眩，呼吸困难，甚至昏迷的严重症状，严重者可在短期内死亡。中医治疗从瘀血、水肿论治，活血化瘀，利水消肿可使部分病人缓解。常用方剂如通窍活血汤、五苓散、五皮饮、真武汤等。压迫症状较轻者，可在辨证施治方药中，酌加葶苈子、猪苓、生麻黄、益母草等泻肺除壅，活血利水。
在肺癌长期临床研究过程中，已筛选出一此较常用的抗肺癌的中草药，如清热解毒类的白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、拳参、龙葵、蛇莓、马鞭草、风尾草、蚤休、山豆根、蒲公英、野菊花、金荞麦、蝉蜕、黄芩、苦参、马勃、射干等；化痰散结类的瓜蒌、贝母、南星、半夏、杏仁、百部、马兜铃、海蛤壳、牡蛎、海藻等；活血化瘀类的桃仁、大黄、穿山甲、三棱、莪术、鬼箭羽、威灵仙、紫草、延胡索、郁金、三七、虎杖、丹参等；攻逐水饮类的猪苓、泽泻、防己、大戟、芫花等。上述这些具有一定抗肺癌作用的药物，可在辨证论治的基础上，结合肺癌的具体情况，酌情选用。
【转归预后】
一般初起多为邪毒痰瘀壅滞于肺，侧重实证，虚损不明显，机体正气尚强，通过调治，病情可好转。若未控制，邪毒伤正，肺脾气虚，遏邪乏权，邪毒可进一步向肺外传变，或流窜于皮下肌肤，或流注于脏腑筋膜，或着于肢节骨骼，淫髓蚀骨，或邪毒上扰清窍，甚至蒙蔽清窍。虚损加重，耗气伤血，伤阴损阳，若见面削形瘦，“大肉尽脱”等虚损衰竭之症，常预示着患者已进入了生命垂危阶段。至于部分术后复发的肺癌患者，可出现由气虚进而阳虚，又渐变为精血亏虚，临床可以呈现肺脾肾三脏之气阴两伤、阴阳两虚的见证，多预示病势极其严重，治疗效果极差。
此外，“痰热”常为肺癌病理演变的一个侧面，其机理是多因痰瘀化热所致。痰瘀化热的直接原因，是由于癌块阻塞支气管，致使痰液引流不畅，出现继发感染的缘故。一旦出现这种转化，临床治疗时，必须采取截断方法，以求得热象迅速控制，以阻断病情的急剧恶化。
【预防与调摄】
本病虽然无确切的方法可以预防，然加强锻炼，增强机体抗病能力，避免接触致癌因素，是可以降低发病率的。目前已公认吸烟是引起肺癌的一个比较重要的因素，所以应积极宣传吸烟的害处，提倡戒烟。应加强防护，避免或减少接触苯并芘、石棉、煤焦油、电离辐射等有致癌作用的物质。对肺癌易感人群做好防癌普查工作也是早期发现肺癌的重要手段。
应使患者保持心情开朗，起居有时，室内空气新鲜，注意防寒保暖，防止外邪袭肺造成肺部继发感染。饮食宜少吃粘腻、辛辣刺激之物，多吃香菇、薏苡仁、海带等有一定抗癌作用的食物。病情重者应注意观察体温、血压、呼吸、脉搏的情况及痰量、痰的颜色，尤其要注意保持呼吸道通畅。
【结语】
肺癌是恶性肿瘤，目前总的治愈率很低。手术、放化疗结合中医药治疗可提高治愈率、好转率。中医治疗要根据病机特点，病情的复杂性，分清主次进行辨证论治。中、晚期肺癌，不仅癌肿增大，病情日趋严重，而且正气大伤，直接威胁患者的生命，因此“扶正培本”，就成为治疗关键。通过合理的“补益”，使机体状态得到改善，不仅有助于提高抗癌能力，延缓病情的急剧恶化，同时还能提高机体对抗癌药物的耐受力和敏感性，为抗癌药物的使用创造良好的条件。在应用补益扶正药物时，要掌握补而不滞、温而不燥、通补结合的原则，并注意醒脾、健胃药的使用。注意配合选用具有抗癌作用的中草药。临证时还可根据病人的具体病情，结合针灸、气功等疗法，祛邪扶正，既要治肺，又要注意调理相关脏腑功能，力求提高防治水平。
【文献摘要】
《诸病源候论，咳嗽病诸候，久咳嗽脓血候》：“肺感于寒，微者，则成咳嗽，咳嗽极甚，伤于经络，血液蕴结，故有脓血，气血俱伤，故连滞积久，其血黯瘀，与脓相杂而出。”
《济生方·症瘕积聚门》：“息贲之状，在右胁下，大如覆杯，喘息奔溢，是为肺积。诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆背痛，少气喜忘，目瞑肤寒，皮中时痛，或如虱缘，或如针刺。”
《医学入门·积聚门》：“气不能作块成聚，块乃痰与食积、死血有形之物，而成积聚痨瘕也。”
《医彻·杂症》：“若久嗽不已，则脏腑精华，肌肉血脉，俱为耗伤，消竭于痰，此之脱气、脱血，何多逊矣，独不观久嗽者，始而色瘁，继而肉消，继而骨痿，皆津液不能敷布乃至此，夫岂容渺视哉！”
【现代研究】
临床研究
目前对肺癌的辨证分型国内尚无统一标准，但临床以肺脾气虚、气阴两虚、气滞血瘀、气滞痰阻等4型为多见。临床多采用辨证分型治疗和以基本方为主随证加减治疗两大类。
（1）辨证治疗：黄氏将肺癌分为4型进行治疗，痰浊蕴肺型以二陈汤、三子养亲汤或清金化痰汤加减；肺脾气虚型以六君子汤加味；阴虚内热型以沙参麦冬汤合百合固金汤加减；气阴两虚以四君子汤合沙参麦冬汤或生脉散加减；并在辨证基础上酌加白花蛇舌草、鱼腥草、半枝莲、蚤休等清热解毒抗癌之品，共治x例，总有效率为10.6％，癌灶稳定率42.1％；中位生存期14个月[四川中医1996；（2）：21l刘氏将本病分为阴虚内热、气阴两虚、脾虚痰湿、阴阳两虚等进行辨证用药，并根据肿瘤由痰气瘀毒互结的病理变化，酌情选用化痰软坚、理气化瘀、清热解毒药。共治60例，并设化疗对照组，结果中药组疗效显著优于化疗组（p<0.05），治疗组1年、2年生存率及中位生存期分别为66.7％、13.3％及465天，显著优于化疗组[中国医药学报1987；（1）：11）。（2）专方专药：针对肺癌的基本病机为气阴两虚、血瘀痰阻等方面，组成基础方加减治疗本病。王氏认为本病机是气阴两虚、血瘀痰阻，以自拟仙鱼汤（鱼腥草、蚤休、仙鹤草、猫爪草、败酱草、山海螺、葶苈子、浙贝、生半夏、天冬）加减，配合免疫抑制剂，治疗晚期肺癌90例，结果症状改善、病灶稳定55例，瘤体稳定率70％，1、2、3年生存率分别为59％、19％和4％[上海中医杂志1995；（3）：7）。张氏以自拟益肺降气汤（党参、麦冬、沙参、五味子、枸杞子、葶苈子、旋覆花、山海螺、川贝、夏枯草、蜀羊泉、白花蛇舌草）加减治疗肺癌39例，3个月为1疗程，结果症状改善、病情稳定24例（61.5％），随访存活6-12个月、l、2、3、4年分别为8、12、12、2、1例[浙江中医杂志1996；（9）：394]。
扶正法治疗肺癌，已成为中医药治疗肺癌的一大优势，尤其多用于治疗晚期肺癌。何氏综述了近年来本法治疗肺癌的临床研究报道，认为扶正法用于肺癌主要包括养阴清肺法、益气养阴法、益气健脾法、温肾滋阴法；扶正与祛邪的辨证关系归纳为扶正为主、佐以祛邪，祛邪为主、兼顾扶正；扶正法与手术、放化疗中的联合应用主要有以下功效，缓解胃肠消化功能，促进骨髓造血、升提外周血象等[甘肃中医学院学报1998；（2）：53]信如程氏以中药“肺瘤子”（黄芪、党参、北沙参、白花蛇舌草、杏仁、草河车、鱼腥草、败酱草等）与化疗对照，治疗晚期原发性支气管肺癌，结果表明“肺瘤平”可以改善生存质量、延长生存期，同时治疗组在细胞免疫、白细胞毒性以及病灶稳定率、胃肠毒副反应等方面均优于化疗组[江西中医药1991；（6）：241。王氏用扶正养阴汤（黄芪、党参、麦冬、生地、熟地、元参、漏芦、土茯苓、鱼腥草、升麻等）并随症加减，治疗有正气虚弱、肺阴亏损、邪热内蕴的支气管肺癌50例，结果总有效率为74％。经治疗后淋巴细胞转化率、e玫瑰花结形成率等免疫指标，均较治疗前有非常显著的提高，在一定程度上改善了生存质量，延长了生存期[实用中西医结合杂志1992；（2）：87]。
·实验研究
扶正中药在抗肺癌的实验研究中，也呈现良好的抗癌势头。钱氏发现人肺癌细胞经榄香烯乳作用后生长受到抑制，72小时后co、q期比例上升，s期比例下降。光镜、电镜下观察肺癌细胞增殖减慢、缩小变圆、；微绒毛减少、核浆比例下降、异染色质增多ig中瘤防治研究1996；（5）：299）。韩氏发现，绞股兰、北沙参、人参、石见穿能显著降低人肺腺癌s+c2／m比率，显示对肿瘤细胞增殖具阻断作用[中国中西医结合杂志1996；（3）：147）。凌氏用黄芪、白术、山药等益气药，及北沙参、天冬、女贞子、枸杞子等养阴药进行动物实验，观察其对抗氨基甲酸乙酯诱发肺腺癌的抑制作用。结果发现治疗组小鼠肺腺癌诱发率明显低于实验对照组。提示长期服用扶正类中药能部分地抑制氨基甲酸乙酯的致癌作用。治疗组小鼠的巨噬细胞吞噬率和淋巴细胞转化率均明显高于实验对照组，提示扶正类中药对氨基甲酸乙酯诱癌作用的抑制，可能与提高机体的免疫功能有关[中国中西医结合杂志1992；（3）：169）。夏氏通过扶正疗法对肺癌患者自然杀伤细胞活性影响的研究发现：扶正中药能提高nk细胞的活性，并测得肺癌病人外周血淋巴细胞中的nk细胞成分，在服药6周后对癌细胞株（d6）的攻击能力，平均提高14.61％。并认为，免疫状态低下的病人，扶正中药一般都能提高其免疫力，甚至个别病人已获得肿块缩小或消失的意外疗效[肿瘤1986；（2）：81]。

素问欬论篇第三十八：“黄帝问曰：肺之令人欬，何也？”岐伯对曰：“五脏六腑皆令人欬，非独肺也。”

1、肾虚的咳嗽被当肺的咳嗽来治。
男女行房事时，吹冷气、电扇、风邪乘虚入肾，肾与心同为少阴经，肾脉贯膈入肺，肾虚受风的咳嗽为喉咙痒痒的，傍晚或夜间咳嗽加剧，尤其在行房事之后咳得更厉害，或腰痛（腰为肾之腑），此为肾虚咳嗽，治疗应补肾袪风，咳嗽问题即可解决而痊愈。
久咳伤气致肺虚，但今日治疗咳嗽，皆以气管、支气管发炎，急性的发炎、慢性的发炎，遇咳嗽不但不补肺（气）、肾，更用抗生素消炎伤心、肾，用气管扩张剂止咳，肺气管、支气管被强制止咳压抑，终致气管、支气管的血管破裂出血，病患者不明原因，见血害怕，更用支气管镜做切片检查，因切片产生伤口，更增加咳嗽出血的严重性。
中老年人的心肾皆比较虚，吃了冰冷的东西后容易发生咳嗽，因肾中之阳衰不欲寒（冰冷）来克，而产生咳嗽也，许多人却相信x光照片在肺中有黑点，或扫描检查在肺中有问题，而深信科学的诊断不疑，却不相信七、八十岁的人，被使用了七、八十年的肺，有那一个人的肺是漂漂亮亮的呢？致肺被动手术不久就到阎王处报到，不手术则活一百岁也不知道自己有所谓的肺癌呢！
肾虚咳嗽造成的肺癌，皆在右胸有疼痛，痛甚则引肝胆而痛，或在两乳之间痛而咳白痰是也。
2、瘀血积于肝：
受伤瘀血，或妇女产后瘀血——恶露。因心脏无力推涤干净而积于肺，肺欲将瘀血排出致咳嗽痰血，久咳治疗不愈，致被检查为肺癌，此类肺癌皆在左胸、左肺或心脏部位有疼痛感，痛甚则引左肩背左侧头颈疼痛，久则肝胆部份右胁肋疼痛因肝藏血。
3、肺痈、肺痿：
肺痈之候，口干喘满、咽燥而渴，甚则四肢浮肿，咳唾脓血，或腥臭浊味，胸中隐隐而微痛者，为肺痈也。
肺痈咳嗽短气胸满，时咳脓血，久久如粳米粥者，难治，呕脓不止者，亦不可治也。其呕而脓自止者自愈。
肺痿之候，久嗽不已，汗出过度，重亡津液，便如烂瓜，下如豕脂，小便数而不渴，渴者自愈欲饮者欲瘥，咳多唾涎沫，而无脓者，肺痿也，汗出恶风，咳嗽短气，鼻塞项强，胸胀胁满，久而不瘥，已成肺痿也。
4、肺积水：
肺为什么会积水呢？
心属火，肺属金，心与肺如火与锅子，心（火）弱无力将肺（金）之水，蒸发作水蒸气或汗，从鼻子或皮肤排出体外。
水气凝结在鼻子为鼻涕，在喉咙为痰，在耳下经络为鼻咽癌、淋巴腺癌，在肺为肺积水、肺癌，在心下为尿毒症。
心脏（火）衰弱的原因为消炎（降火气），肺积水抽出来的为血水，因其水份未经过肺泡的过滤，故水分仍含血液，若经过肺泡过滤则为痰、为鼻涕。
治肺积水，不是将肺之积水抽掉，当以强心及补肾壮阳为治疗，心及肾中之阳强，则能使肺之积水，蒸发成汗或水气排出，或化为痰以咳嗽排出，或从小便排出而痊愈。
抽肺积水并不能使心及肾中之阳恢复，反而使病患身体更形虚弱，对健康的恢复，无异是落井下石。
今日的肺癌，皆因咳嗽不辨五脏六腑之咳，不分外感、内伤，不分寒热、虚实、瘀血之咳，而以消炎药物、气管扩张剂止咳，强制的止咳致气管弹性疲乏而破裂，引起痰血、咳血、肺积水………等，更被切片检查——伤肺而为肺癌，肺癌根本就与抽烟无关，有人抽烟活了一百多岁，几十年的香烟熏肺也没得肺癌，事实，肺癌乃因医疗的错误所造成，而不是香烟。

1、感冒时禁行房事
行房事避免电扇、冷气的直接吹袭，避免风寒乘虚入肾而为下体的感冒，风寒入肾的咳嗽，以虚劳治，当滋肾补气以袪风治咳嗽，不可当发炎而消炎，尤其在感冒时，更禁忌行房事。
2、妇女生产时，将恶露排尽。
妇女产后恶露当尽速排除干净，否则后患无穷。
3、感冒禁用抗生素：
四十岁时为少阴经（手少阴心、足少阴肾）的经络循环阶段，即身体经络，气血走向衰弱的阶段，感冒消炎药抗生素避免使用，则心、肾的伤害可避免，中老年人的心、肾衰弱，抗生素的使用，更为禁忌。
4、不要做健康检查，避免不必要的医疗伤害。
许多中老年人，偶尔咳嗽，因害怕得肺癌而做健康检查，照x光有许多黑点，医生会告诉你黑点有些可疑应做切片检查，这一切片不得了，咳出血来了，大家却不想想，活了六、七十岁的肺，那有一个是漂漂亮亮的呢？身体虚而肺被切片产生伤口而咳血，对肺产生更大的伤害，肺金不能生肾水，不久就心想事成而一命呜呼哀哉了，是心里害怕造成死亡，或是被医死的，还是病死的呢？
我们可以看到大陆、俄罗斯高加索的落后地区，许多长寿村，他们根本就没有医疗科技的进步，医疗品质的提升，更没有健康检查，却能比我们活得更健康、长寿，为什么呢？
检查到肺癌？西医没有药，也没方法治疗（只有“唯一”的手术，放射线、化疗），只是增加心理的负担，加速死亡，中医的辨证论治，把咳嗽治好后，活到一百岁也不知道自己有肺癌，何乐而不为呢？
早期检查、早期发现、早期治疗，但发现时都已太迟了，是我们常听到防癌“专家、权威”所叫的口号。
事实上，大多数百分之九十五以上癌症病患都是被吓死的，被检查不当，医疗不当--手术、电疗、化疗、放射线治疗而被医死的，只有极少数是病死的，但医生都不会告诉你这些“太迟”两个字的事实----即不检查不会死。

肺癌占恶性肿瘤的第二位，外源性浊气是致癌的主要因素。其超早期先兆为肺外先兆，因为甚至在肺部症状出现前1～3年，即已有所发露……

肺癌是指原发于支气管粘膜和肺泡的癌肿。男性的患病率高于女性。肺癌的临床表现为咳嗽、胸痛、咳血、发热、气急。咳嗽常为阵发性刺激咳嗽，咳血常为持续性或反复性少量血痰，随着肿块的不断增大，阻塞或压迫大支气管，可见胸闷气急，肿瘤侵犯邻近组织可出现声嘶。晚期可出现脑转移、肝转移、骨转移。
现代医学一般认为本病的发生与吸烟、环境污染、放射性物质、免疫功能不全、遗传因素等有关。
中医认为本病由于外感六淫之邪侵袭肺腑。淤久化热，加入素体虚弱和七情失调，导致肺癌的发生。
（一）起居调养法
（1）保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心。
（2）戒烟酒。
（3）积极防治肺部慢性疾病，定期体检。
（二）药物调养法
1．常用验方
（1）蛤蚧人参散：蛤蚧1对，人参50克，白酒或蜂蜜适量。蛤蚧用酒或蜜涂炙熟，与人参共研末，每次服4～6克，每日2次，空腹温开水送服。
（2）核车汤：核桃树枝60克，草河车30个，女贞子30克，白花蛇舌草30克，淡竹叶30克。制成煎剂。每日1剂，煎2次分服。
2．中成药
可服加味犀黄丸、复方斑蟊片等。
（三）饮食调养法
（1）蘑菇、豆腐、油、盐各适量，蘑菇洗净，豆腐切成小片，加水共煮，熟后再放油、盐等调料。每次小半碗，日服2次。
（2）生菱角肉30克，加水适量，以文火煮至浓黑色汤，分2～3次饮服。
（四）针灸调养法
主穴：风门（双）、心俞（双）、肺俞（双）、天宗（双）、膏肓（双）、中府（双）、尺泽（双）、膻中、背部压痛点、耳穴（上肺、下肺、心、大肠、肾上腺、内分泌皮质下、鼻咽、胸）。
配穴：列缺（双）、外关（双）、足三里（双）。
（五）其他调养法
可做简易健肺呼吸操，其步骤如下：①扩胸运动；②立式动力腹式呼吸；③坐式动力腹式呼吸；④立式平静腹式呼吸；⑤平静腹式呼吸；⑥仰卧平静腹式呼吸；⑦自由腹式呼吸；⑧整理运动。
简易健肺呼吸体操主要是通过膈肌运动，达到调节肺功能的一种方法。

俗称肺癌，是老年人的好发病，为一种常见的肺部原发性恶性肿瘤。男性多于女性，且有随年龄增加的趋势。肺癌死亡率随年龄增长而上升，至70～74岁达高峰。中医无此病名，但有类似病证描述，如“肺积”、“痰饮”、“咳血”、“胸痛”等。由于邪毒侵入肺脏，使肺失宣降，气郁血凝，久则淤毒互结；老年人情志激动，劳伤脾胃，脾失健运，加上肺失肃降，水津输布失常，痰饮留肺，痰凝气滞血瘀，使痰湿淤热搏结于肺，渐成肿块，西医认为与吸烟、致癌因子（如石棉、无机砷、铬、沥青等）、大气污染、慢性肺疾患（如肺结核、慢支）有关。临床主要表现为咳嗽，多为刺激性干咳、咯痰、咯血、胸痛、气促、吸气性呼吸困难、单侧局限性哮鸣音。胸x线、肺ct扫描、痰脱落细胞学检查、核磁共振等可协助检查。
肺癌的合并症较多，如合并慢性支气管炎、肺气肿、肺炎等比率大，因此除手术治疗外，平时调养必不可少。
（一）起居调养法
（1）注意室内通风，避免受凉，保持口腔卫生。
（2）正确对待疾病，保持乐观情绪。
（3）注意休息，饮食宜富含营养，戒烟酒。
（4）积极治疗肺部慢性疾病，40岁以上应定期检查身体。
（5）卧床病人，应帮助其翻身，以防褥疮发生。
（二）药物调养法
1．常用验方
（1）白花蛇舌草60克，半枝莲30克，水煎服，每日1剂。
（2）生地、五味子、北沙参、王不留行、麦冬、蒲公英、石见穿、百部、徐长卿、地骨皮、南沙参、望江南、野菊花、怀山药、白花蛇舌草、煅牡蛎、夏枯草、海藻、海带、元参、花粉、丹参、川贝、炙山甲、炙鳖甲、蜀羊泉、丹皮、鱼腥草、紫地丁、象贝各适量。汤剂，内服。
2．中成药
（1）加味犀黄丸，每次3克，每日2次。
（2）复方斑蟊片，每次3片，每日2次。
（三）饮食调养法
（1）生菱角肉30个，加水适量，以文火煮至浓黑色汤，分2～3次饮用。
（2）蘑菇、豆腐（或火腿）、油、盐各适量，蘑菇洗净，豆腐切成小块，加水共煮，熟后再放油、盐等调料。每次吃小半碗，日服2次。

肺癌（lung　cancer）是严重威胁生命的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。半个世纪以来，世界许多国家和地区原发性肺癌的发病率和死亡率均有增加，尤以人口密度较高的工业城市更为突出。在欧美一些发达国家，肺癌的发病率和死亡率已升为各种癌症之首。在我国也有明显上升和继续上升的趋势。肺癌死亡率较高的地区主要在上海、天津、北京、辽宁、吉林、黑龙江等地。国内肺癌死亡率最高的城市是云南省个旧市，死亡率为70.62/10万。肺癌多发生于40岁以后，高峰发病年龄在70～79岁之间。男性患者多于女性，在我国男、女性比例为2.13：1。据西方国家统计，肺癌约占所有男性癌症的30％，而近年来，由于在西方国家女性吸烟者明显增多，女性肺癌患者的比例相应上升。
【病因】
肺癌的病因较为复杂，各国的研究表明，肺癌危险与下列因素有关：
1．吸烟国内外的大量研究证明，吸烟，尤其是嗜吸卷烟是引起肺癌的重要危险因素，吸烟者比不吸烟者的肺癌发生率高25倍，80％～90％的男性肺癌与吸烟有关。日吸烟量越大，开始吸烟的年龄越轻，患肺癌的危险越大。戒烟后患肺癌的危险性随戒烟时间的延长而逐渐降低。烟雾中含多种化学物质，如烟碱（居古丁）、多环芳烃碳氢化合物、镍、砷等与癌的发生有关，而细胞内的芳烃羟化酶（ahh）含量与吸烟者肺癌的发生呈正相关，肺癌患者芳烃羟化酶活性显著高于对照人群。苯并芘等多环芳烃碳氢化合物在芳烃羟化酶的作用下，转变为环氧化物，成为终致癌物，可与dna共价结合，引起细胞的突变和恶性转化。
2．大气污染 在大城市和工业区肺癌的发病率和死亡率较高，与大气污染有密切关系。工业和生活中能源（煤、柴油、汽油等）大量燃烧后的烟尘及产生的工业废气和生活废气是造成大气污染的重要原因。污染的空气中含有苯并芘、二乙基亚硝胺和胂等致癌物。许多国家的调查表明，工业城市中肺癌的死亡率与空气中苯并芘的浓度呈正相关。
3．职业因素肺癌的发生与某些职业有关。橡胶工人、镍业工人、石棉工人、铀矿、锡矿、荧石矿的采矿工人以及接触含砷粉制剂者肺癌的发生率很高，这与长期接触某种化学致癌物和放射性物质有关。如云南锡矿中肺癌发病率特别高，井下矿工肺癌发生率达到435.44/10万，可能与矿井中氡、氡子体和砷等因素有关。
4．电离辐射大剂量电离辐射可引起肺癌已为许多事实证明。人群中电离辐射的来源为自然界和医疗照射。铀矿和锡矿工人肺癌的危险是α射线造成的。日本原子弹伤害幸存者中肺癌明显增多。而且辐射的中子和α射线引起肺癌的危险性比单独α射线要高。还有报告指出，接受放射线治疗的患者肺癌的发生率也明显增高。
肺癌的组织发生
绝大多数肺癌均起源于各级支气管粘膜上皮，源于支气管腺体或肺泡上皮细胞者较少。因而肺癌实为支气管源性癌（bronchogenic carcinoma），包括鳞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌几种主要类型。肺鳞癌主要起源于段和亚段支气管粘膜上皮，后者在致癌因子作用下，经鳞状化生、异型增生和原位癌等阶段再演进为浸润癌。肺腺癌来自支气管的腺体。细支气管肺泡细胞癌究系源于细支气管分泌粘液的上皮或富含糖原的clara细胞，还是来自Ⅱ型肺泡上皮细胞，尚未最后定论。小细胞肺癌来源于位于支气管粘液腺和支气管粘膜内的kultschitzky细胞（嗜银细胞）属apud瘤。近年来有不少的报道，认为所有类型的肺癌均来自呼吸道粘膜的干细胞，它可向多方向分化，因而也可出现混合型癌。
【病理变化】
肉眼类型肺癌的肉眼形态多种多样，根据其部位和形态可分为3种主要类型：中央型、周围型和弥漫型。从尸检例看，中央型多于周围型，约为3：1。但从肺癌手术切除标本看，周围型则多于中央型，这是由于受手术指征限制的缘故。
（1）中央型：癌块位于肺门部，右肺多于左肺，上叶比中、下叶多见。癌由段支气管以上至总支气管发生，浸润管壁使管壁增厚、管腔狭窄甚或闭塞；进一步发展时，癌瘤沿支气管纵深方向浸润扩展，除浸润管壁外还累及周围肺组织，并经淋巴道蔓延至支气管肺淋巴结，在肺门部融合成环绕癌变支气管的巨大癌块（图9-29），形状不规则或呈分叶状，与肺组织的界限不清，有时比较清晰。癌块周围可有卫星灶。有时癌块内也可见坏死空腔。
[imgz]binglixue195.jpg[alt]右主支气管中央型肺癌[/alt][/img]
图9-29 右主支气管中央型肺癌
主支气管管壁增厚，埋没于巨大分叶状癌块中
（2）周围型：癌发生在段以下的支气管，往往在近脏层胸膜的肺组织内形成直径2～8cm呈球形或结节状无包膜的癌块，与周围肺组织的界限较清晰，而与支气管的关系不明显（图9-30）。本型发生肺门淋巴结转移较中央型为迟，但可侵犯胸膜。pancoast瘤是位于肺上叶顶部的肺癌，可由胸膜长入胸壁。
[imgz]binglixue196.jpg[alt]右上叶周围型肺癌[/alt][/img]
图9-30 右上叶周围型肺癌
肿块位于肺叶周边部，呈结节状，其境界较清晰，但与支气管的关系不明显
（3）弥漫型：此型罕见，癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长，很快侵犯部分大叶或全肺叶，呈肺炎样外观，或呈大小不等的结节散布于多个肺叶内（图9-31）。此时须与肺转移癌和肺炎加以鉴别。
[imgz]binglixue197.jpg[alt]弥漫型肺癌[/alt][/img]
图9-31 弥漫型肺癌
肺内满布无数灰白色小癌结节
近年来，国内外对早期肺癌和隐性肺癌问题进行了不少研究，因为这对于肺癌的早期发现和早期诊断具有重要意义。有人主张，早期肺癌可分为管内型、管壁浸润型和管壁周围型三型，但无淋巴结转移。日本肺癌学会将癌块直径＜2cm并局限于肺内的管内型和管壁浸润型列为早期肺癌。痰细胞学检查癌细胞阳性，而临床及x线检查阴性，手术切除标本经病理检查证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移者为隐性肺癌。
组织学类型 肺癌的组织结构多种多样，根据1976年世界卫生组织所定，肺癌的组织学类型可分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌4种基本类型。据统计，仅40％～50％病例呈一致性组织构型，其余则在肿瘤的不同部位表现不同分化状态的组织构型，其转移癌的组织学类型也可与原发癌不同。
（1）鳞状细胞癌：为肺癌中最常见的类型，约占50％～70％，尸检统计占35％～45％。患者以老年男性占绝大多数，多有吸烟史。肿块生长较慢，转移较迟。因其多来自段以上或总支气管，故较易被纤支镜检查发现，痰脱落细胞学检查阳性率最高，达88.25％。组织学上分为高分化、低分化和未分化三型。高分化鳞癌癌巢中多有角化珠形成，低分化鳞癌癌巢中仅有少量或无角化现象（图9-32），未分化型癌细胞多弥漫排列，癌巢不明显，核分裂像较多。三型中以低分化型居多。
[imgz]binglixue198.jpg[alt]肺低分化鳞状细胞癌[/alt][/img]
图9-32 肺低分化鳞状细胞癌
癌巢主由具有间桥的癌细胞构成，无角化珠
（2）小细胞癌：发生率在肺癌中居第二位（临床统计在40％以上，尸检统计占15％～25％）。患者男多于女（20：1），发病年龄约在35～60岁。小细胞肺癌亦多发生于肺中央部，生长迅速，转移较早，恶生度高，5年存活率仅1％～2％。小细胞癌的癌细胞很小，呈短梭形或淋巴细胞样，有些细胞呈梭形或多角型，胞浆甚少，形似裸核。癌细胞常密集成群，由结缔组织加工分隔（图9-33）。有时癌细胞围绕小血管排列成假菊形团或管状结构。小细胞肺癌起源于支气管粘膜和粘液腺内kultschitzky细胞，是一种具有异源性内分泌功能的肿瘤。
[imgz]binglixue199.jpg[alt]小细胞肺癌[/alt][/img]
图9-33 小细胞肺癌
短梭形癌细胞平行排列，群集成团（燕麦细胞型）
（3）腺癌：发生率在肺癌中占第三位。临床统计占15％～20％，尸检统计占7％。患者女多于男（5：1），最常见于被动吸烟者。周围型肺癌中近60％为腺癌。肿块直径多在4cm以上，常累及胸膜，并常有肺门淋巴结转移。高分化腺癌癌巢呈腺管样结构（图9-34），可伴有粘液分泌；低分化腺癌的癌巢呈筛状或实体状；未分化腺癌的癌细胞呈高度异型性，可呈肉瘤样结构。
[imgz]binglixue200.jpg[alt]肺高分化腺癌[/alt][/img]
图9-34 肺高分化腺癌
腺癌自叶支气管粘膜发生，突入管腔内，癌组织主由腺样癌巢构成
肺腺癌的特殊类型还有腺样囊性癌、粘液癌、瘢痕癌和细支气管肺泡细胞癌等。瘢痕癌来自肺瘢痕组织，其中40％为腺癌，发展缓慢。细支气管肺泡细胞癌肉眼上呈弥漫型或多结节型。镜下，可见肺泡管和肺泡异常扩张，内壁衬以单层或多层柱状癌细胞，形成腺样结构，并常见乳头形成。而肺泡间隔大多保存完整。
（4）大细胞癌：癌细胞形成实体性癌巢或较大团块，主由胞浆丰富的大细胞组成，癌细胞高度异型。有时也可出现数量不等的多核癌巨细胞或胞浆空亮的透明细胞。此型恶性程度颇高，生长快，容易侵入血管形成广泛转移。
肺神经内分泌肿瘤（neuroendocrine　tumors of lung）是指起源于apud细胞，含有神经内分泌颗粒，能产生肽类激素的肺肿瘤，曾称为类癌。近20年来，随着电子显微镜和免疫组织化学技术的进展，虽然认识了肺神经内分泌肿瘤更多的形态和功能特征，但也带来了对该肿瘤诊断标准和分型的意见分歧，目前尚无统一意见。
1981年世界卫生组织将小细胞肺癌分为3个亚型：①燕麦细胞型：细胞呈短梭形或淋巴细胞样，②中间细胞型：细胞呈梭形或多角形，③混合型：小细胞癌伴有少量不典型鳞癌和分化不良的腺癌结构。1985年palagudu将起源于kultschitzky细胞的肺癌称为k细胞癌，并按其分化程度分为3个亚型：Ⅰ型：典型类癌，约有5.6％患者发生淋巴结转移，术后5年生存率高达95％；Ⅱ型：不典型类型，约有70％患者发生淋巴结转移或远处转移，术后5年生存率为65％；Ⅲ型：小细胞肺癌，是分化程度最低，恶性程度最高的一型，具有倍增时间（指肿瘤体积增大一倍所需的时间）短，浸润生长和广泛转移等特点，术后5年生存率＜5％。各型肺神经内分泌肿瘤都具有表达神经肽类激素标志物的能力，表达的标志物可有蛙皮素、内皮素、胃泌素、促胃泌素释放肽、降钙素基因相关肽、血管活性肠肽等肽类激素和5-羟色胺、儿茶酚胺、乙酰胆碱等神经递质。此外，还含有神经元烯醇化酶和左旋多巴脱羧酶等物质。不同类型的肿瘤表达标志物的种类和数量虽有不同，但在同一种肿瘤中可有多种异源性肽类激素共存和肽类激素与神经递质共存的特点。鉴于肺神经内份泌肿瘤具有极其复杂的细胞表型和功能方面的异质性，而且应用电镜和免疫组化方法观察发现，肺神经内分泌肿瘤具有向apud细胞和上皮细胞双向分化现象，特别是在小细胞肺癌中混杂的鳞癌和腺癌也可呈现上述各种标志物抗体免疫反应表达。提示不同组织学类型的肺癌可能有着共同的细胞起源。在同一肿瘤的细胞群体中出现形态和功能的异质性，可归因于体细胞异常转化的后代细胞所具有的多向性分化潜能。
【扩散途径】
1．直接蔓延 中央型肺癌常直接侵及纵隔、心包及周围血管，或沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周围型肺癌可直接侵犯胸膜，长入胸壁。
2．转移 肺癌发生转移较快、较多见。沿淋巴道转移时，首先至支气管肺淋巴结，再扩散至纵隔、锁骨上、腋窝、颈部淋巴结。血道转移常见于脑、肾上腺、骨以及肝、肾、胰、甲状腺和皮肤等处。
【临床病理联系】
肺癌的症状及其轻重与癌瘤的部位、大小和蔓延转移情况有关。肺癌一般发病隐匿，早期症状常不明显易被忽视。患者可有咳嗽、痰中带血、气急或胸痛。有时咯血，是最易引起注意而就医的症状。癌组织阻塞或压迫支气管时，可引起局限性肺萎陷或肺气肿。癌组织侵及胸膜可引起癌性胸腔积液；侵蚀食管可引起支气管食管瘘；侵犯纵隔内、气管旁淋巴结，压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征，表现为面颈部浮肿及颈、胸部静脉曲张。位于肺尖部的肺癌易侵犯交感神经链，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小和胸壁皮肤无汗等交感神经麻痹综合征（horner综合征）；侵犯臂丛神经可出现上肢疼痛及手部肌肉萎缩。
肺癌，尤其是小细胞肺癌可有异位内分泌作用，可引起肺外症状。小细胞肺癌和腺癌可因5-羟色胺分泌过多而引起类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛，阵发性心动过速，水样腹泻，皮肤潮红等。肺性骨关节病（pulmonal osteoarthropathia）也是肺癌最常见的肺外症状，表现为伴有疼痛的骨、关节肥大和杵状指。此外，还可发生神经肌肉病变（肌无力综合征）、高血钙、低血糖和低钠血症、cushing综合征及男性乳房发育症。这些肺外症状可在肿瘤切除后消失。所谓副肿瘤综合征（paraneoplastic　syndrome）就是指除肿瘤及其转移灶直接引起的症状之外，伴随发生的由肿瘤引起的一系列异位激素性和代谢性症状综合征。肺癌、apud瘤、胸腺瘤、肾透明细胞癌等都可引起副肿瘤综合征。
肺癌患者预后大多不良，早期发现、早期诊断和早期治疗至关重要。对于40岁以上的成人，特别有长期吸烟史并伴有咳嗽、痰中带血、气急、胸痛等症状者，或无痰干咳及与体位有关的刺激性呛咳的患者，必须提高警惕，及时进行x线、痰涂片细胞学（图9-35）和纤维支气管镜等检查，以及取活检组织作病理学检查，对肺癌的早期诊断具有重要价值。
[imgz]binglixue201.jpg[alt]痰涂片中的肺腺癌细胞[/alt][/img]
图9-35 痰涂片中的肺腺癌细胞
癌细胞圆形，核大、浓染，染色质粗，核仁大而明显，胞浆少

众所周知，吸烟者易患肺癌，但远非所有嗜烟者均患肺癌，有证据表明，吸烟者是否患肺癌与个体的遗传基础可能有关。
烟叶中含有致癌的多环苯蒽化合物，但致癌癌性较弱,进入机体后通过细胞微粒体中芳烃羟化酶（aryl hydrocarbonhydroxylase, ahh）的作用可转变为具有较高致癌活性的致癌环氧化物。此外，苯蒽化合物还有诱导ahh活性作用。其诱导作用的高低因人而异，受遗传因素决定。人群中可区分为高诱导组，中等诱导组和低诱导组。据调查：如果以低诱导组发生肺癌的易感性为1，中诱导组为16倍，高诱导组则高达36倍。

一、目的 学习流行病学回顾性调查分析方法
二、时间2学时
三、课题
作者等看到近二、三十年来因患肺癌而死的人数大有增加，因而对其原因进行了调查研究，他们所看到的增加并非由于一般人口增加右老年人口增加所致。卫生统计学家提出死亡率标准化以后的数据如下：1901～1920年间，每10万人口肺癌死亡率为：男1.1，女0.7；1936～1939年间，男10.6，女2.5。这种增高趋势亦见于别国的报告（如瑞士、丹麦、美国、加拿大、澳大利亚、土耳其及日本）。
有人认为这种增加不一定是真的增加，而是诊断技术或诊断标准有所改进所致。你将如何解决这一问题呢？你能完全摒除这一可能性么？
增加的可能因素
一向为人们重视的原因有二：（一）大气污染的增加，如大气为汽车尾气、柏油马路上的尘埃、煤气厂、工厂等发出烟尘所污染；（2）吸烟。近数十年以上两项均有所增加。
请考虑如何区分以上两种因素对肺癌的作用，以往积累的临床经验和记录主要是吸烟方面的。这些资料都比较零碎。
调查研究方法
调查研究的目的在于确定患肺癌的人在吸烟习惯上与其他病人有无重要不同。调查对象不仅为患肺癌的人，同时附带查胃癌、肠癌、肝癌病人（请考虑这样做的意义）。
调查方法：与20个大医院合作，请其在患以上各种癌症的人入院时即给一通知。在接受到通知后，即派一调查员（专职人员）前往访视病人，并进行调查。调查员每调查一个患癌者，同时须调查一个非肺癌的病人作为对照（请考虑此项工作有何必要性）。对照病人的条件是：年龄（上下在5岁之内）、性别与肺癌患者相同，并大约在同时入同一医院的。
肺癌诊断必须确实。
资料
在调查研究期间（1948年4月至1948年8月）共有肺癌病例通知1347起。事先决定，75岁以上的病例不做为调查对象（因恐不能得到可靠的调查资料）。这类病人有150例，另有80例诊断改正后未予调整，另有408例因故未能进行调查，未能进行调查者之总数，占的比例虽高，但不足以使研究结果发生偏差。未能调查到的主要原因为接到通知一耽搁了。实际上经过调查的肺癌病例有709名，另有等数的对照病人，这两组的可比性如实习表17-1所示：
实习表17-1

肺癌大多数发生于各级支气管粘膜及其腺体的上皮细胞，亦称支气管肺癌，临床上则通称为肺癌。

临床表现：肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。癌肿在较大的支气管内生长，常出现刺激性咳嗽。癌肿增大影响支气管引流，继发肺部感染时可以有脓痰。另一个常见的症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或间断少量咯血；有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值。有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞，可以出现胸闷、气短、发热和胸痛等症状。
晚期肺癌压迫邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生：①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹声音嘶哑。③压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上肢静脉压升高。④侵犯胸膜，可以引起胸腔积液，多为血性。⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。⑥上叶顶部肺癌，亦称pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨、锁骨上动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征。
少数肺癌，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征（杵状指、关节痛、骨膜增生等）、cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。这些症状在切除肺癌后可能消失。
诊断：早期诊断具有重要意义。对40岁以上人员定期进行胸部x线普查；对中年人久咳不愈或出现血痰或x线检查发现肺部块影者，应考虑肺癌的可能，进一步作周密检查。
诊断肺癌的主要方法
1.x线检查：是诊断肺癌的主要手段。中心型肺癌的x线表现，在早期可以无异常征象。当癌肿阻塞支气管，远端肺组织发生感染，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。支气管管腔被癌肿完全阻塞后，可以产生相应的肺叶或一侧全肺不张。
在断层x线片上可显示突入支气管腔内的肿块阴影、管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状。纵隔淋巴结压迫膈神经时，可见膈肌抬高，透视可见膈肌矛盾运动。气管隆凸下肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角增大，相邻的食管前壁也可受压。晚期病例还可看到胸膜积液或肋骨破坏。
周围型肺癌最常见的x线表现，为肺野周围孤立性园形或椭园形块影，直径从1～2cm到5～6cm或更大。块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常发出细短的毛刺。少数病例在块影内偶见钙化点。周围肺癌长大阻塞支气管管腔，可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。
结节型细支气管肺癌的x线表现，为轮廓清楚的孤立球形阴影；弥漫型细支气管肺泡癌x线表现为浸润性病变，轮廓模糊，从小片到一个肺段或整个肺叶，类似肺炎。
电子计算机体层扫描（ct）可显示薄层断面图象避免病变与正常肺组织重迭，密度分辨率高，可发现一般x线检查隐藏区（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处）的早期肺癌，对明确有无纵隔淋巴结转移很有价值，并有助于制定治疗方案。
磁共振（mri）：又称核磁共振，其优点是容易区别纵隔，肺门血管与肿块及淋巴结，且多面成象，能更好确定肿瘤范围及血管受累情况，对比分辨率好。但对于肺部由于含气高，效果不如ct，且价格昂贵，应用还不广泛。
2.痰细胞学检查：肺癌表面脱落的癌细胞可随痰咯出，痰细胞学检查找到癌细胞可明确诊断，准确率可达80%以上。特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多，应连续数口重复送痰检查。
3.支气管镜检查：对中心型肺癌可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。
4.经胸壁穿刺活组织检查：对于周围型肺癌获取组织学诊断的阳性率可达90%以上，方法简单。但极少数可能产生气胸，胸膜腔感染或出血、癌细胞沿针道播散等并发症。
5.胸水检查：抽取胸水离心处理后，取其沉淀作涂片检查找癌细胞。
6.纵隔镜检查：可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，并可采取活组织作病理切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。阳性者，说明病变范围广，不宜手术治疗，中心型肺癌阳性率较高。
7.胸腔镜检查：经胸壁作小切口插入胸腔镜或纤维支气管镜直接观察病变范围或取活组织作病理切片检查。
8.放射性核素肺扫描检查：肺癌及其转移灶与[sb]67[/sb]镓、[sb]197[/sb]汞氯化物等放射性核素有亲和力。静脉注射后，在癌变部位呈现放射性核素深浓集影像，阳性率可达90%左右。但肺炎和其他一些非癌病变也可呈现阳性现象，因此必须结合临床表现和其他资料综合分析。
9.转移病灶活组织检查：晚期肺癌病例已有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结转移或出现皮下结节者可切取病灶组织病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断。
10.开胸探查：经各种方法检查，仍未能明确病变的性质，而肺癌可能性又不能排除时，如病人全身情况允许，应作开胸探查。术中根据病变作活检或相应治疗，以免延误病情。
鉴别诊断
1.肺结核
①结核球易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。x线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在性结核灶。
②粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。
③肺门淋巴结核在x线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少咯血。应当注意，肺癌可以与肺结核合并存在。应结合临床症状，x线片、痰细胞学及支气管镜检，早期明确诊断，以免延误治疗。
2.肺部炎症
①支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较重，全身感染症状明显。x线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗感染治疗后症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。
②肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成空洞时x线片上表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量较多、呈脓性，x线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织常有浸润，胸膜有炎性变。
3.肺部其他肿瘤
①肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床大多没有症状。x线片上呈现为类园形块影，密度均匀，可有钙化点。轮廓整齐，多无分叶。
②支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性多见。临床表现与肺癌相似，有刺激性咳嗽、反复咯血，x线表现可有阻塞性肺炎或有段或叶的局限性肺不张，断层片可见管腔内软组织影，纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。
4.纵隔淋巴肉瘤：可与中心型肺癌混淆。纵隔淋巴肉瘤生长迅速，临床常有发热和其他部位的表浅淋巴结肿大，x线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结影增大。对放射治疗敏感，小剂量照射后即可见到块影缩小。

肺癌的治疗方法，主要有外科手术、放射疗法和药物疗法，以及这三种方法的综合应用。各型肺癌如病灶较小，尚未发现远处转移，病人全身情况较好，均应采用手术疗法，并根据病理类型和手术发现，综合应用放射疗法和药物疗法。小细胞肺癌易较早发生转移，因此，有人主张采用放射和药物疗法，但对早期病例，仍宜考虑手术和药物综合治疗。
（一）手术疗法：手术治疗的目的，是彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。
肺切除术的范围，决定于病变的部位和大小。对周围型肺癌，一般施行肺叶切除术；中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。有的病变，主要位于一个肺叶内，但已侵入局部主支气管或中间段支气管，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端即袖状切除。早期肺癌经手术治疗，约半数病人可获得长期生存。
手术禁忌症：①胸外淋巴结（锁骨上、腋下）转移。②远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。③广泛肺门、纵隔淋巴结转移。④胸膜转移，癌肿侵入胸壁和肋骨，虽然可以与病肺一并切除，但疗效不佳，肺切除术应慎重考虑。⑤心肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。
（二）放射疗法：放射治疗是局部消除肺癌病灶的一种手段。在各型肺癌中，小细胞肺癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺癌最低。单独应用放疗，3年生存率约为10%。通常是将放疗、手术、药物疗法综合应用，以提高治愈率。临床上采用的是术后放疗，对未能切除的肿瘤，手术中在残留的癌灶区放置小的金属环或银夹作标记，便于放疗时准确定位。一般在术后一个月左右，病人健康情况改善后开始放疗，剂量为40～60gy，疗程为6周。为了提高肺癌切除率，有的病例可行术前放疗。晚期肺癌病例，有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征工骨转移引起剧烈疼痛以及癌肿复发的病例，也可进行姑息性放射性治疗，以减轻症状。
放疗可以引起倦乏、食欲减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化形成空洞、以及局部皮肤损伤等反应和并发症，在治疗中应予注意。
下列情况一般不宜治疗：①健康情况不佳，呈现恶病质。②高度肺气肿，放疗将会引起呼吸功能不全。③全身或胸膜、肺广泛转移者。④癌变范围广泛，放疗将引起广泛肺纤维化和呼吸代偿功能不全。⑤癌性空洞和巨大癌肿，后者放疗会促进空洞形成。
（三）药物疗法
1.化学疗法：低分化的肺癌，特别是小细胞肺癌疗效较好。化疗可以单独用于晚期肺癌病例，以缓解症状或与手术、放疗综合应用，以防止癌转移、复发、提高治愈率。
常用化疗药物有：环磷酰胺、5-氟脲嘧啶、丝裂霉素c、阿霉素、甲基苄肼、长春新硷、氨甲嘌呤、环已亚硝脲、顺氯氨铂、噻、哌等。
2.中医中药疗法：按病人症状、脉象、舌苔应用辩证论治法进行治疗，部分病人的症状得到改善，寿命延长。
（四）免疫疗法
1.特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂，作皮下接种进行治疗。
2.非特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、白细胞介素Ⅱ等以激发人体免疫功能。

原发性肺癌的细胞学分类，主要根据原发肿瘤的组织来源与分化程度，分为俨状细胞癌、腺癌、未分化癌、混合型癌及其它类型癌。
（一）鳞状细胞癌
最常见，一般来源于大支气管粘膜鳞状化生上皮，根据涂片内是否出现角化细胞，可进一步分为高分化和低分化两个亚型。
1．高分化鳞癌：癌细胞多单个散在。较少成群脱落。体积大，呈多形性，胞质丰富有角化倾向。呈橘黄色或橘红色，胞质边比缘清晰，具有锐角。有的癌细胞胞质逐渐变薄，呈鳞状薄化倾向。胞核大而深染，有的似墨水滴状畸形明显，可见纤维状，蝌蚪状癌细胞，偶见癌珠。注意与鳞状化生核异须细胞鉴别（图12-13）。
[img]linchuangjichujianyanxue125.jpg[alt]高分化鳞癌与鳞状化生， 核异质细胞鉴别示意图[/alt][/img][img]linchuangjichujianyanxue126.jpg[alt]高分化鳞癌与鳞状化生， 核异质细胞鉴别示意图[/alt][/img][img]linchuangjichujianyanxue127.jpg[alt]高分化鳞癌与鳞状化生， 核异质细胞鉴别示意图[/alt][/img]
图21-13 高分化鳞癌与鳞状化生， 核异质细胞鉴别示意图
[imgz]linchuangjichujianyanxue128.jpg[alt]低分化鳞癌痰涂片内的痰细胞示意图[/alt][/img]
图21-14 低分化鳞癌痰涂片内的痰细胞示意图
2．低分化鳞癌：癌细胞中等大小，呈不规则圆形、卵圆形或多边形。胞质中等量，嗜碱性，呈紫红或暗红色。核圆形或不规则形，畸形，染色质呈粗颗粒状，分布不均，深染。核与胞质比例失常。常伴有大量坏死物及坏死癌细胞残骸（图21-14）。
（二）腺癌
较鳞癌和未分化癌少见。一般认为来源于细支气管、终末支气管或支气管周围腺体。病灶属周围型者，吻累及脏层胸膜而引起胸水，涂片中不易找到癌细胞。根据其组织来源及分化程度分类高分化、低分化和肺炮细胞癌。
1．高分化腺癌：癌细胞常晟团、成排出现，细胞重叠明显，有时可见典型的乳头状或腺管状排列。癌细胞呈圆形或卵圆形，大小差异明显，胞质内有大小不一的粘液性空泡。胞核大，呈圆形或不规则形，核畸形明显，染色质为细颗粒状或粗块状，有巨大核仁胞核常偏于一侧，有的核边缘与胞缘与胞膜重叠，有的可出现印戒状癌细胞。痰液涂片中高分化腺癌须与某些良性病变鉴别（图21-15）。
2．低分化腺癌：可单个散在，癌细胞团中细胞重叠现象不明显，但排列紧密，呈桑椹样癌细胞团。细胞体积较小，胞质较少，含粘液空泡。核增大，呈圆形或有规则形，染色质为粗糙结块状，深染核畸形明显，核与胞质比例明显增大，可见大核仁（彩图12）。
3．肺泡细胞癌：又称细支气管癌。一般认为来源于终末细支气管或肺泡。涂片中癌细胞呈小圆形或卵圆形。常聚集成团，排列紧密，互相重叠，胞质内常有粘液分泌。癌细胞与胞质轻度大小有等，异型性不蝗显，核染色质轻度增多，核仁不明显。肺泡细胞癌的细胞团需与增生的柱状细胞团鉴别，后者呈有规则地平铺排列，其细胞团周边可见纤毛可杯状细胞。
（三）未分化癌
1．小细胞性未分化癌：是肺癌中较常见和最为恶性的一种类型，涂片中癌细胞体积小，直径约8-10μm胞质极少，嗜碱性癌细胞呈圆形、卵圆形、三角形或多角形，有的呈裸核状，癌细胞核呈圆形、卵圆形或燕麦样，一端钝圆而另一端尖细。染色抟顺粗网状或粗块状致密深染，大多数细胞核呈墨水滴状，结构不清。癌细胞弥散成群出现或散在于红染凝固性坏死背景上，癌细胞排列紧密，互相挤压形成典型的镶嵌样细胞（彩图13）。有的癌细胞团在涂片时受牵拉而呈带状细胞索。小细胞未分化癌通变淋巴细胞鉴别（图21-16）。
[img]linchuangjichujianyanxue129.jpg[alt]高分化腺癌细胞及其鉴别诊断[/alt][/img][img]linchuangjichujianyanxue130.jpg[alt]高分化腺癌细胞及其鉴别诊断[/alt][/img][img]linchuangjichujianyanxue131.jpg[alt]高分化腺癌细胞及其鉴别诊断[/alt][/img]
图21-15 高分化腺癌细胞及其鉴别诊断
[img]linchuangjichujianyanxue132.jpg[alt]小细胞未分化癌细胞及其鉴别[/alt][/img][img]linchuangjichujianyanxue133.jpg[alt]小细胞未分化癌细胞及其鉴别[/alt][/img][img]linchuangjichujianyanxue134.jpg[alt]小细胞未分化癌细胞及其鉴别[/alt][/img][img]linchuangjichujianyanxue135.jpg[alt]小细胞未分化癌细胞及其鉴别[/alt][/img]
图21-16 小细胞未分化癌细胞及其鉴别
2．大细胞未分化癌：高度恶性未分化肿瘤，常来源于终末细支气管，预后差。若出现癌巨细胞则称为巨细胞癌。涂片中癌细胞体积大，60-100μm，大小不一，呈多型性。胞质丰富，嗜碱性或嗜多色性，有时胞质内的空泡和封入细胞。癌细胞极不规则，呈锯齿状，核膜厚而不规则，核巨大而位中央，染色质呈粗颗粒状，常见多核癌巨细胞，有一上或多个突出而不规则的核仁。

1．提高痰液检查的阳性率：
（1）对病人极端负责，切实注意每环节，从标本采集至阅片发报告，每一步都在严守操作规程。
（2）认真阅处片防止漏诊，阅处一漏诊是假阴性的重要原因之一。应做到：①观察涂片应按一定方向上下移动。②对有大量红细胞，中性粒细胞的坏死碎屑背景的少片应加倍注意，仔细观察，其中的散在癌细胞或小细胞性未分化癌细胞易被误诊为巨噬细胞或淋巴细胞。③凡镜下有排列紧密的细胞团，都要在高倍镜下仔细观察。
（3）对临床和x线高度可疑病例而涂片未找到癌细胞者，应重复痰检。
（4）在实践中不断总结，积累经验，认真分析已被切片证实了的涂睛的细胞形态，提高诊断水平。并要开展技术，提高鉴别诊断水平。
2．避免假阳性
（1）注意鳞状化生核异质细胞与鳞癌细胞的鉴别；植物与鳞癌细胞、腺癌细胞与巨噬细胞的鉴别；裸核纤毛柱状细胞、变性淋巴细胞与小细胞未分化癌的鉴别。关键是要熟练掌握各型癌细胞及良性增生细胞的形态学特点及鉴别要点。
（2）放疗或化疗后的肺癌患者或其它部位癌症经过疗后的患者，痰涂片中支气管上皮形态或出现改变，易误认为癌细胞。故应详细了解患者病史、治疗情部况。并熟练掌握主疗和化疗引起细胞变性的形态特征。

在美国，不管是男还是女，肺癌是癌症引起死亡的最普通原因，事实上，北美是世界上肺癌比例最高的地区。1997年大约178100被诊断出患肺癌，而粗略估计死亡者为160400人。患肺癌者五年存活率仅占14%是很悲哀的。自1940年以来肺癌死亡率对有20年吸烟史的男女性别各有不同增加。男性肺癌90%死亡和女性肺癌80%死亡都要归因于吸烟。除吸烟是肺癌的主要危险因素外，某些如石棉类的工业物和环境因素也能引起肺癌。
小细胞肺癌是区别于其它类型的肺癌（发现癌症已发生转移）,一年查出近110000癌症患者。1982在小细胞肺癌细胞丝中首先检测出染色体。对于其它癌，观察到控制细胞生长和分裂的各种分子的突变（癌基因和肿瘤——抑制基因）一个突变不可能导致癌成长。基本的研究进入这些分子的功能研究——它们为何和什么时候起作用——这将帮助与肺癌和其它癌作斗争，并找到合适治疗的线索。
[imgz]jiyinyujibing014.gif[alt]在第3条染色体上sclc1基因的表达[/alt][/img]
[imgz]jiyinyujibing015.gif[alt]在第3条染色体上sclc1基因的表达[/alt][/img]
图示：在第3条染色体上sclc1基因的表达

大多数肺癌起源于肺内细胞，但其他部位的肿瘤亦可转移至肺部。
肺癌在男性和女性均为最常见的恶性肿瘤，也是癌症死亡的最常见原因。
【病因】
约90%的男性患者和70%的女性患者，吸烟是最主要的原因。由于女性吸烟人数增加，女性肺癌患者逐渐增多。吸烟愈多，患肺癌的危险愈大。
少数肺癌（约10%～15%的男性患者和5%的女性患者）是由工作时吸入和接触某些物质所致。尽管肺癌通常发生于吸烟者，但石棉、放射线、砷、铬酸盐、镍、氯甲基醚、芥子气和炼焦炉放射物等与肺癌的发生有关。大气污染导致肺癌的作用尚不明确。室内氡气接触是少数患者的主要致病因素。少数肺癌尤其是腺癌和肺泡细胞癌，可发生于肺部瘢痕的患者，如结核和纤维化。
肺癌的类型
90%以上的肺癌起源于支气管，称为支气管肺癌。在组织学上可分为鳞状细胞癌、小细胞癌、大细胞癌和腺癌。
肺泡细胞癌起源于肺泡。可单个发生，但以多个部位同时发生肿瘤为多见。
少见的肿瘤是支气管腺瘤（可为癌性或非癌性）、软骨错构瘤（非癌性）和肉瘤（癌性）。淋巴瘤为淋巴系统的癌症，可起源于肺脏或扩散至肺脏。
多数其他部位的肿瘤可扩散至肺脏。发生肺转移的癌症多来源于乳腺、结肠、前列腺、肾脏、甲状腺、胃、子宫、直肠、睾丸、骨和皮肤。
【症状】
肺癌的症状取决于肺癌的类型、部位和转移的途径。通常主要症状为持续性咳嗽。慢性支气管炎患者发生肺癌后，常出现咳嗽加重。如有咳痰，痰中可带血丝。癌肿侵及血管时，可引起严重出血。
气道及其周围的肿瘤可引起气道狭窄，出现喘息。支气管阻塞可导致所供区域的肺组织发生萎陷，称为肺不张。亦可发生肺炎，出现咳嗽、发热、胸痛和呼吸困难。如果肿瘤侵及胸壁，可产生持续性胸痛。
肺癌的晚期症状包括食欲减退、体重降低和衰竭。肺癌常可引起胸腔积液，导致呼吸困难。肺内转移的患者，可出现严重呼吸困难、低氧血症和心力衰竭。
癌肿侵及颈部神经时，可引起眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、单侧面部无汗等，称为horner综合征。肺尖部位的肺癌侵及臂丛神经，引起手臂疼痛、麻木和无力。支配声带的神经受累时，出现声音嘶哑。
癌肿直接侵及食管或邻近食管生长而压迫食管时，导致吞咽困难。偶可形成食管-支气管瘘，吞咽时食物和饮料进入肺内引起严重的咳嗽。
肺癌可侵及心脏，引起心律失常、心脏肿大或心包积液。癌肿可侵及和阻塞上腔静脉，引起胸壁静脉扩张，面部、颈部和上胸壁（包括乳房）水肿和发绀，患者出现呼吸困难、头痛、幻视、头昏和嗜睡，并在前倾位或卧位时加重。
肺癌可经血液循环转移至肝脏、脑、肾上腺和骨等部位。这种转移可发生于疾病的早期，尤其是小细胞肺癌。肝功能衰竭、神志错乱、癫痫和骨骼疼痛等症状可先于肺部症状出现，导致早期诊断发生困难。
有时肺癌可出现肺外表现，如代谢、神经和肌肉疾病（癌伴随综合征）。这些症状与肺癌的大小和部位无关，亦不表示有肿瘤胸外转移，而是由肿瘤分泌的一些物质所致，这类症状可以是肺癌的首发症状或肺癌复发的首发标志。一种癌伴随综合征，eaton-lamber综合征是以远端肢体无力为特征。另一种情况为炎症所致的肌肉无力和疼痛（多发性肌炎），可伴有皮肤炎症（皮肌炎）。
部分肺癌可分泌激素或激素样物质，导致激素水平异常升高。如小细胞肺癌可分泌促皮质激素引起库欣综合征，或分泌抗利尿激素引起水潴留和低钠血症。激素分泌过多可引起类癌综合征，出现潮红、喘息、腹泻和心脏瓣膜病变。鳞状细胞癌可分泌一种激素样物质引起血钙升高。其他与肺癌有关的激素综合征包括男性乳房增大（男子女性型乳房）和甲状腺激素过多（甲状腺机能亢进症）。亦可发生皮肤病变，包括前臂皮肤变黑。肺癌可引起手指和足趾的形状改变以及长骨端病变，可在x线检查时见到。
【诊断】
对存在持续性咳嗽或咳嗽加重或其他肺部症
状的患者，尤其是吸烟者，应考虑肺癌的可能。有时胸部x线发现阴影可为无症状患者提供首要线索。
胸部x线检查可检出大多数肺部肿瘤，但可遗漏较小的肿瘤。然而，x线检查显示肺部阴影，并不一定是肺癌的证据。通常需要取组织标本进行显微镜检查。有时可取痰液进行显微镜检查（称为痰液细胞学检查，或进行支气管镜检查采集标本。如果肿瘤位置较深，支气管镜无法到达，则可在ct介导下经皮肤刺入活检针采集标本，称为针刺活检。有时只能通过外科手术采取标本，称为剖胸活检（见第32节）。
ct扫描可揭示x线胸片不能显示的较小病灶。ct扫描亦可显示有无淋巴结肿大；然而，常需要进行活检区别炎症和肿瘤所致的淋巴结肿大。腹部和头部ct扫描可显示肝、肾上腺和脑等处的肿瘤转移。骨扫描可显示肺癌骨转移。由于小细胞肺癌易发生骨髓转移，有时需要进行骨髓活检。
根据肿瘤的大小、有无邻近淋巴结转移及远处转移，可对肺癌进行分期（见第164节）。肺癌的分期有助于拟定最佳治疗方案和评估患者的预后。
【治疗】
由于良性支气管肿瘤可阻塞支气管或发生恶变，一般采取手术切除治疗。但在肿瘤切除和显微镜检查之前，医师通常不能确定肺周围肿瘤的性质。
对局限于肺内的非小细胞肺癌，可采用手术治疗。大约10%～35%的肺癌患者可经手术切除病灶，但切除并不能达到治愈。对生长缓慢的孤立病灶进行手术切除，患者的5年存活率为25%～40%。存活者必须定期进行检查，因为有6%～12%的经手术治疗者发生肺癌复发。手术后继续吸烟的患者，复发率更高。
手术前，应进行肺功能检查，以确定残余肺组织能否维持足够的功能。如检查结果提示肺功能较差，则不能采用手术治疗。手术时应确定肺切除的范围，可自肺段的小部分切除至全肺切除。
有时肿瘤发生于其他部位并转移至肺脏，应在切除原发病灶后再切除肺内转移灶。这种方法极少采用，因为经该法治疗者仅大约10%的患者能存活5年或更长时间。
如果已有肺外转移或癌肿紧邻气管，或合并其他严重疾病（如严重心肺疾病），手术治疗则无益处。因患其他疾病而不能手术的肺癌患者，可考虑放射治疗。对这类患者，放射治疗不能将其治愈，但可延缓肿瘤的生长。亦可采用放射治疗以缓解骨骼疼痛、上腔静脉综合征和脊髓压迫。但是，放射治疗可引起肺部炎症（放射性肺炎），导致呼吸困难和发热，可用皮质激素如强的松治疗。对非小细胞肺癌，无特别有效的化疗方案。
由于小细胞肺癌在明确诊断时常存在远处转移，不能选择手术治疗。对这类患者，可采用化疗，有时亦可用放射治疗。约25%的患者，化疗可显著延长生存时间。对化疗效果较好的小细胞肺癌患者，采用头部放射治疗可治疗肺癌脑转移。
无论治疗与否，大多数肺癌患者存在肺功能减退。氧疗和支气管扩张剂可缓解患者的呼吸困难。多数晚期肺癌患者发生胸痛和呼吸困难，在死亡前的数周或数月内常需大剂量的麻醉药物。如果麻醉剂的剂量使用足够，则可获得较大的帮助。

高危对象：　
（1）男45岁以上，女40岁以上；
（2）吸烟＞400年支者（即每天吸烟支数×吸烟年数＝×××年支）；
（3）长期接触有害有毒物质（砷、石棉、粉尘等）；
（4）肺部在原部位有反复发作的病灶（炎症、结核）；
（5）有以下症状者经2～3周积极治疗未能控制的：痰血、持续呛咳、胸痛、发热。
检查方法：　痰脱落细胞检查＋胸部x线检查和或气管镜检查。

近年来肺癌发病率在日益增长，我国流行病学调查资料证明：上海市从1983年开始肺癌已取代了向居首位的胃癌。
肺癌成为上海各种常见肿瘤的大哥大，在全国各大城市的肺癌发病率中也是龙头，以前肺癌发病城市高、农村低的现象，近来这种城乡差别较快地缩小，因此农村中的肺癌也应重视。
肺癌的病因众多复杂，但最受人注目的是吸烟，早在1989年国际肺癌会议上，世界卫生组织（who）宣称：全世界已有97％以上国家承认吸烟者80％以上与肺癌发病有关。
虽然戒烟预防肺癌已成为听腻了的老生常谈话题，但在人群中有赞同的，亦有持怀疑甚至反对者，有人认为，80～90岁老人中也有烟民而未生肺癌，不吸烟的却得了肺癌，还有戒烟后反生了肺癌，诸如此类的问题在现实生活中确也存在，但这仅仅是现象，大量系统的流行病学调查资料和科学实验证明吸烟同肺癌有关。
1.1930年前美国无香烟生产，肺癌发病率很低，1930年后香烟从英国传入美国，由于其香味和吸用方便，使人们迷上，随之吸烟者日众，1950年左右，肺癌发病与死亡率急剧上升，由此唤起人们的重视，专家们多次模拟人类吸烟环境，成功地诱使老鼠发生肺癌。发现了香烟的烟草内和烟雾中含有多种致癌物质，尤其烟雾中更甚，致使周围的人亦吸入，称“被动吸烟者”。60年代美国政府和专家们大声疾呼下，采取有力措施，广泛开展劝阻吸烟宣传，限制香烟内主要致癌物质尼古丁、煤焦油的含量；香烟包装上必需印有吸烟有害健康的警告。80年代更进一步开展无烟日，公共场所设吸烟室限止了到处吸烟，既隔离了吸烟者亦减少了被动吸烟者。经过30余年的努力，90年代初美国流行学资料表明：肺癌发病率和死亡率已有所下降，与吸烟人数减少相符。足以证明戒烟是可行的，亦收到预期效果。
2．凡每天吸烟20支以上的人群患肺癌的人数是不吸烟人群的7～13倍，说明吸烟量多的患肺癌的机会也多。
3．吸烟开始时间愈早，患肺癌的愈多，10岁以前开始吸烟的肺癌患者为20岁后开始吸烟者的7倍。
4．被动吸烟者患肺癌的机会比一般非吸烟人群大3～4倍以上，说明吸烟害人害己，这些被动吸烟者往往是吸烟人的家属、亲友和同事。
5．吸烟者的呼吸道上皮组织中可见到纤毛退变、脱落，丧失其祛除分泌物的功能，细胞形态畸变，呈八角形或呈象鱼鳞状的上皮化生，这也是向癌变发展的前奏曲。其次，饮食习惯不良可造成维生素a的缺乏，食物中维生素a呈两种形式，水溶性维生素a前体以β胡萝卜素为主的胡萝卜素，它主要存在于草木植物、菠菜、辣椒和南瓜中。脂溶性维生素a前体则主要存在于肝、蛋和乳制品中。若饮食挑剔不吃或少吃上述食物可致人体内维生素a缺乏。据国外数以千或万计的人群调查，发现维生素a摄入量同肺癌发病率有关，摄入中、高量者肺癌发病低，反之则高。免疫功能状态亦很重要，这些都是肺癌发病的内在因素。从内在因素和饮食中摄入维生素a、微量元素硒及锌的不足，均可增加肺癌的危险性，从而构成了个体差异。经常吃新鲜蔬菜、水果和肝、蛋及乳制品以增加维生素a、微量元素硒和锌，可望减少肺癌的危险性。至于油烟雾和烟尘，目前市场上供应的精制油基本无杂质，不需煮沸即可将净菜倒入锅内，加上脱排油烟机的普及，可最大限度消除大部分油烟雾。液化和管道煤气进入千家百户，无疑可以大量消除室内的污染源。以上的预防措施，均可避免或减少吸入致癌物质，对肺癌的预防起很大的积极作用。
肺癌主要有下列常见症状，尤其是属于肺癌的高危人群，（男性≥45岁、吸烟每年≥400支），对未戒或已戒烟者可以进行自我监护。肺癌常见有三大症状：咳嗽、痰血、胸痛。需到医院求诊以明确诊断，若咳嗽性状有改变，尤其呈频繁的刺激性干咳，反复咳痰且痰呈鲜红色，更需警惕。在诊治过程中应积极与医生合作，做到有问必答，即使一时记不起来，也应仔细回忆思索再回答，若医生建议要做什么检查，应该听从，一般无痛苦、无创伤性的检查，容易接受；反之，病人难免顾虑重重。因此，有必要谈谈肺癌的各种检查方法，可以消除病人对检查产生不必要的恐惧心理，能正确认识检查的重要性。
一般检查可分为无痛的非创伤性和创伤性检查两种，像x线正位、侧位胸片和x线计算机体层扫描（简称ct）都是无创伤的检查，胸片常是肺部疾患最基本的检查，可从x线片中的病变部位和形态来诊断，也是肺癌普查和诊断的方法。
ct是高、精、尖的科技产品，分辨力高可以看清x线片所不能发现的情况，如可看清癌肿大小和侵及相邻部位的器官；可估计病情的早、晚期和有否手术切除的可能性；还可发现无症状而有肝、脑、肾上腺等处的远处转移病灶。临床上不乏凭胸片上病灶不大认为属Ⅰ期肺癌，俗称早期肺癌，而手术后数月出现上述部位有转移，其实手术前已有转移灶存在，若术前作ct检查可以避免不必要的手术，所以ct检查对判别病期的早晚有帮助，亦有利于制订相应的治疗方案。但胸片是传统的诊断肺癌的手段，不可偏废。
痰找癌细胞　肺癌生于支气管或肺内，因此癌细胞常会脱落混入分泌物中，经支气管咳出。一般在痰内癌细胞的检出率为60％～87％，而其中50％～60％可以分清癌细胞类型，有利于诊断和制订治疗方案。然而，这种检查虽经济简便，但检出率的高低同检验人员和送检的痰液有极大关系。训练有素和经验丰富，且责任心强者，检出率就高，反之则低。
若能用晨起大力咳出的肺内深处之痰液，并在1小时内送验，检出率高；若咳嗽不力仅吐些口腔唾液就毫无意义。
创伤性检查，听起来吓人，其实不可怕。60年代应用光导纤维支气管镜（简称纤支镜），它的管径细，较软能弯曲，并检查前局部喷麻醉药，所以不觉痛。纤支镜经鼻腔或口腔插入呈倒树枝状的支气管内，能直接看到长在较大支气管壁上的癌肿，并可拍彩照；可以用小直径钳子钳取小粒癌组织；可用细小尼龙刷刷取分泌物作标本，并送作病理检查。三十余年来，国内外进行这种检查不下数百万人次，至今未见到因纤支镜活检而引起癌扩散的肯定性报道。有些老慢支病人活动度稍大就感到气急，怕纤支镜插入后透不出气，有些人因心脏病有时感胸闷气急有顾虑，这些都不必要，只要事先告诉医生，便会给你作心肺功能检查，检查前给予相应治疗，检查时经纤支镜给氧气或在心电图监护下进行，以增加安全系数，当然纤支镜插入时有点不舒服，一般可忍受，病人不必恐慌，尽量放松配合，插入纤支镜就更容易。若患有青光眼和前列腺炎者应告诉医生，一般情况下医生常会问起，提醒一下更好，可避免因用阿托品而诱发上述疾病发作或加重。
经胸壁针刺肺活检　当病变贴近胸壁处，在局部麻醉下用ct或b超定位将细针穿刺采取标本，送病理科检验。以上都属创伤性检查，当然有些能忍受的小痛苦，如纤支镜检查后，麻醉药作用消失时，咽喉部有不适感甚或吞咽时有点痛，有时唾液中带血丝，这些均因咽喉粘膜擦伤的缘故。经胸壁穿刺后，痰中也可有血丝，1～2天后即消失。创伤性检查常可取得癌的真凭实据，对诊断起决定性作用，对治疗方案制订也很有价值，阳性率达90％。
通过上述各种检查，能明确诊断。切除的肿瘤还会到处跑，有的病人做化疗吃不消，因此产生了“是癌治不好，治好不是癌”的悲观论调。也有人说秘方、单方有效，某某人就是吃好的，有一句老话单方一味，气煞名医，类似的说法不胜枚举，广泛流传，使病家不知所措。
目前在从动、植物和合成化合物中筛选出的50万种新药里，再通过反复实验遴选出有效和较安全的抗肿瘤药物50余种。然后经国家卫生部审核批准，并指定由抗肿瘤新药基地作临床研究，以证明其有效安全。但抗肿瘤药物常引起消化道出现如恶心、呕吐和食欲不振等的反应，这些可用5－羟色胺受体拮抗剂枢复宁、康泉、呕必定来治疗，急性止吐效果可达82％～90％。甲地孕酮如美可司可促进食欲和增加体重。最令医生头痛的是化疗对骨髓的抑制，致使白细胞降低易遭细菌性感染，严重者导致死亡。但现在有了有效药物称集落刺激因子，它是一种生物制剂，有促进骨髓前体细胞成熟，增强功能，并释放到周围血液中，从而减少白细胞降低的程度和缩短时间，极大限度地降低细菌性感染的危险性。以上这些均属化疗辅助性药物，大大提高了病人对化疗的耐受性，又保证了化疗的顺利完成。对于化疗时出现的脱发现象，随着病情的好转，会逐步长出来的。如小细胞肺癌对化疗敏感，效果最好，非小细胞肺癌较不敏感且占肺癌的80％，它对化疗有效率从原来15％提高到40％～60％，故化疗的有效率通常在50％～90％。化疗的作用是全身性的，当然亦能促使肿瘤缩小，但不如外科切除肿瘤那样快捷和迅速。值得深思的是肺癌虽生于肺部，但因其有好侵犯性和远处转移的本质，难以用局部治疗奏效，所以采取以局部兼顾全身的治疗方法较为妥善。手术后作化疗者5年生存率较单一手术者提高1倍以上。对不符合手术条件的Ⅲ期肺癌，以往常规采用放射治疗，这是一种姑息治疗方法，仅起推迟病情发展的作用，先作化疗或化、放疗后，促使肿瘤缩小为手术创造条件，符合手术条件者作手术切除，会获得可喜效果，其中有些病人的手术标本中找不到癌细胞，医学上称组织学痊愈。有一位30岁左右的女病人，患Ⅲ期小细胞肺癌经化疗手术综合治疗后痊愈，还生了孩子，直到退休后还与医生保持联系。然而人们的观念转变也需要相当长的时间，作者曾遇到了一位有一定文化知识的病人得Ⅰ期小细胞肺癌，化疗后病变完全吸收而痊愈，十余年后听信传言，特地来询问并怀疑他自己患的不是癌，这种不信科学的态度是不可取的。此外，中医中药有祛邪扶正，杀伤癌细胞及提高免疫力的作用。大力宣传劝阻吸烟，提倡禁烟；菜篮子工程又为国民提供大量新鲜蔬菜、鱼肉禽蛋，精制油供应充沛。政府又大力发展煤气，设计的新工房和旧房改造均有独立厨房，对肺癌的预防均起了很大的积极作用。
（廖美琳）