脾约
( piyue )
别名： 习惯性便秘 , 肠功能紊乱 , 肠道炎症致便秘 , 痔疮便秘
中医
| 简介： |
| 本证为素体阳气偏盛，或因饮酒过多，过食辛辣厚味，导致胃肠积热；或热病之后余热未清：或发汗利小便太过，使津液耗伤，胃肠热积；或因过服辛燥药物，从而使津液耗损，胃肠淤热。 |
| 病机： |
| 本证为素体阳气偏盛，或因饮酒过多，过食辛辣厚味，导致胃肠积热；或热病之后余热未清：或发汗利小便太过，使津液耗伤，胃肠热积；或因过服辛燥药物，从而使津液耗损，胃肠淤热。上述诸种原因使胃热偏盛，津液失于输布，不能下润大肠，大肠传导不及，而形成脾约证。病位在胃与大肠，为正虚邪实之候。 |
| 治疗： |
| 治疗法则: 清热，润肠，缓下。 施治方法: (一)内服药物 1．基本方药：麻子仁丸：火麻仁60克、白芍20克、枳实30克、大黄60克、厚朴 30克、杏仁30克、蜂蜜适量。上方前六味研为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每次服十丸，每日2～3次，以温开水送。脾约麻仁丸：每次服10克，每日2～3次。若大便未通者，可逐渐加大用量，以大便通为度。若无成药，亦可改丸剂为汤剂，方用麻仁10克、白芍12克、枳实10克、大黄10克(后下)、厚朴10克、杏仁12克，每日1剂，水煎取汁300毫升，分2～3次温服，服时于药汁中兑入适量白蜜。 2．加减变化：若大便干结，坚硬如羊屎者，加芒硝12克；口干舌燥，舌红少津， 加生地15克、元参15克、石斛10克、麦冬10克、沙参15克；若兼痔疮下血者加槐 花12克、生地榆10克；若见口苦咽干，目赤易怒者加龙胆草10克、黄芩10克，或另服更衣丸。 (二)外敷药物 1．蜗牛连壳5～6个，麝香0.3克，两者捣烂如泥，敷神阙穴，外以油纸或塑料薄 膜覆益，用医用胶布固定。每日一次。 2．大葱50克，切碎捣烂如泥，加食醋适量炒热，敷神阙穴上，外以热水袋熨之， 每日3次，每次30分钟。 (三)润导法 1．猪胆导法：大猪胆一枚，取胆汁，加入少量食醋，混匀后，灌入肛门内。便意频急时用之。 2．通便药条：细辛12克、皂角12克、蜂蜜120克。先将细辛、皂角研末；另将蜂蜜置锅中，于微火上炼至滴水成珠时，再将药末加入搅匀，候微温时，作成长约5厘米，粗约1厘米，前端略尖的栓剂备用。用时取l～2条塞入肛门内，每日一次。 3，蜜煎导法：白蜜适量，置锅中，微火熬成胶饴状后，候其至微温，取出搓成指头状，长约6厘米，头部小而圆钝，尾部稍粗的栓剂备用；候有便意而又排不出时，纳入肛门内，每日一次。 (四)饮食疗法 (1)桃花粥：鲜桃花4克(干桃花2克)，粳米100克，共煮稀粥。每日服一次，便通即止。若再便秘，仍可继服。 (2)五仁粥：芝麻10克、松子仁10克、胡桃仁10克、桃仁(去皮尖、炒)10克、甜杏仁l0克，混合研碎后，加入粳米200克，煮为稀粥，加白糖适量，每日一剂，分早晚服用。 (3)菠菜粥：新鲜菠菜100克、粳米100克，先将菠菜洗净后入沸水中，侯半熟后取出切碎，另将梗米100克煮成粥后，持菠菜放入拌匀，煮沸后候微温食用，每日早晚各一次。 (4)麻子仁12克、苏子10克，二味研末，水浸取汁，加入粳米100克煮粥食之，每日一次。 (5)冰糖炖香蕉：香蕉2支(去皮)，加冰糖适量，隔水蒸熟后食之。每日服二次连服3～5天。 (6)硝菔通结汤：鲜萝卜2500克切片，净朴硝l50克，加水2500毫升同煮，萝卜煮熟后捞出弃汁，汤内再入鲜萝卜500克，煮烂后捞出弃之，如是连续5次，可得萝卜汁1000毫升，分3次温服，一日服完。 施治要点: (一)本证重在津液不足，虽有胃肠燥热内阻，但未至大实大满，治疗上应以润燥为主，兼以缓下。立法处方上要注意泻而不峻，润而不腻。慎不可滥用苦寒通下之品，使其重伤阴液。 (二)麻子仁丸虽曰润下，其方中仍然有大黄、枳实、厚朴乃小承气汤意，能泄热 祛实，行气导滞，仍属清下之法，故不宜久用。若服麻子仁丸至相当时间，热象已除而便秘不解者，宜转用滋阴养液润燥为主之方药。 (三)本证疗法很多，应采用药疗与食疗并举的治疗方法，并酌情采用导下、针剂诸法。调畅情志，定时登厕，饮食调节很重要。非单纯运用通下之法所能解决。 |
| 针灸： |
| 1．针刺：取穴大肠俞、天枢、支沟、曲池。用泻法，得气后留针15～30分钟，每 日l～2次。 2．穴位注射：取穴神门(双)、咳肛(肺经上尺泽穴下2～3厘米处，压之有酸胀疼痛感处进针)，注射生理盐水，神门穴每穴注射1～2毫升，咳肛穴每穴注射4～6 毫升，每2～3天注射一次。 |
“脾约” 相关论述
脾约就是太阳阳明，怎么叫做脾约呢？我们看六版《伤寒论》教材的词解：“脾约：胃热肠燥津伤而致的便秘。”有的则释为胃热津伤，脾之功能为胃热所约，致不能为胃行其津液，故致肠燥便秘者，是为脾约。对于上面这些解释，以及其他类似的许多解释，我一直感到难以信服。如果是这样的一个便秘，古人完全可以叫一个其他的名字，或者叫“津伤”，或者叫“燥肠”，或者叫“胃热”都行。干吗一定要叫这个不相干的脾约呢？脾约与太阳阳明有什么关联？如果这样来解释，至少在逻辑上我们看不出它与太阳阳明的关联。
脾约的表现是肠中燥，便硬结，这一点是可以肯定的。问题是这个肠燥便秘为什么要叫脾约？而且为什么要太阳阳明才叫脾约？其实这个问题既复杂又简单，说它复杂是一千多年没能得出一个令人信服的说法，说它简单确实简单，你只要把它放进燥湿里去考虑，就很容易地解决了。有关燥湿的关系我们刚刚讨论过，就脾胃而言，脾属湿，胃属燥。约是什么意思呢？约就是约束的意思。脾约就等于把湿约束起来了，脾湿一约，胃燥自然就显现，自然就有肠燥便秘的现象。这好像是在做文字游戏，但是这个游戏很有意思。湿一约，当然就燥了，脾约就是这么一回事情。但为什么一定要太阳阳明才叫脾约呢？我们看247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”这一条讲脾约点出了小便数、大便硬，是小便数导致这个肠中燥、大便硬，是小便数导致这个阳明，所以它叫太阳阳明。为什么叫太阳阳明？因为小便由膀胱所主，由太阳所主。由小便数所导致的这个阳明，那当然就可以叫做太阳阳明。可是为什么小便数一定要牵扯到脾约上来呢？这就是一个水土之间的关系问题。正常情况下土克水，土约水，现在土的自身功能受约制了，那当然就不能制水，那当然就会小便数。所以，太阳阳明就与脾约很有关联。
另外，除了小便数大便因硬的情况外，临床上还可以见到汗出过多大便亦硬的情况。汗为腠理所司，亦为太阳所主。汗出过多所致的胃中干燥大便硬，是不是也可以叫做太阳阳明？是不是也可以按照脾约的方法去治疗？这个问题也希望大家共同来思考。
病名。为脾虚津耗、肠液枯燥所致大便艰涩的病证，亦为形成便秘的原因之一。出《伤寒论·辨阳明病脉证并治》。约，有约束之意；脾约者，指脾津耗损，影响大便的排出。成无己注：“胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数、大便难，与脾约丸”（见《注解伤寒论·辨阳明病脉证并治》）。《杂病源流犀烛·大便秘结源流》：“脾约，液枯证也。仲景论阳明伤寒，自汗出，小便数，则津液内竭，大便必难，其脾为约，脾约丸主之。盖液者，肺金所布，肺受火烁，则津液自竭，而不能行清化之令，以输于脾，是肺先失传送之职，脾亦因爽转输之权，而大便有不燥结者乎？但仲景以脾约丸主之。……当大便后或东南人虚羸，恐虽热甚，而偶误服此，必脾愈弱而肠愈燥也。故本病只宜以滋养阴血，使阳火不炽为上。宜当归润燥汤、苁沉丸、润肠丸。”参见大便秘结、阳明病条。
一豪子郭氏．得伤寒数日．身热．头疼．恶风．大便不通．脐腹膨胀．易数医．一医欲用大承气．一医欲大柴胡．一医欲用蜜导．病家相知凡三五人．各主其说．纷然不定．最后请予至．问小便如何．病家云小便频数．乃诊六脉．下及趺阳脉浮且涩．予曰．脾约证也．此属太阳阳明．仲景云太阳阳明者脾约也．仲景又曰趺阳脉浮而涩．浮则胃气强．涩则小便数．浮涩相搏．大便则．其脾为约者．大承气大柴胡恐不当．仲景法中麻仁丸不可易也．主病亲戚尚尔纷纷．予曰．若不相信．恐别生他证．请辞．无庸召我．坐有一人．乃弟也．逡巡曰．诸君不须纷争．既有仲景证法．相当．不同．此说何据．某虽愚昧．请终其说．诸医若何．各请叙述．众医默默．纷争始定．予以麻仁丸百粒．分三服．食顷间尽．是夕大便通．中汗而解．论曰．浮者风也．涩者津液少也．小便频数．津液枯竭．又烁之以风．是以大便坚 ．乃以大黄朴硝汤剂荡涤肠胃．虽未死．恐别生他证．尝读千金方论香港脚云．世间人病有亲戚故旧远近问病．其人曾不经一事．未读一方．骋骋诈作明能．诡论．或言是虚．或言是实．或以为风．或以为虫．或道是水．或道是痰．纷纷谬说．种种不同．破坏病患心意．莫知孰是．迁延未定．时不待人．忽然致祸．各自走散．凡为医者要识病浅深．探赜方书．博览古今．是事明辨．不尔．大误人事．识者宜知以为医戒．
成无己曰∶约者结约之约，胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，故小便数而大便硬，故曰脾约。与此丸以下脾之结燥，肠润结化，津流入胃，大便利，小便少而愈矣。愚切有疑焉。何者？既曰约，脾弱不能运也；脾弱则土亏矣，必脾气之散，脾血之耗也。原其所由，久病大下大汗之后，阴血枯槁，内火燔灼，热伤元气，又伤于脾，而成此证。
伤元气者，肺金受火，气无所摄；伤脾者，肺为脾之子，肺耗则液竭，必窃母气以自救，金耗则木寡于畏，土欲不伤，不可得也。脾失转输之令，肺失传送之官，宜大便秘而难下，小便数而无藏蓄也。理宜滋养阴血，使孤阳之火不炽，而金行清化，木邪有制，脾土清健而营运，精液乃能入胃，则肠润而通矣。今以大黄为君，枳实、浓朴为臣，虽有芍药之养血，麻仁、杏仁之温润，为之佐使，用之热甚而气实者，无有不安。愚恐西北二方，地气高浓，人禀壮实者可用。若用于东南之人，与热虽盛而血气不实者，虽得暂通，将见脾愈弱而肠愈燥矣。后之欲用此方者，须知在西北以开结为主，在东南以润燥为主，慎勿胶柱而调瑟。
治肠胃燥热，大便秘结。
麻仁（二两，另研） 杏仁（五两五钱，去皮、尖，炒） 枳实（麸炒） 浓朴（姜汁炒） 芍药（各八两） 大黄（一斤） 为末，蜜丸，如桐子大，白汤送下。
约者，约结之约，又约束也。《经》曰∶饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，小便数而大便鞭，故曰脾约。麻仁甘平而润，否仁甘温而润，《经》曰∶脾欲缓，急食甘以缓之。《本草》曰∶润可去枯。是以麻仁为君，杏仁为臣，枳实苦寒，浓朴苦温，凡破结者，必以苦，故以为佐，芍药酸寒，大黄苦寒，酸苦涌泄为阴，故以为使。丹溪曰∶既云脾结，血枯火燔，金受邪而津竭必窃脾之母气以自救，金衰则土受木邢，脾失转输，肺失传化，理宜滋阴降火，金行清化，脾土健旺，律液既润，何秘之有？此方惟热甚而禀实者可用，热虽甚而虚者，愈致其燥涸之苦矣。
约者结约之约．又约束之约也．内经曰．饮入于胃．游溢精气．上输于脾．脾气散精．上归于肺．通调水道．下输膀胱．水精四布．五经并行．是脾主为胃行其津液者也．今胃强脾弱．约束津液．不得四布．但输膀胱．致小便数而大便硬．故曰其脾为约．麻仁味甘平．杏仁味甘温．内经曰．脾欲缓．急食甘以缓之．麻仁杏仁．润物也．本草曰．润可去枯．脾胃干燥．必以甘润之物为之主．是以麻仁为君．杏仁为臣．枳实味苦寒．浓朴味苦温．润燥者必以甘．甘以润之．破结者必以苦．苦以泄之．枳实浓朴为佐．以散脾之结约．芍药味酸微寒．大黄味苦寒酸．苦涌泄为阴．芍药大黄为使．以下脾之结燥．肠润结化．津液还入胃中．则大便软．小便少而愈矣．
麻子仁（君一两） 杏仁（臣一升去皮尖熬别作脂） 枳实（佐半斤炙） 浓朴（佐一尺炙去皮） 大黄（使一斤去皮） 芍药（使半斤）
上六味．蜜和丸．梧桐子大．饮服十丸．日三服．渐加．以知为度．