缩窄性心包炎

( suozhaixingxinbaoyan )

西医

简介：
为心包炎症后心脏被坚厚、僵硬、纤维化的心包所包围，影响心室正常充盈，回心血量减少，引起心输出量降低和静脉压增高等一系列循环障碍的一类慢性心包炎。
病因：
本病一部分由结核性、化脓性和非特异性心包炎（尤其是与病毒感染有关的）引起，也见于心包外伤后或类风湿性关节炎的病人。但有许多缩窄性心包炎病人虽经心包病理组织检查也不能确定其病因。
发病机理：
心包腔闭塞成为一个纤维疤痕组织的外壳，紧紧包住和压迫整个心脏和大血管出口处。限制了心室在舒张期的扩张，进人心室的血液减少，因而心输出量低下。心输出量减少又可影响肾脏血流量，并引起钠和水的潴留。同时，缩窄的心包使静脉血液回流入心脏发生困难，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝脏肿大、腹水、胸水、下肢水肿等体征。左心特别是左心房受到缩窄的影响，可引起肺充血，故临床上常可出现呼吸困难。
病理：
病理改变为心包脏层和壁层广泛粘连、增厚和钙化。可厚达0.5cm。
发病：
起病隐匿，常于急性心包炎后数月至数年才发生心包缩窄。
体征：
患者有不同程度的呼吸困难、腹部膨胀、乏力、头晕、胃纳减退、咳嗽、体重减轻和肝区疼痛等。常见的体征有肝肿大、颈静脉怒张、腹水和下肢水肿，一般肝肿大和腹水较皮下水肿出现早且更明显。少数病人出现kussmaul征和friedreich征。后者为右房室瓣开放时，充盈压过高的右心房压力骤然下降，引起舒张早期扩张的颈静脉塌陷现象。心脏方面的表现为心尖搏动不易触到，或扪及收缩期回缩和舒张早期心尖搏动，前者为心脏收缩时，心尖和上腹部处出现肋骨和肋间的凹陷，后者为左心室快速充盈所致的向外撞击。心浊音界正常或轻度增大。心音减轻，心尖区第一心音和主动脉瓣区第二心音减低。半数以上的病人可闻及舒张早期心包叩击音。常有窦性心动过速，晚期病人可并发心房颤动、心房扑动。约有35％的病人可发现奇脉。其他尚有胸腔积液或胸膜粘连的体征。
影响诊断：
x线示心影正常或稍扩大，搏动微弱或消失，左右心缘显得僵硬，心脏正常弧度消失。有时一侧心缘僵直，而另一侧膨出。右上纵隔常增宽，增厚的心包膜易与邻近组织产生不规则粘连，因此边缘可不规则，主动脉弓缩小。心包膜钙化见于50％—75％的病人，以病程在2年以上者多见。好发在冠状沟、左心缘、右心室隔面和右心胸骨面等部位。近年心脏ct检查及磁共振检查对诊断本病也有帮助。
心导管检查示各心房和心室的舒张压均升高，升高水平大致相等，左右心室的舒张压差很少超过0.6—0.8kpa。右心房压力曲线示m或w波形，系a，v波振幅增高与x，y倾斜加深所形成。右心室压力曲线呈舒张早期下陷后期高原波。肺动脉压一般不超出6.67kpa。每搏输出量降低，动静脉血氧差增大。
治疗：
一旦确诊宜早期施行心包剥离术，解除心包缩窄，病人在术后多能恢复工作。
术前应改善患者一般情况，限制钠盐摄入，适量使用利尿剂减轻淤血所造成的症状。有快速心房颤动者可适当应用洋地黄类药物。手术时应尽量剥离缩窄的心包，尤其两侧心室的心包。心脏因长期受到束缚，心肌常有萎缩和纤维变性，故术后易出现心力衰竭，应给以洋地黄治疗。静脉补液必须谨慎，因易导致急性肺水肿。对结核性心包缩窄者在术后仍需继续抗结核治疗18—24个月。萎缩的心肌功能一般在术后4—6个月方能逐渐恢复。

“缩窄性心包炎” 相关论述

亚急性渗液缩窄性心包炎《心脏病学》

（subacute　effusive-constrictivepericanditis）
亚急性渗液缩窄性心包炎是指心包脏层缩窄同时伴有多量心包渗液的一种特殊类型病变。可由结核、反复发作的非特异性心包炎、外伤、放射、类风湿性关节炎、尿毒症、硬皮病等引起。部分原因不明。临床表现兼有心包填塞和缩窄的表现，奇脉较缩窄性心包炎为多见。x线示心影明显扩大，很少见到心包钙化影。心包内注射气体后造影见有心包壁层增厚，心影正常或缩小。心电图示qrs波低电压，t波低平或倒置，心包穿刺放液后，中心静脉压及右心房压仍保持在原有的高水平，右心房压力曲线中x倾斜明显或y倾斜相等，当心包放液后，y倾斜加深。本病常于一年内进展为缩窄性心包炎。用激素和心包穿刺治疗虽能取得暂时疗效，但不能防止其发展为缩窄性心包炎，故治疗主要依靠心包剥离术。

缩窄性心包炎（Constrictive　 pericarditis）《心脏病学》

缩窄性心包炎为心包炎症后心脏被坚厚，僵硬、纤维化的心包所包围，影响心室正常充盈，回心血量减少，引起心排血量降低和静脉压增高等一系列循环障碍的临床表现，发病率约占心脏病总数的1.6%。
【病因】
部分由结核性、化脓性和非特异性心包炎引起，也见于心包外伤后或类风湿性关节炎的病人。有许多缩窄性心包炎病人虽经心包病理组织检查也不能确定其病因。心包肿瘤和放射治疗也偶可引起本病。
【病理及病理生理】
缩窄性心包炎中，心包脏层和壁层广泛粘连、增厚和钙化，可厚达0.5cm，心包腔闭塞成为一个纤维疤痕组织的外壳，紧紧包住和压迫整个心脏和大血管出口处。有时病变在某一部位特别严重，如房室沟、上腔静脉入口或与胸壁、横隔发生广泛粘连，有些病人的心包组织中可找到结核性化脓性感染后，肉芽组织、坚硬、增厚和缩窄的心包瘢痕压迫心脏、限制了心室在舒张期的扩张，进入心室的血液减少，因而心排血量低下。心排血量减少又可导致肾脏对盐和水的潴留，使血容量增加。同时，缩窄的心包使舒张期血液回流入心脏时发生困难，出现静脉压升高，该静脉怒张，肝脏肿大、腹水、胸水、下肢水肿等体征。左心特别是左心房受到缩窄的影响，可引起肺充血，出现呼吸困难。
【临床表现】
起病隐匿，常于急性心包炎数月至数年才发生心包缩窄。患者有不同程度的呼吸困难、腹部膨胀、乏力、头晕、胃纳减退、咳嗽、体重减轻和肝区疼痛等。常见的体征为心尖搏动不易触及，心浊音界正常或轻度增大，第一心音减低，有时在胸骨左缘第三、四肋间听到一舒张早期额外音，响度变化大 ，有时呈拍击性称心包叩击音。主要由于心室被压不能充分舒张，心房血液在心室舒张早期迅速进入心室，而后突然停止所引起的振动而产生的声音。心率较快，可有过早搏动、心房扑动或心房纤颤等。心脏受压和静脉回流受阻可出现；颈静脉怒张，且在吸气时怒张更为明显，只有舒张早期可见塌陷（friedreich征）。肝脏肿大，腹水，下肢浮肿，腹水较下肢浮肿出现早且明显，动脉收缩压降低，脉压小，有奇脉等。静脉压测定显著增高，常超过2.45kpa(250mmh2o)
【实验室及其他检查】
一、x线检查　心脏阴影大小正常或稍大，心增大可能由于心包增厚或伴有心包积液，左右心缘正常弧弓消失，呈平直僵硬，心脏搏动减弱，上腔静脉明显增宽，部分病人心包有钙化呈蛋壳状，此外，可见心房增大。
二、心电图　多数有低电压，窦性心动过速，少数可有房颤，多个导联t波平坦或倒置。有时p波增宽或增高呈“二尖瓣型p波”或“肺型p波”表现左、右心房扩大，也可有右心室肥厚。
三、超声心动图　可见右心室前壁或左心室后壁振幅变小，如同时有心包积液，则可发现心包壁层增厚程度。
四、心导管检查　右心房平均压升高，压力曲线呈“m”形或“w”形，右心室压力升高，压力曲线呈舒张早期低垂及舒张晚期高原的图形，肺毛细楔嵌压也升高。
[imgz]xinzangbingxue045.jpg[alt]缩窄性心包炎[/alt][/img]
图－11－2　缩窄性心包炎
【诊断】
如有急性心包炎史，伴有大小循环淤血的症状和体征，而无明显心脏增大，脉压小，有奇脉，x线显示心包钙化，诊断并不困难。
【鉴别诊断】
本病应与门脉性肝硬化及充血性心力衰竭相鉴别。肝硬化有腹水及下肢浮肿，但无静脉压增高及颈静脉怒张等。充血性心力衰竭者多有心瓣膜病的和特征性杂音及明显心脏扩大而无奇脉，超声心动图及x线检查有助鉴别。
限制型心肌病的血流动力学改变与缩窄性心包炎相似，故其临床表现与钙化的缩窄性心包炎极为相似，很难鉴别，其鉴别要点可参见表3－11－3。
【治疗】
一旦确诊，应在急性症状消退后，及早考虑心包剥离手术，以免发生心肌萎缩而影响手术疗效。手术前应卧床休息。低盐饮食，酌情给予利尿剂，有贫血及血清蛋白降低者，应给予支持疗法，改善一般状况，有活动性结核病者，在手术前后均应积极进行抗结核治疗。对病程较长，心功能减退较明显者,术前或术后可给予强心剂，小剂量西地兰或地高辛，以防萎缩的心肌在增加负担后发生心力衰竭。单有心包钙化而无静脉压增高者不需特殊治疗，心肌对强心剂反应差或肝肾功能很差者，不宜手术。
本病及早手术治疗，予后较好。
表3－11－3  缩窄性心包炎和限制性心肌病的鉴别

　缩窄性心包炎限制性心肌病
症状和体征进展较缓慢较迅速
额外心音可听到心包撞击音可听到奔马律
二尖瓣或三尖瓣闭锁不全杂音无较常听到
x线检查心脏轻度增大，50％病例有心包钙化心脏常明显增大，无心包钙化
心电图低血压较多见，伴t波改变，可有心房颤动多无低血压，有t波变化，有时见病理性q波，除心房颤动外，常有其他心律失常，如房室传导阻滞、室内阻滞，可见心室肥厚或劳损
超声心动图无心室肥厚或心腔变小心室肥厚，心腔变小