卵巢肿瘤

( luanchaozhongliu )

西医

简介：
卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，占女性生殖器肿瘤的32％。卵巢肿瘤可以有不同的性质和形态，有单一型或混合型，一例或双侧性，囊性或实质性，良性或恶性，并有少数卵巢肿瘤能产生女性或男性性激素。卵巢肿瘤多数为囊性，实质者较少见，囊性瘤多为良性，恶性瘤多为实质性或软硬不均。
病因：
关于卵巢肿瘤的发病原因至今不明，经研究发现有以下相关因素：①环境因素如某些化工品与卵巢癌有关。②内分泌因素：卵巢癌在更年期、绝经期发病率高。③病毒因素尚未证实。④遗传因素似与卵巢癌发病有关。⑤癌瘤的发生与染色体中的“致癌基因”受到刺激或“抗癌基因”消失有关。
人群：
卵巢肿瘤可发生于任何年龄，但多见于生育期妇女。卵巢良性肿瘤的2／3发生于 20～44岁；2／3以上的恶性肿瘤则见于 40～65岁。
诊断标准：
卵巢肿瘤诊断标准:
1.早期可无症状，往往在妇科检查时偶然发现。
2.下腹不适感：最早为下腹或盆腔下坠感。
3.腹部肿物：当囊肿长大时，呈球形，在腹部可扪及肿物。
4.压迫症状：肿瘤巨大时可出现压迫症状，出现尿频或尿潴留，大便不畅，压迫横膈时引起呼吸困难、心慌；影响下肢静脉血流可引起腹壁及两下肢浮肿。
5.疼痛：肿瘤出现蒂扭转时可致腹部剧烈疼痛。
6.妇科检查：多为子宫一侧、呈囊性、表面光滑、可活动、与子宫不粘连，蒂长时可扪及。阴道后穹窿常有胀满感，有时可触及肿瘤下界。
7.超声波检查：显示卵巢肿瘤内有液性回声。
诊断依据：
诊断依据：根据上述症状及体征，凡有消化不良、腹胀等不适，治疗无效，或腹围迅速增大者应早作妇科检查，确定盆块是否来自卵巢，并初步估计其良、恶性，是原发性抑或继发性(多数继发于胃肠道癌、乳腺癌)；全身体检，左锁骨上淋巴结肿大者应穿刺活检。有胸水者应抽胸水查癌细胞。肺x线检查、肝b超检查以便发现远处转移。
症状：
临床表现：卵巢良性肿瘤早期多无症状，待肿瘤发展至一定大小时可有腹胀及下腹不适感，患者常可摸到肿块，多从下腹一侧向上增大；巨大肿瘤则可产生压迫症状，出现尿频、尿急、下肢浮肿及静脉曲张；若膈肌受压迫，还可出现呼吸困难，心悸等症状。早期恶性肿瘤可无症状，亦可有腹部不适，轻度胃肠道症状。因其生长迅速，短期内腹围增大，腹痛，且出现不规则、软硬不一的腹块，继而食欲减退、消瘦并出现恶病质。卵巢肿瘤一般不引起月经改变，若双侧卵巢均被破坏，可发生闭经或月经异常。此外，功能性卵巢肿瘤如颗粒或卵泡膜细胞癌，由于产生过多的雌激素，可使幼女发生性早熟、中老年妇女发生功血或绝经后阴道出血。睾丸母细胞瘤患者可出现男性化改变。非功能性肿瘤有时亦可产生性激素而出现月经失调等症状。
体征：
卵巢肿瘤的分类：卵巢肿瘤的分类方法很多。1973年世界卫生组织(who)考国际妇产科协会(figo)的上皮性卵巢肿瘤组织学分类法，以组织发生及良、恶性为基础, 制定了who组织学分类如下：
(1)普通“上皮性”肿瘤：包括良性、交界性、恶性的浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤(中肾样)、勃勒纳肿瘤、混合性上皮性肿瘤，以及未分化癌、未分类的上皮性肿瘤。
(2)性索间质性肿瘤: 颗粒细胞-卵泡膜细胞癌、睾丸母细胞瘤、支持细胞-间质细胞瘤、两性母细胞瘤、未分类肿瘤。
(3)脂质(类脂质)细胞瘤。
(4)种子细胞瘤(生殖细胞瘤)：无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎性癌、多胚瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤。
(5)性腺母细胞瘤。
(6)非卵巢特异性软组织瘤。
(7)未分类肿瘤。
(8)继发性(转移性)肿瘤。
(9)瘤样病变。
为便于临床应用，figo设计了比较简单的组织发生分类法：
原发性肿瘤：(1)来源于体腔上皮的肿瘤：浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、纤维上皮瘤(brenner's tumor)、未分化癌、癌肉瘤及中胚叶混合瘤。
(2)来源于生殖细胞的肿瘤：畸胎瘤、无性细胞瘤、胚胎性癌、内肚窦瘤、绒毛膜癌、混合生殖细胞瘤、性腺母细胞瘤。
(3)来源于特异性性索间质的肿瘤: 颗粒泡膜细胞瘤、睾丸支持间质细胞肿瘤、两性母细胞瘤、脂质(类脂质)细胞瘤。
(4)来源于非特异性间质的肿瘤：纤维瘤、血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、淋巴瘤、肉瘤。继发性肿瘤。
卵巢肿瘤的分级：目前多采用三级分类法。卵巢上皮性肿瘤中, 粘液性、浆液性囊腺癌与子宫内膜样癌可按组织分化程度采用三级分类法分级。Ⅰ级者，肿瘤细胞分化好；Ⅲ级者，肿瘤细胞分化差，Ⅱ级的组织形态介于Ⅰ级与Ⅲ级之间。肿瘤细胞的级别与预后有关，但临床分期与预后关系更为密切。
临床分期卵巢恶性肿瘤的临床分期以临床检查及手术探查所见为依据。1985年国际妇产科协会(figo)修订的临床分期法如下：
Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢。
Ⅰa期：肿瘤局限于一侧卵巢，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤。
Ⅰb期：肿瘤局限于两侧卵巢，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤。
Ⅰc期：具有Ⅰa期或Ⅰb期特征，且卵巢表面有肿瘤，包膜破裂，腹水或腹腔洗液找到恶性细胞。
Ⅱ期：一侧或双侧卵巢肿瘤，并有盆腔转移。
Ⅱa期: 转移至子宫或输卵管。
Ⅱb期：转移至盆腔其他组织。
Ⅱc期：具有Ⅱa或Ⅱb期特征，且卵巢表面有肿瘤生长，或包膜破裂，或腹水，或腹腔洗液可见恶性细胞。
Ⅲ期：一侧或双侧卵巢肿瘤，民有盆腔以外腹膜种植，和(或)腹膜后或腹股沟淋巴结转移，肝脏表面转移,或肿瘤虽局限在真骨盆，但组织学证实已侵及小肠或大网膜。
Ⅲa期：肿瘤局限在真骨盆，无淋巴结转移，但显微镜下见腹膜上有种植。
Ⅲb期：腹膜种植直径≤2cm，淋巴结无转移。
Ⅲc期：腹膜种植直径＞2cm，淋巴结有转移。
Ⅳ期：一侧或双侧卵巢肿瘤伴有远处转移，包括胸水中找到癌细胞及肝实质转移。卵巢恶性肿瘤的扩散途径主要是局部伸延及腹膜种植，其次是淋巴转移与血行转移。腹膜种植的范围可以很广，横膈也可被累及。转移部位首先是腹膜、盆腔、主动脉旁淋巴结、大网膜，其次是纵隔、锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结、胸膜淋巴结，有时可至腋下淋巴结。
卵巢肿癌的体征：小的肿瘤可无明显体征。若肿瘤较大，可于腹部扪及块物。妇科检查时可在子宫一侧或两侧扪及囊性或实质性肿块。肿瘤较大时可占满盆腔，阴道穹窿部亦有胀满感。恶性卵巢肿瘤常伴有腹水，肿块往往为双侧性和实质性，表面凹凸不平，固定，并可在阴道后弯窿扪及散在的坚硬结节。
影响诊断：
x阳线检查：腹部平片检查如为囊性畸胎瘤，可见牙齿及骨组织；浆液性囊腺瘤可显示钙化灶(砂粒体)。静脉肾盂造影时，可根据输尿管的位置鉴别卵巢肿瘤与腹膜后肿瘤。胃肠道造影可除外胃肠道病变并了解肿瘤的位置及其与肠道的关系。气腹、子宫输卵管碘油造影及腹膜后充气造影对明确块物位置、区别其来源有一定帮助。
超声检查：有助于肿瘤定位，检查肿瘤内容物性质，诊断是否合并妊娠。
实验室诊断：
染色体检查：有人取卵巢肿瘤患者的腹水、小块瘤组织与末梢血等材料做染色体检查，发现有染色体数目增多，并伴结构改变。
淋巴造影：用以确定淋巴结转移情况。
其他诊断：
腹腔镜检查：可用以观察盆腹腔各脏器，确定病变部位及性质。亦可吸取腹腔液作细胞学检查；对盆腔包块或腹膜种植结节取样活检。因此，腹腔镜对卵巢癌的诊断、临床分期以及治疗监护均有重要价值。
免疫学：
免疫学诊断：卵巢胚胎性癌、内胚窦瘤及未成熟畸胎瘤时，a fp(＋)；绒毛膜癌时，hcg里阳性反应。近年血清ca(上皮性卵巢癌的单克隆抗体)已被用于监测卵巢癌患者。
组织学检验：
细胞学检查：伴有腹水者，作腹腔穿刺抽取腹水，离心沉淀后找癌细胞；对突出于子宫直肠陷凹或贴近腹壁的肿块，可经阴道后穹窿或腹壁穿刺取材(细针穿刺)，行细胞学及组织病理学检查；后穹窿穿刺取液作细胞学检查。绝经后妇女阴道涂片呈雌激素持续高度影响，提示可能有卵巢功能性肿瘤存在。
鉴别诊断：
卵巢肿瘤的最终诊断依据是手术标本的病理切片检查。卵巢肿瘤需与卵巢非赘生性囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、充盈的膀胱、腹水、结核性腹膜炎等相鉴别。恶性卵巢肿瘤应与盆腔子宫内膜异位症、盆腔炎块、肝硬化腹水鉴别。
疗效评定标准：
1.近愈：肿瘤全部切除，症状消失，无并发症。
2.好转：肿瘤缩小，腹水消失，症状减轻。
并发症：
卵巢肿瘤的并发症：
①蒂扭转：多发生于蒂长、活动度大、重心偏于一侧的囊肿(如囊性畸胎瘤)。引起急性腹痛，应立即手术。
②破裂：卵巢囊肿可因扭转，肿瘤浸润而自然破裂，亦可因外伤如挤压、分娩、性交、妇科检查及穿刺而破裂。如引起急性腹痛，应立即剖腹探查。
③感染：比较少见感染可来自邻近器官，如因瘤蒂扭转后与肠管粘连发生感染。④嵌顿：少见。卵巢肿瘤可被挤入子宫宜肠陷凹而发生嵌顿，如合并妊娠，临产时可阻碍胎先露下降而引起难产。
⑤恶性变，早期恶变多无症状，当出现腹痛，食欲减退，明显消瘦时，应疑及卵巢肿瘤恶变。
妊娠合并卵巢肿瘤：妊娠合并卵巢肿瘤时，肿瘤容易发生扭转、破裂，或可嵌入盆腔，引起流产或阻塞产道。妊娠早期并发小型卵巢囊肿以黄体囊肿多见，易与赘生性囊肿混淆。妊娠期良性卵巢肿瘤以囊性畸胎瘤、浆液性及粘液性囊腺瘤最多见，约占90％；恶性肿瘤仅占3％—6％，以浆液性囊腺癌多见。
妊娠进入中期及晚期后，卵巢肿瘤可为增大的子宫所掩盖，因此早孕时常规盆腔检查非常重要。凡单侧性、囊性而活动的肿块可在妊娠3个月后进行手术，以减少流产发生率。如为妊娠黄体囊肿，在等待观察中可自然消退。于妊娠晚期发现者，则可在胎儿娩出后进行手术。妊娠末期如发现肿瘤阻塞产道，应行剖宫产术，同时切除肿瘤。妊娠期恶性肿瘤的处理原则同非妊娠期。有恶性可疑者应及早手术。
治疗：
手术为主要治疗方法，恶性者尚需辅以化疗、放疗等综合措施。
1、手术：良性卵巢肿瘤术时，应将切除的肿瘤剖视或作冰冻切片检查，以肯定它不是恶性。患者年轻、希望再生育者，应保留一侧卵巢，即使双侧卵巢均有肿瘤，也应争取行肿瘤剥出术。至于绝经期前后妇女则可作全子宫及双侧附件切除术，慎勿挤破包膜。
卵巢恶性肿瘤术时，应在开腹后先吸取腹水找癌细胞，全面探查上腹部及盆腔脏器，发现可疑腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结，应作活检。一般行全子宫及双侧附件加部分大网膜切除术。
①凡Ⅰa期低潜在恶性肿瘤如交界型上皮瘤、颗粒细胞瘤，如患者年轻、要求保留生育功能，而对侧卵巢经剖开探查并作楔形活检证实无肿瘤存在，可考虑保留，但术后需密切随访。
②近年来发现卵巢癌的淋巴结转移率为20％—50％，临床Ⅰ期亦有8％22％的阳性率，故应根据病灶范围及患者全身情况决定是否同时作盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清除术。
③晚期卵巢癌患者应作瘤体缩减手术，即行全子宫及双附件切除术，尽量切除转移病灶，使残余灶直径＜2cm，有利术后放疗或化疗。
④复发癌可考虑再次手术，术后加用辅助治疗。
⑤“二次探查术”是指晚期患者，在首次手术后已接受10个以上疗程的化疗，临床上查不到肿瘤，通过开腹探查了解肿瘤是否已根治，以作出是否可停止化疗的决定。
2、放射治疗：不同组织学的卵巢癌对放射线的敏感性不同，无性细胞瘤为极度敏感，因此术后应首选放疗；颗粒细胞瘤为中度敏感；上皮性腺癌及恶性畸胎瘤为低度敏感，仅在残留肿瘤＜2cm时放射才有效。克鲁肯勃瘤(krukenberg's tumor)对放射无效。放射方式主要是体外照射。在术后2周，全身情况恢复后就可开始照射，一般作全盆腔照射。如上腹部有转移，可作全腹照射(上腹照射并发症多，不能超过3000rad)，并保护肝、肾，也可作移动条全腹照射。内照射一般采用腹腔内注入胶体金或磷。放射性核素穿透能力有限(2—4mm)，故仅适用于早期卵巢癌包膜破裂，腹水中有癌细胞、腹腔内有粟粒状种植灶的患者。
3、化疗：随着化疗药物的发展，化疗已成为卵巢癌综合治疗中的重要方法。术前化疗可使肿瘤缩小，为手术创造条件；术后化疗可消灭残留肿瘤，或延长生命。常用药物有塞替派。环磷酰胺(ctx)、消卡芥(消瘤芥，at-1258)、苯丁酸氮芥(cbl348)、氟尿嘧啶(fu)、甲氨蝶呤(mtx)入放线菌素d(更生霉素，dact)、丝裂霉素(自力霉素,mmc)、阿霉素(adm)、长春新碱(vcr)；顺铂(ddp)、六甲嘧胺(hmm)等。目前常多数药物联合应用，但亦可单药应用。
给药方式有全身用药、腹腔内用药及髂外动脉插管区域性灌注用药。卵巢恶性肿瘤的预后与临床分期、病理分级、肿瘤组织学类型及处理方法有密切关系，能否彻底切除为关键所在。

“卵巢肿瘤” 相关论述

第六节　卵巢肿瘤《病理学》

卵巢肿瘤按其组织发生可分为三大类：①上皮性肿瘤，如浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样瘤及纤维上皮瘤等，这类肿瘤的性质可分为良性、交界性及恶性；②性腺间质肿瘤，如颗粒细胞瘤、泡膜细胞瘤及纤维瘤等；③生殖细胞肿瘤，如畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤及胚胎性癌等。

第五节　卵巢肿瘤《妇产科学》

卵巢肿瘤很常见，各种年龄均可患病，但以20～50岁最多见。卵巢恶性肿瘤由于患病初期很少有症状，因此早期诊断困难，就诊时70％已属晚期，很少能得到早期治疗，5年生存率始终徘徊在20～30％，是目前威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。

第三节　卵巢肿瘤扭转《急诊医学》

卵巢肿瘤有一个蒂，其中包括输卵管、卵管系膜和卵巢韧带，当这个蒂沿着一个方向旋转时，即可能引起急性腹痛的症状，叫做卵巢肿瘤蒂据转（图82-3），通称卵巢囊肿扭转。实际上不论肿瘤是囊性还是实质性，只要它和周围组织没有粘连，可以在腹腔内自由活动，均可能发生扭转。卵巢肿瘤扭转是一种比较常见的急腹症，其发病率因卵巢肿瘤本身之诊断情况而异一个卵巢肿瘤的病人如能得到及时的诊断和手术切除，扭转的机会自然减少。一般说来大约10%左右的卵巢肿瘤发生扭转。
[imgz]jizhenyixue153.jpg[alt]卵巢肿瘤扭转[/alt][/img]
图82-3 卵巢肿瘤扭转
一、病因
卵巢肿瘤扭转的发病常常没有显著的原因。一般认为，急骤的体位变化或肠里面动要能诱发扭转。另外良性肿瘤特别是囊性畸胎瘤（皮样囊肿）、浆液性或粘液性囊腺瘤容易发生扭转，可能和这类肿瘤粘连很少有关。妊娠合并卵巢肿瘤，易在中期或产后产生扭转。这是因为妊娠中期肿瘤随增大子宫升入腹腔，有较大之活动余地；妊娠末3个月子宫逐渐充满整个腹腔，挤住肿瘤，扭转甚为罕见；至产后子宫骤然缩小，腹壁松弛，空间增加，扭转又容易发生。
二、病理过程
卵巢肿瘤扭转沿着蒂的方向发生，或为顺时我直或为逆时针。如扭转很轻，则有自然松解之可能。这就解释了为什么有的患者曾有反覆发作腹痛之历史。如扭转不能恢复，则首先压迫瘤蒂中的静脉，这时静脉血不能返流而动脉继续供血，造成肿瘤充血、肿胀，以至渗出。肿瘤因充血、出血而呈深紫色。瘤蒂进一步扭转可卡闭动脉血流，最后导致瘤体缺血坏死和破裂，但这种情况较为少见。
三、临床表现
发作往往非常突然，疼痛局限一侧，一般不放射，剧烈者同时伴有呕吐。部分患者过去自己摸到过下腹可活动的包块或经医生检查出肿物，并可有类似发作之历史。腹部检查一侧下腹可有不同程度之肌紧张和压痛，但不一定能摸到肿物。盆腔检查则常可触及包块，位于子宫的任何一侧或前方、后方。有时一侧肿物可因扭转而移至对侧。因压痛部位多在蒂部和子宫角相连处，据此可以诊断肿瘤发生的侧别。其他检查除有时体温升高、白细胞计数稍高和血沉略增快外，一般无任何异常。
四、诊断
多数没有困难，根据肿物病史，急剧发作的腹痛，盆腔触及包块和宫角蒂部的压痛不难作用出诊断。
五、治疗
诊断确立后应立即开腹手术切除患侧附件。个别情况下，肿瘤良性、扭转较轻、表面尚未变色，也可考虑剔除肿瘤，保留患侧卵巢。切除之肿瘤，因扭转后的继发改变，难从表面作出判断，应常规切开仔细观察。如可疑恶性，需送冰冻切片，以决定子宫及对侧附件之处理。
六、预后
绝大多数手术切除后即可顺利恢复，因肿瘤多为良性，预后一般良好。如扭转严重或时间过长，肿瘤已有继发感染，或已破裂，内容物溢入腹腔，则有可能引起继发性腹膜炎。

卵巢肿瘤《家庭医学百科·医疗康复篇》

卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤，可发生于任何年龄。而且早期无症状，又缺乏较好的早期诊断和鉴别方法，一旦发现为恶性肿瘤时往往已属晚期病变，因而疗效远不如其他妇科常见恶性肿瘤，在妇科肿瘤中对生命威胁最大。
卵巢肿瘤有良性、恶性之分和囊性、实性之分，卵巢良性肿瘤以浆液性囊腺瘤与粘液性囊腺瘤以及良性畸胎瘤为最常见，卵巢恶性肿瘤也以上述三种恶性类型为常见。
关于卵巢肿瘤的保健知识：
1．卵巢囊肿，直径不超过5厘米时，由于考虑到卵巢非赘生性囊肿的可能性（即生理性卵巢囊肿，可以在1～2月内自然消失，不属疾病），一般采取观察随访，若持续存在（3个月以上）或继续增大，应考虑为真性肿瘤。
2．卵巢肿瘤由于良恶性常难以分辨，又不能用药物使其消失或缩小，故一般均应及早手术切除。
3．卵巢囊肿如在妊娠早期发现，可待孕3个月以后进行手术，一方面可减少流产的可能，另一方面观察是否为妊娠黄体囊肿而自然消退。
4．已存在卵巢肿瘤而突发腹痛者，应考虑到肿瘤蒂扭转、破裂等情况而应急症手术。
5．实性卵巢肿瘤以恶性居多，更应及早手术。
6．原已发现的卵巢肿瘤短期内迅速增大或出现难以解释的胃肠道症状，均应怀疑有恶变可能（后者可能是胃肠道转移来的卵巢恶性肿瘤）。如出现腹水、食欲减退和消瘦等，病情已属晚期。
7．恶性卵巢肿瘤病人，除了进行手术并辅以化疗或放疗、遵医嘱认真随访检查外，乐观的情绪、同疾病斗争的坚强意志、增加营养和适当的保健锻炼，是战胜疾病取得良好疗效的重要方面，要尽力而为之。
8．预防，主要是预防恶性肿瘤所造成的严重后果。重点在早发现，早治疗。故预防应注意：
（1）定期妇科检查（最好每年一次）；
（2）凡卵巢实性肿瘤或大于5厘米的囊肿均应及时手术；
（3）月经初潮前或绝经后的卵巢囊性肿块，恶性比例大，应及早手术；
（4）凡盆腔肿块，疑为炎性或内膜异位症者，也宜及早作腹腔镜检查；
（5）作剖宫产或盆腔其他手术时，应仔细检查双侧卵巢是否正常；
（6）年龄50岁以上妇女因其他原因切除子宫者应同时切除双侧卵巢；
（7）年轻者因良性肿瘤作一侧卵巢切除时，应仔细检查对侧卵巢。