结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。以儿童、青壮年多见。女略多于男，为1.2~2.0：1。
【病因及发病机理】
结核性腹膜炎绝大多数继发于其它器官的结核病变。本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，均可为本病的直接原发病灶。女性多于男性，可能由于盆腔结核逆行感染所致。
【病理】
本病的病理特点可为三型，即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少。在疾病的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在。
一、渗出型　又称腹水型。腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维渗出物。整个腹膜包括大网膜、肠系膜，可见天数黄白色或灰白色的细小结核结节，并可互相融合呈块状。积聚在腹腔的浆液渗出液可形成腹水，一般为草黄色，有时为血性。
二、粘连型　腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻。大网膜也因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞。本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为粘连型。
三、干酪型　此型以干酪坏死性病变为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中，形成结核性脓肿。久之，脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘。本型病变最为严重，多由另外两型转变而来。
【临床表现】
结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异，本病的起病缓急不一。多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜。起病时，主要症状为倦怠，发热、腹胀和腹痛，亦有畏寒、高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。
一、全身表现　发热与盗汗最为常见，约占67－95％，热型以低热与中等热居多，约三分之一患者呈驰张热，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素a缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中，停经不育者较常见。
二、腹痛　约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部。当患者出现急腹症时，应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后，引起的急性腹膜炎，也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。
三、腹胀与腹水　多数患者有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分之一患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音。少量腹水需借助b超检查。
四、腹壁柔韧感　柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的，可见于本病的各型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数患者均有不同程度的压痛，一般较轻微，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型。
五、腹部肿块　粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛。
六、其它　部分患者可出现腹泻，通常是由于腹膜炎症刺激所致，也可因肠曲间瘘管形成所引起。一般每日3－4次。粘连型患者，便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻时，可见蠕动波，肠鸣音亢强。
【实验室及其他检查】
一、血象 、红细胞沉降率和结核菌素试验　部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而病变活动的患者，特别是干酪型或有并发症者。白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低。腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高，红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标，在本病活动期一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。
二、腹水检查　腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.016　，蛋白含量在30g/l，白细胞计数超出5×108／l（500／ul），以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面进行分析。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/l,ph＜7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50％以上。
三、胃肠x线检查　钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。
四、腹腔镜检查　有腹膜广泛粘连者禁忌检查。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙，活组织检查有确诊价值。
【诊断及鉴别诊断】
典型病例诊断一般无困难，主要依据有：
一、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效者；
二、有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者；
三、腹壁柔韧感，有腹水或可触及肿块者；
四、血沉增速，腹水为渗出液；
五、x线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。
由于本病的临床表现常不典型，往往给诊断带来困难，误诊率较高，国内报告达14％，约有四分之一病人经剖腹探查、腹腔镜检查或尸检才确诊，因此应认真进行鉴别诊断。
一、与有腹水的疾病鉴别　①肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。腹水为漏出液。典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；②癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；③其它缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。
二、与发热为主要表现的疾病鉴别　结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。
三、与腹痛为主要症状的疾病鉴别　应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。
四、与腹块为主要体征的疾病鉴别　本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。
【治疗】
治疗原则及药物可参照肺结核，但仍需注意以下几点：
一、抗结核药对本病的疗效略低于肠结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以链霉素、异菸肼及利福定联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异菸肼与利福定或异菸肼口服加链霉素每周2次，疗程应在12个月以上。
二、对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内注入链霉素、醋酸可的松等药物，每周一次，可以加速腹水吸收并减少粘连。
三、对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。
四、鉴于本病常继发于体内其它结核病，多数患者已接受过抗结核药物治疗，因此，对这类患者，应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。
五、在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可行手术治疗。与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹探查。
【预防】
预防措施参见《肺结核》，对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。

本病系由结核杆菌引起的慢性、弥慢性腹膜感染，较常见。多数是由腹腔脏器的结核病灶直接蔓延，少数由血行播散。病理上可分为渗出型、粘连型和干酪型，亦可混合存在。
结核性腹膜炎可见于任何年龄，以青壮年最多见，多数见于40岁以下，女性略比男性多见。
由于临床类型不同及各型相互重叠，症状复杂多样。一般起病缓慢，症状较轻，常于发病后数周以至数月才就医诊治；少数起病急骤，以急腹痛或骤起高热为主要表现；有时由于起病隐袭或无明显症状，可因其他腹部病变施行手术时偶然发现。
病人常见发热与盗汗。热型多不规则，干酪与渗出型可呈弛张热或稽留热。腹痛与腹胀较为常见，早期多不明显，以后有持续性隐痛或钝痛，亦可为阵发性疼痛。若有干酪坏死、溃破，则可发生急性腹痛。病人腹胀感可由结核毒血症或腹膜炎伴有的肠功能紊乱所致。少量腹水不易察觉，腹水量一般达1000毫升，经仔细检查才可发现移动性浊音；结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。一般认为粘连型结核性腹膜炎有腹壁柔韧感，其实可见于本病各型。若肠袢与其他脏器相互粘连，则可出现肠梗阻征象，亦可触及肿块。
血沉常加速，病变趋于静止者逐渐正常。结核菌素试验呈强阳性者，有助于诊断。胃肠钡餐可有粘连现象，腹部平片可见钙化影。b超可显示腹水、粘连和肿块等不同征象。腹腔镜检查可见有散在或集聚的灰白色结节。可行腹膜活检确诊。
合理的休息和足够的营养足必需的。抗结核药物治疗的原则是早期、足量和长期联合用药。
1．导烟肼每天0.3～0.4克，链霉素每天0.75克，肌肉注射，对氨基水杨酸每天8～12克。上述药物应联合应用。
链霉素3个月后改为每周2～3克。6个月后可酌情停用，继续用其他两药治疗1～2年或更长。如果疗效不显著，或已有耐药性的病人，可改用利福平每天0.45～0.6克，乙胺丁醇每天0.75～1.0克和异烟肼每天0.3克联用。
2．有血行播散者或重症病人，可加用肾上腺皮质激素，泼尼松每天15～30毫克。腹水型病人治疗效果欠佳时，可于腹腔内注射异烟肼及氢化可的松，每周1～2次。
并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗无好转者；肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗无好转者；肠瘘经治疗而未闭合者；结核性腹膜炎诊断未定，尤其同腹腔内肿瘤或因急腹症而鉴别困难者，可考虑剖腹探查。
对于肺、肠、肠系膜淋巴结和输卵管等结核的早期诊断和积极治疗，是预防本病的重要措施。
（姜靖寰）