子宫颈癌

( zigongjingai )

别名： 癥瘕 , 积聚 , 石瘕

西医

简介：
子宫颈癌：是妇女最常见的恶性肿瘤之一。在中国宫颈癌居妇女恶性肿瘤的首位(35％—12％)，在多数西方国家中宫颈癌仅次于乳腺癌占第二位。宫颈癌可分为鳞形细胞癌、腺癌(见“宫颈鳞形细胞癌”、“宫颈腺癌”条)。宫颈微灶型浸润癌(microinvasive carcinoma ofcervix uteri)是指癌组织已突破基底膜，向间质浸润，但浸润灶较浅而小，在显微镜下才能观察到，故属临床前癌，又称早期浸润癌(early stromal invasion)、镜下早期浸润癌等。
病因：
迄今为止，宫颈癌的病因尚不清楚，但多数作者认为宫颈癌的发病与早婚、早育、多产、宫颈糜烂、宫颈撕裂或外翻、性生活过频、性生活紊乱、包皮垢以及性激素失调等因素有关，其他如妇女卫生、经济条件及精神刺激也可能有关。最近不少学者提出病毒病因。有人发现宫颈脱落细胞中有Ⅱ型疱疹病毒，并对女性生殖道有Ⅱ型疱疹病毒感染患者作前瞻性追随，发现其宫颈癌发生率比对照组高6倍，因此认为Ⅱ型疱疹病毒与宫颈癌有关系，值得进一步研究。其他因素，如精神创伤、社会经济状况、家属肿瘤史等各种因素的综合作用，对宫颈癌的发病有重要意义。
人群：
发病年龄为40～55岁。60～65岁又有一高峰出现。
病理：
宫颈癌早期病变，肉眼很难辨认，早期呈颗粒糜烂、红斑、凸起的结节或浅溃疡、发展形成三种类型。①外生型：呈菜花状突起，高低不平，脆易出血。②内生型（结节型）：癌组织向深部浸润并向宫旁组织及宫体浸润，盆腔淋巴结转移的机会较外生型为高。③溃疡型（又称空洞型）：癌组织向深部浸润，并有坏死脱落形成溃疡，甚至空洞，常伴有感染，阴道排液恶臭。
宫颈癌的扩散：
1．直接蔓延侵犯邻近的组织，向下浸润穹窿阴道壁，向两侧到宫旁盆壁组织，可浸润主韧带、输尿管，可因肿瘤压迫造成梗阻，引起肾盂积水，向上侵犯宫体，晚期可侵犯膀胱、直肠。
2．淋巴转移是宫颈癌最多见的转移途径。
分为一级组及二级组。一级组包括六组①宫旁淋巴结；②宫颈旁淋巴结；③闭孔淋巴结；④髂内淋巴结；⑤髂外淋巴结；⑥骶淋巴结。
二级组包括三组①髂总淋巴结；②腹股沟淋巴结；③腹主动脉旁淋巴结。 淋巴转移的发生率随临床分期而增多，Ⅰ期宫颈癌淋巴结转移率为2.5％～14.7％（平均 5.7％），Ⅱ期转移率8.2％～33.3％（平均25.9％）。
3．血行转移很少见，占宫颈癌4％，最多见部位肺、骨、肝、肾、皮肤等。
诊断标准：
子宫颈癌诊断标准:
临床分期（国际妇产科协会1974年制定）
o期：原位癌
Ⅰ期：癌已浸润间质，但局限于子宫颈（扩散至宫体不计期别）。
Ⅰa期：镜下早浸润（5mm以内）。
Ⅰb期：其他局限在子宫颈的癌（浸润超过5mm）。
Ⅱ期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫旁组织但未达盆壁。
Ⅱa期：癌侵犯阴道，但无宫旁浸润。
Ⅱb期：有宫旁浸润，但未达盆壁。
Ⅲ期：癌侵犯阴道下1/3或延及盆壁。
Ⅲa期：侵犯阴道下1/3.
Ⅲb期：癌延及盆壁，癌瘤与盆壁间无空隙。
Ⅳ期：癌已扩散至骨盆外，或临床上膀胱或直肠粘膜已波及。
Ⅳa期：膀胱或直肠粘膜已波及。
Ⅳb期：盆腔以外的远处器官转移。
Ⅴa期：扩展到邻近器官。
Ⅴb期：远处转移。
病史：
多数病人有中度及重度宫颈糜烂病史，或性交出血、月经异常等病史。
症状：
1．阴道流血：当癌肿侵及间质内血管时，开始出现流血，早期表现为性交后或双合诊后有少量出血，称为接触性出血。以后则可能有不规则出血，晚期流血增多，甚至因较大血管被侵蚀而引起致命的大出血。一般外生型出血较早，血量多；内生型出血症状出现较晚。
2．阴道分泌物增多：大多数宫颈癌患者有不同程度的阴道分泌物增多，初期由于癌的存在，刺激宫颈腺体分泌功能亢进，产生粘液样白带。随着癌瘤的发展，癌组织坏死、脱落及继发感染，白带变混浊，如淘米水样或脓样带血，具有特殊的臭味。
3．疼痛：为晚期癌症状，当宫颈旁组织明显浸润，并已累及盆壁、闭孔神经、腰骶神经等，可出现严重的持续性腰骶部或坐骨神经疼痛。盆腔病变广泛时可因静脉和淋巴回流受阻，而导致患侧下肢肿胀和疼痛。
4. 转移灶症状；晚期宫颈癌侵及膀胱时，可引起尿频、尿痛或血尿。癌肿向后蔓延压迫或侵及直肠时，常有里急后重、便血或排便困难，甚至形成直肠阴道瘘等。
体征：
早期宫颈癌局部肉眼观察不能认定，多数仅有不同程度的糜烂，或轻微的接触性出血，甚至有的宫颈外观光滑。癌晚期可有髂窝、腹股沟及锁骨上淋巴结肿大，恶病质等表现。
临床分期：
0期：原位癌或上皮内癌。
Ⅰ期：癌严格局限于子宫颈。
Ⅰa期：临床前癌，仅指显微镜下检查所作出的诊断。
Ⅰb期；间质浸润深度超过5mm，水平播散范围超过7mm。
Ⅱ期：癌已超出宫颈，但未达益壁。癌累及阴道，但未达阴道下1／3。
Ⅱa期：无明显宫旁浸润。
Ⅱb期：有明显宫旁浸润。
Ⅲ期：癌浸润达盆壁。直肠检查肿瘤与盆壁之间没有无癌间隙。肿瘤累及阴道下1／3。凡有肾盂积水或肾无功能者，除外其他原因所致。均列入Ⅲ期。
Ⅲa 期：宫旁浸润未达盆壁，但累及明道下 1／3。
Ⅲb 期；癌浸润达盆壁，或肾孟积水，或无能肾。
Ⅳ期；癌扩散超出真骨盆或临床已侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜。
Ⅳa 期：癌扩散到邻近器官。
Ⅳb 期；癌扩散至远处器官。
体检：
1．阴道指诊：以食指自阴道口向内触摸全部阴道壁、宫颈表面及宫颈管部，可发现癌变的宫颈组织脆性增强，且有接触性出血。
2．窥器检查；可直视观察到糜烂型、增生型的癌变组织，内生型宫颈肥大而硬，甚至整个宫颈段膨大似桶状，但宫颈表面尚光滑或仅有浅表溃疡。
3. 双合诊及三合诊检查：除能了解子宫颈的病变外，还可以了解子宫大小、质地、活动度以及两侧附件和宫旁有无肿块，有无增厚和压痛，三合诊检查是确定宫颈癌临床分期不可缺少的步骤。
影响诊断：
电子计算机x线断层摄影（ct）的应用：对宫颈癌的诊断及确定癌瘤扩展和淋巴结转移的范围有一定的实用价值。
实验室诊断：
1．荧光素检查：荧光素为一种生物染料，它与细胞内的脱氧核糖核酸（dna）和核糖核酸（rna）有一定的亲和力。口服或静脉注射后，癌瘤组织吸收的荧光素比正常组织多，在紫外线激发下，癌细胞产生的荧光强度比正常组织强，因而呈现不同颜色的对比。借此可以辅助早期诊断。
2. 宫颈局部染色快速诊断法：根据"表面染色法"原理，用铁苏木素液直接宫颈局部染色法，辅助诊断早期宫颈癌，其原理是当癌细胞的核染色质增多与染液中的铁--苏木碱结合，能在l～2分钟内即被染成深黑色，而正常粘膜则不着色或仅着浅灰色，两者呈鲜明对比。肉眼可做出初步判断。
免疫学：
3．染色体检查：染色体检查有助于鉴别炎症或肿瘤。宫颈的炎症细胞染色体均为正常的二倍体。原位癌和浸润癌细胞的染色体，大多可发现非整倍体及多倍体。所有二倍体细胞基本消失或完全消失。
组织学检验：
1、宫颈刮片细胞学检查：此项检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。但必须注意取材部位正确及镜检仔细，避免假阳性。
2．阴道镜检查：将宫颈及阴道粘膜放大10～40倍，可见到癌变上皮的血管增生，异型上皮，可提供活检部位，提高活检阳性率。
3．阴道显微镜：可放大100～300倍，观察细胞水平的变化，从细胞排列紊乱与核的变化，协助鉴别非典型增生、原位癌和浸润癌。
4. 宫颈活体组织检查：活组织病理检查是诊断宫颈癌最可靠的依据。取材多在肉眼可疑病变区，采用颈管搔刮和在阴道镜下取材阳性率高。
鉴别诊断：
1．子宫颈糜烂：可有月经间期出血，或接触性出血，检查时宫颈外口周围有鲜红色小颗粒，拭擦后也可出血，故难以与早期宫颈癌鉴别。可作宫颈刮片，阴道镜或宫颈活体组织检查以明确诊断。
2．子宫颈外翻：外翻的粘膜过度增生，表面也可呈现高低不平，较易出血。与早期宫颈癌不易鉴别。但外翻的宫颈弹性好，边缘较整齐。宫颈刮片及活组织检查可鉴别。
3．子宫颈息肉：临床上可有月经间期出血或接触性出血。应与早期息肉状宫颈癌相鉴别。宫颈息肉表面较为光滑，弹性好，病理检查可以鉴别。
4. 宫颈尖锐湿疣：病损表现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合呈菜花状，取病灶组织做病理检查，可明确诊断。
5．子宫内膜癌：有不规则阴道出血，及白带增多，检查时可发现子宫增大，颈腔变大，宫颈正常或轻度糜烂。可行分段刮宫病理检查加以鉴别。
6．其它宫颈良性病变：宫颈粘膜下肌瘤，子宫颈结核．阿米巴性宫颈炎，宫颈乳头状瘤等，可借助病理活检鉴别。
疗效评定标准：
1.治愈
（1）临床治愈，症状及体征完全消失（宫颈肿瘤消失，宫旁组织变软等），病理活检未见癌，或宫颈刮片检查连续3次阴性者，连续5年或5年以上无复发和转移。
（2）近期治愈，症状及体征完全消失，病理活检未见癌，或宫颈刮片检查连续3次阴性者。
2.显效：主要症状明显改善或消失，病灶缩小1/2以上，连续观察稳定半年以上。
3.有效：症状有所改善，病灶缩小不足1/2，连续观察稳定3个月以上。
4.无效：症状无明显改善，病灶无变化或有恶化转移者。
治疗：
子宫颈癌的治疗，目前仍以放疗、手术为主要手段。但以综合治疗为最佳选择。
一、放射治疗：适用于各期患者，尤适于Ⅱb期以后者，Ⅲ～Ⅳ期者加用中草药或配合化疗可提高疗效。
1．阴道腔内放疗：用镭或60钻、37铯每疗程总剂量为100～10000mg/小时，每次上镭20～30小时。两次擂疗间隔1～2周。3～4次中间，酌情休息一次，分4～6次上完。镭疗期间注意体温、血象及全身反应。并坚待阴道冲洗，保持局部清洁。
2．体外放疗：多采用60钴照射，根据临床分期，组织量为3500～5000拉德。在5～7周内照完。射野一般大小为7～8x13～15cm2 。
二、手术治疗：是早期子宫颈癌的主要治疗方法之一。适应症原则上限于0～Ⅱa 期。特别适用于年轻的需保留卵巢功能者、合并妊娠者、盆腔内有炎块或伴卵巢肿瘤不宜放疗者、或对放疗较不敏感的宫颈腺癌患者。
1．原位癌手术范围：一般多主张全子宫切除术，保留双侧附件；也有主张同时切除阴道1～2cm。全子宫切除术关键步骤是分离膀胱及子宫骶韧带的处理，充分游离宫颈，在处理子宫血管时务必注意输尿管的损伤。
2．镜下早期浸润癌手术范围：作扩大全子宫切除术，即切除子宫及1～2cm的阴道组织。由于镜下早期浸润癌淋巴转移的可能性极小，故不需清除盆腔淋巴组织。
3．浸润癌：常用放射、手术及放射合并手术三种方法。手术多采用子宫根除术和盆腔淋巴结清除术，切除范围包括子宫、输卵管、卵巢、阴道上段和主韧带、子宫骶骨韧带、阴道旁组织以及盆腔内各组淋巴结（子宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总下段淋巴结）。
中西医结合：
（一）中西医治疗的合理选择与安排
手术治疗及放射治疗是迄今为止众所公认的治疗宫颈癌的主要有效手段，但手术治疗适应范围很小（0期到Ⅱa期），因此宫颈癌患者中，手术治疗者仅占7％。放射治疗适用于各期患者，常用于Ⅱb期以上的患者，如Ⅰ期Ⅱa期不适合手术者，或术后复发病例，均可进行放射治疗，放射治疗占宫颈癌治疗中73％以上，因此放射治疗迄今仍是治疗宫颈癌主要手段。中药外治法可在缺少手术放疗设备条件的地区开展，或不适应手术放疗晚期癌，内服、外治、单偏、验方及针灸等综合治疗，内服中药适用于早、中、晚期各期或配合手术、放疗、化疗等综合治疗，中药本身即能起到扶正清热、解毒抗癌的作用，并能减轻放化疗的毒副反应。化疗只适用于晚期宫颈癌或手术放疗失败患者，它可作为综合治疗手段之一。
（二）手术治疗方法的选择
宫颈原位癌可作宫颈锥形切除或三品中药药物锥切，Ⅰa 可作次广泛子宫切除，Ⅰb～Ⅱd适用广泛性全子宫切除术（根治性子宫切除术，包括盆腔、淋巴清扫，切除子宫骶骨韧带、子宫颈主韧带及一定长度阴道（矩癌变有3cm），有人主张腹主动脉旁淋巴结作冷冻切片。手术治疗禁忌怔：如患者过于肥胖或脂肪过厚，年龄过大，患有重度高血压、冠状动脉病变，心、肝、肾严重病变而不能耐受根治术者。
（三）手术并发症的防治：
①膀胱麻痹：由于手术的骚扰，术后常见有排尿困难、尿潴留、尿路感杂等症状，西医可用呋喃坦丁、氟哌酸等治疗。中药以健脾利水，用生芪、党参、白术、茯苓、乌药、车前子、猪苓、泽泻。针灸用三阴交、中报、关元、阴陵泉，中强刺激，每日一次留针15分钟。
②术后合并感染：以清热解毒中药为主（如银花、连翘、半枝莲、白花蛇舌草、赤芍、丹皮、板蓝根等）。术后体虚重点辅以扶正培本为主，常以八珍汤及补中益气汤加减。脾胃虚弱不思纳食的可用香砂六君子汤加减。
（三）放射治疗与中医药结合
放射治疗是宫颈癌治疗的主要手段，除早期能手术治疗外，80％以上Ⅱb期以上病人均适于放疗，晚期病人及复发病人亦可作姑息性放疗。放射治疗包括腔内照射及体外照射。腔内照射有效范围包括宫颈、阴道、宫体及宫旁。体外照射有效范围包括宫旁组织、盆壁组织及盆腔淋巴区。应用适当的放射剂量，在空间及时间上应合理分布，以达到彻底消灭肿瘤，同时最大限度的保持正常组织不改造成永久性的损伤，即提高疗效降低并发症为目的。放射治疗禁忌证：骨髓功能抑制，尿毒症恶病质，严重心、肝、肾疾病者禁用。
1．术前放疗适用于Ⅰb期宫颈癌有较大外生性肿瘤；Ⅱa宫颈癌累及阴道较多；颈管内桶状病灶。目的缩小肿瘤预防手术中引起癌的播散。
2．术后放疗补充手术之不足，术后只能体外照射，适用于宫旁、盆腔、腹主动脉旁淋巴结癌转移。手术不彻底者均可作术后放疗。
3．放射治疗并发症的防治。放射治疗有近期及远期并发症两种。近期放射中出现消化道反应，如恶心呕吐，口干渴，纳差，厌油腻，喜清淡，舌红少苔，脉滑数，治以养胃阴、清胃热、降逆止呕，用旋复代赭汤、桔皮竹茹汤、温胆汤加消导药即可。放疗中骨髓功能抑制，血象下降，可用健脾补肾、补气养血，用升血汤、贞芪扶正冲剂即可。近期直肠反应（便次数多、里急后重、大便有粘液等）用地榆槐角丸、白头翁汤加马齿苋、生苡米、黄连等。如出现尿频、尿急、尿痛、尿化验有红白细胞者可用氟哌酸。中药可用八正散、萆xie分清饮加减（加白茅根、石苇、车前子、扁蓄、川萆xie、竹叶、通草等）。
远期并发症：
（1）放射性直肠炎：多发生于半年至1年内，但症状可持续数年、十几年、几十年不等。主要症状：周期性大便次数多，便血，腹痛，里急后重，继发严重贫血。辨证肠道蕴热，治以清热解毒、活血止血方用（地榆15g、槐米15g、马尾连10g、白头翁10g、马齿苋10g、血余炭10g、棕炭10g、生地炭10g、大小蓟10g。藕节15g，白芨3g、三七面3g（冲）或口服云南白药。血止后可用补气养血药（去炭药加阿胶珠、生芪、太子参、沙参、生苡米等）。 中药灌肠：用黑降丹（血余炭及鸡蛋黄熟油而成）每次20～30ml保留灌肠，每晚一次（导尿管插入肛门14cm，保留时间不少于2小时。） 口服颠茄片、复方樟脑酊解痉挛、止痛、止泻等。
（2）放射膀胱炎：主要症状为周期性尿血（量多）或有尿频、尿急、尿痛、尿淋漓，严重者可导致重度盆血，甚至休克，急需输血。止血等紧急抢救。中药：以清热凉血止血为主「白茅根、生地、侧柏炭。地榆炭、陈棕炭、血余炭、藕节、小蓟、白芨、阿胶珠、竹叶、三七面（冲）］，血止后即可用补气养血之品。
（四）化学药物和中医药结合
宫颈癌对化疗不太敏感，疗效差，因此很少应用化疗，除非晚期病人、手术放疗后复发者作为姑息治疗手段之一，可用全身静脉化疗或局部动脉灌注化疗。
药物有pdd30mg连用3～5天，静滴或（博莱霉素）平阳霉素8～10mg肌注，5fu - 50mg静滴，每日一次连用10天或口服ctx的联合化疗，根据病人耐受能力而选择作为综合治疗手段之一，如骨髓功能抑制，恶病质，心、肝肾严重疾病，即为化疗禁忌证。
毒副反应及并发症防治：
（1）造血系统骨髓抑制：如白细胞下降4×109／l以下，血小板80×109／l以下，血色素100g/l以下，中药以健脾补肾、补气养血为主（方用生芪、党参，女贞子、首乌藤、枸杞子、阿胶珠、菟丝子、白术、茯苓、黄精、陈皮、内金、焦三仙），贞芪扶正冲剂、复方阿胶浆、西洋参。灵芝等也可应用。
（2）消化道反应：恶心，呕吐，纳差，厌油腻，治以降逆和胃（旋复代赭汤、桔皮竹茹汤、香砂养胃丸加减）。
(五)外用药抗癌药：
分二类，一类为含砒腐蚀剂，作用于肿瘤局部使其凝固、坏死，脱落。①如三品（白砒4.5g、明矾6g、雄黄7.2g、没药3.6g等）制成杆并插入宫颈或外敷宫颈。②制癌粉副号（蟾蜍15g、雄黄3g、白芨12g、制砒12g、五倍子15g、明矾60g、硇砂3g、三七3g、磺胺粉60g）加适量江米糊制成钉，上局部宫颈。③催脱钉：（山慈菇15g、制砒9g、雄黄12g、蛇床子3g、麝香0.9g、硼砂3g、枯矾18g、冰片3g）加适量江米糊，制成1cm长针。对早期宫颈癌有明显效果。另一类是非腐蚀性的，如掌叶半夏鸦胆子油、莪术注射液等，亦有一定疗效，单纯中药内服外用，方法简便、经济、安全有效、无任何痛苦，且能保持女性的生理功能及生育功能，曾有数例早期宫颈癌治疗后生育者。中医药适用于广大农村及普查普治之用，是我国独特风格的创举，也是宫颈癌治疗主要手段之一。含砒制剂是剧毒药品，亦有一定副作用，因此必须到医院治疗，才能防止副作用的发生。

“子宫颈癌” 相关论述

子宫颈癌《自我调养巧治病》

宫颈癌是老年期妇女常见的恶性肿瘤，占女性生殖器癌瘤的首位（72.9％～93.1％）。此病多发生于绝经后的妇女。属于中医的“崩漏”、“带下”、“明疮”等范畴。多由七情所伤，肝气郁滞；脾虚失运，聚湿生热；冲任亏损，经血失约；肝肾亏虚，肝不藏血，肾气不固，发为崩漏带下。目前确切病因不明，与长期持续雌激素水平升高刺激、肥胖、糖尿病、高血压三联症及遗传因素等有关。主要表现为早期仅见白带增多带血，或性交后出血。晚期白带增多，带下如桃花脓，或如酱汁，或米泔状，兼杂恶臭，另外还出现腰骶部或下腹疼痛难忍、消瘦、贫血、纳差等。宫颈细胞学涂片、碘试验、阴道镜检或活体病检均有助于确诊。
本病可行手术切除，但中医的治疗亦很重要。
（一）起居调养法
（1）保持心情舒畅，劳逸结合。
（2）注意个人卫生，勤换内衣裤，防止阴部感染。
（3）发病期忌性生活，病症消失后节制性生活。
（4）定期去医院检查。
（二）药物调养法
1．常用验方
（1）生鳖甲、人参各18克，花椒9克。共研细末，分为6克。每晚服1包，开水送下。连服3包后腹痛可减轻，连服24包为1疗程。
（2）狗宝1两，为细末，每次3分，开水泡服，每日1次。
2．中成药
宫颈癌片，每次2～3片，1天3次。栓剂外用塞阴道，每次1枚，每日2次，片、栓剂应同时用。
（三）饮食调养法
予易消化、高蛋白、高营养饮食，注意饮食调理，可选用下面食疗方：
（1）苡仁30克，赤小豆30克，白糖适量。入锅中炖熟，饮汤。每天2次，连服数天。
（2）白鸡冠花15克，蚌肉45克。蚌肉洗净，切片，与白鸡冠花同入瓷罐中，用小火炖熟。食蚌肉饮汤。
（四）针灸调养法
取三阴交、中极、关元、足三里等穴，针刺，留针10～20分钟，或用艾条熏灸，每穴15～30分钟，1日1次，5次为1个疗程。
（五）其他调养法
（1）草河车、半枝莲、夏枯草、白花蛇舌草、黄药子、蒲公英共为细末，加麝香局部上药，每周2次。
（2）冰片、蛇床子、钟乳石、雄黄、儿茶、乳香、没药、硼砂、硼砂、血竭、白矾共研细粉，调敷患处。

四、子宫颈癌《病理学》

子宫颈癌（carcinoma　of cervix）是女性生殖系统中常见的恶性肿瘤之一。发病年龄以40～60岁最多，平均年龄50岁。由于防癌工作的开展，很多子宫颈癌能在早期被发现，因此晚期癌远较过去为少。五年生存率明显提高。目前对宫颈癌的临床和病理工作也都着重于对早期癌的发现。其研究方向也更着重于对亚临床宫颈癌的诊断。
宫颈癌的病因尚无定论，一般认为与早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢及感染等因素有关。近年来对病毒病因研究较多，许多作者通过免疫荧光法在宫颈癌细胞中找到hsv-2型抗原，并从宫颈癌活组织中已分离出hsv-2型病毒dna。也有人用多聚酶链反应（pcr）及原位核酸分子杂交技术在宫颈癌组织中证实有hpv dna，说明hpv感染，尤其是hpv16、18、31型与宫颈癌的发病有关。但现有资料尚未能证实病毒是直接致癌的。其作用机制有待进一步研究。
子宫颈癌的组织发生来源主要有三，即宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮、柱状上皮下的储备细胞及子宫颈管粘膜柱状上皮。
子宫颈癌的组织类型主要有鳞状细胞癌及腺癌两种。
（一）子宫颈鳞癌
子宫颈鳞癌在子宫颈癌中最为常见，其发生率约占子宫颈恶性肿瘤的90％以上。根据癌发展的过程，可分早期浸润癌及浸润癌。
1．早期浸润癌或微浸润癌（microinvasive carcinoma）是指上皮内癌突破基底膜向固有膜浸润，浸润深度不超过基底膜下3～5mm，在固有膜中形成一些不规则的癌细胞条索或小团块。一般肉眼不能判断，只能在显微镜下证明有早期浸润。早期浸润癌可来源于原位癌的进展或由其它上皮异常甚或完全正常的鳞状上皮增生直接发展形成。
2．浸润癌（incasive carcinoma）指癌组织突破基底膜，明显浸润到间质内，浸润深度超过基底膜下5mm，并伴有临床症状者。肉眼观，主要表现为内生浸润型（图13-4）、溃疡状或外生乳头状、菜花状。镜下，按其分化程度可分为三型：①高分化鳞癌，约占20％，癌细胞主要为多角形，似鳞状上皮的棘细胞，有角化及癌珠形成，核分裂像不多，对放射线不敏感。②中分化鳞癌，约占60％，多为大细胞型，癌细胞为椭圆形或大梭形，无明显癌珠，核分裂像和细胞异型性较明显，对放射线较敏感。③低分化鳞癌，约占20％，多为小细胞型，细胞呈小梭形，似基底细胞，异型性及核分裂像都很明显，对放射线最敏感，但预后较差。
[imgz]binglixue301.jpg[alt]子宫颈癌（内生浸润型）[/alt][/img]
图13-4 子宫颈癌（内生浸润型）
切面见癌组织灰白色，呈结节状在子宫颈管内浸润生长
（二）子宫颈腺癌
子宫颈腺癌较鳞癌少见，其发生率约占宫颈浸润癌的5％左右，近年来报道宫颈腺癌的发病率有上升趋势，约占宫颈浸润癌的8％～12.7％，平均发病年龄56岁，较鳞癌患者的平均年龄大5岁。在20岁以下青年女性的宫颈癌中，则以腺癌为多。有人认为口服避孕药与宫颈腺癌发病率升高有关，但尚不能定论。其组织发生主要来源于宫颈表面及腺体的柱状上皮，少数起源于柱状上皮下的储备细胞。大体类型与鳞癌基本相同。镜下，呈一般腺癌的结构。有些病例表面为高分化类型，往往需多次活检才能证实。有时可表现为乳头状腺癌、透明细胞癌、棘腺癌和腺鳞癌等。宫颈腺癌对放射线不敏感，易早期发生转移，应尽早争取手术治疗，预后较宫颈鳞癌差。
子宫颈癌的扩展和转移
子宫颈癌的主要扩展途径为直接蔓延和经淋巴道转移，血行转移较少。癌组织可直接蔓延或循淋巴管浸润而侵犯邻接组织。向下可侵犯阴道，向上可蔓延至宫体，向两侧可以延及宫旁及盆壁组织，可因肿瘤压迫输尿管而引起肾盂积水。晚期可侵犯膀胱和直肠。淋巴道转移是宫颈癌最重要和最多见的转移途径。一般是通过宫颈旁淋巴管先转移至闭孔、髂内、髂外等淋巴结，而后再转移至髂总、深腹股沟或骶前淋巴结（图13-5）。晚期患者可转移至锁骨上淋巴结。血行转移在宫颈癌很少见，其最多见的部位是肺、骨及肝。
[imgz]binglixue302.gif[alt]子宫颈癌淋巴道转移示意图[/alt][/img]
图13－5　子宫颈癌淋巴道转移示意图

第二节　子宫颈癌《妇产科学》

子宫颈癌是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤，多见于40～60岁之间，平均年龄为53.8岁，发病随年龄而增长，绝经期后逐渐下降。由于子宫颈的解剖位置，宫颈癌得以早期发现、早期治疗，因而存活率较高。
一、病因
宫颈癌的确切病因不明。根据普查和临床资料分析，发病似与早婚、早育、多育、性生活紊乱及慢性宫颈炎有关。近年的研究发现生殖道疱疹Ⅱ型病毒（hsv－Ⅱ）及人类乳头状瘤病毒（hpv）、人类巨细胞病毒（cmv）感染可能为宫颈癌的特异性致病因素，亦有人认为突变精子的异常dna进入宫颈上皮细胞的染色体可诱发肿瘤形成。
二、宫颈癌的发生和发展
宫颈癌的始发部位多在宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱上皮的交界处。在致癌因素的刺激下，宫颈鳞状上皮底层细胞增生活跃，分化不良，逐渐形成宫颈上皮不典型增生，从不典型增生可逐渐发展为原位癌、早期浸润癌和浸润癌。不典型增生为癌前期病变，可存在相当长的时间（平均约4年），可以恢复正常，也可以发展为原位癌。不典型增生和原位癌的病变皆限于宫颈上皮之内，常合称宫颈上皮内瘤形成（cin），以区别于浸润癌。从不典型增生到浸润癌是一缓慢而渐进的过程，通常需8～10年，一旦形成浸润癌则生长迅速，如不及时治疗，患者于2～5年内死亡。
三、病理
子宫颈癌以鳞状细胞癌为主，约占95％，腺癌仅为5％左右。腺鳞癌少见，但恶性度最高，予后最差。
（一）巨检
宫颈上皮不典型增生、原位癌和早期浸润癌的外观，可基本正常或类似宫颈糜烂。
浸润癌则可有下列四种类型：
1．糜烂型 宫颈有较硬的颗粒状糜烂，触之易出血；
2．外生型向阴道方向生长，呈菜花状，质脆，常伴表面坏死及继发感染；
3．内生型向宫颈深部生长，宫颈肥大而硬，但外观尚光滑；
4．空洞型 癌组织坏死脱落，可形成空洞。
（二）显微镜检查
1．不典型增生　底层细胞增生，从正常的1～2层细胞增至多层，停留于未成熟阶段。细胞为化不良，排列紊乱，核浆比例失常，核大小不等，染色深，核丝分型增多。表层细胞分化成熟。
不典型增生可分为轻、中、重三度。轻度：不典型细胞不超过上皮全层的下1／3，分化较好；中度：不典型细胞不超过上皮全层的下2／3，分化较差；重度：不典型细胞超过上皮全层的下2／3，分化最差，表层细胞成熟，为一层或数层角化细胞，与原位癌有所区别。
轻度不典型增生常为可逆的，而重度不典型增生进展为原位癌的可能较大。
2．原位癌　鳞状上皮全层皆为癌细胞，但基底膜完整，间质不受侵犯；
3．早期浸润癌　在原位癌的基础上，少量癌细胞穿过基底膜而侵入间质，浸润深度在5mm以内，无血管及（或）淋巴管侵犯，且癌灶无融合现象；
4．浸润癌　癌细胞穿过基底膜，侵入间质的范围较广，浸润深度在3mm以上，且有血管及（或）淋巴管侵犯。
四、转移途径
宫颈癌的转移主要为直接侵入邻近组织和侵入淋巴管再转移到淋巴结（图154）。血行转移极少。
（一）直接侵袭　癌细胞可向上侵犯子宫体肌层，向下蔓延到阴道。最多见的是向两侧经宫颈旁和宫旁淋巴管侵犯输尿管周围，甚至达骨盆壁。
（二）淋巴转移　发生转移最多的淋巴结为骼内、骼外、闭孔和骼总淋巴结，其次为宫旁和宫颈旁淋巴结。
（三）血行转移　发生在晚期，可转移到肺、肾、脊柱等处。
五、临床分期
按国际妇产科联盟（figo）1985年制订的子宫颈癌临床分期：
[imgz]fuchankexue150.jpg[alt]宫颈癌转移途径[/alt][/img]
图154 宫颈癌转移途径
[imgz]fuchankexue151.jpg[alt]临床Ⅰ期癌[/alt][/img]
图155 临床Ⅰ期癌
1 至宫体　2 至穹窿　3 至盆腔淋巴结
4 至宫旁结缔组织　5 至阴道
[imgz]fuchankexue152.jpg[alt]临床Ⅱ期癌[/alt][/img]
图156 临床Ⅱ期癌
[imgz]fuchankexue153.jpg[alt]临床Ⅰ期癌 ，冠状剖面示意图[/alt][/img]
图157 临床Ⅰ期癌 ，冠状剖面示意图
[imgz]fuchankexue154.jpg[alt]临床Ⅱ期癌[/alt][/img]
图158 临床Ⅱ期癌
六、症状
阴道出血及白带增多是其主要症状。最早表现为性交后和双合诊后少量出血，称接触性出血。任何不规则阴道出血，特别是在绝经期后，都必须引起注意。白带呈水样，黄色或白色，有腥臭味。晚期癌则出血甚多，白带稀脓样，有恶臭。
疼痛是晚期症状。因盆腔神经受癌瘤压迫，引起下腹痛和腰腿痛。
其它晚期症状随癌瘤侵袭的范围而有所不同。如盆腔淋巴管受压，可出现下肢水肿：宫旁组织受侵时，可压迫输尿管致肾盂积水，波及双侧时将引起尿闭；转移至膀胱或直肠时，将出现各该器官的刺激症状，最近可溃烂成尿瘘或粪瘘。此外常见贫血、感染及恶病质。
七、诊断
对每个患者都要作详细检查，包括全身检查和妇科检查。妇科检查时可发现宫颈癌部位较硬，易出血，并应注意有无阴道转移，应特别强调作三合诊，了解子宫后方及宫旁有无癌转移，藉以确定病变范围，进行临床分期。
Ⅰb期及Ⅱ期以后的宫颈癌症状明显，通过妇科检查及宫颈活检即作出诊断。0期和Ⅰa期症状及体征常不明显，易漏诊。0期和Ⅰa期的预后远较Ⅰb期以后者为佳，应重视其早期诊断。
[imgz]fuchankexue155.jpg[alt]临床Ⅲ期癌[/alt][/img]
图159 临床Ⅲ期癌
[imgz]fuchankexue156.jpg[alt]临床Ⅳ期癌[/alt][/img]
图160 临床Ⅳ期癌
宫颈癌的早期诊断方法：
（一）细胞学检查　凡遇可疑病例，如宫颈接触性出血或糜烂较重、久治不愈者，应作宫颈刮片查瘤细胞。如发现癌细胞或核异质细胞应进一步行宫颈活检。宫颈癌普查时，多采用此法进行筛选。
（二）宫颈活检　应先作碘试验，在未染色区取材，可提高准确性，取材时应包括宫颈鳞柱上皮交界外，并最好在3、6、9、12点作四点活检，以防漏诊。
（三）阴道镜检查　阴道镜可将宫颈放大16～40倍，可更仔细地观察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界处。在阴道镜指导下作活检，可提高准确性。看不到鳞柱上皮交界处时，应作宫颈管搔刮，将乱出物送病检。
（四）宫颈锥形活检　将宫颈作锥形切除。术前应先作阴道镜确定病变部位，亦可作碘试验。切除的标本应作连续病理切片以除外浸润癌。
八、预防
大力开展防癌普查，对30岁以上的妇女，要争取定期检查，以便早期发现、早期治疗。此外，应大力提倡晚婚，积极开展计划生育，广泛推行新法接生，注意性生活卫生，重视并积极处理宫颈撕裂和慢性宫颈炎。以上措施对预防宫颈癌都具有积极意义。
子宫颈癌的临床分期（figo，1985）

浸润前癌
0 期　原位癌
浸润癌
Ⅰ期　癌瘤肯定局限于子宫颈（扩散至宫体者除外）
Ⅰa　子宫颈临床前癌，指仅由显微镜诊断者
Ⅰa[xb]1[/xb]显微镜证实之微小间质浸润
Ⅰa[xb]2[/xb]显微镜发现可测量之病变。取自上皮基底、浸润深度不超过5mm，而其宽度不超过7mm
Ⅰb　病变超过Ⅰa2范围而不论其临床可见与否
Ⅱ期　癌侵犯阴道，但未达下1／3；侵犯宫旁组织但未达盆壁
Ⅱa　癌侵犯阴道，但无宫旁浸润
Ⅱb　有宫旁浸润，但未达盆壁
Ⅲ期　癌侵犯阴道下1／3或延及盆壁
Ⅲa　侵犯阴道下1／3
Ⅲb　癌延及盆壁，癌瘤与盆壁间无空隙
Ⅳ期　癌已扩散至骨盆外，或临床上膀胱或直肠粘膜已波及。但泡状水肿不属Ⅳ期
Ⅳa　膀胱或直肠粘膜已波及
Ⅳb　盆腔以外的远处器官转移

九、治疗
（一）不典型增生　轻度和中度不典型增生可予观察，每半年作宫颈刮片或活检。亦可行冷冻、电熨或激光治疗。重度不典型增生可考虑行全子宫切除术，如需保留子宫，可行宫颈锥行切除，术后加强随访。
（二）原位癌　可行全子宫切除术，同时切除1～2cm的阴道壁。年轻患者可保留双侧卵巢。需保留生育功能者亦可酌情作宫颈锥形切除术，术后加强随访。
（三）早期浸润癌　治疗原则上同原位癌。手中如发现盆腔淋巴结肿大，应作活检，如有转移，须作广泛性子宫切除并清扫盆腔淋巴结。
（四）浸润癌　根据癌瘤的病理性质、临床分期，对放射线的敏感性以及患者的年龄、体质等采用手术、放疗或手术和放射联合治疗。化疗可作为晚期癌的姑息疗法。
1．手术治疗　广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术适用于Ⅰb期及Ⅱa期患者，其中以Ⅰb期宫颈癌直径＜3cm者疗效最佳。手术范围包括子宫、双侧附件、宫旁组织，主韧带、阴道上段、阴道旁组织及盆腔各组淋巴结。年轻患者可保留一侧卵巢。
2．放射治疗　适用于Ⅰb期以后的各期管颈癌。对放射线敏感的肿瘤疗效较好。放射治疗可分为腔内放射和体外放射两种，可内外结合应用。
3．手术和放射联和治疗　适用于浸润癌手术后位淋巴结转移者。有人主张宫颈肿瘤＞3cm者先行放疗，待肿瘤缩小后再行手术，但接受放射后的组织供血不足，易引起严重损伤及术后并发症，存活率未见提高。
十、预后与随访
目前世界宫颈癌治疗后总五年存活率为55.5％，其中Ⅰ期80.04％。Ⅱ期58.9％，Ⅲ期32.8％，Ⅳ期7.1％。
约半数的患者治疗后一年内复发，25％于第二年复发，5％于五年后复发。因此，患者于治疗后一年内应每月检查一次，第二年每2个月检查一次。以后每6个月检查一次。每次均应作详细的盆腔检查及阴道涂片。

十、子宫颈癌《临床激光治疗学》

（一）概述
子宫颈癌（carcinomaof the cervix）占女性生殖器官恶性肿瘤的半数以上。宫颈癌的细胞起源迄今尚无定论。宫颈腺癌由颈管内柱状上皮发生的认识似无异议，仅少数来自副中肾管残留，极少数来自颈管侧壁中肾管残留。
宫颈鳞状上皮癌的细胞虽意见仍有分歧。从组织学观点认为有三种可能性：①来源于宫颈阴道部或移行的鳞状上皮，发展为大细胞角化型鳞癌；②来源于成熟的化生鳞状上皮，发展为大细胞未角化型鳞癌；③来源于柱状上皮下未成熟的储备细胞（reserve cell），发展为小细胞型鳞癌。
绝大多数宫颈癌是逐渐的而不是突然发生的，其发生和发展为一缓慢的过程：正常上皮→单纯性增生→不典型增生→原位癌→浸润癌。
临床表现：子宫颈癌的主要症状是阴道流血、阴道分泌物增多和疼痛等。宫颈癌的早期诊断治疗是关键。不论临床分期，对有上述临床表现者应早做检查。常用的有阴道细胞学检查、阴道镜检、阴道显微镜检、宫颈活体组织检查、子宫锥切检查及荧光检查等，但活组织病理检查是诊断子宫颈癌最可靠的依据。对有症状者应做活组织检查，常规细胞学检查对普及妇女保健，早发现宫颈癌变有很重要的意义，对临床手术治疗效果的好坏有决定性作用。如果病人患病到临床分期的Ⅱa、b、c、Ⅲ、Ⅳ期给治疗带来困难，远期生存率也不理想。
早期及Ⅱ期病人激光治疗时无须麻醉，病人经过活组织病理检查，并已作出临床分期，对早期宫颈癌及未转移远处的患者治疗能收到比较显著疗效。已有转移，治疗应配合常规手术准备，用激光进行淋巴转移及浸润灶清扫。对转移及做大范围激光应选择麻醉。
（二）激光术前准备
1．病人术前准备同宫颈糜烂治疗准备相同。
2．co[xb]2[/xb]激光及nd：yag激光水循环，启动高压电源。co[xb]2[/xb]激光聚焦头，常用功率25～30w。nd：yag激光光纤末端削去保护层，光纤头外露4mm，常用功率40～50w。
患者取膀胱截石位，0.1％新洁尔灭冲洗外阴，扩阴后清洗阴道分泌物及宫颈粘液。术者戴无菌手套，常规消毒后铺敷。co[xb]2[/xb]激光导光关节臂用无菌外套罩住。nd：yag光纤外附2mm直径、长15～20cm硬性金属（特制），再外套无菌胶管保护。
（三）激光手术
co[xb]2[/xb]激光聚焦连续输出沿宫颈癌灶切割，切割口最好位于正常组织及癌灶交界处，切割深度依活组织病检查及临床检查确定。激光应注意，开始不要对癌灶汽化、炭化。因汽化及炭化时表面渗血易吸收激光使切割困难。激光沿癌灶边缘切割时呈圆周运动。连续输出直至切除。如癌灶近宫颈口，高能量大维形激光切除。对残留癌组织应汽化。手术中切割时产生经光作用后的黑色组织，助手或巡回护士协助清除，以便区分。宫颈管内可把光与管壁平行对子宫颈管汽化治疗。或改用nd：yag激光插入管内治疗。
手术中，co[xb]2[/xb]激光切割时渗血较多者，改用nd：yag激光插入切割，但要注意切割的深度。已浸犯阴道壁及宫颈上浸润时，用nd：yag激光插入或光纤头与受浸癌灶面间隔3mm距离照射，时间及功率依病灶而定。插入及照射治疗不必马上分离组织，让其形成保护层，在自行修复中脱落，由于激光的特殊性，经切割或照射后的癌组织不能存活，无转移及种植的危害性。
已转移需做清扫患者，应选择麻醉，作好充分准备，按常规手术操作，激光co2切口及转移淋巴切除。缝合及关闭伤口程序与常规手术程序相同。对宫颈主要病灶彻底激光处理。术毕，经阴道激光手术治疗宫颈癌灶上龙胆紫液或红汞液。
（四）术后处理
无须特殊药物。对晚期宫颈癌激光清扫术后可配合放疗和化疗及中药治疗。为防感染，病人应予以抗生素及多簇维生素类支持治疗。
（五）体会
对宫颈癌治疗的效果取决于早期诊断的治疗。不论何种方法治疗，临床分期对治疗有效性极为重要。作者在近8年的激光手术中，对30例早期宫颈癌的激光手术治疗观察疗效满意对已有转移较晚的治疗观察疗效欠佳。激光手术与常规手术切除、放疗、化疗比较，远期疗效基本相同。激光治疗无放射性损伤，及化疗对骨髓的抑制。手术时间在大多数早中期宫颈癌较短，术中病人痛苦轻，无须任何麻醉。激光治疗的优点是术中无常规切割的面广造成的组织损伤，或切除小癌细胞脱落的转移种植；术中出血少。
因而对普查普治常规化。即对已婚妇女的保健性检查对防治宫颈癌有极重要的意义。

子宫颈癌《默克家庭诊疗手册》

巴氏检查结果：子宫颈癌分级
·正常
·炎症，轻度结构不良（早期改变，未癌变）
·可疑癌，重度结构不良（后期改变，但仍未癌变）
·高度可疑癌
·癌，典型恶性细胞癌
子宫颈是子宫的下端，突出于阴道。在女性生殖系统常见癌症中，占第二位，是年轻女性中最常见的生殖系统癌。通常发生在35～55岁的妇女。通过性交传播的人乳头瘤病毒可能与癌的发生有关（见第189节）。
子宫颈癌的危险性有随妇女第一次性交的年龄降低而升高的倾向。并且随性伴侣数增多而升高。未能定期进行巴氏阴道细胞涂片检查也会使危险性增高。
大约85％的子宫颈癌是鳞状细胞癌，另外的大部分是由腺细胞发展而来（腺癌），或是混合细胞型的腺鳞癌。
子宫颈癌能浸润到子宫颈深层，进入丰富的微血管网和淋巴管，再扩散到身体的其他部位，包括子宫颈附近的区域和转移到远处。
【症状和诊断】
子宫颈癌常见的症状有：月经间期出血或性交后出血。但也可能在发展到晚期之前不出现任何疼痛和症状。常规巴氏阴道细胞涂片检查能较早的发现癌细胞。子宫颈癌开始发展较慢，从正常细胞发生癌变有时可能经过几年的时间。这个过程可以通过巴氏阴道细胞涂片检查观察到。病理学上把这种从正常细胞到癌细胞的过程分为几级。巴氏阴道细胞涂片检查准确、价廉，能检出高达90％的子宫颈癌，很多在症状出现之前就可以查出来。从巴氏阴道细胞涂片检查开展以来，因子宫颈癌死亡的人数大约减少了50％以上。通常建议在妇女性生活开始时或年龄到18岁时作为第一次巴氏阴道细胞涂片检查，以后每年一次。如果连续三年检查结果正常，只要生活方式没有改变，就可2～3年进行一次检查。如果所有妇女都能按期接受巴氏阴道细胞涂片检查，估计就可能再没有因子宫颈癌死亡的人。然而，就美国来说，可能有40％的妇女都没有能定期接受检查。
如果盆腔检查时发现子宫颈有增生、溃疡和其他可疑的改变，或巴氏阴道细胞涂片检查发现异常改变或癌变，应做活检。活检可在阴道镜检查时进行，医生用窥镜仔细观察子宫颈，选择最可疑的部位取活检组织标本。可以钳取宫颈病变部位组织送检或作宫颈搔刮，取宫颈管内组织送检。这两种方法都可以引起轻微疼痛和少量出血。有时两种方法一起用，为病理诊断提供更充分的标本。如果诊断还不明确，可做子宫锥形切除术送检。
如果确诊为子宫颈癌，要进一步明确病灶的大小、范围、是否已扩散到邻近器官和转移到身体其他更远的部位。常用的检查有：膀胱镜、胸部x线摄影、静脉尿路造影、乙状结肠镜检查，根据患者的情况还需要做ct扫描，钡餐检查和骨、肝扫描等。
【治疗】
子宫颈癌的治疗取决于它的临床分期。
原位癌：如果不要求保留生育能力者，应做子宫切除；如果要求保留生育能力的年轻患者可做子宫颈锥形切除术，但有未切净和复发的可能。应该密切观察，在术后第一年内，每3个月做一次巴氏阴道细胞涂片检查，以后每6个月一次。
如果癌已向深部浸润，采用广泛性子宫切除术（子宫根治术），切除子宫及周围组织结构，加淋巴结清扫。通常，不切除年轻妇女正常的、有功能的卵巢。
放射治疗对尚未扩散到盆腔以外的晚期子宫颈癌治疗效果较好。虽然放射治疗即刻产生的不良反应较少，但能引起直肠和阴道的炎症，也可能产生迟发的膀胱、直肠损害，还可以破坏卵巢功能。
已扩散到盆腔以外的子宫颈癌，常常推荐使用化学治疗。然而，这种治疗只有25％～30％的患者可以达到预期效果，而且也是暂时的效果。