食管癌
( shiguanai )
西医
| 简介： |
| 食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，我国是食管癌的高发国家，又是食管癌死亡率最高的国家。 |
| 病因： |
| 食管癌发生的原因至今尚未完全明了。本病发生的原因是综合的、复杂的和多方面的，可能与下列因素有关。 （一）化学原因 某些亚硝胺类化合物能引发食管癌。高发区的人民喜吃酸菜，经测定和分析表明，这种酸菜中含有亚硝酸盐、硝酸盐、二级胺等，这些化学物质都是亚硝胺的前身物。食用的酸菜量与食管癌的发病率成正比。 （二）霉菌污染 有些食管癌高发地区的人民食用霉变食物的情况比较普遍，粮食霉菌污染的情况较严重。食用发霉食物与食管癌的发生也有一定关系。 （三）营养和微量元素 综观世界食管癌高发区，一般都在土地贫瘠、营养较差的贫困地区、膳食中缺乏维生素、蛋白质和必需脂肪酸。这些成分的缺乏，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。 （四）环境生态条件 调查表明，食管癌的高发地区多为干旱丘陵地带或山区，常年降雨量少，干旱季节多，土壤ph值与食管发病呈正相关，高发地区农作物多以干旱作物为主，如玉米、红薯等，而蔬菜水果少。高发区土壤中所含钼、锌、铜、锰等元素较低。 （五）食管的局部损伤 长期喜进烫热的饮食也可能是致癌的因素之一。各种原因引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病变，尤其伴有间皮细胞形成者癌变危险性更大。有报道，食管炎和食管癌关系十分密切，食管炎往往比食管癌早发10年左右。 （六）烟酒嗜好 长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关。有人研究，大量饮酒者比基本不饮酒者发病率要增加50余倍，吸烟量多者比基本不吸烟者高7倍，酗酒嗜烟者的发病率是既不饮酒又不吸烟者的156倍。尤其是饮烈性酒者患食管癌的危险性更大。 |
| 病理： |
| 食管癌多发生在中下段，上段较少。食管癌绝大多数为鳞状细胞癌，其次为腺癌，食管腺棘癌及癌肉瘤比较少见。食管癌的病理分型有。①早期食管癌：指肿瘤细胞仅侵犯食管粘膜、固有膜与粘膜下层而未达肌层的食管癌。大体分型有：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。根据其镜下所见，早期食管癌又可以分为三期即Ⅰ期——上皮内癌（又称原位癌）；Ⅱ期——粘膜内癌（最早期浸润癌）；Ⅲ期——粘膜下癌（早期浸润癌）。②中、晚期食管癌：大体分型有缩窄型、蕈伞型、髓质型、溃疡型，镜下见肿瘤常穿透肌层，浸入周围纤维膜。根据我国大量的病理材料统计，以髓质型最多，占56.7％～58.5％；蕈伞型次之，占17％～18.4％；溃疡型再次之，占11．o％～13.2％；缩窄型最少，仅占8.5％～9.5％；其他类型占2.9％～5.0％。 食管癌的扩散方式有食管壁内播散、直接浸润、淋巴结转移、血道转移。食管的粘膜和粘膜下层有丰富的淋巴毛细管，淋巴毛细管之间有密切的交通，形成致密的淋巴管网。当癌细胞浸润食管粘膜下层淋巴管后，可沿食管固有膜或粘膜下层淋巴管浸润播散。癌细胞沿食管粘膜下播散并非连续性，在粘膜下形成的癌灶可以是跳跃式的。因此手术时切除适当的食管长度是十分重要的，否则可致局部复发，食管无浆膜，肿瘤累及食管全层后，常直接浸润相邻的器官。上段食管癌可浸润喉、气管、颈部软组织；中段食管癌可浸润支气管、肺门、无名静脉、奇静脉、胸导管和胸主动脉；晚期甚至穿透支气管形成气管食管瘘，或穿透主动脉引起穿孔造成致死性出血；下段食管癌可浸润肺下静脉、心包、膈肌或累及贲门。肿瘤直接浸润至肺门、支气管、主动脉等重要脏器时常降低肿瘤的切除率。淋巴道扩散常为上段食管癌转移到锁骨下动脉旁、气管旁、颈深和锁骨上淋巴结，亦可向下逆行转移。中段食管癌一般转移到食管旁、肺门，气管分叉下、心包旁淋巴结，亦可向上和向下转移。下段食管癌可转移到食管旁、心包旁、肺下韧带及贲门旁淋巴结。无论上、中、下段食管癌均可逆行转移至腹腔淋巴结，其中以下段食管癌为主，约占63％。晚期食管癌的血道转移以肝、肺、骨、肾、大网膜、腹膜和肾上腺等处为常见。 |
| 诊断标准： |
| 食管癌的tnm分期 1．国际抗癌联盟（uicc）1987年制订的tnm 食管癌分期 t——原发肿瘤 tx——原发肿瘤不能评估 to——原发肿瘤大小、部位不详 tis——原位癌 t1——肿瘤浸润食管粘膜层或粘膜下层 t2——肿瘤浸润食管肌层 t3——肿瘤浸润食管外膜 t4——肿瘤侵犯食管邻近结构（器官） n——区域淋巴结 nx——区域淋巴结不能评估 no——区域淋巴结无转移 n1——区域淋巴结有转移 m——远处转移 mx——远处转移情况不详 mo——无远处转移 m1——有远处转移 tnm分期为： o期tisnomo Ⅰ期t1nomo Ⅱa期 t2nomo,t3nomo Ⅱb期 t1n1mo,t2n1mo Ⅲ期 t3n1mo,t4，任何n，mo Ⅳ期任何t, 任何n，m1 2.食管癌的临床分期如下：ⅰ期：癌灶小于3cm，未超出食管粘膜下层，无淋巴结转移；ⅱ期：癌灶长达3—5cm，已浸及部分食管肌层，无淋巴结转移；ⅲ期：癌灶长度超过5cm，浸润至食管壁外，或有淋巴结转移；ⅳ期：已有远处转移，或有气管食管瘘等晚期并发症。 |
| 诊断依据： |
| 根据病史、症状、体征及x线钡餐、ct、食管镜等检查，食管癌的诊断一般较易。 |
| 体征： |
| （一）临床表现 1．症状早期食管癌的主要症状为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过时局部有异物感或摩擦感，或吞咽时有梗阻感。下段食管癌还可引起剑突下或上腹不适，呃逆、嗳气。中晚期食管癌常表现为进行性吞咽困难或梗阻，胸骨后或背部肩肿间区持续性钝痛，或伴消化道出血、声音嘶哑、体重减轻、厌食，甚至出现恶液质、衰竭等。 2．体征食管癌早期无明显阳性体征，晚期可出现锁骨上淋巴结肿大、贫血、恶液质等。 |
| 影响诊断： |
| 影像学检查①x线钡餐检查时见食管蠕动停顿或逆蠕动，食管壁局部僵硬不能充分扩张，食管粘膜紊乱、中断和破坏，食管管腔狭窄、不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成。②ct表现：ct扫描能充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，且能帮助外科医师决定手术方式，指导放疗定位。 |
| 实验室诊断： |
| 1．实验室一般性辅助检查如血常规、大便潜血、生化、免疫学检查均无特殊确诊意义。 2．影像学检查①x线钡餐检查时见食管蠕动停顿或逆蠕动，食管壁局部僵硬不能充分扩张，食管粘膜紊乱、中断和破坏，食管管腔狭窄、不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成。②ct表现：ct扫描能充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，且能帮助外科医师决定手术方式，指导放疗定位。 3．食管镜检查可在直视下观察肿瘤大小、形态和部位，可在病变部位作活检或镜刷检查以明确细胞病理学诊断，它是确诊食管癌的决定性手段。 4．病理及细胞学检查食管镜下取粘膜活检或浅表淋巴结活检，作细胞病理学检查，有恶性肿瘤细胞者即可确诊。 |
| 鉴别诊断： |
| 需与食管的其它良性病变相鉴别。如食管外压性改变（食管邻近的血管先天性异常、主动脉瘤、胸内甲状腺、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大）、食管功能失常（食管功能性痉挛、神经性吞咽困难、食管贲门失弛症）、食管良性狭窄和食管憩室、食管结核、食管平滑肌瘤。食管息肉、食管乳头状瘤等。 |
| 疗效评定标准： |
| 食管癌药物治疗疗效评定标准： cr（完全缓解）：x线食管钡餐造影肿瘤x线征消失，基本恢复正常；体检无肿瘤存在的征象，超过一个月。 pr（部分缓解）：x线食管钡餐造影及体检可测量肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直直径的乘积缩小50％以上，无新病灶出现，持续超过一个月。 mr（稍效或好转）：x线食管钡餐造影及体检可测量肿瘤病灶的两径乘积缩小25％以上但不足50％，无新病灶出现，持续超过一个月。 sd（稳定）：x线食管钡餐造影及体检可测量肿瘤病灶的两径乘积缩小不足25％，或增大不超过25％，无新病灶出现，持续超过一个月。 pd（病变进展）：x线食管钡餐造影及体检可测量肿瘤病灶的两径乘积增大25％以上或出现新病灶。 显效时间：自治疗开始至出现显著客观疗效的时间。 中数缓解期：自疗效出现至复发的时间（有维持治疗者用*号标明）。 中数治后生存期：自治疗开始至死亡或末次随诊的时间。 |
| 预后： |
| 影响预后的主要因素是病期的早晚，病变较长，受侵管壁较多、癌肿侵犯管壁较深、癌肿侵及食管周围造成病变扭曲与正常组织交界呈陡坡或有软组织阴影者，出现纵隔炎、食管瘘、疗前已出现声带麻痹，锁骨上淋巴结已有转移及年龄在40岁以下者预后均差。伴有呼吸系统或心血管系统慢性疾患的年龄偏大者，可增加合并症的发生机会。据国内报道，病变在5cm以下者1年，5年的生存率分别为46％～66％、15％～29％；8cm以上者分别为30％～36％和5.7％～12％。根治术及姑息术后的5年生存率分别约为43％及22％。5年生存率0～Ⅰ期为83.3％～92.9％，Ⅱ期为46.3％～53.5％，Ⅲ期为6.7％～15.1％。无淋巴结转移者5年生存率约为43％，有转移者约为17％，放疗的5年生存率颈部和胸上段者为24.6％，胸中段者约13.70％，胸下段者为5.9％。因此，要提高疗效，改善预后做到早发现、早诊断、早治疗外，采取合理的、综合的治疗方案极为重要。 |
| 治疗： |
| 手术治疗：早期食管癌应尽早手术切除。中下段食管癌未外侵且无淋巴结转移者外科治疗的效果良好。上胸段和颈段食管癌的传统疗法是放射治疗。近20年来发展了一期切除并应用胃重建食管的手术技术，该段食管癌的治疗已渐趋首选外科治疗。食管癌切除手术的死亡率25年来逐步下降，70年代已降至3％—5％。术后主要死亡原因是心肺衰竭和吻合口瘘等。近年来采用食管吻合器，吻合口瘘和吻合口狭窄等并发疗有所减少。食管癌外科治疗的远期效果主要取决于癌的病程和范围。一般术后五年生存率多年来一直停留在25％左右。近年来在高发区开展食管癌普查，早期食管癌病例的生存率明显提高。 放射治疗食管癌极大多数是鳞状上皮细胞癌，对 放射疗法：中度敏感，且由于食管癌放射治疗安全性相对较手术高，上胸段和颈段食管癌最适于放疗，中段和中段偏下食管癌则以手术或手术与放疗综合治疗最佳。放疗技术以应用高能射线三野交叉照射疗效较佳。放射剂量为6000—6500cgy。如采用综合治疗，术前放射剂量为4000—4500cgv，放疗结束后4—6周内手术，可提高手术切除率，减少术中肿瘤播散，提高生存率。由于治疗周期较长，有时也可采用术前快速治疗，即在短期内给予2000cgyv,放疗结束后1周手术。化学药物治疗化疗药物对食管癌仅有姑息疗效，可用环磷酰胺、博来霉素、放线菌素d、顺铂、中氨蝶呤、氟尿嘧啶等药物。此外，加强支持疗法，提高机体的免疫力，对改善患者预后也很重要。 |
| 中西医结合： |
| （一）中西医治疗的合理选择与安排 食管癌的中西医治疗方案是根据病期、肿瘤的生物学特性及病人的全身情况综合考虑，合理选择最佳方案。食管癌好发于中下段，以中1／3段最多见。约占50％。食管癌的主要治疗手段为手术和放疗。颈段食管癌因手术难度大，首选放疗。中段可选用手术或放疗，两者疗效相近。下段首选手术，其次是放疗，因手术疗效优于放疗。若食管下段癌侵及贲门，更宜手术治疗。可根据病情在手术前、中、后合理地应用化疗以提高疗效及生存率。术前的合理的放化疗可扩大手术范围，提高手术切除率。不能手术的晚期食管癌，应采取放疗、化疗、中药治疗及免疫治疗等综合治疗，可减轻临床症状，延长寿命。 （二）各期食管癌的综合治疗方案 Ⅰ期：作根治性手术，术后无需放化疗，应定期复查。 Ⅱ期～Ⅲ期：病变若超过5cm，有条件者可予手术前放疗，再行手术切除病变及清扫区域淋巴结。术前放疗量一般为40gy。对术后（尤其是姑息术后）疑有亚临床病灶残留者，应予术后放疗。术后放疗量为60gy左右。根治术后“预防性”放疗的结果比出现复发或淋巴结转移后再行放疗的结果好，且姑息术后的放疗量以≥60gy为好。此外，术后宜配合化疗、免疫治疗及中药治疗。 Ⅳ期：已有其他脏器转移，以综合治疗为主，主要靠放疗、化疗、免疫治疗及中药治疗。 （三）外科手术治疗与中医药结合 较早期的食管癌手术疗效佳，对中晚期食管癌，姑息术也具有积极作用。基本的手术方案有：①经左胸食管癌切除及胸内食管胃吻合术；②经左胸食管癌切除及颈部食管胃吻合术； ③食管癌切除及食管结肠胃吻合术；④经右胸食管癌切除及胸内食管胃吻合术；⑤倒置食管重建食管术。早期食管癌术后5年生存率可达90％以上，总的手术切除率在80％～95％。近年来手术方案也有很大改进，如结肠移植代食管术；空肠移植代食管术，主动脉弓上胃管食管吻合术.....等，均提高了手术疗效，提高病人生存质量及生存率。 Ⅱ期以后（包括Ⅱ期）的食管癌术后病人应辅以中药治疗。脾胃不和者以舒肝健脾和胃为主，佐以祛邪解毒抗癌，药用：醋柴胡、黄芩、杭白芍、焦白术、茯苓、广木香、砂仁、青皮、陈皮、制香附、清半夏、焦薏米、佛手、藤梨根、半枝莲等。气阴两虚者以补气养阴为主，佐以祛邪解毒抗癌，常用沙参、太子参、元参、麦冬、石斛、玉竹、白术、茯苓、焦六曲、陈皮、佛手、山楂、半枝莲、白花蛇舌草等。 （四）化学药物治疗与中医药结合 除Ⅰ期食管癌以外，大多数食管癌病人术后为消除亚临床残留病灶或微小转移病灶，减少复发和转移，多采用化疗。同时结合中医药治疗可减轻化疗药物的毒副反应，提高病人对化疗药物的耐受性，提高疗效。晚期食管癌采用化疗配合中医药治疗常可提高生存质量，延长生存期。 化疗分单一药物化疗和联合化疗。单一药物化疗常用博来霉素、平阳霉素、阿霉素、5－氟脲嘧啶、甲氨喋呤、长春花碱酰胺、鬼臼乙叉甙、顺铂等，有效率在15％～73％，中位缓解期为3个月左右。现多采用联合化疗，病人的karnofsky指数须＞50，否则采用单一药物化疗。 联合化疗的有效率大多超过30％，缓解期约6个月左右。常用联合化疗方案有： pb方案：ddp3mg／kg，静脉注射，第1天；blm10mg／m2，静脉注射，第3～6天。28天一周期，2个周期为1疗程。用ddp注意水化。 ba方案：blm15mg／m2，静脉注射，第1、4天； adm40mg／m2，静脉注射，第2，3天。每21天一周期，2个周期为1疗程。 bmp方案：blm10mg，静脉注射，第1、8、15天；mtx40mg／m2，肌注，第1、14天；ddp50mg／m2，静脉注射，第4天（水化），21天一周期，2～3周期为1疗程。 pbv方案： ddp3mg/kg，静脉注射，第1天（水化）； blm10mg／m2，静脉注射，第3～6天，vds2mg，静脉注射，第1、8、15、22天。 上述化疗方案有效率可达50％以上，注意顺铂的肾毒性及阿霉素的心脏毒性。 中药配合化疗，治疗原则及常用药物： 1．机体衰弱为化疗药物之毒邪损伤病人气血所致，治宜益气养血为主。气血虚弱偏热者，宜凉补气血，常用生黄芪、沙参、西洋参、生地、丹参等；气血虚弱偏寒者宜温补气血为主。常用潞党参、太子参、红人参、白人参（上药选用一味即可）、当归、熟地、鸡血藤、阿胶、三七粉、黄精、紫河车、红枣等。中成药可选用四君子汤、四物汤及十全大补汤……等。 2．消化障碍证属邪毒内侵，损伤脾胃所致，宜健脾和胃为主。纳食不香，胃脘胀满，喜热饮，属脾胃虚寒，予香砂六君子汤加减；胃脘饱胀，胸胁窜痛，喜冷饮者属肝胃不和以逍遥散加减；恶心呕吐酸水、苦水者多属胃热之证，宜以桔皮竹茹汤加减；呕吐清水、凉水者多属胃寒呕吐，宜以下香柿蒂散加减。腹泻多为脾虚，治以健脾利湿，方用参苓白术散加减。 3．骨髓抑制为毒邪损伤气血及肝肾所致，除予补气养血外，尚需滋补肝肾，常用枸杞子、女贞子、何首乌、山萸肉、菟丝子，破故纸、杜仲等或口服六味地黄丸。 （五）放射治疗与中医药结合 放疗是颈段、上胸段食管癌及中晚期食管癌的重要治疗手段之一。放疗分根治性放疗和姑息性放疗。晚期食管癌放疗可缓解梗阻，改善进食困难、减轻疼痛、提高生存质量及延长生存期。术后放疗可消灭亚临床残留病灶，术前放疗可缩小病灶，扩大手术范围。放疗方法有：体外照射，腔内照射和组织内照射三种。放疗剂量为30～70gy。姑息放疗可使80％左右的病人症状得到缓解。病人全身状况在卡氏评分50分以上，可进食半流质，无气管侵犯，无食管穿孔及出血征象者均可放疗。若有食管气管瘘、纵隔炎或脓肿、食管穿孔和食管大量出血者忌行放疗，术后放疗可手术后3～6周开始。 食管癌病人在放疗中常见的副反应有：干咳、胸闷、胸背疼痛、吞咽不畅、发热、口干、咽干、舌燥。全身疲乏、纳差、喜冷饮，白细胞和血小板下降，甚或出现放射性食管炎，放射性肺炎及肺纤维化等。这些症候多因放疗后体内热毒过盛、津液受损、脾胃失调及肝肾亏损所致。相应的治疗原则为：清热解毒、生津润燥、养阴清肺、凉补气血。常用中药：清热解毒类有银花、连翘、山豆根、板蓝根、黄连、蒲公英等；生津润燥类有生地、元参、麦冬、石斛、天花粉、芦根等；养阴清肺类有沙参、麦冬、枇杷叶、桔梗、杏仁，百合、阿胶，二冬膏、养阴清肺膏、秋梨膏等；凉补气血类有生黄芪、沙参、生地、西洋参、丹参等。 |
“食管癌” 相关论述
食管癌是指发生于食管粘膜的恶性肿瘤，为消化道的常见恶性肿瘤。男性多于女性，北方比南方发病率高。食管癌最常见的症状是吞咽困难、呈进行性，常吐泡沫状粘液，呕吐量一般较多。前胸后背持续性疼痛，胸骨后有烧灼感。晚期侵犯喉返神经可致声嘶。
现代医学认为，本病的诱因与饮食、营养、生活环境及遗传有关，食物过硬，用餐过快、过热，过食含亚硝胺类化合物的食品均可促使本病的发生。
祖国医学认为，本病与七情所伤，饮食不节有关。情志抑郁，肝失疏泄，侮脾犯胃，脾失健运，津液失布，聚而生痰。痰气交阻，阻于谷道，遂成噎隔之病。
本病若不及时发现，可发生扩散与转移，①食管壁扩散。②直接浸润邻近器官—肺、胸膜及支气管、主动脉、甲状腺、咽部等。因此，须及早发现，及时调治。
（一）起居调养法
（1）劳逸结合，保持心情乐观。
（2）少食多餐，勿过饱，不吃过热或刺激性食物。
（3）睡眠时床头加高，有欲吐之症状时立即坐起或走动。
（4）积极治疗可能转变为癌的原发性疾病。
（二）药物调养法
1．常用验方
（1）壁虎酒：活壁虎5条，白酒0.5千克，以锡壶盛酒，将活壁虎泡入，浸泡2～3天。口服，每次10毫升，每日3次，于饭前半小时慢慢吸吮。
（2）开道散：硼砂60克，火硝30克，硵砂6克，礞石15克，沉香9克，冰片9克。共研细末，口服每日1克，含化后缓缓吞咽，每隔0.5～1小时1次，待粘液吐尽能进食时，改为3小时1次，2天停药。
2．中成药
（1）冬凌草片：每次6片，每日3次。对单纯型食管癌疗效好。
（2）平消片：每次4～8片，每日3次，可与手术或放、化疗同时进行。
（三）饮食调养法
药粥：牛奶250毫升，糯米50克，鲜韭菜100克，白糖适量。先将鲜韭菜洗净榨取青汁贮备：取糯米置于锅中，加入适量煮粥，粥熟后加入牛奶、韭菜汁再煮沸，离火时入白糖。本粥有润燥利膈之功，对噎膈、反胃效果较好。
（四）针灸调养法
（1）针刺天突、膻中、足三里等穴，用泄法能降逆。
（2）针刺膈俞穴，用泄法可去瘀。
食管癌（carcinoma of esophagus）由食管粘膜上皮或腺体发生，占食管肿瘤的绝大多数。祖国医学称本病为噎隔。患者男多于女，发病年龄多在40岁以上，尤以60岁以上者居多。本病在我国华北及河南地区多发，高发区集中在太行山区附近，河南省林县是主要高发区。
【病因】
饮食因素在本病的病因中较为重要。曾认为饮酒、吸烟及食用过热饮食的习惯与本病的发生有关，但还有待深入研究。在我国高发区调查发现，当地某些粮食及食品中含有一定量的亚硝胺，其检出率比非高发区高。有些亚硝胺类化合物可以选择性诱发动物食管癌。此外也查出高发区居民食物常被真菌污染。用这种霉变食物能诱发大鼠前胃鳞状细胞癌。此外，也有认为患区地质土壤中缺钼等微量元素可能是引起食管癌的间接原因，其作用机制有待进一步研究。
【病变】
食管癌以食管中段最多见，下段次之，上段最少。可分为早期和中晚期两类。
1．早期癌此期临床上尚无明显症状。钡餐检查，食管基本正常或呈管壁轻度局限性僵硬。病变局限，多为原位癌或粘膜内癌，也有一部分病例癌组织可侵犯粘膜下层，但未侵犯肌层，无淋巴结转移。5年存活率在90％以上，预后较好。本型发现因难，发现率仅达6％左右。有可疑症状出现时，多通过食管拉网脱落细胞学检查，以检出癌细胞确诊。几乎全是鳞状细胞癌。
2．中晚期癌此期患者已出现临床症状，如吞咽困难等。肉眼形态可分为4型：
（1）髓质型：肿瘤在食管壁内浸润性生长，使食管壁均匀增厚，管腔变窄。切面癌组织为灰白色，质地较软似脑髓组织，表面可形成浅表溃疡。
（2）蕈伞型：肿瘤为卵圆形扁平肿块，如蘑茹状突入食管腔内。此型侵透肌层者较其他类型少见。
（3）溃疡型：肿瘤表面形成溃疡，溃疡外形不整，边缘隆起，底部凹凸不平，深达肌层（图10-1）。
（4）缩窄型：癌组织在食管壁内浸润生长，累及食管全周，形成明显的环形狭窄，近端食管腔明显扩张。
镜下，组织学上有鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、腺棘皮癌等类型。其中以鳞状细胞癌最多见（图10-2），约占食管癌的90％，腺癌次之。大部腺癌来自贲门，极少数来自食管粘膜下腺体。近年偶有食管燕麦型小细胞癌的报告。
[imgz]binglixue202.jpg[alt]食管癌[/alt][/img]
图10-1 食管癌
食管之中段，粘膜上见有一不规则的溃疡，边缘不整，底部不平。
[imgz]binglixue203.jpg[alt]食管鳞状细胞癌[/alt][/img]
图10-2 食管鳞状细胞癌
【扩散】
1．直接浸润癌组织穿透食管壁直接侵入邻近器官。食管上段癌可侵入喉部、气管和颈部软组织；中段癌多侵入支气管、肺；下段癌常侵入贲门、膈、心包等处。受浸润的器官可发生相应的合并症，如大出血、化脓性炎及脓肿、食管－支气管瘘等。
2．淋巴道转移转移沿食管淋巴引流途径进行。上段癌常转移到颈部及上纵隔淋巴结；中段癌多转移到食管旁及肺门淋巴结；下段癌常转移到食管旁、贲门及腹腔淋巴结。
3．血道转移 主要见于晚期患者，以转移到肝及肺为最常见。
食管其它恶性肿瘤
食管可发生平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性淋巴瘤等，但均甚少见。其总数约占食管恶性肿瘤的0.5％。此外，因正常食管的4％～8％存在黑色素母细胞，由此可发生恶性黑色素瘤，但其发生率远较皮肤等其他部位低。
一、流行病学
食管癌是人类较常见的恶性肿瘤之一，它严重威胁着人民的生命和健康，据估计全世界每年大约有20万人死于食管癌。
食管癌的发病率有明显的地理特点，甚至相邻的两地区，其发病率有明显的差异。从全世界范围看，高发区分布在伊朗、南非、罗得西亚及中国，而欧洲、美洲、大洋洲、亚洲的以色列平均发病率很低，大多在5/10万以下。在我国食管癌占各种恶性肿瘤首位的有9个省，华北三省，四川省和广东等省都有一个明显高于周围地区的高发中心，如华北食管癌的主要集中在太行山南段交界地区，其发病率超过130/10万。是该地区男性和女性死亡的主要原因。而距太行山不远的其它县，食管癌的死亡率降至2/10万以下。广东发病最高的是南澳岛。四川主要集中在川西北的盐亭、阆中及南部三县交界地区。此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西及新疆等省也有食管癌相对集中的高发区，已查明有20多个县市食管癌平均年死亡率超过100/10万。
二、病理、分型
（一）组织学特征：食管癌发生于食管粘膜上皮的基底细胞，绝大多数是鳞状上皮癌（95%），腺癌起源于食管者甚为少见，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，也可延伸侵入食管。
（二）临床病理分型
1.早期大体病理分型：
（1）隐伏型：食管粘膜仅有轻度充血或粘膜粗糙，肉眼不易辨认只能用脱落细胞学和组织切片作为诊断依据，全部为原位癌，为食管癌的最早期。
（2）糜烂型：粘膜表面有非常浅的糜烂，形状大小不一，边界分界清楚，状如地图。癌组织分化较差，原位癌与早期侵润各占一半，比第一型发展的晚。
（3）斑块型：表面粘膜稍隆起，高低不平，皱褶消失，似年皮癣样，病变范围大小不一，比前型发展的更晚，大约原位癌占1/3，早期侵润癌占2/3。
（4）乳头型：肿瘤形成明显的硬结，有的如乳头，有的象带短蒂的息肉形，向腔内突出，癌细胞分化较好，绝大多数是早期侵润癌，是早期癌最晚的类型。
2.中晚期大体病理分型：根据x线检查与病理大体所见，将食管癌分为以下几种类型。
（1）髓质型：最为常见，约占60%，肿瘤常累及食管全层，并围绕管腔向腔内外生长，形成较大而不规则之管状肿块。
（2）蕈伞型：约占15%，肿瘤向粘膜表面生长，形成扁平肿块，累及食管周径的一部分，多向管腔内突出如蕈菇状，边界清楚。
（3）溃疡型：约占15%，肿瘤形成凹陷的溃疡，侵蚀部分食管壁，一般不产生管腔严重堵塞。
（4）缩窄型：约占10%，癌肿形成环形或短管形狭窄，狭窄上方食管扩张。
（5）腔内型：较为少见，约占3%，癌肿呈息肉样向食管管腔内突出，有蒂与食管壁相连，表面有糜烂、溃疡、可侵入肌层。
3.贲门癌的大体病理分型：贲门在解剖上属胃的结构，但发生恶性肿瘤时其诊断和治疗均与食管癌有许多共同之处，故将贲门癌亦纳入食管癌内叙述。贲门癌的大体病理分型分为如下几种：
（1）菜花型：肿瘤主要向管腔内生长，形成象“菜花”样之肿块。
（2）弥漫侵润型：肿瘤侵润范围较广，可累及食管及胃之大部，胃壁有增厚，粘膜有糜烂。
（3）溃疡型：肿瘤为大的溃疡，常穿入邻近脏器。
（4）混合型：多为晚期病变，已不能按以上分型。
三、早期及晚期表现
（一）早期表现：①咽下食物梗噎感，常因进食固体食物引起，第一次出现梗噎感后，不经治疗而自行消失，隔数日或数月再次出现。②胸骨后疼痛，常在咽下食物后发生，进食粗糙热食或刺激性食物时加重。③食物通过缓慢并有滞留感。④剑突下烧灼样刺痛，轻重不等，多在咽下食物时出现，食后减轻或消失。⑤咽部干燥与紧缩感，食物吞下不畅，并有轻微疼痛。⑥胸骨后闷胀不适。
（二）中、晚期症状
1.吞咽困难：进行性吞咽困难是食管癌的主要症状。初起时进食固体食物有梗噎感，以后逐渐呈进行性加重，甚至流质饮食亦不能咽下。吞咽困难的严重程度除与病期有关外，与肿瘤的类型亦有关系。缩窄型出现梗阻症状早而严重，溃疡型及腔内型出现梗阻症状较晚。
2.疼痛和呕吐：见于严重吞咽困难病例，多将刚进食之食物伴同唾液呕出呈粘液状。疼痛亦为常见症状，多位于胸骨后，肩胛间区，早期多呈间歇性，出现持续而严重的胸痛或背痛、需用止痛剂止痛者，为晚期肿瘤外侵的征象。
3.贲门癌患者可出现便血、贫血。
4.体重下降及恶病质：因长期吞咽困难，引起营养障碍，体重明显下降，消瘦明显。出现恶液质是肿瘤晚期的表现。
5.邻近器官受累的症状：肿瘤侵及邻近器官可引起相应的症状。
（三）体征
早期患者无明显体征。晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。
四、诊断
（一）病史
（二）x线食管钡餐造影：是诊断中晚期食管癌的主要方法。可见食管粘膜纹中断，紊乱，管腔不同程度的狭窄，充盈缺损、龛影、管壁扩张受限、僵直等。早期病变可无阳性发现。
（三）食管拉网细胞学检查：食管拉网细胞学检查的阳性率为90%，这种方法操作简便，痛苦少，在防癌普查中尤为有用。
（四）纤维食管镜检查：这是诊断食管癌比较可靠的方法，但由于早期食管癌位于粘膜层比较小，内窥镜容易遗漏，如果检查时在食管腔内注入甲苯胺蓝或碘溶液染色则有助于早期癌的发现。纤维食管镜检查时，可同时做腔内粘液涂片和取活体组织检查。
五、鉴别诊断
（一）食管良性肿瘤
（二）贲门痉挛
（三）食管疤痕狭窄
六、外科治疗
外科手术是食管癌治疗的首选方案。凡符合以下条件者，以积极手术治疗为宜。
1.适应症：
（1）病人全身情况良好，心、脑、肺、肝、肾各主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者。
（2）无远处转移。
（3）局部病变可以切除者。
2.手术方法
（1）食管癌：部分食管切除术，食管胃吻合术或用肠管重建食管。
（2）贲门癌：部分胃、食管切除，食管胃吻合术。
3.非根治性手术：对于不能手术切除的病例可作腔内置管术，食管胃底吻合术，或胃造瘘术。
席××，男，52岁。成都某厂干部。
【病史】1972年3月，自觉外感不适，胸膈闷胀，不思饮食，食入即吐。急入××医院，住院治疗十余日，经抽取胃液，并食管镜取下活组织病理检查，诊为“食管癌待查”。后转入××医院，经半个多月检查治疗，仍未确诊，终日靠输液维持，思想负担益重。再转××医院，由中医诊治，改服大量补气降逆止呕之剂，病势犹未减。1972年4月，遂请范老至家中急诊。
【初诊】饮食不下，食入即吐，历时月余，形体日益消瘦。心烦、胸闷、身疼、发热、汗出、微喘、溺少，上腹部时时隐痛，下肢微肿。面色黧黑，唇乌，舌质深红，苔黄厚腻浊，系太阳表邪未尽，传入阳明。正如《伤寒论》所、兑：“伤寒、发热、无汗、呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”法宜散寒泄热，降逆和中，以麻杏石甘汤加味主之。
处方
麻黄12克 杏仁18克 石膏60克 甘草10克 桑皮30克 黄芩12克 六剂
【二诊】上方连进六剂后，自觉身痛、发热、心烦、汗出均减，全身稍觉轻快。惟仍不能进食，食入即吐。此阳明邪热内结，痰湿与宿食相胶着，堵塞胃脘，致胃气上逆而呕吐。本《素问·阴阳应象大论篇》“其高者，因而越之”之意，以吐法为治。
处方
硼砂2克 用温开水一次冲服。
疏方以后，有关医院认为，此药有毒，不可误
服。但本人和家属均坚持服用。为了慎重，领导遂令住院试服，以防不测。服药前，开始输液。上方服后数分钟，即涌吐出大量灰黑色粘液、泫痰，以及其它污浊之物。阵阵涌吐，持续约两小时，吐出秽物盈盂。顿觉上腹部明显舒适。当晚睡眠良好。次日晨，试进稀粥一小碗，呕吐竟未发作。
【三诊】精神好转。七腹部痛，胸闷，喘息等证消失，苔浊腻减。为清余邪，以自制九成丹，清热解毒，化淤通窍，缓服之。
处方
真牛黄半份原麝香半份血琥珀一份人中白二份花蜘蛛二份蒲公英二份上梅片半份血余炭一份按上述比例，共研细末，隔日服一次，每次一克，月余后痊愈。1979年6月30日追访，患者高兴地说：“自病愈后，七年来，能坚持上班，饮食如常，身体健康。”
【按语】《素问·至真要大论篇》云：“诸逆冲上，皆属于火。”又云：“诸痿喘呕，皆属于上。”但此证不能单纯治以清火。因为痰浊夹邪化热，乃其致病机转，故涌吐痰食，则气机通畅，热结亦解。所谓“土郁则夺之”者是。范老面临此证，遵经之旨，敢于用峻猛之剂，使月余饮食不进，病势危急之候，迅速奏效。其独到之处在于：先用麻杏石甘汤加味，重用石膏，连服六剂，虽呕吐未止，却为吐法奠定了基础。继用硼砂一味，取其功入上除热，荡涤垢腻积块，并能刺激胃液分泌，借饮入于胃即吐之机，因势利导而越之。令在上之痰涎宿食等胶着异物，一涌而出。此所谓毕其功于一役也。