肝癌是以脏腑气血亏虚为本，气、血、湿、热、瘀、毒互结为标，蕴结于肝，渐成症积，肝失疏泄为基本病机，以右胁肿硬疼痛，消瘦，食欲不振，乏力，或有黄疸或昏迷等为主要表现的一种恶性疾病。
肝癌严重危害着人类健康，是我国常见的恶性肿瘤之一。根据流行病学资料，我国肝癌的发病率和死亡率占全部恶性肿瘤的第三位，仅次于胃癌、肺癌。肝癌可发生于任何年龄，但以31—50岁最多，男女之比约为8：1。早期切除的远期疗效较好，但大多数肝癌患者在确诊时已属晚期，手术机会多已错过，所能采用的现代综合治疗方法常限制在放化疗和免疫治疗上，而放化疗对本病治疗的毒副反应大，适应证则减少，疗效也差。目前采用中医药治疗是本病的主要治疗手段之一。所以积极做好中医药对本病的预防和治疗在当今有重要意义。
肝癌一病，早在《内经》就有类似记载；历代有肥气、痞气、积气之称。如《难经·五十六难·论五脏积病》载：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。”“脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈。令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”《诸病源候论·积聚病诸候·积聚候》：“脾之积，名曰痞气，在胃脘覆大如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。……诊得脾积，脉浮大而长，饥则减，饱则见肠，起与谷争，累累如桃李，起见于外，腹满呕泄，肠鸣，四肢重，足胫肿厥，不能卧，是主肌肉损，……，色黄也。”宋代《圣济总录》云：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者，……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹大，至死不消。”其所描述的症状与肝癌近似，对肝癌不易早期诊断、临床进展迅速、晚期的恶病质、预后较差等都作了较为细致的观察。在治疗上强调既要掌握辨证用药原则，又须辨病选药，灵活掌握。
肝癌的西医学巨体分型分为块状型、结节型、弥漫型和小癌型，以块状型多见；组织学分型为肝细胞型、胆管细胞型和混合型，绝大多数为肝细胞型。
原发性肝癌、肝脏其他肿瘤可参照本节进行辨证论治。
【病因病机】
脏腑气血虚亏，加之七情内伤，情志抑郁；脾虚湿聚，痰湿凝结；六淫邪毒入侵，邪凝毒结等可使气、血、湿、热、瘀、毒互结而成肝癌。
1．情志久郁肝主疏泄，调畅气机，故一身之气机畅达与否主要关系于肝。若情志久郁，疏泄不及，气机不利，气滞血瘀，是肝癌形成的主要因素之一。
2．脾虚湿聚饮食失调，损伤脾胃，气血化源告竭，后天不充，致使脏腑气血虚亏。脾虚则饮食不能化生精微而变为痰浊，痰阻气滞，气滞血瘀，肝脉阻塞，痰瘀互结，形成肝癌。《医宗必读·积聚》也说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”
3．湿热结毒情志不遂，气滞肝郁日久，化热化火，火郁成毒；肝郁乘脾，运化失常，痰湿内生，湿热结毒，形成肝积，肝之疏泄失常，影响及胆的排泄功能亦失常，故此种病因所致肝癌多伴胆汁外溢而呈黄疽。
4．肝阴亏虚热毒之邪阻于肝胆，久之耗伤肝阴，肝血暗耗，导致气阴两虚，邪毒内蕴，此为本虚标实。
总之，肝癌病位在肝，但因肝与胆相表里，肝与脾有密切的五行生克制化关系，脾与胃相表里，肝肾同源，故与胆、脾胃、肾密切相关。其病性早期以气滞、血瘀、湿热等邪实为，主，日久则兼见气血亏虚，阴阳两虚，而成为本虚标实，虚实夹杂之证。其病机演变复杂，由肝脏本脏自病或由他脏病及于肝，使肝失疏泄是病机演变的中心环节。肝失疏泄则气血运行滞涩，可致气滞、血瘀，出现胁痛，肝肿大；肝失疏泄则胆汁分泌、排泄失常，出现黄疸、纳差；肝失疏泄，气机不畅，若影响及脾胃之气的升降，则脾胃功能失常，气血生化乏源，而见纳差、乏力、消瘦，水湿失于运化而聚湿生痰，湿郁化热，而出现胁痛、肝肿大；肝失疏泄，气血运行不畅，若影响及肺、脾、肾通调水道的功能，则水液代谢失常，出现腹胀大、水肿。故由肝失疏泄可产生气滞、血瘀、湿热等病理变化，三者相互纠结，蕴结于肝，而表现出肝癌的多种临床表现。日久则由月于病及脾、肾，肝不藏血，脾不统血而合并血证；邪毒炽盛，蒙蔽心包而合并昏迷；肝、脾、肾三脏受病而转为鼓胀。
【临床表现】
右胁疼痛，腹部结块，腹胀大，黄疸，纳差，乏力，消瘦是主要的临床表现。
1．右胁（肝区）疼痛最常见，间歇性或持续性，钝痛或胀痛，有时可痛引右侧肩背、右腰。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌肿破溃。
2．腹部结块右胁部进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。月干质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状；合并有肝硬化与门静脉高压的患者还可出现左胁部脾肿大。
3．腹胀大见于中晚期合并肝硬化、门静脉高压等引起的腹水患者。
4．纳差胃纳减少，食欲不振，可伴见恶心、呕吐、腹泻等症。·
5．乏力、消瘦早期即可见乏力，中晚期则逐渐消瘦，晚期少数病人可呈恶病质状。
肝癌发生转移的患者，出现相应的转移灶的症状和体征。
【诊断】
1．不明原因的右胁不适或疼痛，原有肝病症状加重伴全身不适、胃纳减退、乏力、体重减轻等均应纳人检查范围。
2．右胁部肝脏进行性肿大，质地坚硬而拒按，表面有结节隆起，为有诊断价值的体征，但已属中晚期。
3．结合肝区b超、cr扫描、mm、肝穿刺、血清学检查（如甲胎球蛋白等）等，有助于明确诊断。
尽可能了解肝癌细胞学分类情况，以估计预后、选择最佳治疗方案。
【鉴别诊断】
1．黄疸黄疽以目黄、身黄、小便黄为主症，主要病机为湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄，起病有急缓，病程有长短，黄疸色泽有明暗，以利湿、解毒为治疗原则。而肝癌以右胁疼痛、肝脏进行性肿大、质地坚硬、腹胀大、乏力、形体逐渐消瘦为特征，中晚期可伴有黄疽，此时，黄疸仅视为一个症状而不是独立的病种，以扶正（补益气血）祛邪（疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等）、标本兼顾为治疗原则，并需结合中西医抗肝癌治疗。此外，结合血清总胭红素、尿胆红素、直接胆红素测定，血清谷丙转氨酶、甲胎球蛋白、肝区b超，cr扫描等以明确诊断。
2．胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，其病机关键或在气、或在血、或气血同病。肝癌虽亦有胁痛，但只是一个症状，且以右胁为主，常伴有坚硬、增大之肿块，纳差乏力，形体明显消瘦，病证危重。可结合实验室检查以鉴别。
3．鼓胀肝癌失治，晚期伴有腹水的患者可有腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露的症状而为鼓胀，属于鼓胀的一种特殊类型。肝癌所致之鼓胀，病情危重，预后不良，在鼓胀辨证论治的基础上，需结合中西医抗肝癌治疗。可结合实验室检查明确诊断，协助治疗。
【辨证论治】
辨证要点
肝癌发病后，病情进展迅速，病情重。因此要全面掌握辨证要点。
1．辨虚实患者本虚标实极为明显，本虚表现为乏力倦怠，形体逐渐消瘦，面色萎黄，气短懒言等；而右胁部有坚硬肿块而拒按，甚至伴黄疸、脘腹胀满而闷、腹胀大等属标实的表现。
2．辨危候晚期可见昏迷、吐血、便血、胸腹水等危候。
治疗原则
针对肝癌患者以气血亏虚为本，气血湿热瘀毒互结为标的虚实错杂的病机特点，扶正祛邪，标本兼治，以恢复肝主疏泄之功能，则气血运行流畅，湿热瘀毒之邪有出路，从而减轻和缓解病情。治标之法常用疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等法，尤其重视疏肝理气的合理运用；治本之法常用健脾益气、养血柔肝、滋补阴液等法。要注意结合病程、患者的全身状况处理好“正”与“邪”，“攻”与“补”的关系，攻补适宜，治实勿忘其虚，补虚勿忘其实。还当注意攻伐之药不宜太过，否则虽可图一时之快，但耗气伤正，最终易致正虚邪盛，加重病情。在辨证论治的基础上应选加具有一定抗肝癌作用的中草药，以加强治疗的针对性。
分证论治
·肝气郁结
症状：右胁部胀痛，右胁下肿块，胸闷不舒，善太息，纳呆食少，时有腹泻，月经不调，舌苔薄腻，脉弦。
治法：疏肝健脾，活血化瘀。
方药：柴胡疏肝散。
方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；川芎活血化瘀；白芍、甘草平肝缓急。疼痛较明显者，可加郁金、延胡索以活血定痛。已出现胁下肿块者，加莪术、桃仁、半夏、浙贝母等破血逐瘀，软坚散结。纳呆食少者，加党参、白术、薏苡仁、神曲等开胃健脾。
·气滞血瘀
症状：右胁疼痛较剧，如锥如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背，右胁下结块较大，质硬拒按，或同时见左胁下肿块，面色萎黄而黯，倦怠乏力，脘腹胀满，甚至腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，食欲不振，大便溏结不调，月经不调，舌质紫暗有瘀点瘀斑，脉弦涩。
治法：行气活血，化瘀消积。
方药：复元活血汤。
方中桃仁、红花、大黄活血祛瘀；天花粉“消扑损瘀血”；当归活血补血；柴胡行气疏肝；穿山甲疏通肝络；甘草缓急止痛。可酌加三棱、莪术、延胡索、郁金、水蛭、廑虫等以增强活血定痛，化瘀消积之力。或配用鳖甲煎丸或大黄广虫丸，以消症化积。
若转为鼓胀之腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露者，加甘遂、大戟、芜花攻逐水饮，或改用调营饮活血化瘀，行气利水。
·湿热聚毒；
症状：右胁疼痛，甚至痛引肩背，右胁部结块，身黄目黄，口干口苦，心烦易怒，食少厌油，腹胀满，便干溲赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。
治法：清热利胆，泻火解毒。
方药：茵陈蒿汤。
方中茵陈、栀子、大黄清热除湿，利胆退黄。常加白花蛇舌草、黄芩、蒲公英清热泻火解毒。疼痛明显者，加柴胡、香附、延胡索疏肝理气，活血止痛。
·肝阴亏虚
症状：胁肋疼痛，胁下结块，质硬拒按，五心烦热，潮热盗汗，头昏目眩，纳差食少，腹胀大，甚则呕血、便血、皮下出血，舌红少苔，脉细而数。
治法：养血柔肝，凉血解毒。’
方药：一贯煎。
方中以生地、当归、枸杞滋养肝肾阴血；沙参、麦冬滋养肺胃之阴；川栋子疏肝解郁。出血者，加仙鹤草、白茅根、牡丹皮清热凉血止血。出现黄疸者，可合茵陈蒿汤清热利胆退黄。
肝阴虚日久，累及肾阴，而见阴虚症状突出者，加生鳖甲、生龟板、女贞子、旱莲草滋肾阴，清虚热。肾阴虚日久常可阴损及阳而见肾之阴阳两虚，临床见形寒怯冷、腹胀大、水肿、腰酸膝软等症，可用金匮肾气丸温补肾阳为主方加减化裁。
在辨证论治的基础上应当选用具有一定抗肝癌作用的中草药，如清热解毒类的白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、拳参、蛇莓、马鞭草、凤尾草、紫草、苦参、蒲公英、重楼、野菊花、肿节风、夏枯草等；活血化瘀类的大蓟、菝葜、鬼箭羽、地鳖虫（廑虫）、虎杖、丹参、三棱、水红花子、水蛭等；软坚散结类的海藻、夏枯草、牡蛎等。
若合并血证、黄疸、昏迷或转为鼓胀者，可参照有关章节进行辨证论治，病情危重者尚须中西医结合救治。
【转归预后】
初起以气滞、血瘀、湿热的邪实之证为主，日久则肝失疏泄、脾失运化与统摄、肾失温煦与滋养，正虚邪盛，正不胜邪，而出现肝进行性肿大、疼痛剧烈，并可合并黄疸、血证、昏迷等危重证候，也可转为鼓胀等难治之症。
本病自然病程约一年，病势凶险，早期手术根治结合中西医综合治疗，部分病例尚可得到改善，中晚期肝癌则预后差，为消化道恶性肿瘤中死亡率较高的一种。近年来开展中西医结合疗法，对提高疗效，改善患者的预后有一定作用。
【预防与调摄】
积极防治病毒性肝炎，对降低肝癌发病率有重要意义。加强肝癌的普查工作也是早期发现肝癌的重要方法。
调摄的目的在于提高生存率，延长生存期，改善生存质量。其重点在于注意患者全身状态的变化，如体重、皮肤改变、精神状态等。饮食应富于营养易消化的食物，忌食生冷油腻及硬性食物，忌用损害肝肾功能及对胃肠道有刺激性的食物和药物。加强心理调摄，心情开朗，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。病情危重者，加强护理，密切观察生命体征。
【结语】
肝癌为临床常见恶性肿瘤，且病情进展迅速。究其病因，多为脏腑气血亏虚，瘀毒、湿热凝结于肝，以肝失疏泄为基本病机。其病位在肝，但与胆、脾胃、肾密切相关。其病性多见本虚标实，虚实夹杂。主要辨证分型包括肝气郁结、气滞血瘀、湿热聚毒、肝阴亏虚。临床辨证要注意其本虚，并要顾及邪实。临床用药要遵照辨病与辨证相结合的方法，缓缓图之，最大限度地延长患者的生存期，改善生存质量，提高生存率。
【文献摘要】
《难经·五十五难》：“然积者阴气也，聚者阳气也，故积者五脏所生，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处也；聚者六腑所成，其始发无根本，上下无所留止，左右无所穷处，其痛常移易也。”
《树后备急方·治卒心腹症坚方》：“治卒暴腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之，百日死。”
《诸病源候论·积聚候》：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛。”
【现代研究】
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来大量研究表明：中医药在本病治疗中越来越多地被采用。中医药在治疗中晚期肝癌方面已成为常用的治疗手段。
临床研究
目前对肝癌的辨证分型尚无统一标准，一般分为以下几型：①气滞型（肝郁气滞）；②血瘀型；③脾虚型（或兼湿困）；④温热型（或热毒）；⑤阴虚型（肝肾阴虚或气阴两虚）。
临床上常是数型并见。肝癌早期多为肝郁气滞、脾虚，进而出现血瘀、湿热等型，晚期则多见肝肾阴虚[上海中医药杂志1990；（4）：30l潘氏等认为肝癌的基本病变为瘀、毒、虚，邪实正虚。采用以健脾理气、化痰软坚、清热解毒为治法的“肝复方”与放疗、化疗对照治疗晚期肝癌。“肝复方”主要由黄芪、党参、白术、茯苓、柴胡、桃仁、丹参、蚤休、牡蛎等药物组成，气滞血瘀型加土鳖、莪术、三七、香附，肝郁脾虚型加郁金、淮山药、陈皮、麦芽，肝胆湿热型加茵陈、蒲公英、木通，阴虚内热型加丹皮、鳖甲。治疗结果表明，中医药组治后半年和1年生存率（43.3％和20.0％）高于放疗组（25.0％和0），治后瘤体稳定率分别为85％（中医药组）、87％（放疗组）和46％（化疗组）。提示中医药既能延长患者生存期，又能稳定瘤体，放射治疗对局部肿瘤控制优于中医药和化疗，但未转化为延长生存期的作用[北京中医1987；（3）：3]。彭氏等用扶正消瘤片（人参、女贞子、黄芪、枸杞、丹参、三七、红花·、川芎、桃仁、白英、蒲公英、仙鹤草、白花蛇舌草等）治疗原发性肝癌177例，总有效率61.02％。其中临床治愈3例，显效3l例，有效74例，无效69例[中西医结合肿瘤杂志1998；（1）：24]。张氏在分析了化疗、放疗中常见的毒副反应后，指出放疗多见热毒伤阴之证，治法应以清热解毒、生津润燥、两补气血、健脾益肾、滋养肝肾为主；而化疗则多见气血亏损、脾胃失调、肝肾受损之证，治法宜补气养血、健脾和胃、滋补肝肾为主[中西医结合杂志1988；（2）：14]。
·实验研究
1．肝癌健脾理气治则的研究屠氏在大鼠肝癌前病变阻断实验中揭示，健脾理气、活血化瘀、清热解毒三类中药均有阻断肝癌前病变的作用，而以前者为优，对促癌阶段亦有阻断作用ib中瘤1989；（1）：31l姚氏在此基础上对诱癌过程中出现的n—ms、h—ms的过量表达进行研究发现，健脾理气中药能使n—ms表达接近正常。这提示中药能于基因水平逆转大鼠肝癌前病变的发生[中华医学杂志1989；（3）：134l吕氏等研究健脾理气药对荷肝癌腹水瘤小鼠自然杀伤细胞（nk细胞）活性的影响，采用脾虚模型小鼠，其中nk细胞活性降低，荷瘤小鼠健脾理气药治疗可恢复nk细胞活性至正常范围，但用活血化瘀药及清热解毒药则无此作用；用一定量环磷酸胺，nk细胞活牲更加降低。但加用健脾理气药有一定调节作用；若荷瘤小鼠先予健脾理气药再给环磷酰胺，可使nk细胞活性恢复良好，瘤体缩小明显[中西医结合防治肿瘤1987；（2）：97）。
2．肝癌清热解毒治则的研究吕氏等用复方龙葵注射液（龙葵、蛇毒、白英、当归、丹参、郁金的提取成分）连续作用于小鼠肝癌（hn）腹水型癌细胞，对其增殖有明显阻抑作用，抑制率87.35％，p<0.01，具有非常显著的高效抗癌作用[中西医结合防治肿瘤1987；（2）：4l]。松崎氏小柴胡汤及其成分对细胞凋亡的研究表明黄芩甙元在100-200ug/ml范围内作用于肝癌细胞48h内引起典型的细胞凋亡[国外医学·中医中药分册1996；（6）：36]。
·肝癌性疼痛的治疗
肝癌引起疼痛在临床较为常见。张氏综述了近年来中医药治疗癌性疼痛的研究现状，主要包括中药内服、中药外用、中西医结合及针灸等治法[山东中医学院学报1995；（1）：69]。

1、黄疸不是黄胆，黄疸不是肝胆病
五行肝属木——色青，脾属土——色黄。
黄疸不是黄胆，故黄疸不是肝胆病，这是怎么说呢？
△万病回春：
黄疸症者，虽有五疸，俱是脾胃水谷相蒸，故发黄也。脉，五疸实热，脉必洪数，其或微涩，症属虚弱。
由是可知黄疸是脾胃病，有虚实寒湿热之证，非肝胆病。
△医宗金鉴：面目身黄，但欲安卧，小便黄浑，此黄疸病已成也。黄疸的原因，依其证状而别如后：
谷疸：己食如饥，食难用饱，饱则心烦头眩，此欲作胃疸者，即名谷疸，若已见黄色，疸已成也，得之于胃有湿热，大饥过食也。
酒疸：得之于饮酒无度，而发是病也。
女劳症：疸而额黑，少腹急，小便自利，得之于大劳大热与女交接也，病属胃、肾。
瘀血发黄：少腹急，小便自利，但不额黑耳。
黄汗：汗出黄色染衣，面目微肿，得于素有湿热，汗出入水浴之也，皆湿热而成。
阴黄：身重而痛，厥冷如冰，则属湿寒。
黄疸有因寒、热、虚、实与湿所造成。
△伤寒论病例：
伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以湿热在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。
喻昌曰：伤寒发汗己，热邪解矣！何由反蒸身目为黄，所以然者，寒湿抟聚，适在躯壳之里，故尔发黄也，里者在内之通称，非谓寒湿深入在里，盖身目正属躯壳，与脏腑无关也。于寒湿中求之，求其寒湿中之治法也。
伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。
伤寒七、八日，身黄如橘子色，小便不利，复微满者，茵陈蒿汤主之。
伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。
阳明病被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
阳明病无汗，小便不利者，心中懊怕者，身必发黄。
阳明病，面色合赤，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。
阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也，但头汗出身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里也，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七、八日，大便鞭者，为阳明病也。
黄疸病，小便不利者，茵陈蒿五苓散主之。
表实无汗者，以麻黄、茵陈，无灰好酒煎服汗之。
里实不大便者，以茵陈、栀子、大黄下之。
无表里证者，以茵陈、蘗皮、栀子清之。
黄疸有表证、里证、虚证、实证皆因脾胃（太阴、阳明）土所造成，非肝胆（厥阴、少阳）之病故胸腹饱闷，面目俱黄，小水短赤，俱是脾胃水谷湿热相争，湿热生黄也。
阴黄用理中汤加茵陈或附子、干姜、茵陈汤主之。
阳黄用栀子、柏皮、大黄汤下之。
素问、玉枢真藏论：是故风者，百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛笔直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也，或痹不仁肿痛，当是之时，可汤烫及火灸刺而出之弗治，肝传之脾，病名曰脾风、发疸、腹中热、烦心出黄。
张氏医通：黄疸证中，惟黑疸最剧，良由酒后不禁，酒湿流入髓脏所致，土败水崩之兆，始病形神未槁者，尚有湿热可攻，为祛疸之向导，若病久肌肉消烁，此真元告匮，不能回荣于竭泽也有伶人黑瘅，投以硝石矾石散作丸，晨夕各进五丸，服至四日，少腹攻绞，小便先下瘀水，大便继下溏黑，至十一日瘀尽，次与桂、苓、归、芍之类，调理半月而安。
由前所述，黄疸并非肝胆之病，而今日以肝胆为治病标的，误人多矣！
2、肝癌、肝硬化是如何造成的？如何治愈呢？
（1）胃气：要治愈肝癌、肝硬化先要认识胃气。
食物中毒或感冒会上吐下泻，乃身体在处理不能接受的食物、药物或病毒时而起保卫身体——产生排毒的作用，以消除对身体有害的物质而发生上吐下泻。
有的人闻到臭味，亦会呕吐，即因身体不能接受，处理此臭物，而产生排除、驱逐的反应，身体强壮的人，闻臭气而不会呕吐，乃其身体能处理此臭气的不适故不呕吐，是以生病是身体自身无法适应外来因素为先决条件。
呕吐出来的食物，酸腐食嗅、五味杂陈，但食物到了十二指肠，酸腐食嗅、五味杂陈的难闻味道却不见了。（我们买猪粉肠——猪的十二指肠时，可发现肠子中并没有酸腐食嗅、五味杂陈的味道），为什么呢？
素问平人气象论篇第十八云：胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中结，而横有积矣，绝不至者死，乳之下，其动应衣，宗气泄也。
虚里穴，在左乳下，心脏尖底，胃底之上，五脏之脉滋生于胃，而胃气之通于五脏者，乃宗气也。
宗气者，胃腑水榖所生，即呕吐时所闻到酸腐食嗅、五味杂陈、燥焦香腥腐之气与酸苦甘辛咸之味。
食物入胃，经胃搅拌腐熟所生之气味，自胃底虚里穴送入肺，此虚里穴之气称为宗气，或称胃气。
肺有肺气——后天呼吸之气，肾有肾气——先天生命之气，胃有胃气——食物养育体力之气。三气孕育生命体的生命活力，三焦运作之根，缺一则生命即结束（死亡）。
肺为十二经络气循行之始，肝为十二经络气循行之终，胃气为食物的清轻之气，经胃之虚里穴而入于肺，与呼吸风暑寒湿燥火之气相调配，经心脏之跳动，“气血”相合，气能之推动，输送到五脏六腑，以为五脏六腑先天气（肾），后天气（肺）与食物所生之气（胃气）相调合，产生活力是为气力，使身体五脏六腑运作持续不断活动。
如胃气盛喘数绝者，则病在中鬲结为积滞，即在中焦横膈膜一带有积结之病，若胃气绝则为死。若胃气动以应衣，则为宗气外泄。
胃气（食物之气），若遇不能接受之食物，则上吐下泻以排除之，使身体不受伤害。不使毒素积存体内，危害气血的循环作用，若胃气无法将身体不能接受的食物、药物处理，则成积滞，致血瘀气滞而成瘤。
气不能运行而成积滞为病，有风暑寒湿燥火之气滞，有臊焦香腥腐、酸苦甘辛咸之气滞，有喜怒忧思悲恐惊七情之气滞，有各气杂合而至之不同，即为痈疽积聚肿瘤之始。
食物之气入胃，并未入肠，故食物入十二指肠后，酸腐食臭之气即不存在，是为有形的物质下降入肠吸收为营养，无形的清气经虚里穴入肺而为身体气血运行之气机。
食物中毒上吐下泻时，被打针吃药止住了泻而吐，吐又被打针吃药止住了吐，致泻不能泻而吐又不能吐，造成肚腹胀大，又被消炎伤肾而脚肿，是为今日的肝硬化、肝癌之腹胀、脚肿，实为胃气无法运行所致。
（2）、肝癌、肝硬化的形成
肠子吸收有形的营养进入肝脏而转输入五脏六腑，以为增长、维持身体的物质，故有毒的食物、药物在胃中即被处理——上吐下泻而排除。
食物中毒可以上吐下泻而排除之，打针呢？身体可以接受的没问题，不能接受的则跑都没路走，只能由肝承受处理，肝能负荷解毒无妨，肝解决不了怎么办？只好留在肝而成肿瘤，各种化学药物——西药在血肉之躯的肝起化学变化而产生。
饮食上吐下泻，伤暑湿热的感冒亦会上吐下泻，是身体在排除不能接受的食物、药物或气候病毒，并不是肠胃的发炎（感染），但今日许多泻痢的病患，却被打针、吃药消炎，止住了泻，致泻不能泻，就变成了吐（身体藉吐以排毒），又被打针、吃药止吐，泻不能泻，吐不能吐，心脏又被消炎无力将虚里穴的气送入肺，而肚腹就胀了起来——就是今日的肝硬化、肝癌。
下痢时，毒未排尽不可止泻，止之太早就变成呕吐，呕吐亦为身体排除毒素的本能，上吐下泻的排毒功能受阻，乃造成腹胀，腹胀又被消炎伤心肾而脚肿，今日许多被检查为肝癌、肝硬化、尿毒症水肿的腹胀、脚肿病患，都是如此造成的——即胃气无法运行所造成。
毒素积存在肝，身体为了发挥保护身体的功能，找寻排毒出路，致皮肤发痒，皮肤痒乃是肝在作排除毒物的作用。
皮肤过敏、药物过敏等即是身体在排除不能接受的食物、药物、气候的排毒作用，就像麻疹之排毒作用致皮肤痒相同。
皮肤痒应像麻疹从表散，却又被打一针不痒、吃一下药不痒，毒素硬被逼回体内集结，只要看不到痒就好了。
身体各种排除毒素本能的出路——呕吐、下立皮肤痒都被封锁了，肝为身体解毒，消毒的脏器，承受了毒素致肝积毒而成肝硬化、肝癌。
肝的结构细密，功能广泛，毒素蓄结而成肿瘤，并不会很快致人于死，因肝解除毒素可以从肾脏（小便）排出体外。
肾脏为肝脏排除身体毒素的最后一条出路，因毒素进入肝脏之后，唯有从皮肤或肾脏（小便）排出，而无法从大便肠胃或呕吐以排毒。
了解肝的作用，治肝之病，应是开条路让毒素排出，发挥身体自己的排毒作用，即加强恢复心肾的功能，而不是杀死癌细胞。
治疗肝病不是诊断肝的肿瘤为何物？毒素为何物？甲肝、乙肝、脂肪肝可以不须知道肝中毒为何物，若心、肾功能正常，则进入肝之毒物、肿瘤皆能被排除，从小便排出，使身体肝的运作正常，即以恢复、加强肾的作用为治疗原则。
今日的医疗，为了清除肝中的毒素、肿瘤，而伤害了心、肾，致肾衰竭而肝毒无路可走——因小便不通而造成死亡，并非肝肿瘤（癌）、肝硬化造成死亡。
肾受伤害，致肝排毒的最后出路被断绝了，而加速肝积毒的恶化。
胃气不能运化，脾主肌肉，又脾主四肢，脾胃之气不能运化，致身体四肢肌肉消瘦，肚腹胀大，皆脾胃不能主肌肉所致。
伤心肾致身体之毒素无路可排，伤脾胃致身体无力吸收营养，运化营养、肝癌、肝硬化造成腹胀乃脾胃肾心虚，致湿热、寒湿、风寒、瘀血等蓄积，身体无力运化，是脾胃肾心皆病，不是单独肝胆病所造成。
腹胀是脾胃不能运化水谷之气（胃气）所造成，不是肝胆造成腹胀。
脚肿胀乃心（手少阴）肾（足少阴）虚，肾中之阳虚，不能运化水气（风暑寒湿燥火）所造成，故腹胀、脚肿、黄疸并非肝胆之病所造成，而是医疗误治肝胆（乙型肝炎、丙型肝炎）为控制肝酵素gop、gpt等伤害了脾胃心肾所造成。
检查发现到肝有肿瘤，并不需要慌张、害怕，因肝比其它脏器排毒祛毒的功能更强，只要不急攻其肿瘤，伤害肾脏，造成小便不通，则肝脏中的肿瘤并没有危害生命的危险。
3、乙型肝炎如何造成肝硬化、肝癌呢？
乙型肝炎并不是肝的发炎，而是感冒在体表的风暑寒湿燥火，被药物抗生素消炎，或输血将感冒病毒引入肝胆，风暑寒湿燥火之气入肝，会令人好累、好疲倦、好想睡觉，被误为肝的发炎而消炎，因消炎伤害了心肾，致肝的解毒、排毒功能衰弱而蓄积。
今日大家害怕得到乙型肝炎而检查，更害怕乙型肝炎会造成肝硬化、肝癌而盲目相信卫生医疗当局的广告科学。
青草药虽能使肝中所蓄毒素——抗生素、化学药物等引从小便排出，而降低了gop、gpt等之数据，但消炎的作用，因长期的使用而伤害了肾，造成腰酸背痛，乃肾受伤害致肝的积毒更严重，而造成肝硬化、肝癌。
为了消除肝中的毒素乙型肝炎，不分感冒的风暑寒湿燥火，不分饮食的酸苦甘辛咸、臊焦香腥腐，不分喜怒忧思悲恐惊，不分肝经湿热型、寒湿型、脾虚肝克型、肾阳虚、肾阴虚型、血瘀阻络型、气虚型、水湿阻滞型而盲目的以乙型肝炎为标的，伤害了心肾脾胃、致身体各功能都受到破坏、伤害。
肾脏受伤害，致肝毒无路可排出，小便不通乃心肾（少阴经）衰竭而死亡，并非肝脾肿瘤而死亡。
事实上，不检查乙型肝炎，活到一百岁也不知道自己得乙型肝炎，不做乙型肝炎检查，让肝可以自行处理排除身上毒素，不受干扰，则因治疗乙型肝炎的伤害不会产生，肝硬化，肝癌的病患不懂则不会治肝病，而治疗产生的后遗症便不会发生，今日治疗乙型肝炎，消炎对身体的健康、生命的危害可以说是病上加病，毒上加毒，皆因治疗不当而很快的恶化造成死亡。
肝切片检查。亦为病患者致死的主要原因之一。一个长在皮肤的肿瘤，在红红肿肿时，若用力一压，或用针一刺，其肿痛范围即迅速扩张、蔓延，肝呢？
切片造成的伤害，大家看不见，只知道是肝的癌细胞迅速恶化，而向阎罗王报到，却不知道这凶恶的癌细胞，正是那只切片的魔手，才是真正的夺命真凶，不切片癌细胞怎会迅速恶化、蔓延呢？
乙型肝炎危害国人的惨烈状况何在呢？即因轰轰烈烈的推销（预防）的结果，外国的乙型肝炎为何危害不如国人呢？只因外国没有像国人热烈推销（预防）乙型肝炎，故危害没有如是之甚。
4、肝癌、肝硬化的治疗
治肝之病，当了解肝的经络病变，及肝与心肺脾胃肾的生克顺逆。
治肝之病，知肝传脾，脾胃健，饮食美，则吸收营养好，营养好，体力就充沛，体力充沛则毒不易蓄积于肝。肝有肿瘤、毒素亦被身体自然排除，根本不需要费神耗力去治疗，肝硬化、肝癌自然痊愈。
素问痿论篇曰：阳明燥金主气，从中见太阴之湿化，是脾气热则胃干而渴，脾胃之气并主肌肉，阳明津液不生，太阴之气不至，故肌肉不仁而发为肉痿。
肝属木为风，风恶燥（金），即金克木、肾为水、水生木，温病条辨秋燥篇：肾主五液而恶燥，或由外感邪气久羁而悠及肾阴，或由外感而内伤至燥若肾水足则静，肾水亏则动而燥。
丹溪心法：七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否（腹胀）清浊相混，坠道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。
灵枢五邪篇：邪在肝，则病胁中痛。
素问藏器法时论：肝病者，两胁下痛引少腹。
肝病有肝气郁结、瘀血停着、肝阴不足，大抵胀痛多属气郁，刺痛多属血瘀，隐痛多属血虚。
许多肝癌、肝硬化的病患会排出黑如柏油的粪便，此乃蓄积于肝脾或胃的瘀血，其病人多腹大坚满，脉络怒张，胁腹攻痛，面色黯黑，头颈胸臂有血痣，呈继纹状，唇色紫褐、口渴、饮水不能下，大便色黑，舌质紫红或有紫斑，脉细涩或芤。
在未排出如柏油的黑粪便时，可检查到胃中有静脉曲张的血管、或肝肿瘤，乃瘀血、毒血充塞于肝脾，肝硬化、肝癌乃此血瘀积而成，故排出如柏油的黑粪便时，可检查到有血迹，乃身体排除不当瘀血、毒素，并非胃出血，故不可止血，此时只要加强心、肾，以维持体力，度过此排黑色粪便期，肝硬化、肝癌即可痊愈。
许多医疗却将黑色如柏油的粪便，用胃镜检查为胃出血，而打针将伤口止血，甚至用灌碎冰块止血，封死身体自然排毒的作用，致病毒不能根除，虽侥幸不死，蹉跎岁月，或甚至因而死亡者，良可悲也。
治肝之病主在辨证论治，西医检查为肝硬化、肝癌的许多病患，在中医却非肝病，中医整体观医疗体系，乃为病人恢复健康的圭臬，西医东扯西拉的检查，对病患一个也没法恢复的科学，其检查的意义何在？检查的目的乃在病人的口袋，藉仪器敛财——即借机敛财的科学也。
了解中医的医学，治肝之病就像治感冒一样，感冒病情很容易变化，治肝并肝硬化、肝癌亦是相同，病情很容易变化。
治肝之病，绝不可囿于肝的各种检查数据而治疗，因许多该检查的没有检查到，不该检查的却被检查而治疗，许多为合于检查数据而被治死的病患不胜其数。
肝长肿瘤，用栓塞可以阻挡肿瘤的扩大吗？肝长肿瘤，已经是肝的气血循环产生障碍，又被做栓塞手术，可以说循环障碍再被加上一层循环障碍，因人体的血液循环是活的，身体自己会做排除循环障碍的复元工作，被手术的病患肿瘤反变成一堆死水，停在那里腐烂，更造成病患的加速死亡，只有现代的科学，才会做出如此幼稚而无知的医疗，置病患于速死之地。
肝病、肝癌、肝硬化、猛爆性肝炎的患者，于几天、几星期、几个月内死亡的主要原因，就是因为医疗不当，或从数据的控制医疗准则所造成，并非因肝的肿瘤恶化所造成。
感冒服药后，或服降血压药物后，许多病患常会感到肝胆部位隐隐作痛，为什么呢？感冒药、降血压药将风寒引入肝胆，因肝胆为风脏，但这些肝胆的隐隐作痛，可把病患吓坏、吓死了，若吃燥性食物后，风寒与燥性食物在肝胆结合而更痛得厉害，则会令病患及其家属鸡飞狗跳。
肝胆痛的原因何在呢？胆结石手术后为什么胆被切除还会一再的胆结石呢？即因手术后身体虚，风寒容易进入肝胆与燥性的食物结合所致。
许多肝胆手术，肚子被打开后，原封不动缝好肚皮，医生会告诉病患家属是末期的肝癌，劝家属把病患送回家，能吃的尽量买给他吃，想想在那种情况，病患能吃什么呢？为什么？科学就是这样的对病患交代吗？
5、结论：
感冒有伤风、伤寒、伤暑、湿、热（火）之不同，并不是所有的感冒都是发炎（火气）而消炎，现代医学不懂人体五脏六腑的相互制衡作用（五行相生相克）而消炎，致产生许多的副作用、合并症（并发症）而造成人体健康的危害。
乙型肝炎并不是肝的发炎，却日夜向国人推销预防，而产生了乙型肝炎医疗的副作用，最后演变成肝硬化、肝癌的结局，整个社会都在为乙型肝炎而心神不宁。
高血压、糖尿病、乙型肝炎等一大堆的现代文明病，皆因发明了某些仪器，某种检查而产生的疾病，为什么会一个病人都治不好呢？好大喜功，标新立异的医学新知，急功心切的功名乃为现代医学危害人类健康的祸首。
全世界的人都受害、受骗的医疗骗局之揭穿，有待大家的共同努力，有健康的身体，才有健康的心理，有健康的心理，才有健康的行为，我们的社会在生病，暴乱、乖异的心态与医学有某种因果的关系，要重整社会秩序，重建和谐、安宁的社会生活，则全国的人皆应有健康祥和的身心，为达此目的，则有待我们共同努力来消灭日夜危害人类身心健康，令人心神不宁而一个病人也治不好的高血压、糖尿病、乙型肝炎、癌症等医疗骗局。
世界落后地区的长寿村，没有高血压、糖尿病、乙型肝炎、癌症的威胁，身心安宁得以长寿为什么？只因他们没有现代医学仪器的健康检查，根本就没有需要担心这些因推销预防而产生的疾病去困扰他们，故得以享长寿、安宁、祥和的生活。
更不必天天在听到高血压有一点！糖尿病有一点！乙型肝炎有一点！病患者不懂，医学权威也不懂，却要天天担心中风、尿毒症、眼睛看不见、肝癌、肝硬化、爱滋病等，这些杀人而不是恢复病患健康的医疗科学，威胁、恐吓大众生命、健康的医疗骗局——文明病。

肝癌占恶性肿瘤的第三位，是最凶恶的癌之一，号称“癌王”。肝脏是人体最重要的解毒器官，一旦肝脏不能正常解毒时，其浊毒便成为致癌的因素，难怪慢性肝炎被责为导致肝癌的祸根。因此也意味着肝癌先兆与慢性肝炎、肝硬变症状有着惊人的相似之处……由于肝为人体功能最多的器官，约有1000个功能，一旦出现肝的功能障碍，对全身的波及必然较多，因此肝癌的肝外先兆常常早于肝内先兆……

肝癌为常见的恶性肿瘤之一，死亡率在恶性肿瘤中占第3位，男性比女性的发病率高，好发年龄30～50岁。现代医学一般认为，本病与hbv感染及食用受黄曲霉素、亚硝胺类污染的食品有关，另外，遗传因素和营养不良也有一定的关系。本病早期起病隐匿，无明显症状和体征，到出现症状时一般已属晚期，常见症状有：肝区疼痛，上腹胀满，食欲减退，上腹部肿块进行性肿大，逐渐出现恶病质。
本病多属中医的“症瘕”范围，一般认为是由于情志抑郁、气机不畅、肝失疏泄所致。日久气滞而致血瘀，胁下形成肿块。治疗上要邪正兼顾，因病本为虚，所以要以补为主，以攻为辅。
（一）起居调养法
（1）戒烟酒。
（2）保持心情舒畅。
（3）积极防治肝炎等与肝癌发病有关的疾病。
（4）禁食被黄曲霉菌毒素污染的粮食。
（二）药物调养法
1．常用验方
（1）金甲丸：龟板、鳖甲、生牡蛎、大青叶、索罗子、地龙、青皮、郁金、蜂房、蛇蜕、全蝎各等分。共分细粉，水泛为丸，如绿豆大小。每次服3～9克，1日3次。黄芪煎水或开水送下。
（2）肝1号煎：当归9克，丹参9克，白蒺藜9克，扁豆9克，红花6克，香附6克，漏芦12克，瓦楞子18克，石燕18克，半枝莲60克。每日1剂，煎2次分服。
2．中成药
（1）胡芦素片：每次0.3～0.6克，每日3次，饭后服。对原发性肝癌有治疗作用。
（2）消癥益肝片：用治中晚期原发性肝癌，可使肝区疼痛减轻或消失，食欲增加，体力恢复，体重增加，腹胀减轻，是目前治疗原发性肝癌的安全有效药物。每次6～8片，日2次，连续服用。
（三）饮食调养法
多食营养丰富、高蛋白、高能量、高维生素之饮食。
花生柿枣粥：落花生仁15～30个，西红柿、小红枣15～30枚，粳米100克。先将花生选净杂质，取西红柿洗净切碎片，然后将花生与小红枣置于锅内，加入水煮至熟透，再加入粳米煮成稀粥，粥熟后加入西红柿再煮片刻即可食用。
（四）其他调养法
外敷法：生南星30克，魔芋30克，三七30克，蛇床子30克，草乌30克，鲜蟹壳30克。本方具有软坚散结、活血消肿的作用。

原发性肝癌是由肝细胞或肝内胆管细胞增生变异而发生的癌肿。本病大多发生在中年以后，不论男女均随年龄增长而发病增多，且男性多于女性。老年人免疫力降低，易患此病。本病恶性程度较高，病因与病毒性肝炎、肝硬变、黄曲霉毒素及亚硝胺类、营养不良、遗传因素等有关。属于中医“症瘕”、“积聚”、“黄疸”、“臌胀”等范围。认为由于老年人脏腑失调，正气虚弱，饮食内伤，情志失调，肝脾受损，气机阻滞，瘀血内停，湿热火毒蕴结，日久而成，分为肝脾失调、气滞血瘀、湿热瘀毒、互结为症，热毒伤阴，阳虚内热三型。临床表现在前期不明显，中晚期可有肝区疼痛、肝脏进行性肿大、质硬有压痛、消瘦、腹胀、纳差、低热、出血等，体征有肝肿大、腹水、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等，并伴低血糖、高钙血症、红细胞增多症等全身表现。甲胎蛋白阳性。b超、ct、肝穿等可协诊。
肝癌在我国多见，据调查1974年发病率为49.17/10万人口。据国内几个肝癌流行地区比较，凡是肝癌死亡率高的地区，其死亡率高峰均移至老年龄组。本病如不加以调治，易并发上消化道出血、肝昏迷、肝癌结节破裂出血、继发感染等。
（一）起居调养法
（1）帮助病人树立战胜疾病的信心，保持心情舒畅。
（2）积极防治肝炎等与肝癌发病有关的疾病。
（二）药物调养法
1．常用验方
（1）大蟾蜍1只，剥去皮，刺破皮棘，反贴肝区，20天后取下，如皮肤起泡，涂龙胆紫，同时服蟾皮粉，每次1克。
（2）全蝎、蜈蚣、水蛭、僵蚕、蜣螂、守宫壁虎、五灵脂各等分。共分细末，备用。每服3克，每日2次。
2．中成药
（1）肿节风（金粟兰科）片，每次4片，每月3次。
（2）羟基斑蝥胺片，每次25～100毫克，每日3次。
（三）饮食调养法
戒烟酒，禁食被黄曲霉素污染的粮食作物，予以营养丰富、高蛋白、高能量、高维生素的饮食。
（四）其他调养法
癞蛤蟆1只，雄黄30克。用活癞蛤蟆1只去内脏，雄黄30克，放入其腹内加温水调成糊状备用。用药外敷肝区，15～20分钟后产生镇痛作用，持续12～24小时。

原发性肝癌（primary　carcinoma of liver）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。其发生率在各国和地区差异很大，在亚非国家较常见，我国发病率较高，属于常见肿瘤之一。发病年龄多在中年以上，男多于女。近年来，我国对肝癌的防治研究取得了显着的成绩。一些直径在1cm以下的早期肝癌（小肝癌）已被发现并取得满意的疗效。对诊断肝癌有辅助价值的甲胎蛋白（afp）测定已广泛应用，肝癌时其阳性率占70％以上。
【病变】
肉眼类型 早期肝癌或小肝癌是指瘤体直径在3cm以下，不超过2个瘤结节的原发性肝癌。瘤结节呈球形或分叶状，灰白色质较软，切面无出血坏死，与周围组织界限清楚（图10-51）。晚期肝癌，肝体积明显增大可达2000g以上。癌组织可局限于肝的一叶（多为右叶），也可弥散于全肝并大多合并肝硬变。有时硬变的再生结节与癌结节肉眼不易区别。肉眼可分三型。
[imgz]binglixue251.jpg[alt]小肝癌伴肝硬变[/alt][/img]
图10-51 小肝癌伴肝硬变
图为切除的部分肝组织，右侧见一圆形、直径约3cm的单一癌结节
1．巨块型肿瘤为一实体巨块，有的可达儿头大，圆形，多位于肝右叶内甚至占据整个右叶（图10-52）。瘤块质地较软，中心部常有出血坏死。瘤体周边常有散在的卫星状瘤结节。不合并或合并轻度的肝硬变。
[imgz]binglixue252.jpg[alt]原发性肝癌（巨块型）[/alt][/img]
图10-52 原发性肝癌（巨块型）
中央为巨大的灰白色癌块，外围可见散在的小型癌结节
2.多结节型最多见，常发生于较重肝硬变的肝内。瘤结节多个散在，圆形或椭圆形，大小不等，直径由数毫米至数厘米，有的相互融合形成较大的结节（图10-53）。被膜下的瘤结节向表面隆起致肝表面凹凸不平。
[imgz]binglixue253.jpg[alt]原发性肝癌（结节型）[/alt][/img]
图10-53 原发性肝癌（结节型）
肝切面见多数圆形、椭圆形、大小不等的癌结节
3．弥漫型癌组织在肝内弥漫分布，无明显的结节或形成极小结节。常发生在肝硬变基础上，少见。
组织学类型：过去认为组织学类型对预后评估意义不大，近年研究表明，有些特殊类型，如透明细胞型、层状纤维化型（fibrolamellar type）及微小或包裹型（minute or　encapsulated type）肝癌预后均较好。按组织发生可将肝癌分为三大类。
1．肝细胞癌最多见，是由肝细胞发生的肝癌。其分化较好者癌细胞类似肝细胞。分化差者癌细胞异型性明显，常有巨核及多核瘤细胞。有的癌细胞排列成条索状（索状型）（图10-54）；亦可呈腺管样（假腺管型）或实体团块状（实体型）。有时癌细胞为深染的小细胞（小细胞型）。有时癌组织中有大量纤维组织分割（硬化型），分割的纤维组织多且呈分层状（层状纤维化型）。
[imgz]binglixue254.jpg[alt]原发性肝细胞癌[/alt][/img]
图10-54 原发性肝细胞癌
左下：肝细胞区 右上：坏死崩解的癌细胞　中间区：索状型肝细胞癌，癌细胞有明显的异型性
2．胆管上皮癌较为少见，是由肝内胆管上皮发生的癌。其组织结构多为腺癌或单纯癌。较少合并肝硬变。有时继发于华支睾吸虫病。
3．混合性肝癌具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构，最少见。
肝母细胞瘤（hepatoblastoma）　是婴、幼儿原发的肝恶性肿瘤，患者常合并大肠息肉病。afp反应常呈阳性。肉眼观为界限清楚的孤立性肿块，多位于肝右叶。大小5～25cm不等。瘤组织常有囊性变、坏死及出血。镜下，瘤组织包含有分化程度不同的上皮及间叶成分。上皮性瘤细胞有小梭形、深染少胞浆的胚胎型细胞及较大有胞浆的胎儿型细胞。此细胞有时胞浆含糖原呈透明或颗粒状。间叶成分中可见有骨样、软骨样组织及分化为肌组织。
【蔓延和转移】
肝癌首先在肝内蔓延和转移。癌细胞常沿门静脉播散，在肝内形成转移癌结节，还可逆行蔓延至肝外门静脉主干，形成较大的癌栓，有时可阻塞管腔引起门静脉高压。肝外转移常通过淋巴道转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处。有时肝癌细胞可直接种植到腹膜和卵巢表面，形成种植性转移。
【临床病理联系】
临床上多有肝硬变病史，进行性消瘦，肝区疼痛、肝迅速增大，黄疸及腹水等表现。有时由于肝表面癌结节自发性破裂或侵破大血管而引起腹腔内大出血。由于肿瘤压迫肝内外胆管及肝组织广泛破坏而出现黄疸。
【病因】
以下因素与肝癌发生有关。
1．病毒性肝炎现知乙型肝炎与肝癌有密切关系，其次为近年确定的丙型肝炎。肝癌病例hbsag阳性率可高达81.82％。国外报告，在肝癌高发地区有60％～90％的肝癌来自hbv。近年报道，在hbv阳性的肝癌患者可见hbv基因整合到肝癌细胞dna中。因之认为hbv是肝癌发生的重要因素。最近，hcv的感染也被认为可能是肝癌发生的病原因素之一。据报道，在日本有70％，在西欧有65％～75％的肝癌患者发现hcv抗体阳性。
2．肝硬变 肝硬变与肝癌之间有密切关系。据统计，一般需经7年左右肝硬变可发展为肝癌。其中以坏死后性肝硬变为最多，肝炎后肝硬变次之，门脉性肝硬变最少。
3．真菌及其毒素黄曲霉菌、青霉菌、杂色曲霉菌等都可引起实验性肝癌。其中以黄曲霉菌（aspergillus　flavus）最为重要。用该菌或其毒素（aflatoxin），或被其污染的食物均可诱发动物肝癌。在肝癌高发区，食物被黄曲霉菌污染的情况往往也较严重。
4．亚硝胺类化合物从肝癌高发区南非居民的食物中已分离出二甲基亚硝胺。此类化合物也可引起其它处肿瘤如食管癌。

原发性肝细胞癌（简称肝癌）是世界上较常见的恶性肿瘤之一，特别在非洲和亚洲一些地区肝癌发病率较高。自从发现乙型肝炎抗原（hbag）以来，给hbv与肝癌发病关系的研究开辟了新的途径。近年来用免疫细胞化学技术及分子杂交技术对hbv与肝癌发病关系的研究更加深入和广泛，并取得一定成果。全世界各地通过大量的流行病学、免疫病理学、分子遗传学等研究结果表明，hbv感染与肝癌的发病有密切关系，普遍认为hbv是肝癌发病的主要原因。目前尚不完全清楚hbv致癌机理，是具有直接致癌作用或间接致癌作用，这有待进一步研究。
（一）hbv与原发性肝癌的流行病学证据
hbv与原发性肝癌关系的研究已有20余年，目前对hbv作为肝癌病因的证据日益增多，特别是对hbv的分子生物学的研究表明，hbv可能具有直接致癌作用。如下事实可作为临床学和流行病学的证据：
（1）原发性肝癌常发生在hbv流行区，而非流行区则发病率很低。
（2）血清学研究表明：生活在hbv流行区的肝癌病人50%～90%hbsag阳性，而对照组仅为5%～15%；抗-hbc为80%～90%，而对照组为15%～35%。近年来研究表明，肝癌病人抗-gbx的检出率在85%左右。而对照组很低。些标志物被认为是目前正在发生hbv感染或先前有hbv持续感染的证据。甚至在欧美肝癌发病率很低的国家，肝癌病人hbsag，抗-hbc和抗-hbx检出率也明显比对照组高。从大量的研究结果表明，在hbv流行区hbv携带者肝癌发病的相对危险性比非携带者高十倍，甚至几百倍。
（3）在hbv流行的人群中，hbv携带者与肝癌家庭聚集性的早期观察，生活早期婴儿从母亲传播感染是hbv慢性携带者，后代亦易成为慢性携带者。larouze 等发现塞内加尔患肝癌的母亲中71%hbsag阳性，而相应的对照组仅为13%，在朝鲜和我国台湾省也观察到同样的现象。预防母-婴的hbv传播，对预防肝癌的发生具有重要意义，从研究家族病例来看，大多数最终发生肝癌的个体在出生时或是出生后第一年内从携带hbv的母亲或兄弟姐妹间获得感染。
（4）约80%的肝癌病例发生在肝硬变或慢性活动性肝炎的基础上，而肝硬变和慢性活动性肝炎双往往由hbv慢性持续性感染引起的。在亚洲和非洲一些地区，肝硬变病人90%以上hbsag阳性，慢性活动性肝炎病人75%以上hbsag阳性，而对照组只有6%～14%hbsag阳性。
（二）肝硬变与肝癌的关系
大多数肝癌病合并有肝硬变，部分肝硬变病人可发展为肝癌，这一事实早已被人们所注意。大多数报道肝癌合并肝硬变为80%～90%。肝癌合并肝硬变的类型主要为坏死后大结节　型肝硬变，约占70%～80%，少数为混合型，合并小结节　型肝硬变少见。肝硬变发展为肝癌的百分率，各报道差别较大，但大多数报道为20%左右。坏死后大结节　型肝硬变与乙型肝炎病毒感染有密切关系，hbsag阳性率很高，达70%～80%。blumberg等（1977）报道在84例肝硬变中有24例hbsag阳性，其中6例（25%）发展成肝癌。obata(1980)指出，hbsag阳性的肝硬变有23%发生癌变，nayak（1977）报道，肝硬变发生癌变的机会和其hbsag阳性有关，hbsag阳性的肝硬变发生肝癌的机会为51%，而与hbsag阳性的大结节　型肝硬变有密切关系。大结节　型肝硬变常伴有肝细胞的不典型增生，而伴有不典型增生的肝硬变hbsag阳性检出率很高，表明肝细胞不典型增生与hbsag慢性持续感染有密切关系。有人认为不典型增生的肝细胞是一种癌前期病变。
（三）肝细胞肝癌及癌周肝组织内hbv抗原的分布
目前用组织化学、免疫组织化学及免疫电镜等技术可以在人肝癌及癌旁肝细胞内检测到hbsag、前s[xb]1[/xb]、前s[xb]2[/xb]、hbcag(hbeag)及hbxag等。
1．肝癌及癌周肝组织内hbsag定位及分布在肝癌组织内，hbsag阳性率一般来说比较低，大多数报道其阳性率在10%～15%，少数报道阳性率可高达25～44%。肝癌细胞内hb－sag阳性主要见于分化好的肝癌病例，少数亦见于中度分化及分化差的肝癌病例。一般来说，癌周肝组织内hbsag阳性率明显高于癌组织。大多数文献报道，癌周肝组织内hbsag阳性率为60%～80%，少数报道在90%以上。癌周肝组织内hbsag阳性主要见于癌周肝硬变中，特别是大结节　肝硬变中。这一结果表明，hbv与肝癌的发生有密切关系。肝癌及癌周肝组织内hbsag阳性的形态和分布状态，不同病例表现不同，就是同一病例不同部位也有很大差异。hbsag阳性细胞分布亦不规律。绝大多数hbsag阳性物质位于胞浆内，部分位于胞膜上，少数位于核内。hbsag阳性物质呈细颗粒状、絮状或网状。hbsag阳性物质在细胞内分布有三种类型：全胞浆型，阳性物质充满整个胞浆；包涵体型，阳性物质集聚成团，位于核旁一侧；胞周型或核周型，阳性物质沿着泡膜或核膜分布，呈环状。在肝癌及癌周肝组织内包涵体型或全胞浆型较多见。hbsag阳性细胞的分布有三种类型：弥漫型，多数阳性细胞弥漫分布于切片内；局灶型，少数阳性细胞集聚于某一区域；散在型，阳性细胞较少，孤立的或零散的分布于切片内。一般来说，癌周肝组织hbsag阳性反应强度和阳性细胞检出率比癌组织高。癌组织检出率低的原因，可能是由于癌组织不适于hbsag的复制，或是由于hbv dna和宿主dna发生整合，而hbsag不易表达所致。至于hbsag在肝癌发病中的作用，目前尚不清楚。一般认为hbsag作为靶抗原，通过免疫反应，造成肝细胞的损伤，肝细胞增生，不典型增生，最终可能导致癌变。
2．肝癌及癌周肝组织内前s抗原的定位及分布对肝癌及癌周肝组织内前s（pre-s[xb]1[/xb]和pre-s[xb]2[/xb]）抗原的研究远不及对hbsag的研究。近来，国内外文献有少数报道。在肝癌组织内前s[xb]1[/xb]和前s[xb]2[/xb]抗原的检出率为20%左右，略比hbsag检出率高。在癌周肝组织前s[xb]1[/xb]和前s[xb]2[/xb]抗原的检出率为60%左右，这个和hbsag的检出率基本相似。在绝大多数hbsag阳性的病例前s[xb]1[/xb]和前s[xb]2[/xb]抗原亦阳性，而在部分前s[xb]1[/xb]和前s[xb]2[/xb]阳性病例，hbsag却呈阴性反应。因为在基因构成上，前s[xb]1[/xb]包括前s[xb]2[/xb]和hbsag，前s[xb]2[/xb]包括hbsag的部分，故前s[xb]1[/xb]和前s[xb]2[/xb]的表达要比hb－sag强。用免疫组化方法染色，前s[xb]1[/xb]和前s[xb]2[/xb]阳性物质呈棕红色呈均匀细颗粒状，主要位于癌细胞及肝细胞的胞浆内，有些病例则和/或位于胞膜上及核内。阳性物质反应的强弱和前s[xb]1[/xb]或前s[xb]2[/xb]抗原的含量有关。一般来说，前s[xb]1[/xb]或前s[xb]2[/xb]阳性反应强度和阳性细胞检出率，癌周肝组织比癌组织强。这一规律和hbsag相同。前s[xb]1[/xb]或前s[xb]2[/xb]阳性物质在细胞内的分布情况及其阳性细胞分布状态和hbsag的基本相似。目前对前s[xb]1[/xb]或前s[xb]2[/xb]抗原在肝癌发病中的作用尚不完全清楚。有人研究证明，在人肝细胞膜上存在两种不同的受体，一种受体可以直接与前s[xb]1[/xb]蛋白结合；另一种受体通过多聚人血清白蛋白（phsa）与前s[xb]2[/xb]蛋白结合。所以hbv通过phsa介质结合在肝细胞上，从而形成靶抗原，通过免疫反应引起肝细胞的损伤，进而可能发生肝细胞的增生，不典型增生，最终导致癌变。
3．肝癌及癌周肝组织内hbcag(hbeag)的定位及分布到目前为止，在肝癌细胞内发现有hbcag只有少数报道。所有的报道，hbcag的检出率都不太高，大多在10%～20%左右。hbcag和hbeag在肝癌及癌周肝组织内不易检出或检出率较低的原因，可能是由于hbcag 和抗hbc常以免疫复合物的形式存在于胞核内，hbcag被封闭之故；亦可能由于hbcag基因和宿主基因进行了整合，使hbcag不再表达出来。hbcag和hbeag经常并存，因此hbeag亦经常不易单独检出。hbcag或hbeag阳性物质呈均匀细颗粒状分布于胞核内，少数见于核仁内。位于核内常呈圆形或卵圆形，围绕核仁占据整个核或占据核的大部分。少数病例hbcag阳性物质位于胞浆内或胞膜上，有的病例核、膜及浆内同时阳性。hbcag阳性细胞的分布与hbsag的分布相似。
关于肝癌的免疫学方面的研究，血清学方面的研究较多，组织学研究的较少。大量的流行病学和临床学方面的资料表明，肝癌患者血清中抗-hbc明显高于对照组，其阳性率高达70%～95%。用免疫组化技术在肝癌及癌旁肝组织内亦发现有抗-hbc的存在。有人证实抗-hbc为igg，这种igg经常和hbcag以复合物的形式存在于细胞核内，少数也见于胞浆及胞膜上。并证实，igg只见于含有hbcag的胞核内，而无核内hbcag，就无抗-hbc存在。因此，如果能测出igg（抗-hbc），也就间接地证实了hbcag的存在。igg(抗-hbc)阳性呈圆形或卵圆形位于核内或以包涵体位于胞浆内。igg阳性细胞的分布状态和hbcag的分布相同。igg(抗-hbc)在肝癌发病中起何作用，目前尚不清楚，有人认为igg和hbcag形成免疫复合的，由于免疫反应，在慢性活动性肝炎发病中和肝硬变形成中起重要作用，而慢活肝和肝硬变又是肝癌发生的重要环节　。hbcag和抗-hbc形成的免疫复合物是否为癌变的始动因素，还有待进一步研究。
4．肝癌及癌周肝组织内hbxag的定位及分布近年来，对hbv分子生物学研究发现了hbv另一种抗原，即hbxag。hbxag和肝癌发生的关系密切，已引起人们广泛的重视。目前，国内外已有少数文献报道关于hbxag和肝癌发病的关系的研究。在人原发性肝癌组织内hbxag的检出率大约为60%～80%，这明显高于hbsag的检出率。在癌周肝组织内hbxag阳性检出率在70%～80%，这和hbsag的检出率基本相似。用pap或abc方法检测hbxag，其阳性物质呈棕褐色均匀细颗粒状，主要位于癌细胞和肝细胞胞浆内，部分病例除胞浆阳性外，胞膜或核亦阳性（约20%），单独膜型或核型少见。不同病例hbxag阳性物质的分布及阳性反应强度是不同的，就是同一病例不同部位，其结果也不尽相同。一般来说，癌周肝组织内hbxag阳性检出率及阳性反应强度比癌组织内高。其反应强弱与hbxag含量多少有关。hbxag阳性细胞分布与hbsag阳性细胞分布相似，亦分为散在型，局灶型和弥漫型。在癌周硬变组织内，hbxag阳性细胞有时围绕小血管分布。有的则沿着纤维膈分布。在hbxag阳性病例，有24%在癌组织内伴有hbsag和/或hbcag，有72%在癌周肝组织内伴有hbsag和/或hbcag。hbx－ag在肝癌发病中的作用，目前尚不完全清楚。有人报道在肝癌患者血清中含有较高的抗-hbx，其检出率高达85%。miyaki等（1986）发现在所检查的原发性肝细胞癌组织中都存在和hbv的x基因相同的dna序列。有些作者认为，宿主细胞dna和hbv dna的整合是通过x基因区特殊的重组来完成的，其翻译产物-hbx蛋白（hbxag）对癌基因具有反式激活作用，而引起细胞癌变。最近有人通过hbv的x基因在转基因小鼠中诱发肝癌的动物实验证明，hbx蛋白能够改变宿主基因的表达，并导致肝细胞癌的发生。因此，有些作者认为hbxag在肝癌发生中具有重要作用，并认为hbv可能具有直接致癌作用。
（四）肝内胆管细胞癌及癌周肝组织内hbv抗原的分布
在原发性肝癌中，最常见的是肝细胞肝癌，而肝内胆管细胞癌比较少见，在我国大约为10%。长期以来，人们对肝内胆管细胞癌的病因及发病机理研究甚少，认识不清。早年候宝璋曾报道，胆内提管细胞癌的发生与中华分枝睾吸虫感染有关。最近有文献报道，在肝内胆管细胞癌及其癌周肝组织内检测出hbv 5中抗原（hbsag、pre-s[xb]1[/xb]、pre-s[xb]2[/xb]、hbxag和hbcag），而且检出的阳性率很高。王文亮等报道（1993），在20例肝内胆管细胞癌中，hbxag阳性检出率为75%，pre-s[xb]1[/xb]和s[xb]2[/xb]各为40%，hbsag为10%；在19例癌周肝组织中，hbxag阳性检出率为84%，pre-s[xb]1[/xb]和s[xb]2[/xb]各为47%，hbsag t hbcag分别为32%。在20例肝内胆管细胞癌的病例中有17例（85%）有不同hbv抗原的表达，其中hbxag阳性检出率为80%。这一结果表明，肝内胆管细胞癌的发生与hbv感染有密切关系。hbv5种抗原在肝内胆管细胞癌及其癌周肝组织内的阳性反应及阳性细胞分布状态与肝细胞肝癌相同。肝内胆管细胞癌的发病过程可能与肝细胞肝癌不完全相同。肝细胞肝癌80%伴有肝硬变，特别是大结节　型肝硬变。一般认为大多数肝细胞肝癌是由于hbv感染→慢性肝炎→肝硬变→肝癌。而肝内胆管细胞癌很少伴有肝硬变，它的发生过程主要不是通过肝硬变这一重要环节　，而是由慢性肝炎，肝细胞不典型增生或中间型细胞演变为肝癌。hbv是否有直接致癌的作用尚有等进一步研究。
（五）肝细胞癌中的hbv的分子生物学
近10年来，国内外对原发性肝细胞癌中乙型肝炎病毒dna的存在，分布及意义进行了广泛的研究，并取得了可喜的成果。用southern blot 分子杂交技术及原位分子杂交技术，在肝癌患者血清中和肝癌组织中检测hbv-dna的分布状态。用hbv-dha基因或其亚基因标记同位素（[sb]32[/sb]p、[sb]35[/sb]s等）及生物素地高辛等作为探针和肝癌及癌旁肝组织中的dna进行杂交，通过放射自显影法检测hbv-dna存在状态（是整合或游离）；原位分子杂交经过染色反应观察细胞内hbv-dna的定位和分布状态。有人用southern blot方法检测肝癌病人血清中hbv-dna的情况，只有少数病例血清中有微量的hbv-dna，则慢性乙型肝炎患者血清却多为阳性，提示在hbsag阳性肝癌病人血清中很少或没有可测出的hbv-dna。目前，国内外已有不少文献报道，在肝癌组织中有整合的hbv-dna。例如，shafritz等（1981）检测了20例来自南非的肝癌患者，有15例hbv-dna整合人宿主细胞dna中，其中12例hbsag阳性，3例hbsag阴性而抗-hbs阳性。tiollais（1981）检查了15例来自欧洲的肝癌标本，hbsag或抗-hbs阳性病例，检查结果hbv-dna均以整合形式存在。他们还观察了32例hbsag阳性的肝癌病人，结果证明在所有肝癌组织中均有hbv-dna。国内大多数报道在肝癌组织中hbv-dna检出率为60%～80%。上述结果表明，人原发性肝细胞癌的发生和hbv感染有极为密切关系。
（六）肝癌发生中hbv分子遗传学及免疫机理
免疫病理学及分子生物学的研究表明，hbv不仅有间接致肝癌作用，而且还可能有直接致癌作用。hbv致癌作用的分子机理目前集中对于hbv的分子遗传学和分子免疫学的研究。在原发性肝细胞癌发生中，hbv致癌作用可能有两个模式：一是病毒的癌基因模式，就是表达病毒的癌基因（hbv-dna）；另一个是细胞癌基因模式，在肝细胞癌变过程中，细胞癌基因可能发生启动子插入，染色体异常（缺失、重复、易位）及点突变等。研究证明，机体感染hbv后，hbv将其本身的基因掺入到肝细胞核内，和宿主细胞基因发生整合，从而使正常的肝细胞转变为癌细胞。这需要经过一个复杂的演变过程。在肝癌的hbv-dna整合部位，常发生染色体缺失、重复或易位。slagle等（1990）研究发现，有44%的肝细胞癌病人发生染色体的丢失，而17p的丢失常包括抑癌基因p[sb]53[/sb]的丢失，这可能是肝细胞癌发生的原因。blum（1985）认为在hbv-dna整合位点附近宿主细胞基因有重排现象。tiollais等认为病毒dna整合人宿主细胞dna或与dna发生重排，产生hbv激活的基因或激活细胞的原癌基因，进而导致细胞的转化，最终发生肝癌。有人通过实验研究证明病毒插入到细胞原癌基因附近，作为一种诱变剂，可能直接参与肝细胞癌的发生。seifter等（1990）在体外进行x基因的转化实验，将hbv-dna或x基因序列连在sv[xb]40[/xb]早期启动子的加强子上，用以转化传代鼠肝细胞及传代鼠纤维母细胞，转染成功的能稳定复制hbv的肝细胞表现出恶性生长的特征，将其接种裸鼠，显示出致癌性，并激活细胞原癌基因c-fos过量表达。这提示，hbv-dna含有致癌基因序列，可以促进细胞向恶性转化。hbv基因组中编码加强子和x蛋白的碱基序列也有某些致癌活性。尽管如此，到目前为止，hbv致癌的分子机理尚不完全清楚，有待进一步研究。
（王文亮）

肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。
原发性肝癌可分为肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种类型，其中绝大多数为肝细胞型。
原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。我国普查每十万人口中有14.58~46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。
值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40％发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4％。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。本病可发生于任何年龄，以40~49岁为多，男女之比为3~5：1。
【病因及发病机理】
原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。
一、病毒性肝炎　临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。国内普查发现原发性肝癌高发区肝炎发病率也高。流行病学调查发现肝癌高发区人群的hbsag阳性率较低发区为高，而肝癌患者血清hbsag阳性率又显著高于健康人群。病理学发现肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。后者与肝炎密切相关。近年来用地衣红染色等方法显示肝癌细胞中有hbsag存在，另外也证实hbv（乙型肝炎病毒）可整合到宿主肝细胞的dna中，还建立了能产生hbsag的人肝癌细胞株。以上事实说明乙型病毒性肝炎与肝癌之间有一定的因果关系。近年来研究过去所谓的非甲非乙型肝炎，现定名丙型肝炎，对人类的威胁较乙型肝炎更为严重，与肝硬化肝癌的关系更密切。
二、肝硬化　原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高，据国内统计约为50－90％，而肝硬化合并肝癌为30－50％。肝癌伴有肝硬化多为大结节性。此型肝硬化多属病毒性肝炎引起的肝炎后（坏死后）肝硬化。肝细胞癌变可能在肝细胞再生过程中发生，即通过肝细胞破坏－增生－异型增生而致癌变。欧美各国肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上，一般认为胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。
三、黄曲霉毒素　黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强烈的致癌作用。动物实验证明，黄曲霉素b1是肝癌最强的致癌物。流行病学调查发现在一些肝癌高发地区，粮油、食品（如玉米、麦、大豆、花生等）受黄曲霉素b1污染的情况往往比较严重，而在低发区较少见。这些均提示黄曲霉素可能是某些地区肝癌多发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。最近有报道，流行病学调查黄曲霉毒素与肝癌无关，尚待进一步研究。
四、其它化学致癌因素　动物实验证明，一些化学物如亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物中能引起肝癌。在某些肝癌高发区的土壤及水源中，发现含硝酸盐及亚硝酸盐类物质较高。而亚硝酸盐在胃内酸性条件下可生成亚硝胺，这些化学致癌物与肝癌的关系值得注意和研究。
五、寄生虫感染　中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管，刺激胆管上皮细胞增生，有的可发生癌变，成为胆管细胞癌，因在切片中看到由胆管上皮细胞增生逐渐发展到癌的各个阶段，故认为此类肝癌是在寄生虫感染的物理或化学刺激下产生的。但绝大多数胆管细胞癌并无肝吸虫感染，故可能还有其它原因。血吸虫病肝硬化的肝细胞多呈萎缩而无明显增生，因此很少引起肝癌。
六、其它致病因素
（一）遗传因素　肝癌有时可出现家族聚集现象，多系共同生活并有血缘关系，许多学者认为家族聚集的原因可能系由于病毒性肝炎的母子垂直传播引起。
（二）微量元素　从高发区土壤，饮水，粮食，人的头发及血液中分别检测微量元素发现铜、锌较高，钥较低。微量元素铜、锌，和肝癌的关系值得注意。
（三）营养不良和营养缺乏　营养与肿瘤是90年代人类健康的重大议题，受到社会各界的重视。其作用是在促癌阶段，加速或减慢——癌变。高脂及腌、熏食品与肿瘤的发生关系最为密切，宜多吃蔬菜、水果和杂粮。动物实验证实，高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆硷缺乏，可引起肝细胞坏死、脂肪性变、肝硬变和肝癌。如饲料富于蛋白质，蛋氨酸和b族维生素，则肝癌延迟发生，甚至不发生。
【病理】
一、大体分型
（一）巨块型 ，较多见，呈单独巨块或由多数结节融合而成的巨块，多呈圆型，直径在10厘米以上。质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。
（二）结节型，最多见，有大小和数目不等的癌结节，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。当癌结节的直径或两个癌结节直径之和≤5厘米时称小肝癌。其特点为癌块体积小，边界清楚，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢。
（三）弥漫型，最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。
二、组织分型
（一）肝细胞型　最为多见，癌细胞由肝细胞发展而来，呈多角形排列成巢状或索状，在巢或索间有丰富的血窦、而无间质成份。癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋势。
（二）胆管细胞型　较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来呈立方或柱状、排列成腺样、纤维组织较多、血窦较少。
（三）混合型　较少见，具有肝细胞和胆管细胞癌两种结构，或呈过激形态，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。
肝癌的亚微结构研究尚无深入，根据其改变可分为较好的与较差的二型，前者在电镜下所见，除具有癌细胞的共同特点外，可见糖原颗粒，而粗面内质网及核糖核酸蛋白颗粒增多，尚可见毛细胆管以及肝细胞通过内皮细胞间隙与血窦相通，此种改变见于亚临床肝癌。分化较差的癌细胞线粒体及内质网减少，糖原颗粒消失。核外形及核仁明显不规则，毛细胆管减少反映了细胞未分化状态。
三、浸润和转移
（一）肝内转移　肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压。
（二）肝外转移　①血行转移，以肺转移率最高，因肝静脉中瘤栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。②淋巴转移，局部转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移致胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。③种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成较大的癌块。
【临床表现】
一、肝癌自然病程的新概念　本病起病隐匿，但一旦出现症状，则发展很快，过去认为其自然病程约为2－6月，故有“癌王”之称。现认为其自然病程约为24个月，近年来经甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。按肝癌的发展可分为：①亚临床前期，指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。②从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，瘤体约3－5厘米，诊断仍较困难，多属afp普查发现，此期平均为8个月左右。③一旦出现肝癌临床表现，已至中期，此时，病情发展很快，不久可出现黄疸、腹水、肺转移以至广泛转移及恶病质的晚期表现、中、晚期共约6个月左右。肝癌发展至晚期时，瘤体直径已达10厘米左右，难以治愈。
二、中晚期的临床表现
（一）肝区疼痛　右上腹疼痛最为常见，为本病的重要症状、疼痛为持续性或间歇性，多呈纯痛或胀痛，随着病情发展疼痛加剧而难以忍受。肝区疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶表现为右季肋区疼痛，位于肝左叶则表现为剑突下区痛。如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因为肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征则为肝包膜下癌结节破裂出血、或向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激所致。
（二）肝脏肿大　肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时常有程度不等的压痛，肝癌突出右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起，如癌肿位于肝的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高而肝下缘可不肿大，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己发现而就诊。
（三）血管杂音　由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约有半数病人可以在相应部位听到吹风样血管杂音，此体征颇具诊断价值，但对早期诊断意义不大。
（四）门静脉高压征象　肝癌多伴有肝硬化，故常有门脉高压的表现，脾大尚可因门静脉或脾静脉内癌栓形成，或肝癌压迫门静脉或脾静脉引起。腹水为晚期表现，门静脉及肝静脉的癌栓可加速腹水的生长，腹水一般为漏出液，血性腹水多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起。
（五）黄疸　常在晚期出现，多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致。近来发现肝细胞癌可侵犯胆道而致梗阻性黄疸及胆道出血。黄疸亦可因肝细胞损害而引起。
（六）恶性肿瘤的全身表现　患者常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。
发热相当常见、多为持续性低热、一般在37.5-38℃左右，也可呈不规则或间歇性及持续性高热。表现可似肝脓肿，但发热前不伴有寒战，应用抗生素治疗无效。发热与肿瘤坏死物的吸收、癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，因抵抗力减低并发其它感染有关。
（七）伴癌综合症　部分患者表现为①低血糖症。发生低血糖的原因很多，肝癌细胞能异位分泌胰岛素样物质，肿瘤贮存糖原过多、抑制胰岛素酶生成、或分泌胰岛β细胞刺激因子而使血糖降低。②红细胞增多症。其原因可能为红细胞生成刺激素增多所致，约10％患者出现此征。③高钙血症，其发生可能与肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素有关，肝癌伴发高钙血症与肿瘤骨转移时的高血钙不同，后者伴有高血磷且临床上常有骨转移征象可助鉴别，肝癌伴发高血钙症时，可出现高血钙危象，如嗜睡、精神异常、昏迷等，常易误诊为肝性脑病或脑转移，④其它：尚可出现肝卟啉症；异常纤维蛋白原血症；血小板增多症；高脂血症等。
（八）转移灶症状　如发生肺、骨、脑、胸腔转移，可产生相应症状。
【并发症】
一、上消化道出血　约占死亡原因的15％，因肝癌常伴有肝硬化、门静脉高压，而门静脉、肝静脉癌栓进一步加重门脉高压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血，亦表现为呕血和黑类。有的患者可因肠道粘膜糜烂，溃疡、加之凝血功能障碍而广泛出血，大出血可导致休克和肝昏迷。
二、肝昏迷（肝性脑病）　约占死亡原因的三分之一，常为肝癌终未期的表现，消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱及继发感染等常可诱发肝昏迷。
三、肝癌　结节破裂出血 约10％左右的肝癌患者因癌结节破裂致死，为肝癌最紧急而严重的并发症。肝癌晚期坏死液化可自发破裂，也可因外力而破裂，故触诊时手法宜轻柔，切不可用力触压，癌结节破裂可局限于肝包膜下，有急骤疼痛，肝脏迅速增大，在局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血表现为血性腹水，大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。
四、继发感染　原发性肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时易并发各种感染、如肺炎、肠道感染、霉菌感染和败血症等。
【诊断】
原发性肝癌的诊断，对具有典型临床表现者并不困难，但往往已届中晚期，疗效不佳，因此应早期发现，早期诊断和早期治疗（三早）。早期诊断应提高警惕，对可疑患者立即进行甲胎蛋白的动态观察，再结合b型超声，选择性肝动脉造影，ct等检查，可早期发现并确定诊断。
一、临床表现　凡有不明原因的肝区不适或疼痛、乏力、食欲减退及体重减轻者均应仔细检查。肝脏进行性肿大，质地坚硬、表面有结节隆起者为本病最具有价值的体征，应提高警惕。
二、实验室及其他检查
（一）甲胎蛋白　是胚胎期肝细胞和卵巢黄囊产生的一种蛋白，出生后一周即消失，当肝细胞癌变后又获得合成此蛋白的能力（称返祖现象）。虽在孕妇、新生儿、部分睾丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性活动性肝病患者中可检出此种蛋白，但鉴别诊断不难。从病理类型看，胆管细胞癌，高分化和低分化肝细胞癌，或已坏死液化者均可呈阴性，因高分化的肝癌细胞很少产生或不产生afp，分化很差的肝癌细胞也不产生afp，而中度分化的肝癌细胞，能合成afp。因此afp对肝癌诊断的阳性率差别很大，一般约为60－70％，因此必须动态观察，尤有价值。
常用的检查方法有三种①反向间接血球凝集法（血凝法）。②放射火箭电泳自显影法（火箭法）。③放射免疫测定法（放免法）。血凝法和火箭法灵敏度高，但假阳性率也随之增高。血凝法简便易行，可用于普查。放免法为精确微量定量法，可测出＜40ug/l(20ug/ml)以下的微量afp，放免法afp正常值＜20ug/l。动态观察afp的含量，可在症状出现以前8个月或更早发现肝癌，并可与其它假阳性病例相鉴别。在排除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情况下，若afp定量＞500（或400）ug/l持续4周，或定量＞200ug/l持续8周，则可诊断原发性肝癌。
（二）铁蛋白　铁蛋白为机体内一种贮存铁的可溶组织蛋白，正常人血清中含有少量铁蛋白，但不同的检测法有不同的正常值，一般正常均值男性约80－130ug/l(80-130ng/ml)女性约35－55ug/l(35-55ng/ml)，血清铁水平在妊娠期及急性贫血时降低，急慢性肝脏损害和肝癌时升高，国内报道肝癌患者阳性率高达90％。近年来发现肝癌还含有一种酸性的异铁蛋白，称为癌胚异铁蛋白，可能有助于早期诊断。肝癌患者有铁蛋白增高的原因可能是：①肝癌细胞能合成和分泌铁蛋白或异铁蛋白。②肝癌组织对铁蛋白的摄取及清除受到影响。③肝细胞损害坏死，贮存在肝细胞浆中的铁蛋白溢入血中。
血清铁蛋白虽非特异性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道肿瘤如食管癌、胃癌、直结肠癌均不升高。肝癌患者治疗有效者血清铁蛋白下降，而恶化和再发者升高，持续增高则予后不良，故血清铁蛋白测定可作为疗效监测手段之一，特别是对afp阴性的患者尤有意义。
（三）其它肿瘤相关抗原　部分肝癌病人cea、ca19-9也可阳性。
（四）肝功能试验及血清酶学检查
1．肝功能试验　一般肝功能试验诊断价值不大，但对本病的肝病背景及疗效的预测可有帮助。
2．血清酶测定　血清碱性磷酸酶、r－谷氨酰转肽酶显著升高，而血清胆红素和转氨酶正常时提示肝癌的可能。而乳酸脱氢酶、r－谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、醛缩酶、5∕－核苷酸磷酸二酯酶等同功酶的测定，对甲胎蛋白的阴性患者可起辅助诊断作用。
（五）超声波检查　b型超声检查可呈光团或实性暗区，当肝癌坏死液化时则呈液性暗区。b型超声可测出2－3厘米以上的肝癌，对早期定位诊断甚有价值。已成为诊断的主要手段之一。因其属无创性检查，且价格较廉，故易为患者接受。
（六）放射性核素肝扫描　核素肝扫描对肝内占位性病变具有诊断价值，常用核素189金、99锝、131碘玫瑰红等，静脉注射后进行肝扫描，在病灶处显示稀疏缺损区，称为阴性扫描。r－闪烁照相及ect，可使图象清晰，分辨率提高。目前核素扫描仅能显示直径在3－5厘米以上的肝癌，且无特异性，仅能作诊断的参考。用核素113铟作血池扫描及亲肿瘤的核素67镓、75硒或用核素131标记的特异性单克隆抗体，如afp单克隆抗体等阳性扫描可进一步提高诊断准确率。
（七）肝血管造影　经皮穿刺选择性腹腔动脉及超选择性肝动脉造影已广泛应用于临床，诊断意义较大，可显示1－2厘米的癌结节。肝动脉造影可显示①供应肿瘤的肝动脉增粗，②新生肿瘤血管管径粗细不规则、排列紊乱，③肿瘤区的血管移位和血管受侵。血管移位包括：血管弧型移位、包绕、伸直等改变。血管受侵则示血管壁不规则，④肝动脉—门静脉交通，门静脉早期显影，⑤在动脉相后期出现血池，呈不规则的小点状或斑点状致密影，⑥肿瘤染色（tumor stain）是毛细血管期实质相所显示的肿瘤形态，⑦实质相的透亮影（低密度区），系肿瘤坏死液化所致，⑧门静脉癌栓，显示门静脉内有透亮影（充盈缺损）。以上特点不仅可作准确的定位诊断且有鉴别诊断的价值，为早期诊断及指导手术的重要手段。
（八）计算机断层照相（ct）　能较灵敏地分辩组织密度的差异，肝癌的ct图象通常表现为边缘模糊大小不等的密度减低阴影（低密度区）。但也有少数肝癌密度与正常肝组织相似，或出现与其它占位性病变相似的间接征象，如肝脏外形局部隆起，肝门移位，邻近器官移位，门静脉增粗及密度减低区（癌栓）等。目前的ct已可检出2厘米左右的肝癌。
（九）磁共振图象（mri）是一种新诊断技术，磁共振可发现小于1.5厘米的癌灶及转移灶，但磁共振价格昂贵，目前尚不能广泛应用于临床。
（十）腹腔镜检查　腹腔镜可直接观察肝脏表面情况，用纤维腹腔镜及手术腹腔镜可在直视下进行活检止血措施，对用其它方法难以诊断或剖腹探查有顾虑者，不失为一种可行的诊断方法。
（十一）肝穿刺活体组织检查　有一定的局限性和危险性，故过去的活检在临床上已很少使用，近来可在超声引导下用细针穿刺病变部位吸取组织、并发症少，取得组织代表性好。
三、剖腹探查　对可疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定时应进行剖腹探查。剖腹探查能全面了解肝脏情况，决定手术治疗方案。
【鉴别诊断】
一、继发性肝癌　许多肿瘤可能转移至肝脏。西方国家继发性肝癌远较原发性肝癌为多。继发于胃癌者最为多见，其次为肺、胰、结肠和乳腺癌等，应注意鉴别。继发性肝癌一般病情发展相对缓慢，多数有原发癌的临床表现，甲胎蛋白检测为阴性。与原发性肝癌的鉴别，关键在于查明原发癌灶。
二、活动性肝病及肝硬化　急慢性活动性肝炎可出现一过性甲胎蛋白增高，应作甲胎蛋白动态观察及转氨酶测定。如二者动态曲线平等或同步，或gpt持续升高，则活动性肝病可能性大，如二者曲线分离，甲胎蛋白升高，gpt下降则应多考虑原发性肝癌。原发性肝癌与肝硬化鉴别常有困难，若肝硬化患者出现肝区疼痛，肝脏较前增大，甲胎蛋白增高（既使是低浓度增高），发生癌变的可能极大，应及时作b型超声及肝血管造影以明确诊断。
三、肝脓肿　肝脓肿有发热、白细胞增多等炎性反应，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌紧张等改变。超声波多次检查可发现脓肿的液平段或液性暗区，但肝癌液性坏死亦可出现液平段，应注意鉴别，必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。
四、肝海绵状血管瘤　本病为肝内良性占位性病变，常因查体b型超声或核素扫描等偶然发现。本病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定，b型超声及肝血管造影。肝血管造影主要有以下特点：①肝血管的粗细正常，瘤体较大时可有血管移位。②无动静脉交通。③门静脉正常，无癌栓。④血池影延续至静脉相、成为浓度大的微密影；血池的分布构画出海绵状血管瘤的大小和形态为其特征性表现。
五、肝包虫病　患者有肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现极似原发性肝癌。但本病一般病程较长，约2－3年或更长的病史，进展较缓慢，可凭流行区居住史、肝包囊虫液皮肤试验阳性、甲胎蛋白阴性等各项检查相鉴别。
六、邻近肝区的肝外肿瘤　腹膜后的软组织肿瘤，及来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤，也可在右上腹出现包块。超声波检查有助于区别肿块的部位和性质，甲胎蛋白检测多为阴性，鉴别困难时需剖腹探查才能确诊。
【治疗】
我国非常重视肝癌的防治研究，甲胎蛋白普查为三早创造了有利条件，早期手术切除的机会增多，加上新技术的应用以及中西医结合治疗，使疗效已有很大提高。亚临床肝癌及小肝癌术后5年存活率已达70％左右，对肝癌应改变过去消极、姑息治疗的态度，采取早期彻底、积极、综合治疗。
一、手术治疗
（一）手术切除　是治疗肝癌最好的方法。小肝癌行局部或肝叶切除，可望彻底治愈。复发后亦有少数病人可再次手术切除。除手术切除外尚可用：①钕钇石榴石激光（nd yag－laser）切割其优点为止血性能好，可保留较多的正常肝组织，术后肝功能及炎性反应轻微，安全简便，无严重并发症；②液氮冷冻治疗，使肿瘤在超低温情况下产生凝固坏死。
（二）肝动脉结扎与插管化疗　肝动脉结扎可阻断肿瘤区的主要供血来源，促使肿瘤组织坏死。但单纯结扎6周后，由于侧支循环的建立而失败，或因肿瘤坏死导致肾功能衰竭。故近年常与肝动脉插管化疗相结合以提高疗效。插管化疗可使肝癌局部得到较高的药物浓度，如采用灌注泵更可使药物与肿瘤组织接触时间延长。
（三）肝移植　已取得很大进展（详见肝硬化）
二、介入性治疗　经皮穿刺超选择性肝动脉插管造影，同时注入化学药物及明胶海绵等栓塞材料，可以达到手术结扎与插管化疗的同样效果，且可反复进行，对中晚期患者待肿瘤缩小后，可获得手术切除的机会。
三、放射治疗　本病对放疗不甚敏感，且邻近器官乃受放射损害，故疗效不够满意，近年来由于定位诊断方法改进。采用60钴局部照射，对肝功能较好且能耐受4.000rad以上的剂量者，疗效显著提高，同时合并化疗及中医药治疗效果更好，仅次于手术切除，随着放射能源的更新，放疗效果将继续提高。
四、化学抗癌药物治疗　全身化学治疗较其他癌肿更不敏感，疗效不够满意。目前仍以5—氟脲嘧啶（5－fu）为主，500毫克静脉注射，隔日一次，7.6-10.0克为一疗程。其它如丝裂霉素、噻替派、消瘤芥、喜树硷、氨甲喋呤等均有一定疗效。近来用阿霉素治疗效果较好，但毒性反应较大。顺铂可增加放疗对肝癌的敏感性，与搏来霉素合用可提高疗效。剂量为20毫克加于250毫升生理盐水中静脉点滴（避光、用黑纸包裹），5天为一疗程。肝动脉给药可用200毫克。化学抗癌药物易引起胃肠道反应及造血功能的抑制，采用肝动脉插管灌注，可能疗效更好。
为减少化疗的反应，采用激光穴位照射的方法，可收到满意的效果。
五、免疫治疗　在手术切除、放疗或化疗后，可应用免疫治疗。目前多用卡介苗，短小棒状杆菌，可增强细胞的免疫活性，其它如转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑、胸腺素等疗效均不肯定。
导向治疗是药物、毒素、核素与抗甲胎蛋白或抗铁蛋白的单克隆抗体偶联，使单克隆抗体发挥指向导航作用、而选择性地作用于肝癌细胞,已在临床中应用，取得较好的效果。
六、中医药治疗　采用活血化淤、软坚散结、清热解毒等治则。中药与化疗、放疗合用时，以扶正滋阴为主，可调动机体免疫功能，改善症状，减轻化疗及放疗的毒副反应，从而提高疗效。
【预后】
晚期肝癌的预后不好，亚临床肝癌疗效逐年提高，以下几点有助于预后良好的估计；①肿瘤≤5厘米，术后病理癌肿有完全的包膜，核分裂少。②肿瘤周围肝病背景（肝硬化）轻，③代偿适应能力强。④患者免疫状态好，如ot试验阳性和淋巴细胞转化率大于50％是免疫状态的标志。以上也是构成亚临床肝癌的特点。
【预防】
开展爱国卫生运动，注意饮食卫生，做好粮食保管，防霉去毒，保护水源，防止污染，积极防治肝炎和肝硬化等是目前应采取的主要措施。

肝癌分原发性肝癌和肝的转移性癌两种。肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性肿瘤之一，近年来，对肝癌的早期诊断，治疗效果都有较大的进展和提高。
一、发病率
肝癌的发病率因地区的不同而有所差异。亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家。在我国的不同地区，肝癌的发病率也不同，在我国普查表明多数地区在20／10万人口以下；但在江苏、广东、广西等地则较多见，其中高发区之肝癌标准化发病率达49.17／10万人口。发病年龄我国在中、老年。但在高发区则青、壮年发病的比例明显上升。男：女约为2：1。
二、病因及病理
肝癌的发病原因和发病机理，至今仍未明了。可能与慢性肝病（如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬变），某些天然化学致癌物质（如亚硝胺类化合物，有机氯杀虫剂等）以及其它因素（如肝内寄生虫感染、营养不良、遗传）等有关。其确切病因，有待进一步研究。
原发性肝癌的大体标本的观察通常可分为三型；即巨块型、结节型和弥漫型。巨块型为单个癌块或多个癌结节融合而成，多见于肝右叶，较少伴发肝硬化，手术切除的机会较多，预后亦较好。但由于癌块的迅速生长，易发生中心部位的坏死、出血，在临床上可有破裂出血等并发症。结节型最为常见，为多个结节性癌灶，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝，大多伴有较严重的肝硬变，手术切除率低。弥漫型最少见，为广泛分散的小结节癌灶，肉眼下难于与肝硬变结节区别，无法进行手术切除。
原发性肝癌根据组织学观察可分为肝细胞型肝癌，胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三种。以肝细胞型肝癌最多见，占85％以上，且大多数伴有肝硬变。根据癌细胞分化程度，将肝细胞型分为四级，高分化为Ⅰ级，中度分化为Ⅱ级和Ⅲ级，低度分化为Ⅳ级。以中度分化为多见。癌细胞分化程度不同，产生甲胎蛋白能力各异，对临床诊断和治疗效果都有一定影响。
三、临床表现
原发性肝癌早期缺乏典型症状，从症状出现到获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。如采用甲胎蛋白（α-fp）与b超普查，可检出早期无症状和体征的病例，并可在症状出现前平均8个月作出诊断。为早期手术切除“小肝癌”和术后长期存活，提供可能。
（一）早期症状：原发性肝癌的早期症状较为隐匿，表现无特征性。一般在30岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。或肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。对可疑患者，应用甲胎蛋白检查普查，可发现一些“临床前期”的患者，为早期手术切除“小肝癌”和术后长期存活，提供了可能。
（二）主要症状
肝区痛：为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛；肝右后上部的侵犯亦可有胸痛。
腹胀：初为上腹胀，尤多见于左叶肝癌，另外，消化功能障碍及腹水亦可引起腹胀。
胃肠功能紊乱：食欲不振最常见，亦常有恶心，呕吐及腹泻。
上腹部肿块：是肝癌最重要的体征，质地坚硬，不规则状。
消瘦、无力：多为中、晚期表现。
发热：为癌肿坏死所致。可为弛张型，呈持续性。
出血现象：多见于伴有严重肝硬变或肝癌晚期的病人。表现如鼻衄、牙龈出血，皮下淤斑等。
某些全身性综合征：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症，红细胞增多症，类白血病反应，高血钙症等。
体征：早期病人或普查时甲胎蛋白检测出的肝癌病人，可无明确体征。多数病人的体征为进行性肝肿大，不规则、硬、有压痛；腹水呈进行性增加，穿刺可为血性。脾肿大；黄疸，多在晚期出现，由于胆管受压及肝实质破坏所致。以及其它肝实质损害的表现。
四、诊断
早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，如上腹不适、腹痛，乏力，食欲不振和进行性肝肿大者应考虑肝癌的可能，要作详细的与肝癌临床有关的定性，定位等检查和观察。
（一）甲胎蛋白测定：是用免疫方法测定产生的胚胎性抗原，为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。对无肝癌其它证据，α-fp对流免疫电泳法阳性或定量>500ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。
（二）血液酶学检查：肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶的同功酶等可高于正常，但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。
（三）超声检查：应用b型超声波检查，可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。
（四）放射性核素肝扫描：应用[sb]198[/sb]金，[sb]99m[/sb]锝，[sb]131[/sb]碘玫瑰红，[sb]113m[/sb]铟等玫瑰红,[sb]113m[/sb]铟等进行肝扫描，常可见肝脏肿大，失去正常的形态，占位病变处常为放射性稀疏或放射性缺损区，对肝癌诊断的阳性符合率为85～90%，但对于直径小于3厘米的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。
传统的放射扫描仪由于分辩率低，扫描速度慢，且只是静态显象，故渐被γ-闪烁照相机所代替。近年发展起来的动态显象和放射性核素扫描（ect）等新技术，可提高诊断符合率达90-95%。
（五）ct检查：分辩率高，可检出直径约1.0厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。但费用昂贵。尚不能普遍应用。
（六）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查，对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。
（七）x线检查：腹部透视或平片可见肝脏阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高，活动受限或呈局限性隆起，位于肝左叶或巨大的肝癌，x线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。
肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在b型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险，对经过各种检查仍不能确定诊断，但又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人，必要时应做剖腹探查。
下列疾病应与原发性肝癌鉴别：
1.肝硬变：病程发展缓慢，肿大的肝脏仍保持正常的轮廓。超声波检查，放射性核扫描和血清α-fp测定，有助于鉴别。但当肝硬变的肝脏明显肿大，质硬而呈结节状；或因肝脏萎缩，硬变严重，在放射性核素肝扫描图上表现为放射性稀疏区时，鉴别不易。应密切观察，并反复测定血清α-fp以作动态观察。
2.继发性肝癌：病程发展相对较缓慢；血清α-fp测定多为阴性。主要鉴别方法是寻找肝脏以外有无胃肠道，泌尿生殖系统、呼吸系统、乳腺等处的原发性癌肿病灶。
3.肝脓肿：一般都有化脓性感染或阿米巴肠病病史和寒战发热等临床表现。肿大肝脏表面无强节，但多有压痛。超声波检查肝区内有液性暗区。
4.肝包虫病：多见于我国西北牧区。右上腹或上腹部有表面光滑的肿块，病人一般无明显的自觉症状。肝包虫皮内试验阳性可资鉴别。
此外，还须与肝脏邻近器官，如右肾，结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
五、治疗
（一）治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键；而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情采用中医中药治疗，化疗、冷冻治疗，肝动脉栓塞化疗等。
（二）手术疗法：主要适应于直径小于5厘米的“小肝癌”以及估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好，全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。肝切除术式的选择应根据病人的全身情况、肝硬变程度、肿瘤大小和部位以及肝脏代偿功能等而定。癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可伴半肝切除；如已累及半肝，但没有肝硬变者，可考虑作三叶切除。位于肝边缘区的肝癌，亦可根据肝硬变程度选用部分切除或局部切除。肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的30%，或硬化肝组织的50%，否则不易代偿。对伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2厘米以外切肝的根治性局部肝切除术，同样可获得满意的效果。
肝切除术后应注意预防处理继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等并发症。
对于不能切除的肝癌，可根据具体情况，采用-196℃液氮冷冻固化。肝动脉内含化学药物的栓塞剂栓塞化疗，都有一定疗效。肝动脉栓塞化疗，可使肿瘤缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。
（三）中医中药疗法：中药治疗适用于所有的肝癌病人，包括与手术、化疗，放疗相结合，也可用于术后复发或晚期，肝功能代偿不良的病人。如中药羟基喜树硷、斑蠢素，多依据病情辩证施治攻补兼施的方法。补法主要包括调理脾胃，养阴柔肝，补益气血等方药。攻法主要为活血化淤，软坚散结、清热解毒等方法。
（四）化学疗法：全身化疗主要配合肝癌手术切除后，经探查已不能切除者和弥漫型肝癌等使用。在有黄疸、腹水、肝功能代偿不全和全身衰竭时，一般不宜应用。化疗根据癌灶大小及病人情况，用小剂量长疗程或中剂量间歇疗法，选用二种或二种以上药物化疗，效果较好，临床常选用的药物如5-氟脲嘧啶，250豪克溶于5%葡萄糖溶液，每日1次，或500毫克，每周2～3次，静脉滴注。疗程总量8～10克；亦可口服，用量为每日5毫克1公斤体重，分4次服。丝裂霉素，每次4～6毫克，每周2次，静脉滴注或推注，疗程总量40～60毫克，常与5-氟脲嘧啶合并使用，另外，还有喜树碱，阿霉素等药物。
（五）放射治疗：对一般情况较好，肝功能无严重损害，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食道静脉曲张，癌块较局限，尚无远处转移而无法切除的病人，可采用放疗为主的综合治疗。临床应用深部x线，[sb]60[/sb]钴外照射治疗。

㈠某些致癌物质与肝癌发生的关系
⒈乙酰氨基芴（aaf）aaf在肝内经生物转化后被活化成硫酸aaf，与蛋白质分子中的蛋氨酸残基及核酸分子中的鸟嘌呤碱基结合，引起生物高分子的结构与功能的异常。它与dna结合，使细胞内调控蛋白的合成不足，细菌失去控制，但dna复制不受影响，从而引起癌变。
⒉黄曲霉毒素 黄曲霉毒素b[xb]1[/xb]被摄入体内后，在肝细菌微粒体混合功能氧化酶催化下转化成环氧化黄曲霉毒素b[xb]1[/xb]，它可与dna、rna结合而致癌。
⒊二甲基氨基偶氨苯（dab，奶油黄）可引起大鼠实验性肝癌。dab在肝细胞混合功能氧化酶作用下n-脱羟化，再在硫酸转移酶作用下形成n-so[xb]3[/xb]-o-甲基氨基偶氮苯。后者再与核酸的鸟嘌呤碱基结合而引起癌变。
㈡肝癌时的代谢变化
⒈蛋白质及氨基酸代谢的变化癌组织中蛋白质合成旺盛，宿主其他组织蛋白质的分解增强。肝癌时，肝癌组织中与氨基酸分解代谢有关的酶（如色氨酸吡咯酶、酪氨酸转氨酶、苏氨酸脱水酶、苯丙氨酸转氨酸及组氨酸酶等）活性显著降低，表明癌组织中氨基酸分解代谢减弱，可使氨基酸重新用于蛋白质的合成，此现象可能与癌组织的生长有关。另外，与氨基酸转运有关的γ-谷氨酰转肽酶活性在肝癌组织中显著增高。
在肝癌组织中与尿素合成有关的肝组织特异酶－鸟氨酸氨甲酰基转移酶（oct）、氨甲酰磷酸合成酶i（cpsi）、精氨酸酶等的活性降低；与核酸合成有关的天冬氨酸氨甲酰基转移酶（atc），与细胞增殖及多巴胺合成有关的鸟氨酸脱羧酶（odc）的活性则增高。在肝癌组织中支链氨基酸转氨酶的活性亦增高，这可能与供能有关。肝癌组织中白蛋白的合成降低。上述事实表明；在肝癌细胞中与增殖有关的酶活性增高，与肝细胞特异性功能有关的酶活性降低。肝癌组织还大量合成甲胎蛋白，呈现肿瘤组织的反分化特征。
⒉肝癌时糖代谢的变化肝癌组织中与糖代谢有关的酶活性呈下述变化：①糖异生关键酶（磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶、果糖-1，6-二磷酸酶、葡萄糖-6-磷酸酶等）活性降低，癌瘤恶性程度越高，这些酶活性越低；②糖酵解酶系（已糖激酶、磷酸果糖激酶、丙酮酸激酶等）活性增高，癌瘤恶性程度越高，这些酶的活性越高；③同工酶谱的变化呈现胚胎化，能被调节的高km型同工酶（已糖激酶Ⅰ-Ⅲ型等）的活性上升。肝癌组织中同工酶谱的变化可使atp失去对糖酵解的调节作用，这可能是癌细胞失去巴斯德效应的原因之一。肝癌时糖代谢变化的主要特点是：糖的有氧氧化降低（正常肝有氧氧化占99％，酵解占1％，肝癌时酵解可占50％），糖酵解增加，糖异生减少，磷酸戊糖途径的代谢增强（表10-17）。
⒊肝癌时的脂类代谢在肝癌细胞中可发现磷脂的减少和甘油三酯的增加。在脂质组成中非脂肪酸增加，构成脂质的脂肪酸中出现c20：4的减少和c18：1的增加。在人的肝癌组织中能检查出非生理性的不饱和脂肪酸，其中最多见的是c20：39。此种不饱和脂肪酸只在血中afp阳性的肝癌者中出现。
⒋其他据报道：大鼠原发性肝癌、移植性肝癌、癌前期等的肝细胞和正常肝细胞的na[sb]+[/sb]、k[sb]+[/sb]-atp酶活性的测定结果是：原发性肝癌和移植性肝癌细胞中该酶的活性都显著高于正常肝细胞，癌前期肝细胞的na[sb]+[/sb]、k[sb]+[/sb]-atp酶活性则高于正常肝细胞而低于癌细胞，提示了肝细胞癌变过程中钠泵活性的变化规律。肝癌细胞camp合成能力大为降低，肝癌组织中腺苷酸环化酶活性明显低于正常肝组织。
表10-17　正常肝与肝癌组织糖代谢有关酶活性的比较

原发性肝癌的诊断标志见表10-20。
表10-20　原发性肝癌的诊断标志

肝管细胞癌 是原发于肝内胆管或胆总管内衬上皮的癌症。在东方国家肝吸虫感染可能与胆管细胞癌发生有关。患有长期溃疡性结肠炎和硬化性胆管炎的患者偶尔会继发胆管细胞癌。
肝母细胞瘤 是婴幼儿常见的癌症，偶尔发生于较年长儿童。肿瘤可产生一种激素叫作促性腺素，可导致患儿青春期提前（性早熟）。肝母细胞瘤通常在健康状况恶化或右上腹部分扪及巨大肿块时被发现。
血管肉瘤是罕见的原发于肝脏血管的癌症，在工厂接触氯乙烯可引起血管肉瘤。
【诊断和治疗】
胆管细胞癌、肝母细胞瘤和血管肉瘤只有通过肝活检才能诊断，肝活检是用针吸取小片肝组织作显微镜检查。通常治疗没有什么价值，绝大多数病人于确诊后数月内死亡。如果肿瘤发现早，可以切除肿瘤，病人有长期存活的希望。

转移性肝癌是由身体其他部位扩散至肝脏的肿瘤。
转移性肝癌最常见来自于肺、乳腺、结肠、胰腺和胃，白血病和其他血细胞癌，如淋巴肉瘤可累及肝脏，有时转移性肝癌先于原发癌被发现。
【症状】
通常，首先症状是消瘦和食欲下降，典型病人，肝脏增大，变硬，有触痛，可有发热，偶尔脾脏可增大，特别是癌症原发于胰腺时。腹腔漏出液积聚，出现腹水。初期，无黄疸或黄疸较轻，除非癌肿阻塞胆管，在病人死亡前数周，黄疸逐渐加重。当毒性物质堆积于脑时，病人也可出现谵妄、昏睡，此种情况称为肝性脑病。
【诊断】
在疾病晚期，通常很容易诊断转移性肝癌，但早期作出诊断相当困难。超声波、ct和mri肝检查可显示癌肿，但这些检查不是总能发现小的肿瘤或在肝硬化和其他异常情况下区别肿瘤。肿瘤通常引起肝功能异常，由血液检查可查到。
用针吸取小片肝组织做检查的肝活检仅在大约75％的病人中能确定诊断，为改善获取癌组织的机会，超声波可用于引导活检针的穿刺；另外，当医生通过腹腔镜（一种穿刺进入腹腔的纤维性可视性管道）检查肝脏时，可切取活检标本。
白血病通常通过血和骨髓检查诊断，典型情况下不需肝活检。
【治疗】
治疗取决于癌症类型：抗癌药物可暂时缩小肿瘤，延长生命，但不能治愈癌症。抗癌药物可注射入肝动脉，直接于肝细胞中形成药物高浓度，这种技术更可能缩小肿瘤，副作用小，但还没能证实能延长生命。肝脏的放射性治疗有时能减轻严重疼痛，但没有其他益处。
如果肝脏仅发现一个单个肿瘤，可手术切除，特别是肿瘤来自于肠道时，但不是所有的专家都赞成这种治疗。对大多数广泛性转移的癌症病人，医生能做到的也仅是缓解症状。

原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿最多，约占80％，男女之比为3～5∶1。
本病属中医学的“症积”、“肝积”、“肥气”、“臌胀”、“黄疸”等疾病范畴。

高危对象：　
（1）男30岁以上，女25岁以上；
（2）肝炎或肝硬化5年以上；
（3）hbsag（＋）；
（4）afp持续阳性者。
检查方法：　afpb＋超。

原发性肝癌即通常所称的肝癌。所谓“原发性”是指原本就发生在肝脏中的，也就是由肝细胞或肝内的小胆管上皮细胞恶变来的肿瘤。由身体其他部位的肿瘤，如胃癌、肠癌、肺癌和乳腺癌等经过血液循环或淋巴循环转移到肝脏里来的，则称为继发性肝癌或转移性肝癌。
原发性肝癌（以下即简称为肝癌）是我国常见的一种恶性肿瘤，在各种癌症造成的死亡人数中居第三位，仅次于胃癌与食管癌。肝癌在我国东南沿海一带发病率尤高。以上海市而论，在上海市民中每10万人每年即有27例新发生的肝癌病例。若上海市民以1200万人计，则每年的新发病例在3000人以上。江苏省启东、海门一带以及广西壮族自治区的扶缓县一带是肝癌高发区。
肝癌的病因虽说尚未最终查明，但肝癌的发生与下列因素有关，基本已成定论：一是肝炎病毒感染，许多肝癌病人都是从慢性肝炎、肝硬化演变过来的，肝癌病人的血液中能查到肝炎病毒感染证据的在95％以上，在肝癌细胞里甚至能查到肝炎病毒的存在。当然这里所指的肝炎病毒主要是指乙型肝炎和丙型肝炎病毒。第二是摄入某些霉菌毒素，现已查明一种称为黄曲霉毒的霉菌能产生自然界最强烈的引起肝癌的物质——黄曲霉毒素b1，有人用含有黄曲霉毒素b1的饲料饲喂大白鼠，半年后，80％的大白鼠患上了肝癌。再是常年饮用不洁水的居民发生肝癌的机会多，现在已经注意到在不洁水中常有藻类孳生，某些藻类的毒素能损害人的肝脏。当然，这些都是外因。人体的免疫机能减弱则可能是容易发生癌症的内因。
肝癌患者男性居多，男性发生肝癌的机会约4～8倍于女性，高发年龄为40～60岁。
肝癌的症状在早期很不明显，甚至毫无症状。病情发展到一定的程度才会逐步产生一些以肝区疼痛、食欲下降、疲乏无力和日渐消瘦等症状。到晚期则会有黄疸、腹水、呕血和昏迷等表现。肝癌病人的上腹部常可摸到巨大的肿块，但此时已绝非早期。肝癌尚可以向肺部等处转移。
我国通用的肝癌临床分期的标准——早期：没有肝癌症状和体征（如摸到肿块等）的病人。因为无任何表现，所以又称为“亚临床期”。晚期：有黄疸、腹水或肝外转移的病例。
介于早期与晚期之间的则称为中期。
肝癌早期无症状，病情发展后能产生症状，但常见的症状是肝痛和胃口不好，与慢性肝炎、肝硬化等类似。何况肝癌又大多发生在肝炎、肝硬化的基础上，所以很难依靠这些症状来诊断肝癌。即使摸到肿块或有黄疸、腹水，有时也难同结肠癌和胰腺癌鉴别。所以诊断肝癌必须借助于各种特殊检查。
甲胎蛋白是一种特殊的蛋白质。在胎儿时期，由胚胎的肝脏产生。出生后1年，肝细胞即不再产生这种蛋白质。然而，当肝细胞恶变成为一个肝癌细胞时却又恢复了产生这种蛋白质的功能。所以，除新生儿外，若在血内查到一定量（每升血400微克以上）的甲胎蛋白，便可以考虑诊断为肝癌。
若能进一步排除妊娠、生殖腺的胚胎源性肿瘤及活动性肝炎等，肝癌的诊断便可以确立。不过，约有30％的肝癌病例，甲胎蛋白并不高（每升血20微克以下）。这些病例就需要依赖其他的检查项目了。最常用的检查是作b型超声波检查。仔细的超声波检查甚至能发现直径1厘米如弹子般大小的癌结节。ct是电子计算机断层扫描的简称。这是一种特殊的光检查，能发现小到1厘米直径的癌结节，能显示癌结节与肝内大血管的关系，还能显示肝脏附近的淋巴结有无癌转移及门静脉内有无癌栓等，对于判定能否作手术切除甚有价值。其他如放射性核素扫描、磁共振成像、选择性肝动脉造影等，对肝癌的诊断皆有帮助。若能做肝穿刺取出病理组织作切片检查，诊断更可确定无疑。
肝癌诊断确立以后，若肿瘤尚较局限和肝功能尚好，则应争取作手术切除。对于不能切除的病例，可以应用化学抗癌药物治疗、放射治疗、生物治疗及中药治疗等。如应用得当，能有较好的疗效。
预防肝癌的方法是预防肝炎，防止粮食被霉菌污染和改进饮用水的水质。预防乙型肝炎目前已有疫苗可以应用，我国许多城市已经开始对新生儿注射乙型肝炎疫苗。相信这不仅能预防乙型肝炎，也一定能起到降低肝癌发病率的作用。
肝癌并非不治之症　肝癌由于发展迅速和病势危险，曾被称为绝症。但近二三十年来肝癌的治疗有了许多进展，治疗效果显著提高，不少病人能长期生存，一些病人事实上已经被治愈。
首先给病人带来根治希望的是作手术切除。虽然早在100年前国外已经有过肝癌被切除的报道，但真正利用部分肝切除来治疗肝癌的手术起于本世纪的50年代。我国此项手术50年代亦已在一些大城市医院中开展。如今，当时手术的病人有个别仍健在，如：病人杨某，男性，工程师，无意中摸到上腹部有一小肿块，于1960年入上海医科大学中山医院外科，经剖腹检查发现为肝左叶肝癌，遂作肝左叶切除，切除物经病理切片检查证实为原发性肝癌。术后半年，病人恢复工作，直到退休，至今健在，肝癌治后已30余年。
70年代，利用检测甲胎蛋白的方法普查肝癌的工作在我国兴起。仅上海一地即查出早期肝癌百余例，其中多数能作手术切除，术后生存率甚高。
病人陈某，男性，工人，1975年被肝癌普查发现为早期肝癌，遂入中山医院肝癌研究所手术，术中发现肿瘤仅约1.5厘米直径，银杏大小，切除后病理切片检查证实为原发性肝癌，术后1年恢复工作，至今已健在18年。
病人秦某，男性，工人，1976年肝癌普查发现为早期肝癌，手术切除后恢复了工作，并成为工厂足球队的门将，至今已17年仍健在。
这一类的病例不胜枚举。据上海医科大学肝癌研究所报道，早期肝癌若能作根治性手术切除，术后的5年生存率高达72.9％。换句话说，约近3/4的早期发现并作手术切除的病例术后能获长期生存。
1991年5月，上海召开了一次国际肝癌讨论会。开幕式上有近40位治疗后生存5年以上的肝癌病人登台合唱了一支“请把我的歌带回你的家”的歌曲，与会中外人士无不感慨万千。这些病人中的多数相信已被治愈。
对于诊断确立时已经不能作手术切除的病例，以往多认为已无治愈希望。但近年来随着非手术疗法的进展，治疗肝癌的希望之门亦已向少数肝癌病人打开，尽管只是才打开一条缝隙。在这方面最有前景的治疗有以下两项。
一是经肝动脉的栓塞化疗。方法是穿刺股动脉在x线透视下放入导管直至肝动脉，注射抗癌化学药物与碘化油的混合物。抗癌药物自肝动脉直接进入肿瘤之中，可在肿瘤组织中形成很高的浓度，能给癌细胞以致命的打击。磺化油为油质物体，进入肿瘤组织中后，将提供肿瘤组织血液的小动脉分支完全阻塞，肿瘤细胞得不到血液供应，犹如在战争中被断了粮草，自然不攻自破。此种治疗若能反复进行数次，疗效甚佳，试举一例说明：
病人陈某，男性，干部。因患肝癌诊断确立时已不能手术，遂作栓塞化疗，2年中共治疗9次。甲胎蛋白降至正常，肿瘤自12厘米直径缩小至2厘米，至今已8年仍健在。
当然此病人是否已被治愈，尚待更长时间的观察。本人曾选择16位确诊时因肿瘤过大已无法作手术切除的肝癌病人作栓塞化疗。经过平均35次治疗后15例肿瘤缩小，其中11例缩小明显，竟又重新获得手术切除之条件而被“二步切除”。检查所切除之肝癌组织，几乎全部病例的癌组织都有不同程度的坏死，其中3例甚至在显微镜下已经找不到癌细跑。
因此，可以相信此种疗法将或有可能治愈肝癌。当然，此种疗法主要适合于肿瘤较为局限和肝功能较好的患者。
二是在b型超声波的监视之下，将无水酒精直接注入肝癌结节之中。据上海东方肝胆外科医院及日本学者报道疗效甚佳，并认为有可能治愈那些较小的肝癌。
其他如放射治疗、中药治疗和生物治疗等对肝癌的治疗具有一定的疗效。亦有个别病人在治后能长期生存。但若称能治愈肝癌则尚缺少证据。
早期发现是能治愈的关键　虽然栓塞化疗与酒精直接注射有可能给治疗肝癌带来希望，但至今尚无大宗的统计资料加以证明。而且这两种疗法亦主要适用于那些肿瘤尚较局限、肝功能较好的或肿瘤较小的患者，换句话说是较为早期的病例。
手术切除仍是可望治疗肝癌的主要措施。遗憾的是尽管如今肝外科技术已经相当进步，但能作手术切除的病例仍然不多。70年代初，我国统计全国12个省份的3254例肝癌，能作手术的仅占5.3％，无法手术的几占95％。至80年代末，肝癌的诊断已经进入电子计算机时代，但能作手术切除的病例，最乐观的估计亦不会超过20％。
肝癌手术切除率如此之低的原因有二：一是绝大多数的肝癌病例都合并着肝硬化，若手术后肝脏所剩无几，而所剩余的部分又是硬化的肝脏，则肝功能将不能适应需要，手术即使成功，病人亦将因肝功能衰竭而终；二是肝内的血管极为丰富，肝癌很容易经血液在肝内扩散开来，肝脏里面大大小小都是癌结节，自然无法切除。
提高肝癌手术切除率的关键是早期诊断。早期诊断的肝癌，瘤体较小，仅需切除一小块肝脏即可望将肝癌根除。切去的小则留下的多。由于留下的肝脏较多，所以即使合并着一定程度的肝硬化，肝功能亦尚敷应用。病理学家研究证实，较为早期的肝癌，在瘤结节之外常有一层纤维组织包裹，此时肝癌在肝内扩散的机会较少，手术切除的机会自然较多。
然而，肝脏深藏在上腹深处，而且有着颇为雄厚的储备力量。这对于保护肝脏和保障肝功能以适应身体的需要无疑是十分有利的。遗憾的是这对于肝癌的早期诊断却极为不利。
据研究发现，肝癌在长到直径达5厘米之前，通常并不造成任何症状，而且除非长在肝脏的下缘，亦不会被摸到肿块。换句话说，直径在5厘米以下的肝癌，通常是没有症状和有体征的肝癌，也即为早期肝癌。问题是早期肝癌既然没有任何症状，又摸不到肿块，病人为何会到医院就诊？病人毫无察觉的早期肝癌，一旦出现了肝癌的症状或是摸到了肿块，病人来到医院诊察，又已经不是早期。这个矛盾曾长期困扰临床医疗专家。
解决矛盾的办法是有的。肝癌欲望治愈，必须早期诊断。
而欲获早期诊断，必须在貌似正常的人群中把那些事实上已患早期肝癌的病人发现出来。发现早期肝癌的办法是对肝癌的高危对象作定期的防癌检查。
肝癌的高危对象是指那些比一般人更容易患肝癌的人。
肝癌好发于40～60岁的人。曾遭受乙型肝炎病毒感染，并形成长期带毒状态（即乙肝病毒表面抗原－hbsag阳性）的人发生肝癌的危险性比未受过乙型肝炎病毒感染的人高出30倍。hbsag虽然阴性但仍是慢性肝炎的人则可能为丙型肝炎的患者，他们发生肝癌的机会亦多。所以，我国的肝癌高危对象是40岁以上的hbsag阳性者或40岁以上有慢性肝炎病史的人。
对这些肝癌高危对象，每年作两次甲胎蛋白与b型超声波检查，就能做到肝癌的早期发现。而早期发现的肝癌病例大多能作手术切除，早期病例手术切除后有近3/4的病例能长期存活，甚至被治愈。
病人熊某，男性，干部，因了解到自己为肝癌高危对象，主动到医院检查，结果果然发现为早期肝癌，及时作手术切除，肿瘤只约2厘米直径，术后恢复工作至今已10年。
事情就这么简单，技术也不复杂，关键只在于重视。医务人员应该重视，凡遇肝癌高危对象应为其安排定期的防癌检查。属于肝癌高危对象的人更应重视，一方面不要惊慌失措，因为高危并不意味着一定会生癌，事实上患肝癌的终究是少数。另一方面确实应该提高自我保健意识，主动定期到医院作防癌检查。
重视与不重视，肝癌病人的生命就在这一字之差之中。
（杨秉辉）

周某某，男，40岁
【初诊】
1985年5月20日，患者因胃脘部肿块伴疼痛呕吐于1984年11月经某某省医学院附属医院检查确诊为胃癌，并行胃全切术。1985年因肝区疼痛来北京某医院检查，b超提示肝内有占位性病变，诊断为转移性肝癌。
1985年3月14日，超声所见：左肝外段及内缘均见低回声区，分别为2.0×2.1cm，3.o× 2.9cm大小，边界尚清楚。右肝回声均匀，未见明显异常区。 提示：左肝内多发性占位性病变(m)。
患者自觉右胁下胀满不适，阵阵作痛，心烦急燥，夜寐梦多，口干咽燥，舌红瘦，苔白而于，右脉弦细滑，左脉弦细。此为肝热阴伤气机阻滞，络脉失和。良由情志不遂，肝郁日久，化火伤阴所致。先用疏调气机以解肝郁。
旋复花10克，片姜黄6克，蝉衣6克，僵蚕10克，香附10克，术香6克，丹参10克，焦三仙各10克，20剂。
并嘱其注意忌食辛辣厚味，只吃清淡素食，并每日坚持散步运动，不可间断。
【二诊】：1985年6月10日
药后胁下渐舒适，疼痛大为减轻，诊脉仍弦细，舌红苔白且干，心烦梦多。气机渐调，郁热未清，继用疏调气机方法。
蝉衣6克，疆蚕10克，片姜黄6克，香附10克，杏仁10克，枇杷叶10克，焦三仙各10克，6剂
【三诊】：1985年6月17日
舌红且干，脉弦细而数，夜寐欠安，仍属肝经郁热未清络脉失和之象，再以疏调，参以凉血化瘀。
半枝莲10克，白头翁10克，蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，竹茹6克，枳壳6克，焦三仙各10克，6剂
【四诊】；1985年6月24日
夜寐渐安，心烦亦减，右脉弦细而滑，左脉濡软，郁热渐轻，仍用前法进退。
半枝莲10克，赤芍10克，茜草10克，半夏10克，陈皮6克，蝉衣6克，僵蚕10克。片姜黄6克，焦三仙各10克，6剂
【五诊】：1985年7月1目
脉象滑软，舌红苔白，嗳气不舒，再以凉血化瘀通络方法。
半枝莲10克，赤芍10克，茜草10克，陈皮6克，片姜黄6克，蝉衣6克，僵蚕10克，焦麦芽10克，6剂
【六诊】：1985年7月8日
脉象濡软且靖，舌白腻润，诸症皆减，仍用凉血化瘀方法。
半枝莲10克，半边莲10克，半夏10克，陈皮6克，蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，焦三仙各10克，12剂
【七诊】：1985年7月22日
脉象濡软，舌红且绛，肝区不舒，用益气化瘀方法。
生黄芪10克，沙参10克，茯苓10克，赤芍10克，茜草10克，蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，6剂
【八诊】：1985年7月29日
日前复查b超，结果如下：
1985年7月27日超声所见：肝左内叶见1.3×1.2cm低回声团，边界清晰规则。余回声可。
超声提示：左肝内叶窦性占位病变(m)
诊脉弦细滑数，夜寐梦多，仍属郁热未清，热在阴分，继用凉血化瘀，益气活络方法。
生黄芪20克，沙参10克，麦门冬10克，五味子10克，半枝莲10克，赤芍10克，茜草10克，蝉衣6克，焦三仙各10克，水红花子10克，片僵蚕6克，僵蚕10克，30剂
患者携上方返回山东老家，续服3个月，一切症状消失，身体日渐强壮。于1985年u月来京复查，结果如下。
1985年u月9日超声所见：肝内回声均匀，未见明显异常回声团，血管清晰。胰腺显示不清。
超声提示：肝内未见明显异常。
1986年8月患者再次返京复查，结果仍未有异常发现。
【按】：本案为胃癌术后转肝癌，恶性程度很高，赵师用中医药辨证论治取得了满意疗效。综观本侧治疗全过程，大致可分为三个阶段。
第一个阶段包括初诊、二诊，以疏调气机以解肝郁为主。
虽然患者因癌肿消耗，手术及术后脾胃运化失司日久而致气阴两伤，但其病机的主要矛盾仍然是肝郁热。因为患者得知自已患了癌症，术后复发转移，自以为无法可治，将不久于世，故尔心情沉重，情绪低落，终日闷闷不乐。这是造成肝郁气机失调的主要因素之一。肝郁日久必然化热，故表现为肝郁热如心急烦躁，夜寐梦多。郁热在里必然伤阴，故又有口干、脉细、舌瘦等表现。比较起来，肝郁是主要的，第一位的。故治疗以疏调气机以解肝郁热，方用升降散为基础，蝉衣、僵蚕秉清化之气而升阳上达，合旋复花、杏仁、枇杷叶宣肺下气而降浊，用片姜黄疏利气血之瘀滞。以丹参助其活血化瘀，木香助其调气，焦三仙消积滞而通三焦。并教患者素食以保运化，锻炼以运气血，忌食辛辣厚味则六腑清净，郁热不生。如此综合调理则肝家郁热得以解散，虽不治癌，而直拨致癌之本矣。
治疗的第二阶段从三诊到六诊，经过第一阶段的治疗之后，气机渐畅，症状渐减，患者心情较前平静，也增强了治疗的信心。此时的治疗重点逐渐转移到凉血化瘀方面。因为肝为藏血之脏，肝郁热日久，必然造成热八血分而致瘀滞，故单纯疏调气机虽属必要，但针对性不强，必须和凉血化瘀结合起来，气血双调，故在升降散疏调气机的基础上，增入半枝莲清热解毒，白头翁、赤芍、茜草凉血化瘀。经过一个多月的调治，患者自觉各种病状逐渐减轻，精神状态也越来越好，信心十足，积极配合治疗，经b超复查，提示肝内原有的两处癌肿，一处消失，一处明显缩小。
治疗的第三个阶段从七诊开始在原来疏调气机、凉血化瘀的基础上，增入益气扶正之品，因为本病之初就存在气阴两伤，属正虚邪实之病。经过前二阶段的治疗之后，郁热邪气得以渐渐消散，此时再议扶正即无恋邪之虑，况诊其脉象濡软，气分已显不足，若一味专以清化方法并非上策，此时选用扶正祛邪最为恰当时机。故用药在疏调气机、凉血化瘀的基础上加生黄芪益气扶正，生脉散益气养阴。患者返里前携带方中又增入焦三仙、水红花子，因其返里后需长期服用，故增入焦三仙、水红花子以助化，如此则配伍全面，方宜长期服用。患者以此方坚持服用3个月，肝内肿物全消，收到了满意的治疗效果。