乳腺癌是妇女的高发恶性肿瘤之一，由于乳腺癌的发生机制与激素水平失调，尤其是卵巢雌激素水平过高有关。因此其超早期信息常从激素水平异常的变化而获得……

乳腺癌是指发生于乳腺的小叶和导管上皮的恶性肿瘤，是女性最常见的癌症之一。主要症状表现为乳房肿块，质地坚韧，边界不清楚，不规则地形成圆形或椭圆形包块，绝大多数单发。可出现乳房外形改变，皮肤变粗，增厚，乳头呈现内缩、固定。晚期皮肤可呈翻花状，且疼痛剧烈。全身症状有消瘦、贫血、恶病质。血行播散可发生肺、脑、胸膜转移而引起死亡。
祖国医学认为本病多由情志失调，肝气郁结，或者是冲任失调，气血运行不畅，气滞血凝，经络阻塞，结滞于乳中所致。
（一）起居调养法
（1）调情志，戒愤郁。
（2）发现乳腺癌，即应尽早手术切除。
（3）放疗者应注意放疗照射处皮肤保持干燥，勿涂油膏，不用肥皂水洗擦。
（4）化疗者应每周去医院查白细胞、血小板各1次。
（5）穿细软衬衣。有意识地使用患侧手臂，多做
（二）饮食调养法
药粥：
砂糖适量。将菱角去壳取肉，与粳米同置锅中，加清水适量，文火煮成稠粥，加入红砂糖调味食之。本粥有益气健脾之功，但脾胃虚寒者忌服本粥。
（五）药物调养法
1．常用验方
（1）生蟹壳数十个，黄酒适量。用蟹壳置瓦上焙干研末，黄酒送下。每次2克，每日2～3次。
（2）瓜蒌公英汤：蒲公英3克，瓜蒌20克，甲珠20克，地丁3克，夏枯草5克，金银花5克，当归10克，黄芪5克，天花粉2克，白芷5克，桔梗5克，赤芍2克，薤白5克，远志3克，肉桂3克，甘草2克。每日1剂，煎2次分服。饭前2小时空腹时服。
2．中成药
肿瘤晚期，用首乌强身片、肉消瘰疠丸、六味地黄丸等。
（四）其他调养法
癌瘤膏：①大黄250克，冰片15克，黑矾120克，青黛60克，生石膏60克。②大黄250克，生石膏180克，青黛60克，木鳖子30克，冰片30克，黄柏30克，苍耳子30克，朴硝30克。③大黄250克，生石膏250克，五倍子60克，明矾30克，马钱子30克，冰片30克，黄丹30克，皂刺粉30克，蟾酥60克。上述3方分别研末，各加桐油500克调成油膏。外用涂擦于乳腺癌肿处，每日1～2次，3方可交替使用。

乳腺癌很常见，我国乳腺癌的发病率仅次于子宫颈癌而居女性癌瘤的第二位，近年来有不断增加的趋势。常发生于50岁左右的妇女，20岁以前很少见。患者女性亲属中乳腺癌的发病率高于常人2～3倍。其发生原因尚未完全阐明，一般认为可能与雌激素长期作用有关。本癌半数以上发生于乳腺外上象限，其次为乳腺中央区和区上象限。
【类型】
乳腺癌形态结构十分复杂，类型很多。一般根据组织发生和形态结构而将其分为导管癌、小叶癌和特异性癌三大类型：①导管癌，较多见，来源于乳腺导管系统，特别是末梢导管，包括非浸润性导管内癌及浸润性导管癌；②小叶癌，较少见，又称腺泡内癌，来源尚未完全确定，有人认为系起源于肌上皮细胞，也有人认为发生于小叶内导管，包括非浸润性的小叶原位癌及浸润性小叶癌；③特殊型癌，少见，为具有特殊形态结构的一类乳腺癌，如粘液癌、大汗腺样癌、腺样囊性癌、鳞状细胞癌及炎性癌等。
（一）导管内癌
多发生于乳头下乳晕周围，近半数病人在局部可扪及大小不等的肿块或境界不清的肥厚组织。肿块与皮肤无粘连。部分病人表现乳头溢液。由于癌在导管内生长并充满导管腔，致使导管扩张，因而在切面上可见导管为条索状（纵切）或小结节状（横切），灰白色或黄灰色，挤压之可从导管中挤出蠕虫样的半固体性物质。镜检，癌细胞位于扩张的导管内，基底膜完好。癌细胞大小形状不一，细胞分化程度各例不等，分化较高者，核分裂像少见；分化较低的病例，细胞异型性明显，核分裂像多见。其组织结构多样，癌细胞可在扩张的导管内排列成实心团块、乳头状、筛状、小管状，部分病例在管内实体细胞团中央可发生大片坏死，称粉刺性管内癌。
（二）浸润性导管癌
由导管内癌发展而来，为乳腺癌中最常见的类型，约占乳腺癌的50％～80％，以40～60岁妇女为最多见。
【病变】
肉眼观，肿块一般较小，直径多为2～3cm，质硬，边缘不整，常可见到灰白色癌组织呈放射状侵入邻接纤维脂肪组织内。如果癌瘤位置浅，则可侵犯皮肤，与皮肤粘连并导致皮肤出现不规则浅表微小凹陷，呈橘皮样外观；如累及乳头，可出现乳头回缩、下陷现象（图13-25）。镜检，组织形态多样，癌细胞组成实体团块或腺样结构，两者常混合存在。其中多数病例主要由实体癌细胞团组成，称为实体癌。一般根据实体癌的癌实质与纤维组织间质比例的不同，又将其分为单纯癌（simple carcinoma），实质与间质量大致相等（图13-26）；硬癌（scirrhous carcinoma），癌实质少而间质多；和不典型髓样癌（atypical　medullary carcinoma），癌实质多而间质少，间质内常无淋巴细胞浸润（图13-27），癌细胞常呈多形性，核异型性明显，核分裂像易见。
[imgz]binglixue322.jpg[alt]乳腺癌[/alt][/img]
图13-25 乳腺癌
切面癌组织灰白色，较大的肿块左侧形成卫星结节；乳头略下陷
[imgz]binglixue323.jpg[alt]浸润性导管癌（单纯癌）[/alt][/img]
图13-26 浸润性导管癌（单纯癌）
癌细胞和间质量大致相等
[imgz]binglixue324.jpg[alt]乳腺髓样癌[/alt][/img]
图13-27 乳腺髓样癌
癌细胞排列成片团状，间质少
（三）小叶原位癌
一般发生于绝经前妇女。临床上一般摸不到肿块，也无症状。标本肉眼观与一般小叶增生不易区别。镜检，癌变小叶体积增大，但小叶轮廓尚保存，小管高度扩张，其中充满单一松散排列的癌细胞。癌细胞呈圆形，大小形状较为一致，核圆形及卵圆形，核分裂像很少。基底膜完整。小叶原位癌经过一定时间可发展为浸润性小叶癌。
（四）浸润性小叶癌
由小叶原位癌突破小管或末梢导管基底膜向间质浸润所致。在大体上很像硬癌，肿块不规则盘状，与周围乳腺组织的边界不清。镜检的特征是癌细胞排列松散，呈条索状；有时为分散的单个癌细胞浸润于成束的纤维组织之间，这些细胞并无组成小叶的痕迹。癌细胞小或中等大小，多呈圆形、椭圆形或梭形，细胞的大小及染色较一致。有时可见从小叶原位癌向浸润性小叶癌过渡的形态。
（五）典型髓样癌
较少见。肿块体积常较大，直径4～6cm或更大，边界较清楚，质松软，灰白色，常杂以灰黄色或暗红色坏死出血区。镜下，癌实质多，间质少。癌细胞较大，圆形、卵圆形，胞浆嗜碱性，核大，染色质丰富，核仁不明显，分裂像较多。间质纤维组织稀少，其中常有淋巴细胞浸润。
本癌一般生长较慢，腋窝淋巴结的转移较少也较晚。预后比浸润性乳腺癌为佳，根治术后5年存活率近70％。

乳房的恶性肿瘤绝大多数系源于乳腺的上皮组织（乳癌），少数可源自乳房的各种非上皮组织（各种肉瘤），偶可见到混合性的癌肉瘤。乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地域性差异，以西方国家发病率为高（尤其在美国，已占妇女恶性肿瘤发病率的首位），而东南亚国家的发病率较低；在我国，据统计报导，发病率仅次于宫颈癌，人群发病为23／10万；占全身各种恶性肿瘤的7～10％。
（一）病因：同全身其它恶性肿瘤一样，乳癌的病因尚不能完全明了，已证实的某些发病因素亦仍存在着不少争议。多数学者认为，绝经前和绝经后雌激素是刺激发生乳腺癌的明显因素；临床资料统计，乳癌的发病年龄多在40～60岁，其中又以45～49岁（更年期）和60～64岁最多见。动物实验亦证实，过量雌激素注射给小鼠，可诱发乳癌；切除高癌族幼鼠卵巢可预防乳癌的发生，从而说明了雌激素在乳癌发病中的重要作用。对雌激素的进一步研究表明，雌酮和雌二醇具有致癌作用，且以前者作用最强，雌三醇无致癌性。有些学者认为，未婚、未育或未哺乳的妇女乳癌发病率较高，但另有统计结果则否定了上述观点，故有关这方面的问题尚存在很大争议。大量的文献资料说明有乳癌家族史的妇女其乳癌发病率高于无家族史者15倍之多，提示遗传因素在发病中的重要作用。据美国国家癌症研究院报导，进食高脂饮食和肥胖的妇女，乳癌患病率较高；妇女胸部多次接受x线透视或摄影照射易导致乳腺癌的发生。此外，某些乳房良性疾病，如乳房囊性增生病、纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等亦与乳癌的发生有一定关系。
（二）病理类型：乳癌的病理分类方法较多，从临床实际出发，比较简明，实用的方法是按肿瘤细胞的分化程度分为分化低的和分化高的两大类。
1．分化低的乳癌：特点是细胞分化程度低，恶性程度高。
（1）硬癌：此型最多见，约占总数的2／3。切片见癌细胞较少，体积也较小，呈条索状和片状排列；其间纤维组织较多。临床特点是肿块较小，质地坚硬；恶性程度高，早期即有转移。
（2）髓样癌：此型较少见。切片见癌细胞较多，体积也较大，排列紧密，索、片状分布；细胞间纤维间质甚少。临床特点是肿块较大，质地较软，易发生溃疡；恶性程度高，早期常有转移。
（3）弥漫性癌（亦称炎性癌）：很少见。切片见癌细胞呈弥漫性增长，皮肤内的淋巴管和毛细血管内充满大量的癌细胞并可形成癌细胞栓子；细胞间纤维间质极少，有明显的水肿及大量的淋巴细胞浸润等。此型乳癌的临床表现较为特殊，主要特点为皮肤呈明显水肿，色多暗红，肿瘤发展迅速而常累及整个乳房，没有明显的局限性肿块可扪及；有时可表现为患乳皮肤干燥，弥漫性鳞屑，增厚如铠甲，故也有称铠甲癌者。此型癌多见于青年妇女，恶性程度极高，转移早而且广，往往初诊时就发现有远处转移，预后极差，多在短期内死亡。
（4）粘液癌（亦称胶样癌）：很少见。肿块切面呈胶冻样半透明状；切片见癌细胞数不多，周围伴有多量粘液，临床特点是肿块生长缓慢，转移较晚。
2．分化高的乳癌：特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低。
（1）腺癌：较少见，起源于腺泡或小乳管。癌细胞排列呈腺样结构。临床特点：肿块常偏大，恶性程度中等，转移较晚。
（2）导管癌（亦称管内癌）：不常见，起源于中、小乳管。切片可见很多极度增生的乳管样组织，管腔内充满癌细胞，中心部分癌细胞可发生坏死。肿块切面可见灰白色半固体状颗粒物质充满小管腔，可挤压出牙膏状物，尤如粉刺内容物，故又名粉刺癌。此型癌恶性程度低，转移晚。
（3）乳头状癌（亦称乳头状腺癌）：不常见，起源于靠近乳头的大乳管。亦可由乳管内乳头状瘤恶变形成。此型癌病程较长，肿块较大，有时有囊性变。恶性程度较低，转移较晚。
（4）湿疹样癌（亦称paget氏乳头病）：很少见，起源于乳头内的大乳管。癌细胞呈空泡状，在乳头、乳晕的表皮深层浸润发展。临床特点是乳头、乳晕周围皮肤搔痒、粗糙，或皮肤增厚、轻度糜烂，伴有灰黄色痂皮等。此型癌恶性程度低，淋巴转移很晚。
（三）转移途径：
1．直接浸润：直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织。
2．淋巴转移：可经乳房淋巴液的各引流途径（图2－6）扩散。其中主要的途径为：（1）癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，进而侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结；转移至锁骨上淋巴结的癌细胞。又可经胸导管（左）或右侧淋巴导管侵入静脉血流而向远处转移。（2）癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，之后可经同样途径血行转移。上述的两个主要淋巴转移途径中，一般以前者居多；后一途径的转移虽较少，但一经发生则预后较差。据国内有关资料报导，腋窝淋巴结转移率约为60％，胸骨旁淋巴结转率为30～35％。另外，乳癌原发部位与转移途径也有一定关系。一般说来，有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多（80％）在乳房的外侧象限；有胸骨旁淋巴结转移者，原发灶则大多（70％）在乳房内侧象限。
3．血液转移：乳癌细胞经血液向远处转移者多发生在晚期，但基于对乳癌术后病人远期疗效的调查和统计，有学者认为乳癌的血行转移可能在早期即已发生，其以微小癌灶的形式隐藏在体内，成为日后致命的隐患。癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。在骨转移中,则依次为椎骨、骨盆和股骨。好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，这是本病治疗失败的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一个非常棘手的难题。所以有人认为乳腺癌不单纯是乳房的局部病变，也应视为全身性疾病。
（四）临床表现：乳癌最早的表现是患乳出现单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。肿块位于外上象限最多见（45～50％），其次是乳头、乳晕区（15～20％）和内上象限（12～15％）。肿块质地较硬，表面不光滑，边界不清楚，活动度差。因多无自觉症状，肿块常是病人在无意中（如洗澡、更衣）发现的。少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。肿块的生长速度较快，侵及周围组织可引起乳房外形的改变，出现一系列体征。如癌组织累及连接腺体与皮肤的cooper氏韧带，使之收缩并失去弹性，可导致肿瘤表面皮肤凹陷；邻近乳头的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿方向；乳头深部的肿瘤可因侵入乳管而使乳头内陷。癌肿较大者，可使整个乳房组织收缩，肿块明显凸出。癌肿继续增长，表面皮肤可因皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下组织连接紧密，淋巴水肿部位可见毛囊处出现很多点状凹陷，形成所谓“桔皮样”改变。这此都是乳腺癌的重要体征。
乳癌发展至晚期，表面皮肤受侵犯，可出现皮肤硬结，甚者皮肤破溃形成溃疡，此种恶性溃汤易出血，伴有恶臭，经久不愈，边缘外翻似菜花状。癌肿向深层侵犯，可侵入胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁而不易推动。
乳癌的淋巴转移多表现为同侧腋窝淋巴结肿大，初为散在、无痛、质硬，数目较少，可被推动；以后肿大的淋巴结数目增多，互相粘连成团，与皮肤或腋窝深部组织粘连而固定。如腋窝主要淋巴管被癌细胞栓塞，可出现患侧上肢淋巴水肿。胸骨旁淋巴结位置较深，通常要在手术中探查时才能确定有无转移。晚期，锁骨上淋巴结亦肿大、变硬。少数病人可出现对侧腋窝淋巴结转移。
乳癌的远处转移，至肺时，可出现胸痛、气促、胸水等；椎骨转移时，出现患处剧痛甚至截瘫；肝转移时，可出现黄疸、肝肿大等。
需要注意的是，某些特殊形式的乳癌（如炎性乳癌和乳头湿疹样癌），其发展规律和临床表现与一般乳癌有所不同。
炎性乳癌并不多见，一般发生在青年妇女，尤其是在妊娠期或哺乳期。此型癌发展迅速，病程凶险，可在短期内迅速侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞栓子。临床特征是患乳明显增大，皮肤充血、发红、发热犹如急性炎症。触诊扪及整个乳房肿大发硬，无明显局限性肿块。癌细胞转移早且广，对侧乳房亦常被侵及。预后极差，病人常在发病后数月内死亡。
乳头湿疹样癌很少见。恶性程度低，发展缓慢。原发病灶在乳头区的大乳管内，逐步移行至乳头皮肤。初期症状是乳头刺痒、灼痛；呈变性湿疹样改变，乳头和乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆有黄褐色的鳞屑样痂皮；揭掉痂皮又出现糜烂面。病变皮肤发硬，边界尚清。随病变发展，可出现乳头凹陷、破损。淋巴结转移出现很晚。
（五）诊断与鉴别诊断：乳癌在乳房肿块中所占比例很大，加之不少良性肿块也有恶变的可能，故对女性乳房肿块应倍加警惕，仔细检查，以防漏诊或误诊。在检诊病情的过程中，应注意把握：（1）有重要意义的病史述及；（2）肿块的性质及其与周围组织的关系；（3）有特定意义的局部或全身体征；（4）区域淋巴结的情况等。对于起源于良性病变的癌肿，临床表现和体征在早期易被掩盖或混淆，应特别注意鉴别（表2－1）。对于性质待定而高度可疑癌肿的乳房肿块，活组织检查具有重要的鉴别诊断意义。
表2－1　几种常见乳房肿块的鉴别

乳房癌在美国妇女中是癌症死亡的第二个主要原因，估计1997年美国有44190死亡，（290男性，43900女性）而卵巢癌比乳房癌死亡得少，但仍是所有女性癌症的4%，对这两种类型癌症，存在清楚的遗传联系。
1994年，两个乳房癌基因得到论证，第17条染色体上的brca1和在第13条染色体上的brca2。在患者在各自携带brca1或brca2突变时，在他们生命的某一刻被诊断出患有乳房癌和卵巢癌的危险。直到最近还不清楚这些基因是什么功能，直到对有关酵母蛋白质的研究才展现出它们的正常作用：它们参与修复受诱导辐射而受损害的双螺旋dna，这就是为什么在brca1或brca2突变后不再起修复作用的道理，使dna复制造成更大偏差有利癌症生长。
尽管减少死亡率的最佳选择是通过早期检测（普查brca1和brca2还未推荐），然而，去寻找抗癌药的新战略不断被开发。称之为“合成致死筛选”最新方法在酵母菌和果绳组织中寻找新药靶点，最近在酵母中研究的同样方法帮助验证brca1和brca2的功能，这就是在许多动物器官中研究治疗的药物也能应用于人类的想法。
[imgz]jiyinyujibing002.gif[alt]在第十七条染色体上brca1基因突变表达[/alt][/img]
图示：在第十七条染色体上brca1基因突变表达
[imgz]jiyinyujibing003.gif[alt]在第13 条染色体上 brca 2基因突变表达[/alt][/img]
图示：在第13 条染色体上 brca 2基因突变表达

（一）概述
在乳房疾病中乳癌（breastcancer）是最常见和最重要的疾病。根据肿瘤病理资料统计乳癌的发病率占全身各种恶性肿瘤的7％～10％。而且发病率逐渐增高，已超过宫颈癌,成为妇科疾病中发病率最高的恶性肿瘤。
乳腺癌发病以40～60岁居多，及绝经期前后的妇女。文献报道雌激素的活性对乳癌的发生起一定作用。月经过早来潮或绝经期愈晚的妇女患乳癌的机率较高。
1．病理发生于乳腺小叶的有非浸润性小叶癌即小叶原位癌和浸润性小叶癌。前者基底膜完整，仅发病于小叶内，临床特征无转移；后者癌细胞已突破小叶基底膜，有少部分转移特征。
（1）较大导管癌此型包括：①腺癌；组织学特征为管样结构，没有基底膜，临床特征是晚浸润、晚转移、恶性低；②管内癌：晚转移，常局限在一处；③粉刺癌：扩张的管腔内充满癌细胞、中央区癌细胞坏死显著；④乳头状癌：癌细胞表现呈乳头状突向扩张管腔；⑤湿疹样癌（paget病）；乳头导管的鳞状上皮癌，癌细胞在乳头、乳晕的表皮深层浸润。临床特点是乳头、乳晕湿疹样病变转移晚；⑥粘液癌：组织特征是分化较好、分泌粘液、较晚转移。
（2）末梢导管癌即小叶内导管癌共分3型：①髓样实体癌：组织学特征是癌细胞多，形成巨片，间质少，临床特点为癌块体积大，晚期溃破，是发生率最高的癌肿；②单纯实体癌：又名硬癌，组织学特征是癌细胞少，间质多，向外伸延浸润，临床特征为癌块收缩，体积小，晚期皮内扩散；③弥散型癌即炎性癌：癌细胞组织学特征呈多形和异型，弥散性生长，其临床特征为迅速皮内扩散，皮肤红肿。综上所述，在诸多组织学分型中，以末梢导管髓样癌及单纯实体癌发病最高。
乳癌主要经淋巴和血液途径扩散，转移，此外乳腺癌细胞在乳房内沿着淋巴网向深部蔓延至胸肌筋膜，也向皮肤或直接浸润性扩散。进一步沿着外侧的淋巴途径，侵入同侧的腋窝和锁骨下淋巴结，继而至锁骨上淋巴结。锁骨上淋巴结是阻止癌细胞侵入静脉最后的淋巴结，在锁骨上淋巴结已被侵犯，则癌细胞经胸导管或右淋巴导管侵入静脉的可能性较大。在内侧淋巴径路，癌细胞侵入胸骨旁淋巴结，特别当癌肿位于乳房中央区和内侧时，胸骨旁淋巴结阻止癌细胞扩散的能力远不及腋窝和锁骨下淋巴结。因而癌细胞由胸导管或右淋巴管侵入静脉的可能性极大。由此表明，胸骨旁淋巴结被癌细胞侵犯及乳癌位于乳房中央区和内侧者一般预后较差。癌细胞亦可直接侵入静脉腔内而转移远处。常受侵犯的器官是肺、骨骼及肝脏。受侵犯骨骼中以椎骨、盆骨、股骨等处的转移最多见。
2．临床表现 早期乳癌无痛、呈单发的小肿块、质硬，表面不很平滑，与周围组织分界不清，不易被推动。常由病人无意中发现，如在洗澡时发觉。由于乳癌早期无任何自觉症状，很多病人又不知其严重性，以致治疗较晚。
乳房内癌灶逐渐增大使cooper韧带受侵，使之收缩。因此，肿块处皮肤常有凹陷，为早期乳癌常有的征象。癌块继续发展常使乳房缩小、变硬、乳头抬高，乳管受牵拉而内缩。髓样癌可在数月显增大，隆起。腋淋巴结肿大而硬，起初散在，可被推动，渐渐增多，连接成硬块，并与深部组织及皮肤发生粘连。
到晚期，乳癌侵入胸筋膜并与之固定后乳房即不能被推动。乳癌与皮肤有广泛粘连时可因淋巴滞留而发生水肿。皮肤受侵时常呈“桔皮样”外形。溃破的皮肤溃疡常有恶臭及容易出血。锁骨上淋巴结、腋淋巴结肿大，变硬。癌细胞扩散堵塞使淋巴结变硬压迫腋静脉，则引起该侧手臂青紫及水肿。骨骼受侵时可发生病理性骨折。病情发展、最后病人恶病质，消瘦无力、贫血、发热、以至死亡。未治疗的乳癌病程长短不一，一般为38～40个月。
临床上按乳癌发展程度不同将乳癌分四期：①第一期；癌肿完全位于乳腺组织内，直径不超过3cm，与皮肤无粘连。无腋淋巴结转移。②第二期；癌肿不超过5cm，尚能活动，与皮肤有粘连。（作者偶遇1女患者，左乳导管癌肿大5cm，与皮肤无粘连，也无基底胸大肌筋膜粘连，能自由推动。也未见锁骨上淋巴结及腋下淋巴结转移，手术后观察疗效满意，随访患者至今已3年余，身体情况良好，无转移及复发）。同侧腋窝有数个散在而能活动的淋巴结。③第三期；癌肿直径超过5cm，与皮肤有广泛粘连，而且常形成溃疡或癌肿底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝有一连串融合成块的淋巴结，但尚能活动。胸骨旁淋巴结有转移者亦属第三期改变；④第四期；癌肿广泛地扩散至皮肤及与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的淋巴结块已经固定，或呈广泛的淋巴结转移（锁骨上或对侧腋窝）。常有远处转移。
3．诊断根据上述临床表现可作出对肿瘤的诊断，但应加以区别。乳癌早期须与乳房纤维瘤及乳房囊肿等相鉴别。纤维瘤为圆形或卵圆形，肿瘤面光滑，手检查可触摸到一圆形而又光滑的肿块，活动度大；乳房囊肿固定为圆形肿块，双手检查有囊性感。早期乳癌虽然肿块体积小，也能移动，但手检可觉肿瘤与周边组织粘连，分界不清，无纤维瘤光滑而呈圆形似的感觉。与皮肤粘连或与基底胸肌筋膜粘连的通过体格检查即可明确诊断。对于进行乳房肿瘤的检查，不论良性、恶性，其早期的主要区别在于肿瘤是否光滑及与周围皮肤有否粘连。早期乳癌虽能推移，但无纤维瘤的典型特征，结合多项临床表现可确诊。
如果对乳癌未能明确诊断，采用热象检查、x线检查、b型超声检查及针吸细胞学检查和切除组织学检查（活检）即可诊断。近几年应用红外乳腺扫描仪检查，对早期发现乳癌有重要意义。其特点是无创伤，诊断阳性率高，可达90％以上，深受患者欢迎。活检诊断是最可靠的，缺点在于必须切开皮肤。
（二）激光术前准备
激光手术前根据乳腺癌分类、部位、有无腋窝及胸骨旁淋巴结转移情况及行何种手术术式准备辅助器械。作单纯乳房切除术（无淋巴结转移）用基本器械内的部分辅助手术即可行；行根治术或扩大根治性切除术用骨中器械。整个手术自始至终严格无菌操作，一切按手术室要求进行。第一术者、第二术者及上台人员必须洗手后用75％乙醇或2‰新洁尔灭泡手5分～10分钟后方能上手术台。严格无菌激光手术的意义在于病人无论行根治术或单纯乳房切除术后防止和降低病人感染率的发生很重要，尤其是乳癌扩大根治术后。
手术前应对病人进行身体检查：包括血常规检查、肝功、肾功及心电图检查等，如血色素低下者，作好术前、术中、术后的补血准备；合并有心、肺疾病时，先改善心功能、控制肺感染等，再进行激光手术。
手术用30w co2激光及nd：yag激光。前者使用功率25w、聚焦、或根据手术切割随时调节输出激光功率；后者常用功率50w，光纤刀头削去外保护层3mm。用特制外套柄保护，外套刀柄必须术前消毒，临床手术时套上固定。光纤80cm长活动部分用5％碘酊消毒，再用75％乙醇脱碘备用。或自制80cm长袋与co2激光刀头外套一起与敷料打包消毒备用，临手术时再罩上。但光刀以乙醇先消毒为好。
（三）激光手术
乳癌手术的疗效主要在于早发现和早治疗。早期发现治疗者其10年后生存率较高，甚至彻底根治。肿瘤2、3期手术治疗，淋巴结转移比无淋巴结转移疗效差。4期乳癌手术切除术后病人虽不能完全彻底根治，但能大大延缓生命。目前治疗乳癌的主要方法仍然是早期施行根治性切除。再结合放疗、化疗及内分泌等辅助治疗、疗效会更好。
激光手术的操作方式与外科常规手术基本相同。由于激光手术的优点在于手术切口无渗血，创口干净，光刀切割组织时病人失血少、而且光刀切口的肿瘤细胞无存活，同样的根治术，在行淋巴清扫术中干净。术中病人体液丢失少，术后恢复较快，在支持治疗中可减少使用血液制品等，因而病人经激光术后疗效很好。激光手术也有选择适应症，对于乳房及周围有多数转移性皮肤结节，乳房及周围有广泛皮肤水肿，癌肿广泛地固定于胸壁，患病侧手臂水肿，腋淋巴结块大于乳房癌块及与深部组织粘连紧密，锁骨上淋巴结已转移等，如肺、肝的远处转移，炎性癌等不可手术，可选择放、化疗及内分泌药物治疗。
激光手术治疗方法多样，既可按传统切口行根治术，也可把光刀行微切口进入对肿瘤作光切，使肿瘤自然坏死切除。后者优点在于对肿瘤做周边切割时损伤组织小，失血少，其疗效在术后远期观察不亚于传统的很多术式、远期生存率与其它手术方式相差不同。根据肿瘤病人术后具体情况分析，除早期诊断治疗外，手术对病人的干扰对术后恢复有很大影响，手术在作局部处理后可提高病人机体免疫力，对术后远期疗效有极重要的意义。因而，作者结合应用多种方法实施乳癌的治疗，对促进恢复及远期生存率有积极的意义。有资料证明，扩大的乳癌根治切除术，术后不加放射治疗的五年存活率，并不比单纯乳房切除术加放射治疗要好一些。大量资料证实，局部淋巴结转移的事实本身对预后所起的作用，远不如以下三个因素或其中2个因素的综合来得重要。这些因素为：第一，原发癌的分化程度；第二，原发癌周围淋巴细胞浸润的范围；第三，局部淋巴结窦的组织细胞增生程度。其中原发癌周围淋巴细胞浸润和局部淋巴窦的组织细胞增生均表现为机体的免疫反应，反应越明显的预后比较好。因而乳癌的术后预后既决定于手术方法，也决定于癌肿的分化程度和机体的免疫反应。所以，近些年来有人主张应该选用单纯乳房切除术或简化根治性激光切除术，必要时术后加放射治疗。从原则上建议采用以下新的治疗方案：第一期乳癌，简化根治切除术。如果腋淋巴结病理检查证实无转移，不需行放射治疗和任何预防复发的措施；第二期乳癌，简化根治切除术。如果腋淋巴结有转移，术后加行锁骨上区和胸骨旁区的放射治疗；第三、四期乳癌，仍同前术，大量资料证明，简化根治切除术时保留胸肌，对腋淋巴结的清除没有影响，其局部复发率并不高于根治切除术，10年的逐年生存率也无差别。
有的观点认为，对早期乳癌究竟采取何种手术，应该结合该地区的具体医疗条件其中包括手术技术和放射治疗条件，以及病人年龄和一般情况等，全面考虑，加以选择。无放射治疗，对早期乳癌，特别对较大、较深的癌和较小的乳房以根治性切除术为宜，对位于内侧及中央区的乳癌应争取扩大根治切除术；对年龄大、癌肿小、腋窝内未扪及有淋巴结转移肿大的病人可考虑行简化根治切除术。激光手术切除乳癌，不论简化根治术或非简化扩大根治术，手术自始至终以激光切割分离。由于切割分离中激光产生热量在40度左右或略高些，不但可减少体液丢失，而且对周围可凝的癌细胞有直接破坏作用，据资料记载40度温度即可杀死癌细胞，而正常组织细胞不受任何影响，手术切口愈合良好。
1．手术方式
（1）单纯乳房切除术麻醉选择肋间神经阻滞麻醉或者局麻。
患者仰卧位，患侧上肢外展90度。以乳头为中心，在第2肋至第6肋之间，作一个从外上向内下斜行的梭形切口。手术用激光直接切开皮肤及皮下组织。乳癌病员切口距肿瘤4cm，提起内侧缘皮肤，用光刀分离皮下脂肪，上下端切口达2～6肋水平，内侧达胸骨缘。激光切割时速度稍慢行进，对明显出血点，用nd：yag光刀快速插入止血或co2激光点数下止血，切割后整齐，不要切成齿形。对大血管（2cm以上动脉）钳夹后止血。然后将外侧缘皮肤分离到腋前线，使整个乳房组织显露出来。手术自上而下地将整块乳房沿胸肌肌膜面用nd：yag或co2激光从胸壁上直接分离切除，手术中除2mm以上大血管需予以结扎，切断止血外，一般血管（2mm以下）用激光即可容易止血。手术操作得当，创面出血极微。整个切下乳房后用热盐水纱布清洗创面激光切割产生的黑色炭化组织。检查无出血时，用丝线间断缝合皮肤切口。切口下方放橡皮片或半片橡皮管引流。切口用纱布，棉垫加压包扎。
（2）乳癌激光根治切除术 该术式由于手术难度比单纯乳房切除复杂，因而应选择高位持续硬膜麻醉或全麻。
患者仰卧位，病侧肩部稍垫高，上肢外展，激光切口距肿瘤边缘的健康皮肤约5cm处或3cm处，可按传统方法用龙胆紫画一梭形切口，上端位于胸大肌和锁骨之间，下端达肋弓下缘，激光刀先切开此梭形切口的内侧皮肤，用组织钳夹住皮肤边缘，平行提起，激光于皮肤下脂肪组织层向周围作分离。分离皮瓣上至锁骨，下至腹直肌前鞘，内侧达胸骨缘。在行激光分离时光刀运行稍慢，这样就能将2mm以下的动脉血管封闭止血，对出血点小的可用co2激光点状止血，较大血管出血时用nd：yag激光刀插入出血的血管内激光止血，稍作压迫出血即可停止。或出血较大血管用钳夹结扎或缝扎止血。清除创面血液，由于co2激光容易被血红蛋白吸收，故用co2激光分离时创面干净而便于光切割。nd：yag无此现象。然后再用激光切开梭形切口的外侧皮肤，同法将皮瓣分离到腋窝上方和背阔肌前缘。
将皮瓣分离后，激光在切口上端将锁骨下方胸大肌浅面的脂肪组织剥离开，在胸大肌和三角肌的肌间沟找到头静脉，用橡皮妥加保护避免损伤。术者用食指从胸大肌外缘纯性向内侧分离，将靠近头静脉的胸大肌纤维保留少许以保护头静脉，再将胸大肌腱分离到肱骨大结节处，切断该肌肌腱。贴近锁骨下缘，切断附着于锁骨上的胸大肌。激光切断并结扎胸肩峰动、静脉和胸前神经的分支。将激光切断的胸大肌向下内方牵引开。大胸大肌下面，用手指探查到胸小肌，激光切开胸小肌筋膜后，于贴近肩胛骨喙突处钳夹，激光切断。牵开已经切断的胸大、小肌，显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜和腋窝的脂肪组织，此时用手指触探腋动脉搏动。在动脉的外上方为臂丛，内下方为腋静脉，小心提起腋动、静脉的血管鞘膜，低功率聚焦切开筋膜后，仔细地解剖出腋静脉。在腋静脉下段的胸外侧及胸长、短静脉等分支较小的蚊式钳靠近至干处夹住后激光切断结扎。操作时注意腋动脉位于腋静脉的上后方。而且在动、静脉之间，前有前臂内侧皮神经，后有尺神经，静脉的内侧有臂内侧皮神经，均应避免损伤。用nd：yag激光光头接触式仔细地从腋静脉周围向下 剥离腋窝部及锁骨下区的脂肪组织，筋膜及淋巴结（使用功率调到15～20w），尽量使其清除干净，向后下方直至背阔前缘为止。注意在腋窝内的淋巴结紧靠腋静脉排列，如果粘连甚紧时，可将激光刀头后缩至光刀柄针面内。柄的斜面于静脉壁外，斜面内光刀朝向淋巴结分离，注意不可伤及该静脉。遇明显扩大的淋巴管必须结扎，防术后发生淋巴瘘。手术中对脂肪块不能用力牵拉，并注意勿损伤胸壁外侧的胸长神经及胸背神经，以免术后前锯肌和背阔肌发生萎缩。
激光分离切除腋窝内的脂肪、淋巴结出血极少、或无血渗出不必进行止血。但在手术中必须保护神经和大血管。术者持激光刀头切断胸肌在肋骨面的附着点，即能整块地将乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝的脂肪及淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁切除。但是在胸骨外缘处有乳房内动脉的穿通支穿出、先钳夹、光刀切断、结扎，以免其缩回胸廓内止血困难。如遇此情况发生，光刀直接插入胸廓内动脉，连续输出激光3～5秒（功率20～30w），退出光刀后用止血钳夹棉球压迫1分钟即可彻底止血。手术创面无出血后，用盐水清洗干净激光切除时产生的炭化组织。在腋窝、胸前各放置一根多孔的橡皮软管引流，管内的另一端从腋中线附近戳口穿出。切口两侧皮瓣用组织钳拉拢后，用丝线间断缝合，如皮肤缺损大，缝合困难时可从两侧大腿内侧取中厚皮片，行游离植皮。植皮时，先修剪激光切口边缘，由于激光切口血管、淋巴管及神经已全部封闭，无血液流出不作切口边缘修整植皮不易成活，特别是圆周率的切口。不行植皮时，激光切口直接缝合均可。引流管外口连接于“y”型玻璃管上，用负压吸引。
（3）乳癌姑息性nd：yag激光手术法 即晚期乳癌内高温治疗。本术式主要用于晚期肿瘤患者。同时也可用于体质衰弱患者。激光治疗按无菌操作，丝毫不得马虎。由于整个手术是在不切开皮肤的情况下将nd：yag激光刀送入乳腺内行肿瘤周边切割，终断供给肿瘤组织的血循环及淋巴循环，使肿瘤自然死亡。手术中激光产生的热效应足以使肿瘤细胞无存活。术后2周或3周纤维组织修复缺损。
患者手术时取仰卧位，病侧上肢外展90°，手术区消毒铺敷。在肿瘤与正常组织分界处注射1％利多卡因局部麻醉。光刀（不上手术柄）插入肿瘤边缘，输出高功率激光对肿瘤进行密闭式切割，肿瘤光切必须360°，每次间隔点之间插入为2～3mm。先作完周边后再将光刀平行于基底部插入，作底部血液及淋巴液供应终断，皮肤被肿瘤细胞侵犯，激光刀对肿瘤进行切割但不必把瘤体剥离，对每一点可疑癌变区域，用光纤插入进行高温治疗，直至病灶彻底为止。本术式主要优点在于安全、有效，不论手术对象体质好坏及肿瘤大小，一般半小时即可能完成手术，失血少。手术后2周内肿瘤细胞坏死液化脱落排出，如皮肤受侵犯激光术后也同样坏死脱落。皮肤未受侵犯时可直接作一梭形切口，以便术后作为脱落肿瘤液排出的引流道。肿瘤在坏死脱落的过程中机体自然逐步修复，整个过程为边修复边脱落，约3周基本修复完毕。较大肿瘤激光术后修复约4周。由于激光切割时供给肿瘤的血液及淋巴回流径路均已被切断，故无术中转移发生，加之激光切割时的高温作用，足以将肿瘤细胞彻底杀死，因而整个手术比较安全有效，是姑息性治疗的最佳方法，很受患者欢迎。
（四）术后处理
术后将患侧上肢略垫高，保持外展姿势。患肢尽早开始活动，预防发生水肿。引流管24～48小时内拔出，如行乳癌扩大性根治切除术者，引流管于48～72小时内拔出。皮肤缝线10天后拆除。根据具体情况给病人施以术后的化学治疗或放射治疗及内分泌治疗。
术后病人给予支持治疗，抗生素治疗7～10天，在支持治疗中，原则上改善病人机体免疫力，及抗感染治疗。
在激光手术后定期检查更换敷料，观察引流条流出分泌物，作好相应处理。病人饮食应多样化，既富于营养又容易消化的食物。多吃水果蔬菜，改善肠胃功能。
术后除考虑放化疗外，可考虑行光动力治疗，按每公斤数量由静脉输入血卟啉或叶绿素，24～48小时用大功率he-ne激光或氩离子激光照射，对术后有预防性治疗作用。光纤可在无菌术下直接插入病人皮下组织进行全封闭式照射，每次照射时间及剂量视病变而定。

乳腺癌根据发生癌变的组织种类和扩散程度来分类。癌可以发生在乳腺导管、脂肪组织和结缔组织。不同类型的乳腺癌病程不同。根据癌是如何发生、发展和治疗的相似性来划分为某一类型的癌。有的癌生长很慢，只有长到很大时才扩散到身体的其他部位（转移）。另一些类型的癌，可能更具浸润性，生长和扩散都较快。同一类型的癌，对不同的妇女发展过程也可能不相同。只有在收集了患者的病史并进行全面的检查之后，才有可能来讨论适合该患者的具体处理措施。
原位癌是指某一位置的早期癌，没有危及和扩散到发生地以外的部位。在美国诊断的所有乳腺癌中，原位癌占15％以上。
乳腺癌大约90％发生在乳腺导管和腺体组织。乳腺导管原位癌，开始发生在导管壁上，常常在绝经期前后发生。通常是偶然间扪到一个肿块，也可能是在乳房x线照片上发现细砂粒状的小钙化点。不能扪到的原位癌，有时可以在乳腺导管造影时发现。造影能明确显示癌变在乳房内的位置，利于手术完全切除。如果只切除导管内的原位癌，大约有25％～35％的患者又可能再出现浸润癌，并常出现在同侧乳房。
小叶原位癌，发生在乳腺组织，常在绝经前发病。不容易扪到，也很难在常规乳房x线照片上发现。经常是在为其他目的做乳房造影时偶然发现。患者中有25％～30％的人最终发展成为浸润癌，有时甚至在40年后才发生。可以在同侧乳房发生，也可在对侧乳房发生，或两侧都发生。
乳腺浸润癌是可以扩散并破坏其他组织的乳腺癌，可以局限在患侧乳房，也可以转移、扩散到身体其他部位。大约80％的乳腺浸润癌是导管内癌，大约10％是小叶癌，两者的预后相似。少见的类型有；髓状癌、小管癌（发生于乳腺）预后较好。
【危险因素】
对乳腺癌的恐惧，来源于关于它危险性的错误信息和误解。例如，有一种说法“8个妇女中就有一个要患乳腺癌”。这是一种误解，这个数字来至较早以前的一个对从出生到95岁妇女的评估资料。它从理论上推测，每8个活到95岁的妇女中可能有一个会出现乳腺癌。但对年龄较轻的妇女来说，危险率是很低的。一个40岁的妇女，在下一年内患乳腺癌的危险性是1/1200，对某一个人来说，甚至这个数字也不确切，因为它是根据所有妇女的情况推算的，大多数人的危险性都较低，只有很少的一部分人才有较高的危险率。
有较多乳腺癌危险因素的妇女，患病的可能性较大，她们应该采取预防措施，如定期进行乳房检查等。唯一证实对降低乳腺癌死亡率有帮助的措施是：在50岁以后定期进行乳房x线摄影。最近有研究表明，有规律的锻炼身体，特别是在青春期和青年时期，以及尽可能控制体重有助于降低乳腺癌的危险率。
【症状】
乳房疼痛，通常乳腺癌都应扪到肿块。但是，乳腺癌患者中大约有10％只有疼痛症状而未发现肿块。
最初，患者常常没有症状。最常见的第一个症状是发现一个与周围乳腺组织有明显区别的肿块，80％以上是患者自己扪到的。肿块发生的部位不固定，在乳房外上区域的肿块特别容易扪到，但那里的肿块不一定是癌。如果在一侧乳房扪到一个坚硬的、与周围组织明显不同的增厚区域或肿块，而另一侧乳房没有，可能是癌的信号。
在早期，用手指推压肿块，它可以在皮下自由活动，进一步发展，肿块可与胸壁或表面的皮肤粘连，不能移动，或不能与表面皮肤分离。皮肤出现水肿或溃疡，肿块表面的皮肤凹陷，呈皮革样，除颜色外很像橘皮。
炎性乳腺癌是一种很严重、但很少见的类型，看上去乳房像发炎，红肿、发热，但扪不到具体的肿块。
【筛查】
由于乳腺癌早期很少出现症状，筛查就显得特别重要，及早发现能增加治疗的成功率。
妇女定期进行自我检查，能在早期发现肿块，是一种可行的办法。虽然还没有证实自我检查能降低乳腺癌的死亡率，或像定期乳房x线照片一样，发现了很多早期癌，但自我检查常常发现医生、护士未能扪到的较小肿块。这可能是因为反复自我检查，她们对自己的乳房更熟悉的缘故。早期发现肿瘤，更容易治疗，更有机会施行保留乳房的肿瘤切除术，预后也较好。
乳腺癌的发生和死亡危险率

岁的妇女。其发病率在我国占全身恶性肿瘤的7～10％。
男性乳腺癌较少见，仅占全部乳癌的1％。本病的病因尚不明确，一般认为与遗传、病毒感染、内分泌失调和免疫因素有关。
中医多称本病为“乳石痈”、“妒乳”、“乳岩”等，尤以“乳岩”之名为常见。

高危对象：　
（1）30岁以上女性，特别是月经初潮在12岁以前，绝经期晚于55岁，月经不规则者；
（2）结婚以后没有生育，或30岁以后生育，或生育不哺乳、很少哺乳者；
（3）乳房发生异常变化、摸到肿块或皮肤增厚，与月经无关；
（4）反复乳头排液或有乳头糜烂，有压痛；
（5）一侧腋下淋巴结肿大。
检查方法：　应作仔细的乳房检查或乳房摄片，必要时作活检。

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤。据世界卫生组织统计，全世界每年约有120万乳腺癌患者，其中54万为新发病数，每年约有50万死于本病。
我国乳腺癌发病率虽较西方国家为低，但近些年来，随着人民生活水准的提高以及饮食结构的改变，其发病率正在逐步上升，且城市比农村高，沿海比内地高。
上海市1989年恶性肿瘤登记资料中乳腺癌发病率已列为女性恶性肿瘤中的首位，并有增加趋势。当今，已日益引起人们的重视。

乳腺癌象其他癌症一样，它的病因迄今尚不清楚。人们只是根据临床分析、实验研究及流行病学研究，虽然目前不能完全解释为什么会得乳腺癌，但却能从不同的侧面揭示一些发病的因素。了解这些知识，无疑对预防乳腺癌是会有好处的。
就目前来讲，一般认为可能与月经、生育状况、哺乳、乳房良性疾病、体重、乳腺癌家族史、激素、饮食以及放射线等因素有关。如发生乳腺癌的危险性在月经初潮年龄早的妇女比初潮年龄迟的妇女为高；绝经年龄迟的较绝经年龄早的为高；或者也可以说，妇女一生中行经年数长的比行经年数短的为高；未婚者比已婚者为高；初次生育年龄在大于35岁者比小于35岁者为高；婚后不育者较有育者为高；生育后不哺乳的妇女比哺乳者为高；哺乳时间愈长者发生乳腺癌的危险性则愈低；以往曾有乳腺良性疾病史者亦可增高发生乳腺癌的危险性。并且认为，绝经后体重超过正常标准或者高脂肪饮食者，由于体内总脂肪量大，亦能增加发生乳腺癌的危险性。另外，激素的问题在乳腺癌的发生过程中有着十分重要的作用。因此，凡能引起体内激素特别是雌性激素水平增高的因素都可能增加乳腺癌发生的危险性，比如环境和精神的影响、高脂肪饮食、雌激素治疗更年期综合征等。至于放射线作为致癌的因素亦早被人们所确认，特别对接受大剂量放射线的人。
当然，存有以上这些因素的妇女，是发生乳腺癌的高危险因素。但这不是绝对的，乳腺癌的发病是复杂和综合的因素。故可以针对以上一些因素，在人们生活的过程中加以适当注意。

综上简述，可提出以下一些发生乳腺癌的高危险因素：
（1）月经初潮年龄在12岁以前；
（2）绝经年龄在55岁或以上；
（3）未婚或婚后不育者；
（4）初次足月产年龄在30岁以上；
（5）初产前有多次流产史；
（6）生育后不哺乳或很少哺乳；
（7）有乳腺良性疾病史；
（8）有乳腺癌家族史或已患一侧乳腺癌者；
（9）体重有较明显增加者，特别在绝经后。
对高危对象应开展定期的乳房自我检查，并至少每年一次请专科医生检查。如果有任何异常感觉者均应及时就医。

一位妇女，特别在30岁以上并且有上述的“易感因素”者，要经常警惕发生乳腺癌的可能。
那么，乳腺癌究竟有什么表现呢？乳腺癌常见的临床症状有：
乳房肿块　是乳腺癌的主要临床表现。大多数是病人自己无意中发现的。一般不痛，摸起来比较硬，外形不很规则，表面不太光整，边界不十分清楚。在早期时肿块较小，能被手指推动，活动性逐渐变小。如果癌瘤长在靠近皮肤，有时局部皮肤可以见到如“酒窝样”凹陷，皮下淋巴管受阻后，皮肤表面出现很多点状小凹陷，称为“桔皮征”。若癌瘤接近乳头，有的可使乳头回缩甚至固定。肿块向后浸及胸肌或胸壁时则逐渐变成固定。
疼痛　首先应当肯定乳房有疼痛感觉并不是乳腺癌所特有的和主要的病症。绝大多数乳腺癌早期阶段可无任何感觉。
但有一部分病人先是感觉乳房疼痛，多为隐痛或刺痛，又总是固定在某一部位。凡有这种症状者，应提高警惕，最好就医检查，暂时摸不到肿块，决不能否定乳腺癌的可能性，也应定期复查。
乳头溢液　不是乳腺癌所特有的，大多数乳腺癌病人是没有的。但可在一部分乳腺癌病人中出现，或者过去曾有过。有些先有乳房肿块，后出现乳头溢液，大多呈血性、浆液性或水样；有些先有溢液，后出现肿块；也有的只有溢液而始终摸不清有肿块。虽然在临床上大多数的乳头溢液是良性的，但一旦出现，也必须保持高度警惕。一般来说，乳腺癌的乳头溢液为单侧乳头、单孔、自动溢出。有乳头溢液者必要时需手术治疗。
其他　除上述症状外，乳房皮肤或乳头有时有不明原因的发痒或糜烂；一侧乳房表面发热感，特别在有肿块或乳房固定疼痛部位的表面；有的病人可先在腋窝出现肿块而乳房内并未摸及肿块等等，提醒人们保持警觉。
乳房自我检查（bse）　在了解到乳腺癌的高危险因素及其表现后，平时，人们如何去及早发现乳腺癌呢？用什么方法最好呢？除了去定期检查外，最好是每位适龄女性（一般指30岁以上）掌握和认识乳房自我检查的方法及其重要性，对及早发现乳腺癌有其积极的意义。上海已有初步研究资料表明，“乳房自我检查”对早期乳腺癌的发现从以往的21％上升到55％。由于早发现、早治疗，才能获得良好的疗效。学习和掌握怎样检查女性自己乳房的知识，为早期发现乳腺癌提供帮助。以下我们就介绍用简便的“三步骤”作为乳房自
我检查的方法：
在洗澡时　洗澡时检查自己的乳房，尤当皂水尚未洗去前，手易在潮湿润滑的皮肤上移动。将摊平的中间三手指的指腹，轻柔地移动，检查每侧乳房的每个部分，用右手检查左乳，左手检查右乳。检查乳房有无肿块、硬结或增厚。
在镜子前　对着镜子，两手下垂于身体两旁，再将两上肢慢慢地上举过头，观察乳房的任何改变。如乳房的轮廓，有无肿起部分，有无皮肤微凹或乳头的改变。然后，双手插腰，观察两侧乳房是否对称。要求每月检查一次。经过对自己乳房的观察，一旦有改变时，能及时发现。
在平卧时　平卧检查时，宜在被检乳房侧的肩胛下填放一个枕头或软物，再将同侧的手放在头后，能使乳房组织更均匀地分摊在胸部。将摊平的手，轻压在乳房皮肤上，以乳头为中心，开始于乳房的外上方，右乳依顺时针向，左乳作逆时针向逐渐移动检查，从乳房外圈起，至少3圈，直至乳头。
最后，在拇指和食指间轻挤乳头，观察有无乳头溢液。如有溢液，注意是澄清的还是混浊的；是黄色、乳白色或血性的。一旦发现，应即就医。
乳房自我检查的最佳时间是在每次月经来潮后一周，此时乳房较为柔软或松弛，便于检查。绝经后的妇女应在每个月的月初，便于记忆。子宫切除后的妇女，可由医生确定每个月检查的适宜时间。
每月进行乳房自我检查可使自己安心，如无异常情况发现，每年仍要请医生检查一次，以免有误。

1．青春期适度节制脂肪和动物蛋白质的摄入，适当地增加体育活动，这样可减少体内过量脂肪积聚，还可能延缓性成熟，推迟月经初潮时间以及规则月经的建立。此外，在青春期尤其是月经初潮出现前夕，避免不必要的x线及其他放射线的照射。
2．提倡合理的生育年龄，产后鼓励母乳喂养婴儿。因为哺乳不仅可降低乳腺癌的危险性，而且对婴儿的健康有益。
3．妇女在更年期尽量避免使用雌激素，为治疗更年期综合征，需要补充雌激素时，应保持最小剂量，最短疗程。
4．更年期后，适当增加体育活动，控制总热卡摄入，减少体内过剩脂肪，从而降低合成雌激素的程度。

1．乳房是人体体表器官，乳腺的肿瘤理应容易被发现、被查出，可实际上发现的腺癌小于1厘米的尚不足5％。为什么“小癌”发现率如此低呢？一方面是病人警惕性不高，未进行或未认真地进行“乳房自我检查”，或由于乳房较大，生长部位较深或人体较肥胖不易摸到。另一方面是医生仍沿用“乳房肿块”作为诊断乳腺癌首要病症的传统概念，忽略了一些轻微症状。有警觉性的病人和有经验的医生能通过“bse”和触诊发现小于1厘米的肿瘤。当然，任何一种检查都有其局限性。当今，对乳腺癌的诊断已从单纯触诊发展到联合诊断方法。近些年来，通过普查及乳房摄片已能发现摸不到肿块的乳腺癌病人。因此，对高度怀疑的对象，即使摸不到肿块，亦要利用多种诊断手段，如仔细的临床触摸检查、乳腺的x线摄片、超声波甚至对可疑区进行针吸细胞学或手术切除组织学检查等，可发现一部分早期病人。即使仍不能确定性质，也不能轻易否定，应定期随访复查。2．随着现代医学的发展，对乳腺癌的治疗效果已有了明显的提高。目前的治疗手段有手术治疗、化疗、放射治疗、内分泌治疗、免疫治疗及中医中药等方法。对能手术的乳腺癌仍以手术为主要手段。第一次手术对预后有一定影响。近年来更认识到综合治疗是提高乳腺癌疗效的有效措施。所谓综合治疗就是指手术与化学治疗、放射治疗和内分泌治疗以及免疫治疗等的综合性治疗。手术和放射属于局部治疗，化疗、内分泌治疗以及免疫治疗属周身性治疗。因为，即使是乳腺癌的“早期”和“微小癌”阶段亦还有部分病人可发生远处转移，说明这些转移可能是在手术前已经存在但是未能发现的亚临床病灶。对乳腺癌的早期治疗效果较好，随着肿瘤增大其治疗效果也就相应愈差。手术切除了肿瘤后对这些亚临床型转移灶就需要用全身的治疗方法去消灭。这样，一方面就要求外科医生除手术外，还要对应用化疗、放疗、内分泌治疗以及免疫治疗等方面都有一个全面而深入的了解。当然，综合治疗并非是各种治疗方法的相加，还应根据病情选用合理的综合治疗方法。同时希望病人能充分了解乳腺癌综合治疗的必要性，很好地配合医生，自觉地乐于接受各种治疗，以利于康复和生存。

乳腺癌病人在手术后要重视精神上的康复　尤其年轻病人，手术后感到外形影响或感到胸部两侧不对称，常带来情绪上的忧虑和低落感。这就要求家属、亲友和医护人员等多与病人谈心，宽慰、帮助病人使其感到温暖、亲切，使其感到自我的存在，精神放松，对生活充满自信，这对于缓解病情、延长生存和提高疗效是有积极意义的。
加强上肢功能的锻炼　乳腺癌术后往往上肢功能受到一定影响，抬起困难；由于手术要清除腋窝淋巴结，上肢常有不同程度的肿胀。这在术后放疗者更明显。因此，术后必须加强上肢功能的锻炼。锻炼应在术后早期开始，否则形成疤痕后再锻炼其效果较差。锻炼方法宜在术后2～3天起，先锻炼腕部及肘部的功能，7～8天后开始锻炼肩关节的功能。可以用健侧上肢协助病侧上肢及肩关节作高举及旋转运动，上肢亦可以作爬墙动作，逐日观察功能恢复的情况。经过积极的锻炼，不仅可使上肢功能得以恢复，且可减轻上肢的水肿。
防止患侧上肢的感染　为了防止上肢发生感染应注意以下情况：
（1）不要在患侧上肢抽血、打针、测血压；
（2）不要提取重物；
（3）患肢皮肤不要碰破、切破或抓破，如有破损及时消毒、包扎；
（4）防止患肢霉菌感染如甲癣、嵌甲等情况；
（5）避免虫咬、蚊叮；
（6）带手表手镯时松紧适度，以免皮肤擦破；
（7）衣服袖口不用较紧的橡皮筋或罗纹口；
（8）吸烟者避免手指烧伤。
对健侧乳房要开展“乳房自我检查”　具体方法参见148页。
注意复发的可能性　乳腺癌术后若复发或转移者，60％是术后头3年内，20％发生于术后2年，5年后复发或转移者20％。复发或转移病灶如能早期发现，及时治疗，仍能获得较好效果。因而对有些症状需加注意，提高警惕，及时就医。
这些症状是：
（1）患侧手术疤痕及胸壁区有无异常改变，如隆起的硬结、散发的红点等；
（2）患侧胸壁、对侧乳房以及肩、髋、后背、骨盆部持续性疼痛；
（3）不明原因的较长时期的咳嗽，有时声音嘶哑；
（4）不明原因的消化功能障碍，恶心、呕吐、腹泻以及上腹或右上腹不适；
（5）食欲不振，体重下降；
（6）持续性乏力。
术后定期复查　这是很重要的。一般要求在原手术医院定期进行检查，以利指导功能康复以及尽早地发现有无复发或转移的可能性。术后1年内每2～3个月作一次检查；第2～3年每3～6个月复查一次，3年后至少半年复查一次，即使5年以后亦仍需每年复查1～2次。复查包括局部和周身检查，包括健侧乳房摄片、肺部x线摄片、肝功能检查以及肝区超声波检查。骨痛时可进行骨骼的x线摄片或同位素骨扫描检查。同时还需定期作血、尿常规检查，以利于了解周身健康状况以及有无复发的可能。
术后病人的饮食　宜以高蛋白饮食为主，避免多吃脂肪类食物，尤在绝经后病人，多进蔬菜类食物及维生素。
要进行适宜的体育锻炼　防止发胖，有利病人的及早康复。
一般讲，乳腺癌术后可以进行正常的性生活。因为乳腺癌术后不会影响性欲，况且适当的性生活有利于病人对生活充满自信，认识到自我的存在，有利于病人康复。
乳腺癌术后是否能再妊娠；再妊娠是否会促进肿瘤的复发？这是个有争议的问题。但多数意见认为由于妊娠期及哺乳期体内内分泌的改变，以及哺乳对乳腺吮吸的刺激，常可影响肿瘤的发展。由于术后复发大多在3年内，因此建议希望术后再妊娠者，若淋巴结无转移者，可在3年后再妊娠，而淋巴结有转移者，望至少间隔5年，如无复发时再考虑妊娠。
（乳腺癌专题组）

女性乳房的疾病很多，有时要靠切片化验才能确诊，但经过一段时间的随访，根据肿块发展的过程，对诊断很有帮助。
乳房自查方法　每月一次，时间选两次月经期之间（行经结束后十多天）进行。检查时坐正，左手查右侧乳房，右手查左侧乳房。检查时用两个手指并拢，平摸一处，向上下左右移动数毫米，进行比较，有无较硬的组织或肿块，依次由乳房的外上方、外下方、内下方和内上方的顺时针按摸。切不能用于指抓捏乳房，这样常常会得出假的结果。最后检查乳头和乳晕。发现肿块，请医生诊断。
乳腺小叶增生病　多发于25～40岁的妇女，其病因与内分泌紊乱可能有关。此病的特点是多发结节，仅数毫米大小，边界不清，肿块或结节活动，典型的在月经来潮前肿块处有胀痛，月经结束后改善。一般不需用药，自查乳房每月一次，如有异常或结节增大，再请医生复查。
乳腺纤维腺瘤　是良性肿瘤，常见于青年妇女，单个，约1～2厘米大小，边界清楚，圆形，质地坚韧而光滑，活动度很大，不痛。可予手术切除。
乳腺癌　是中老年妇女中最常见的恶性肿瘤之一，早期手术切除效果很好。初起时乳房内一小肿块，不痛，逐渐增大，肿块边界不清，较坚硬，表面不光滑，此时应作切除活检化验。肿块继续长大，与皮肤粘着，不能推动，同侧腋窝淋巴结肿大，提示已有转移。需作根治性切除手术，即切除同侧胸壁皮下脂肪组织、肌肉、整个乳腺以及腋窝淋巴结群清扫。近年来开展了改良型根治性手术，即保留胸壁肌肉，切除乳腺组织，同样也清扫腋淋巴群，手术创伤小，术后胸壁外观畸形减轻，但这种手术只适合于早期和小于3厘米的肿瘤。选用何种手术应听从医生的判断，不要强求美容而放弃了手术的彻底性。手术切除效果好而肯定，不要听信偏方而放弃治愈的机会。有的化疗方案规定间歇用药1～2年，要坚持与医生配合，可以大大降低复发率。在应用化疗药物期间，身体免疫力和抵抗力暂时下降，应在家休息，增加营养，多进食高蛋白食品。手术后2周起患侧上肢作小范围活动，1月后可高抬手臂，作梳头和拉健侧耳朵动作，使上臂活动功能早日恢复。手术侧上臂有时出现肿胀，休息或睡眠时用枕头垫高上臂，以助水肿消退。如术后半年肿胀不退，经医生检查无阳性发现者，可能是淋巴回流不畅或纤维增生致使淋巴、静脉回流障碍的结果，不必耽心，继续做高抬上肢的锻炼。
由于乳腺癌的发生与雌激素密切有关，故术后均要口服雌激素受体拮抗剂三苯氧胺药片1～2年。
男性乳腺癌的发病率很低，不到1％，但其恶性程度相对较高，男子发现乳房肿块，更要及时诊治。

一、乳腺癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（icd10：c50）
行乳腺癌切除术（icd9cm-3：85.2/85.4）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1.病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；
2.体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；
3.辅助检查：彩超和钼靶和/或mri、乳管镜等；
4.病理：细针穿刺、core needle等穿刺或活检诊断。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，
人民军医出版社）
1.活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；
2.保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；
3.其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等；
4．必要时可行前哨淋巴结活检等。
（四）标准住院日为≤18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合icd10：c50 乳腺癌疾病编码；
2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。
1.血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；
2.胸部x光片、心电图；
3.乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；
4.根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅ct、ect等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术超过3小时加用1次抗菌药物；
4．术后72小时内停止使用抗菌药物。
（八）手术日为入院第 ≤6天。
1.麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；
2.手术方式：乳腺癌切除术；
3.手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；
4.输血：视术中情况而定；
5.病理：冰冻、石蜡切片，必要时行fish法检查；
6.其他：必要时术后应用镇痛泵。
（九）术后住院恢复≤12 天。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；
2.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。
（十一）有无变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗；
2.不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术；
3.希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“i”期再造手术；
4.行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶；
5.术前有条件可行core needle、麦默通等穿刺活检；
6.患者其他方面的原因；
7.本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未纳入本路径范围。
二、乳腺癌临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳腺癌（icd10：c50）行乳腺癌切除术（icd9cm-3：85.2/85.4）
患者姓名：　　　　　　　　　　　性别：　　　　年龄：　　　　门诊号：　　　　　　　住院号：　　　　　　
住院日期：　　　年　　月　　日　　　　出院日期：　　　年　　月　　　日　　　　标准住院日：≤18　天