食管憩室

( shiguanqishi )

别名： 噎膈

中医

简介：
噎膈是指饮食梗噎不顺或食入即吐。
病机：
若心情忧郁，久而不解，忧思伤脾，脾失健运，津液不得输布，聚而成痰，痰气交阻于食管，吞咽困难而成噎膈；若郁郁不乐，肝气郁结，不能鼓动血行，久积成瘀，与痰搏结，阻于食管，致咽下梗噎而成噎膈；若恣食肥甘，嗜酒无度，酿成湿热，日久结而成痰，阻碍气机，致瘀热内结，阻于食管而成本病。综上所述，本病由痰、气、湿热、瘀血交阻于食道所致。
诊断：
本病临证常见以下证型：
1．痰气交结
证候：咽食梗噎，有时口臭，吐痰，时有胸痛，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
辨析：痰气交结于食管，故咽食梗噎、吐痰；气机郁结，气血不畅，不通则痛，故胸痛；痰气久郁，有化热之势，故口臭；舌苔白腻、脉弦滑也为痰气交结之象。
2．痰热内结
证候：咽下梗噎，胸痛较甚，口臭较重，咽干口苦，胃脘痞满，舌淡红，苔黄腻，脉滑数。
辨析：痰热内结，上阻食道，故咽下梗噎、口臭，咽干口苦；痰热阻中，脾失健运，故胃脘痞满；痰热内阻，气机不畅，气血失和，故胸痛；舌苔黄腻，脉滑数也为痰热内结之象。
3．瘀热内结
证候：饮食难以咽下，胸骨后持续灼痛，进食辛辣食物加重，口干苦，舌质红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦涩。
辨析：瘀血内结于食道，故饮食难以咽下；瘀热互结不化，故胸骨后持续灼痛、口干苦；进食辛辣食物则助热而致瘀热更甚，故胸骨后的痛加重；舌质红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦涩也为瘀热内结之象。
类证：
本病须与梅核气相鉴别，前者食物下咽梗噎不顺，后者自觉咽中如物梗塞不适，但进食无妨，可资鉴别。
治疗：
中医治疗本病以祛邪为主。以顺气化痰、清热燥湿、降逆和胃、活血化瘀为大法。
一、辨证选方
1．痰气交结
治法：理气化痰，兼以清热。
方药：四七汤（《简易方口加味。苏叶10g，制半夏12g，厚朴12g，获等12g，生姜9g，大枣10g。若气郁较甚可加柴胡、帜壳、郁金、陈皮、香附以理气解郁；若口臭口干较甚可加黄连、黄苓以清热。
2．痰热内结
治法：清热化痰，降逆和胃。
方药：黄连温胆汤（《千金方》）。半夏12g，陈皮12g，茯苓12g，甘草6g，枳实10g，竹茹10g，黄连10g，大枣10g。若胃脘痞满较甚，可于上方加川朴、苍术以燥湿除满；若热邪较甚，大便秘结，可于上方加大黄、瓜蒌以清热化痰、通便。
3．瘀热内结
治法：活血化瘀，清热燥湿。
方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）合黄连解毒汤加减。桃仁10g，红花10g，当归12g，赤芍12g，柴胡12g，枳壳12g，川芎12g，桔梗10g，牛膝12g，黄连9g，黄芩9g，栀子10g。若瘀血较甚，可于上方加丹参、降香以加强活血化瘀之力；若挟有湿邪，可于上方加苍术、川朴、陈皮以燥湿理气。

西医

简介：
食管憩室是食管壁局限性离心外突,主要症状为吞咽困难和食物返流，是常见的食管良性疾病之一。可以单发或多发于食管的任何部位。最常见的好发部位是在咽与食管的连接部、食管中段平气管分叉附近和食管的膈上部分。
人群：
男性多见，发病年龄多数较大。
病理：
目前常用的分类是根据憩室的发生机理分为膨出型和牵引型。膨出型是由于食管腔内的压力使粘膜及粘膜下层突出于肌层的薄弱点，形成囊袋；牵引型常系支气管周围纵隔淋巴结结核、炎症等与食管粘连及疤痕收缩将食管壁向外拉出。如按解剖位置可分为咽食管憩室、食管中段憩室、膈上憩室及膈下憩室。咽食管憩室和膈上憩室一般为膨出型；食管中段憩室则多为牵引型。
诊断依据：
x线食管钡餐造影检查是诊断食管憩室的主要方法。可以观察憩室的部位、类型、大小、形态，发展进程、有无并发症及合并症等。
体征：
多见于中老年人，男性约为女性3倍。病程较长，症状的轻重与憩室类型及发展程度有关，初期多无症状，或有咽异物感及短暂的食物停滞感，口涎增多。随着憩室的扩展和不易排空，可表现缓慢的进行性下咽困难，打嗝反胃，返流出未经消化的食物及粘液，并与体位改变有一定关系。咽食管憩室发生在咽下缩肌与环咽肌之间的薄弱区，多症状明显且逐渐加重。有些患者进食时颈根部饱满或出现包块，多位于左侧，能通过手法按摩排空憩室。于饮水时可听到含漱声。多有口臭。巨大憩室可出现明显的压迫症状如声音嘶哑，呼吸困难，严重吞咽困难甚致不能进食。可发生营养不良、浮肿或恶液质。膈上憩室常有与体位有关的间歇性呕吐及胸背疼痛，有时类似于心绞痛。食管中段牵引型憩室多数无症状，多在x 线检查时偶然发现。返流亦常在夜间，因返流物被误吸出现呛咳，患者从睡眠中惊醒，伴有闷气及窒息感。呼吸道症状是常见的，甚至发生肺脓肿。
影响诊断：
咽食管憩室一般表现为颈部食管后壁光滑圆形的囊性外突。早期很小，充钡后呈半球形，尤以下缘更为清楚。较大而下垂的憩室常常压迫食管向一侧移位致使食管腔狭窄，钡剂呈线状在憩室的侧方通过。巨大的憩室也可将气管向前推移位。
膈上憩室常见于膈上2-10cm，自食管腔外突的圆形或卵圆形囊状阴影。胸部平片有时可见为心膈角处圆形阴影伴有液平。吞钡时多数容易充盈。憩室小的如豌豆，较大者如鸡蛋。典型者呈球形，颈较短而宽，边缘光滑，吞咽时大小和形状有所变化。如无明显的并发症附近食管外型及粘膜皱襞均较正常，纵行皱襞可自食管口向外呈放射状，在食管内部看不到皱襞，可与隔疝相鉴别，巨大的憩室可压迫食管移位和狭窄。
膈下食管憩室颇为罕见，多为膨出型，位腹段食管，邻近于贲门。有时憩室可经膈食管裂孔疝入胸腔。
食管中段憩室多为牵引型，多呈椎形，一般不大，范围约在1～2cm左右，基底较宽造影剂不易存留，容易忽略。较晚期者由于食管内压力不断冲击，憩室逐渐变为圆形、增大、下垂，入口向上，而易存留食物，成为混合型憩室（牵引一膨出型）。在憩室附近有时可见钙化的淋巴结、可能与憩室的发生有关，应注意有无并发瘘管。在憩室壁上也很少看到蠕动，憩室本身没有皱襞。
食管憩室出现并发症时x 线可有以下表现：憩室内钡剂潴留常为憩室炎的指征，可有粘膜轻度的不规则；出现溃疡可见龛影；穿孔时有造影剂外漏入纵隔或穿破至支气管；憩室内出现充盈缺损，动态观察逐渐增大或憩室消失，可能已发生了癌变。
实验室诊断：
一、、食管镜检查
食管镜检查一般不列为常规，但在疑有并发症时这项检查是必要的。操作时要轻柔，仔细辨认，以免造成憩室穿孔，在无并发症时憩室粘膜应与正常食管粘膜色泽一致。如有充血、水肿、糜烂、新生物时应作刷片及活检，以取得细胞学及组织学的诊断。
二、食管功能检查
膨出型食管憩室常合并有其他食管疾病，如咽食管憩室患者，其吞咽机能发生失调，咽部的收缩发生于环咽括约肌关闭以后。膈上憩室常伴有贲门失弛缓症，弥散性食管痉挛及其他狭窄性病变。食管功能检查显示食管及贲门部异常的压力改变。
鉴别诊断：
食管憩室应与其他能引起吞咽困难的食管疾病相鉴别。因食管憩室具有典型x 线表现，一般不难鉴别。但应注意以下几点：①对常因误吸而有呼吸道感染者应追问病史及行食管x线检查，注意是否存在食管憩室；②对有"心绞痛"症状而心脏检查无明显异常者应作食管造影x 线检查和食管功能检查；③膈上食管憩室内无粘膜皱襞对与食管裂孔疝鉴别有决定性意义。
并发症：
憩室可合并炎症、溃疡、出血、穿孔及恶变。
治疗：
一、手术治疗
（一）手术适应证
1．咽食管憩室一旦形成即有逐渐增大趋势，一般应手术治疗。
2．膈上憩室症状明显，或有贲门失弛缓症。食管裂孔疝等伴发疾病时。
3．食管中段憩室发展较大，开口向上，症状严重时应考虑手术。
4．食管各段憩室并发出血、穿孔、癌变时。
（二）术前准备
纠正一般营养情况，消除呼吸道炎症、注意口腔卫生。术前几日进半流，术前三天进流质，多饮水以冲洗憩室或服用抗菌药液。术前置胃管。最好拟行气管内插管、全身麻醉，以防止误吸。
（三）手术方式
1．咽食管憩室的手术
（1）憩室切除术：多采用颈部沿胸锁乳突肌前缘斜切口或横切口。术中注意保护喉返神经，解剖咽食管连接部暴露憩室颈使切除彻底。
（2）憩室粘膜内翻缝合术：适用于较小憩室且无明显并发症者。
（3）憩室悬吊术：简单，但效果不理想。
（4）环咽肌切开术：用于吞咽机能失调者。可与憩室切除术同时应用。
2．食管中段憩室的手术：
（1）憩室切除术：一般采用纵行切除。有食管气管瘘者应同时修补。
（2）憩室粘膜内翻缝合术：憩室较小、颈不明显、无并发症者可行此术。
（3）食管部分切除术：用于憩室恶变者。
3．膈上憩室的手术：手术原则基本同前，如有伴发疾病应同时处理。
（四）木后处理
术后常规应用抗生素，静脉补液，禁食5天。开始进食应先进流质。
术后常见并发症有食管瘘、食管狭窄、喉返神经损伤、纵隔炎及脓胸等。最严重为胸内食管瘘，常发生在术后一周之内。如发现早、感染不明显时可考虑再次手术修补。保守治疗原则为①充分引流；②加强营养支持；③应用有效抗菌药物。
二、非手术治疗
憩室较小、症状轻微、无并发症、无需要手术的伴发疾病及年老体弱不宜手术者，可采取保守治疗，即餐后饮适量清水冲洗，改变体位，颈部活动或以手法排空憩室；应用抗菌药物治疗局部炎症；服用粘膜保护剂，如氢氧化铝凝胶、胃膜素等。

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食管憩室《默克家庭诊疗手册》

食管憩室是食管向外的异常突起，偶尔可引起吞咽困难。
食管憩室有三类：咽部憩室或岑克尔憩室；中段食管憩室或牵引性憩室；膈上憩室。各有其原因，但可能都与吞咽和食管肌肉的舒张不协调有关，如在贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛的病人可发生此症。
【症状、诊断和治疗】
大的憩室内装有食物，当病人弯腰或躺下时，食物可能返流。病人睡觉时，可吸入返流食物而引起肺炎。极少情况下，憩室可能长大进而引起吞咽困难。
x线透视或x线摄像术（当病人吞钡剂时，可拍摄下运动的图像）可用于诊断食管憩室。
除憩室影响到吞咽或可能发生吸入性肺炎而采用外科手术切除外，通常并不需要治疗。