头晕
参考：缓慢性心律失常
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窦材治一人，头风发则旋晕呕吐，数日不食。为针风府穴，向左耳入三寸，去来留十三呼，病患头内觉麻热，方令吸气出针，服附子半夏汤，永不发。华佗针曹操头风，亦针此穴，立愈。但此穴入针，人即昏倒。其法向右耳横下针，则不伤大筋而无晕，乃千金妙法也。（此针法奇妙，须与高手针家议之，方得无误。）
龚子材诊熊槐二官，年六十余，身体胖大，其下手即得五至一止，乃惊曰∶君休矣。渠曰∶连日微觉头晕，别无恙也，何故出此？愿实教焉。龚曰∶越十日用药。相哂而退。少顷间中痰，求救于龚。知其必不可治，令以香油灌之即醒，逾十日果卒。
张路玉治董司业夫人，体虽不甚丰，而恒有眩晕之疾。诊其六脉皆带微弦，而气口尤甚。盖缘性多郁怒，怒则饮食不思，而为眩晕矣。岂平常体肥多湿之痰，可比例乎。为疏六君子方，水泛为丸，服之以培中土，中土健运，当无敷化不及，留结为痰而成眩晕之虑，所谓治病必求其本也。
朔客梁姓者，邀诊。时当夏日，裸坐盘餐，倍于常人，形伟气壮，热汗淋漓于头顶间。诊时不言所以，切其六脉沉实，不似有病之候，惟两寸略显微数之象。但切其左，则以右掌抵额，切其右，则以左掌抵额，知其肥盛多湿，而夏暑久在舟中，时火鼓激其痰而眩晕也。询之果然，因与导痰汤加黄柏、泽泻、茅术、浓朴，二服而安。
吴友良，年逾古稀，头目眩晕。乃弟周维，素擅岐黄，与补中益气数服，始用人参一钱，加至三钱，遂痞满不食，坐不得卧，三昼夜喃喃不休。（上盛下虚之症，服补中益气，其害如此。）诊时，见其面赤，进退不常，左颊聂聂 动。其六脉皆促，或七八至一歇，或三四至一歇。询其平昔起居，云至五十即绝欲自保，饮啖且强。此壮火烁阴，兼肝风上扰之兆，与生料六味，除去萸肉，入钩藤，大剂煎服。是夜即得酣寝，其后或加炙鳖甲，或加龙齿，或加枣仁。有时妄动怒火，达旦不宁，连宵不已，则以秋石汤送灵砂丹，应如桴鼓。盛夏酷暑，则以大剂生脉散代茶，后与六味全料调理，至秋而安。
陆养愚治陈巽源室，向有头眩之症，不药亦止。八月中旬，偶作劳烦闷，饮酒数杯，坐月下，更余方寝，便觉微热不安。次早忽眼黑头旋，且微痛，如在风云中，发比平时较剧。医谓脉得浮数，此热极生风也，用芩、连、山栀等以清之。二剂眩晕不减，而头痛如破，上身如火，而欲浓覆。又谓无痰不作晕，再以清火之品合二陈汤，二剂亦不效。脉之，左手浮弦而紧，右手浮数而弱，且寸强尺微。右脉乃正气之虚，左脉乃邪气之实，尺微寸强，邪在上也。此必乘虚感邪，中于上焦所致。经曰∶筋骨血气之精，而与脉并为目系，上属于脑，后出于项中，故邪中于项。因逢其之虚，其入深，则随目系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。今作劳以致烦闷，非虚乎？月下坐至更余，头项之间，能不为雾露之阴所中乎？法当驱上焦之邪，补中焦之气，而徐议消痰清火，则自愈矣。因先用参苏饮加 本，二剂头痛顿止，眩亦少瘥。再以补中益气，佐以二陈、芩、连数剂而安。
张路玉治缪封君，偶因小愤，遂眩晕痞闷。三日来，服豁痰利气药不应，反觉疲倦，饮食日减，下元乏力。诊之，六脉似觉有余，指下略无冲和之气，气口独滞不调，时大时小，两尺俱濡大少力。此素多痰湿，渐渍于水土二经，加以剥削之剂屡犯中气，疲倦少食，殆所必致。法当先调中气，输运水谷之精微，然后徐图补下元。为疏六君子汤加当归，调营血，庶无阳无以化之虞。
龚子材治大学士高中玄，患头目眩晕，耳鸣眼黑，如在风云中，目中溜火。或与清火化痰，或与滋补气血，俱罔效。诊之，六脉洪数。此火动生痰，以酒蒸大黄三钱为末，茶下，一服而愈，火降则痰自清矣。
薛立斋治一妇人，头晕吐痰，用化痰理气药，肢体酸麻，服祛风化痰药，肢体常麻，手足或冷或热。此脾土虚而不能生肺金，用补中益气加茯苓、半夏、炮姜，二十余剂而愈。后因怒吐痰，自服清气化痰丸，饮食不进，吐痰甚多，胸胁胀满，教用六君子倍加参、术，少加木香，数剂而愈。
陶天爵，外家媵素多，时患头晕疼甚，劳则肢体痿软，筋骨作痛，殊类风症。以为肾虚，不能纳气归源，用加减八味丸而痊。后因房劳气恼，头晕项强，耳下作痛。此肝火之症，仍用前药滋肾水，生肝血，制风火而愈。
张飞畴治一妇，胸满身热，六脉弦数无力，形色倦怠，渴不甚饮。云自游虎邱，晕船吐后，汗出发热头痛，服发散四剂，胸膈愈膨，闻谷气则呕眩，热不退。医禁粥食已半月，日惟饮清茶三四瓯，今周身骨肉痛楚，转侧眩晕呕哕。曰∶当风汗呕，外感有之，已经发散矣，吐则饮食已去，消克则更伤脾，脾虚故胀甚，脾绝谷气则呕，土受木克则晕，宜勿药，惟与米粥，继进粥食，使脾土有主，更议可也。守其言，竟不药而愈。
立斋云∶上舍顾桐石，会饮周上舍第。问余曰∶向孟有涯、陈东谷，俱为无嗣纳宠，已而得疾，皆头晕吐痰，并用苏合香丸，惟孟得生，何也？曰∶二症因肾虚，不能纳气，而为头晕，不能制水而为痰涎，陈专服攻痰行气，孟专服益火补气故耳。后余他往，桐石房劳过度，亦患前症，或用清气化痰愈甚，顾曰∶我病是肾虚，不能纳气归源。治者不悟而殁，惜哉！
昌平守王天成，头晕恶寒，形体倦怠，得食稍愈，劳而益甚，寸关脉浮。此脾肺虚弱，用补中益气加蔓荆子而愈。后因劳役，发热恶寒，谵言不寐，得食稍安，用补中益气而痊。
大尹祝支山，因怒头晕，拗内筋挛，时或寒热，日晡热甚。此肝火筋挛，气虚头晕，用八珍汤加柴胡、山栀、丹皮，二十余剂而愈。
按∶肝火亦作头晕，不定属之气虚也。经云∶诸风掉眩，皆属于肝，肝之脉上络颠顶。余尝以一气汤加吴萸、炒黄连，二三剂即愈。
朱丹溪治一男子，年七十九岁，头目昏眩而重，手足无力，吐痰口口相续。左手脉散大而缓，右手缓而大，大不及于左，重按皆无力。饮食略减而微渴，大便三四日一行。众人皆与风药，朱曰∶服此药至春深必死。此皆大虚症，当以补药大剂服之。众愠而去，乃教用人参、黄 、当归、白芍、白术、陈皮，浓煎作汤，下连柏丸三十粒。如此者服一年半，而精力如少壮时。连柏丸冬加干姜少许，余三时皆根据本法。连、柏皆姜汁炒为细末，又以姜汁煮湖为丸。
按∶此症大补而佐以连、柏，妙不可言矣。盖一眼注定肝肾二经，以连清肝火，柏清肾火者也。既虑其寒，重以姜汁制之，可谓尽善。然不若竟用地黄、杞子，如左归加减，尤为善中之善也。
陈自明治一妇人，苦头风，作晕数年，服太乙丹一粒，吐痰碗许，遂不再发。（方见虫门。）
冯楚瞻治金绍老夫人，因岁事积劳，忽眩晕不省，妄有见闻，语言杂乱。诊其脉，细数无伦，真阴真阳并亏已极。乘此初起，既可挽回，愈久愈虚，愈虚愈脱矣。用全真一气汤，日进二剂，每剂人参八钱，不十日而全瘳。
钱国宾治陈叔明，幼年多读，抱学贫居，自甘清淡，有品士也。至三旬外，一见日光即觉昏晕，渐至见光昏晕，遂坐于帐，凡有隙处莫敢窥，如是二十年矣，诸药遍尝。亲友怜其品行，时以升斗周之。与诊，乃阳虚阴极之症，须返本还元之药可治也。用首经、人乳、脐带、胎发、秋石，炼蜜丸如芡实大，朱砂为衣，三更时服下一丸，月余更愈。适钱有此丸，因与之也。
徐灵胎曰∶眩晕，清火养肝，固为正治。但阳气上升，至于身体不能自主，此非浮火之比，古人必用金石镇坠之品。余初至郡中治病，是时喜用唐人方，叶天士先生见之，谓人曰∶有吴江秀才徐某，在外治病，颇有心思，但药味甚杂，此乃无师传授之故。已后先生得宋板《外台秘要》读之，复谓人曰∶我前谓徐生立方无本，谁知俱出《外台》。可知学问无穷，读书不可轻量也。先生之服善如此，犹见古风。所谓药味杂，即指金石品也。
此证因冷痰聚于脑，又感风寒，故积而不散，令人头旋眼晕，呕吐痰涎，老年人宜服附子半夏汤，少壮人宜服半夏生姜汤。若用凉剂则临时有效，痰愈凝而愈固，难以速效矣。（此即所谓头风证，故有冷痰聚脑，又感风寒之说，若头晕则纯属于虚，盖肝虚则血不上荣，肺虚则清阳不运，肾虚则厥成颠疾，心虚则火炎浮越。
夫风虚痰火，间或有之，至于头风虚证不少，不可不知。）
【治验】
一人头风，发则旋晕呕吐，数日不食。余为针风府穴，向左耳入三寸，去来留十三呼，病患头内觉麻热，方令吸气出针，服附子半夏汤永不发。华佗针曹操头风，亦针此穴立愈。但此穴入针，人即昏倒，其法向左耳横下针，则不伤大筋，而无晕，乃《千金》妙法也。（此针法奇妙，须与高手针家议之，方得无误。）
一人起居如常，但时发头痛，此宿食在胃脘也，服丁香丸十粒而愈。
北京中医学院一附院内科博士 江杨清
朱某，男，58岁，退休老中医。住院号：48070。
患者因面色苍白，头晕，乏力半年余，伴恶心呕吐，不能进食5天，门诊以“贫血原因待查”、“溃疡病”?于1988年4月8日收住院。
患者近半年来常感头晕，疲乏无力，未作任何检查治疗。5天前自觉头晕加剧，伴心悸，周身疲软乏力，恶心，食入即吐，纳谷减少。呕吐为胃内容物，由急诊室转入我区。
刻症：面色苍白，头晕，疲乏无力，心悸，纳欠，恶心呕吐，口干思冷饮，饮入即吐。大便量少干燥，3日1行，尿黄赤，舌淡少苔，脉细无力。
1981年曾在某医院钡透提示十二指肠球部溃疡。有嗜酒史20余年，痔疮数十年，经常便鲜血。
查体：t37.0℃，p80次／分，r18次／分，bpl0.64／5.32／kpa(80／40mmhg)。贫血貌，慢性病容，消瘦明显，皮肤干燥弹性差。心肺(?，余(?。
入院时检：血红蛋白6g，血小板1.3万，红细胞压积0.3(30容积％)，血清总铁结合力53.7μg(300p~g／d1)，血清铁22p．mol／l(123ug／dl)，铁饱和度0.41(41％)。血钾3.5mmol(3.5meq／l)血钠132mmol(132meq／l)，血氯87.5mmol／l(312.5mg／dl)。肝功(?。蛋白电泳：白蛋白49.1％，γ球蛋白25.9％，白蛋白／球蛋白0.96。肝扫描：肝普遍略增大，未见占位性变，b超提示慢性胆囊炎、月巨结石、脂肪肝，上消化道钡透未见明显器质性病变。骨髓穿刺涂片示：幼稚细胞较少，中性分叶核和淋巴细胞数不少，巨核偶见，血小板可见散在。因涂片不佳，未能明确诊断，考虑巨幼贫血可能性大，并发缺铁性贫血。
中医诊断：呕吐；眩晕；虚劳。
【老师】第一次处方：西洋参3g另煎，党参15g，莲子肉10g，黄连3g，山药15g，白扁豆12g，生苡仁15g，冬瓜子15g，橘白6g，糯稻根10g，焦谷、麦芽各10g，山楂15g。3剂，并配合补液。
1988年4月11日老师查房 患者精神好转，皮肤弹性恢复，恶心呕吐未作，食欲明显改善，但仍感头晕乏力、腹胀。舌脉同前。上方去冬瓜子加炮姜炭6g。
1988年4月14日老师查房 患者病情渐趋稳定，呕恶已止，纳谷旺，每餐能进150g多，精神明显好转，血压恢复至11.97／6.65kpa(90／50mmhg)，舌质较前红润，脉较前有力，唯大便于结，数日1行。指示改用平补肾阴肾阳，益气养血药治：鹿角胶15g，阿胶10g，仙茅10g，仙灵脾15g，制首乌15g，生熟地各20g，当归10g，枸杞子12g，党参15g，木香10g，肉苁蓉10g，大枣7枚。
上方连服至1988年5月3日，复查血红蛋白9.3g％，红细胞320万，血小板35.1万，红细胞压积0。39(39容积％)，白蛋白／球蛋白1.1，体重增加5kg，精神好，血压平稳。饮食二便均正常，于6月10日出院。出院时自觉口干，夜间多尿，舌质嫩红。换方嘱出院后继续服用：生熟地各30g，山萸肉1og，枸杞子12g，生晒参另煎3g，生黄芪15g，当归10g，制首乌10g，煅龙牡各30g，桑螵蛸10g，莲须10g，大枣7个。
【实习医师甲】请老师谈谈辨证治疗的思维过程。
【老师】好，先谈谈辨证思维过程。该患者的突出表现是：苍白，头晕，乏力，心悸，按时间先后分，这是“本病”，而给患者造成直接痛苦的是：恶心，食入即吐，纳谷不思，这是“标病”，根据苍白——呕吐——全身极度虚弱和病程久的主症特点，可以诊断为中医的“贫血”、“呕吐”、“虚劳”。由此，从个别症状的感性认识，上升为理性认识，得出病名的诊断。但仅由症→病，还不足以指导中医的治疗，还必须根据病因和病症特点，分析具体的病机属性，如面色苍白、头晕、疲乏无力、心悸、纳少，舌淡少苔，脉细无力——气血两亏，心脾失养；恶心呕吐、食入或饮入即吐，口于思冷饮，便干尿黄——阴虚胃失润降，腑热内结。归纳起来，其病机主要是：气阴(血)两亏，胃失润降，虚实挟杂。这其实就是撝?，难以用4个字概括，上述12个字，基本能归纳病机的核心，只有这种反映病机要点的“证”，才能更具体，更深刻地反映疾病的本质，才能成为立法用药的依据。贫血可以用养血法，或益气生血法，或温阳，阳生阴长法，呕吐可以用温胃降逆法，也可以用清热止呕，或通腑，化痰，和解平肝，苦辛通降等法；至于虚劳，更有先天后天，阴阳气血，标本缓急，治中治下等不同治法。如果按病治疗，必然杂乱无章，不得要领，无所适从。这时必须把握住病机。病虽多，证则一。至于立法用方，就见仁见智，各有千秋了。疗效的好坏，取决于治法的主次先后，轻重缓急的恰当掌握，以及巧妙合理的配伍，药物选择的精当，剂量的灵活应变。以首次处方为例，方以西洋参、党参益气阴，莲子肉、山药、白扁豆、生苡仁、冬瓜子、橘白、糯稻根、谷麦芽、山楂甘平益胃，乎补气阴，冀胃能恢复润降容纳之性，脾气得苏，食进胃强，以畅生化之源。配黄连，一能苦味健胃，二能清降胃气，和胃止呕。果然药后呕恶即止，纳增神旺，达到了治标顾本的效果。从一般理解，应当是急则治标，缓则治本，先治呕恶，再治贫血虚劳，但我们没有选择旋复代赭石汤、半夏泻心汤、二陈汤、小半夏汤等方止呕降逆，而是甘平益胃，既能润降胃气，又能顾本。因为其虚已甚，—上策应当是在能止呕逆的同时兼顾其虚。补而不壅，且能降胃。因此在治疗上，首先考虑的是“证”，兼顾其“病”，当然个别的“症”，也需对“症”治疗，如见呕恶、口干、尿黄而选用黄连、西洋参即是。从上可见，该例辨证施治的思维层次是：辨证：从症状着手，获得病名诊断，再确立病机，关键着眼于病机，即“证”的确立；施治：先据证立法用药，再结合“病”和突出的“症”适当选用一二味药物，有主有从。这体现了多数疾病辨治层次的一般规律，辨证思维的方法学与疗效往往是一致的。
【医师乙】本例如果由我处方，很可能不是一味地补脾益气，就是降胃止呕或通便泄热。
【老师】并不是虚证都适用补法的，不是一见贫血就想到益气生血法。假如本例用参、术、芪等类甘温补脾药，则甘温助热，升发脾阳，壅满胃气，可加重呕逆之证。假如据口干思饮，尿黄便干而一味用生地、元参、麦冬之类养阴清热，增水行舟，又恐滋腻壅滞，影响脾胃运化，寒凉进一步损伤已衰弱极甚之元气。假如用大黄、枳实等通便泄热，伤津耗液，徒伤正气，就更属错误了。当然假如不用甘寒，而是甘凉濡润，佐以少量苦降胃气之味，如金匮麦门冬汤，以麦冬、半夏为主药，也是很得当的。总之治法要符合病机，在这种极度虚弱患者，既要突出重点，又要面面俱到，切勿麻痹疏忽，以药误人。
【医师甲】当患者呕恶止，血压回升，食欲精神明显好转，唯剩大便干结时，老师用平补肾阴肾阳，益气养血法，不知出于何种考虑?
【老师】标邪基本解除后，就要治本，贫血虚劳，离不开气血阴阳。但峻补元阳则暗耗阴血，峻补元阴则损伤已虚之气、阳，故采用平补法，阴中求阳，阳中求阴，更加党参、当归、阿胶等益气养血，因此治疗重点转移到了“病”(贫血、虚劳)上，实为图本之法，而且首乌、生地、当归、苁蓉兼有润肠通便之功，使药后大便得以润下。
【进修医师甲】为何选择鹿角胶?
【老师】精血同源。虚劳贫血之患者，肾气肾精已亏，选鹿角胶血肉有情之品，冀能培植肾之根本。此例有阴阳气血并亏之候而无火旺、内热之象，故用之无禁忌，且近年许多临床研究证实，单纯使用养阴补血药对贫血仅能缓解部分症状，对血象改变不大，而健脾温肾药，不仅能改善症状，而且可使血象明显上升，尤其鹿茸、人参对提高血红蛋白方面有显著效果，故择之为君。
【进修医师乙】使用温阳益阴，补气生血法治疗一段时间后，血象上升较快，出院时体重增加5kg，最后老师处以左归饮合桑螵蛸散化裁，是否考虑肾虚夜尿多之故?为什么还要用人参、黄芪呢?
【老师】肾虚往往是在脾虚的基础上产生的，或兼挟脾虚，我在补肾的同时，总是要用些益气扶脾药，能加强补肾的功效。
【医师甲】这个患者入院后呕恶纳欠及全身状况迅速改善，是否配用了西药?
【老师】患者营养状况差，平时贫血，又加呕恶纳少，所以出现脱水、酸中毒、皮肤弹性差，这时配合纠正水、电解质、酸碱平衡失调是必要的。能改善机体内环境和全身状况，使中药更好地发挥作用。但我们必须看到，仅仅依靠输液等，是起不到这么好的效果的，必须以正确的中医辨证施治为主，输液只是暂时的权宜之计。
【医师乙】该患者有肝胆疾病，为何未予治疗?
【老师】长期贫血、低蛋白血症、营养不良可以引起肝脏不正常，加之脂肪肝，故出现蛋白电泳异常、a／g倒置、肝大等，随着全身营养状况好转，这些自会改善，无须专门治疗。至于b超所示情况胆囊炎、胆石症，只要没有症状，可以不予治疗，即使治疗，也不易见到效果，反而喧宾夺主，结果什么病也治不好。
北京中医学院第一附属医院内科博士 江杨清
张x，男，56岁，干部。1987年6月24日入院，住院号：045532。患者自1982年11月起，因工作紧张，引起便次增多，每日3?次，最多达)5次。腹泻每于紧张或劳累之后加重，与饮食无明确关系，无腹痛、腹胀和脓血便。曾在黑龙江人民医院住院治疗，服复方苯乙哌啶及中药，症情稍有改善。纤维结肠镜诊为慢性结肠炎、肠息肉。出院后症情时轻时重，又先后服用多种药物，遍访东北名医，中药用过温阳健脾、涩肠止泻、淡渗分利、寒热并用、升阳益胃、燥湿祛痰等法，罂粟壳每剂用过15g，并复方苯乙哌啶每次3片，每日3次，亦未能止泻。刻症：大便日行6?次，晨起五更即泻，随即连续几次稀水样便，时感腹胀，腹有冷感，肢倦乏力，伴头晕、盗汗、五心潮热、心烦、口淡纳久、晨起泛吐涎沫、夜寐不安，舌淡暗，苔根黄微腻，脉细。老师拟方如下：熟附片10g，肉桂5g，炮姜炭5g，煨肉豆蔻10g，煨诃子肉10g，煨木香10g，砂仁3g(后下)，焦白术10g，炒薏苡仁20g，千荷叶6g，芡实20g，怀山药15g，川连2g，焦山楂12g。2剂。
6月24日：诉昨日解2次稀便，今晨起排便3次，肠中作响，无腹痛腹胀，上身烘热汗出，下肢发凉，余均同前。病属久泻，脾肾阳虚，心火偏旺，兼肠府湿热，前法加减调理：熟附片10g，肉桂3g，炮姜炭5g，煨肉蔻10g，煨诃子10g．煨木香6g，砂仁3g，焦白术10g，炒苡仁15g，干荷叶6g，焦山楂12g，川连3g，山药15g，乌梅炭10g，莲子肉10g。并用丁香粉、肉桂粉、麝香粉以20：20：1，混匀，撤伤湿膏敷贴天枢、关元、气海、脾俞穴，每日一换。
将上方药稍作加减，用至7月8日，病情已趋稳定，日解1—2次，为软便，体力、纳谷增加，呕恶已除。原方加罂粟壳6g，每日2剂。
7月13日查房：病情续有改善，每日解1次已能成堆，心烦及余症消除，舌质淡红，苔根灰腻，上方再服4天，仍每日大便1次，有时能成形。巩固治疗至9月6日出院。住院期间做过钡灌肠、x线检查、大便培养、霉菌培养等多种检查，未发现明显异常。
科内组织多次中医病案讨论，归纳如下：
【医师甲】这个患者症状比较复杂，不知在辨证时老师是怎样考虑的?
【老师】这个患者既有虚寒的——面，又有湿热的一面，而且还有肝郁证表现。选方用药要依据病机，病机要依据症状和病因。这个患者，我认为病机应当是：久泻脾阳已耗，运化失司，日久损及肾阳，以致脾肾阳衰，蒸化开合失度，水湿内蕴肠府，蕴郁化热，湿热上蒸，脾虚肝木乘侮，木土不和。
【进修医师甲】老师用方一派温阳止泻，而清利湿热和疏肝药用得很少，药证相符如何理解呢?
【老师】此患者以脾肾阳虚为基本病机，其湿邪是因为脾虚失于运化和肾阳亏虚，蒸化开合失司而产生的，故阳虚是本，湿热是标，且从症状表现看，阳虚表现突出，湿热是次要的，故以温补脾肾为主，清利湿热药仅用了黄连、干荷叶、炒薏苡仁3味。只有通过温补脾肾，使脾肾阳气振奋，则运化、蒸化有权，利于水谷的腐熟消化，一旦泄泻改善，水谷就容易化生精微，而不复生水湿了，故温阳利于驱湿。这种理解当然更适于虚寒湿，对湿热则有不同，过用温阳，容易助长热邪，正因考虑到这点，才用了少量黄连，一是清湿热，二是苦燥坚肠，三能清心除烦。不能把湿热看得过重，如果过用苦寒清利，又要进一步损伤阳气，泄泻只会加重。
【进修医师乙】此患者五心潮热，盗汗，心烦寐差，苔根微黄腻，我看实证表现也较明显，为什么老师总认为以阳虚为主?
【老师】患者每至五更即泻，泻下稀便，且腹有冷感，伴肢倦乏力、头晕、口淡纳差、舌质淡，一派虚寒之象。五更泻伴腹冷是肾阳虚最重要的表现，脾主四肢肌肉，开窍于口，又主运化，肢倦口淡属脾阳虚无疑。慢性久泻绝大多数离不开脾虚，泄泻发展到肾阳虚，一般总是先由脾阳虚开始。因此，我个人认为，阳虚表现明显，而五心潮热、心烦等症系由泄泻损耗水谷精微，加之湿热内郁，天气炎热，哈尔滨人不适宜炎夏气候也是一个原因。
【医师甲】我经常看到老师用附子治疗慢性泄泻，有一段时间曾用过15g，每日2剂。炎夏之季用30g附子，不嫌太热吗?
【老师】有斯症，用斯药。患者久居东北阴寒之地，沉寒痼冷久积肠胃，非大辛大热之附子不能去其寒、温其脏。事实上这样用后，舌质始终未见变红，心烦未见加重。相反，随着泄泻好转，心烦、五心潮热等自觉症状逐步改善。当然，泄泻使用附子，须碗属虚寒方可。若见肛门滞胀，或有灼热感者，则不适宜，而且附子用量，要视病情轻重掌握。量大时，如无腹痛，无需附子温阳止痛时，可以先煎，尤其老年人心脏功能不正常寸，要防止引起心律失常。我曾遇一位老年患者，因附子量较大，煎者时间过短，引起心律失常，出现唇绀晕厥。虽然抢救过来，但教训不应忘记，既要胆大，又要心细。
【老师】请哪位谈谈，该患者使用的是什么方剂?
【实习生甲】附子理中汤。
【实习生乙】还有真人养脏汤。
【老师】还有呢?
【老师】还有香连丸。该患者所用的药是由上述3个方化裁组成的。临床有时病情复杂，不是1个方所能适应得了的，有时需几个方融合化裁加减使用，方能适应本病。临床既要法中有方，又要方中有法，要活用古方，不能拘泥。
【实习生乙】既然是五更泻，为何不用四神丸?据教科书上记裁，四神丸是治疗五更泻的代表方。
【老师】我个人体会，四神丸治疗五更泻效果并不理想，不如上述方剂有效。当然各人经验体会不同。另外，教科书只是从历代许多医籍中归纳整理出来的最基本、最常用的方法，不能概括丰富多彩的临床经验。
治疗五更泻古方多得很，要想看好大病、疑难病，仅靠教科书这些知识是不够的。此患者在东北多处求医，所用处方为四神丸、真人养脏汤、参苓白术散、补中益气汤、升阳益胃汤，还有葛根芩连汤等等，可谓应有尽有。用参附术姜粟壳豆蔻者，也不乏其人，粟壳曾用过15g。为什么都未能治愈，而在这里基本治好了?一是在于药物组方和用量要合理，不是越大越好；二是一旦有效，就要守方坚持。
【进修医师甲】真人养脏汤，老师常用以治疗慢性久泻，能否请您谈淡使用该方如何掌握宜忌和如何加减?
【老师】真人养脏汤具有补虚温中、涩肠固脱的功能，治疗脾肾虚寒所引起的泻利不禁最为适宜。方中党参、白术、甘草健脾助运；合肉桂、肉豆蔻温中止泻；罂粟壳、诃子固肠止泻；当归、白芍以和血止痛；木香调气。本方使用宜忌的要点有：①脾肾(肠)的虚与寒，缺一不可；②泻利次频，便中无脓血，滑脱不禁更宜；③无里急后重，无肛门滞胀或灼热感；④无腹胀；⑤无肠鸣音过弱；⑥无大便秽臭。本方加减使用方法很多，主要有：无腹痛的，可去当归、白芍；苔腻夹湿的，再去党参、甘草，加薏苡仁、茯苓；腹胀甚，大便不爽的，去粟壳、诃子、肉豆蔻，加陈皮、槟榔及砂仁；肠鸣音弱的，亦去以上3味，加焦槟榔；食少的，加焦山楂、神曲、砂仁及山药；苔黄或见心烦或尿微黄的，加川连，或再加车前草；腹中寒甚的，加熟附片、炮姜炭；肠鸣漉漉，泻下稀水较多的，加茯苓、泽泻、羌独活及煨姜；肛门下坠感的，加荷叶梗、炙黄芪及柴胡。此外，虚寒滑脱不禁，张仲景使用的桃花汤、赤豆脂禹余粮丸和灶心土等，也可以考虑参入使用。
【医师乙】罂粟壳是鸦片壳，属于麻醉药，我们不敢用，不知应如何掌握适应证和剂量?
【老师】简言之，有邪有滞的不宜用，无邪无滞、滑泄不禁者宜用。此药收涩固肠为主，也有些止痛作用，剂量宜掌握在3?？？ 5?0g，一般不超过6g。老年人要尽量避免使用，疗程不宜长。
【医师甲】老师配用外用药穴位敷贴，也是取其温阳作用吧!
【老师】很对。请你们复习一下，天枢、关元、气海、脾俞诸穴所主病证，并和奉病病机联系，就都理解了。丁香、肉桂、麝香性味辛热，外用可以使药性透过皮肤，直达病所。内外合用，以达到温阳祛寒，增强疗效的目的。
【进修医师甲】老师用了些涩肠药，当然对大便成形有利，假如停药后，会不会导致泄泻复发?
【老师】固涩一法，是治泻九法或治泻个法中的最后一法，上边谈了不少。在无邪滞而又频繁泄泻属虚寒者用之是必要的，但不宜久用，尤其罂粟壳，适可而止。停药后一般不会反复，因为在此同时用了健脾温肾固本之法。本固了，标就不易出现了。
长春中医学院教授 肖永林
吉林省人民医院 夏文静
患者丁x x，女，62岁，1983年4月就诊。
该患因便秘、腹满、胸闷、头目眩晕，久治疗效欠佳，遂来就诊。
患者于2年前开始大便干涩难行，初起二三日l行，渐至五六日1行，并常感脘腹部胀闷不舒。饮食减少，稍微增多则胀满加重，暖气频频，时有恶心、呕逆。之后又觉胸部满闷，两胁胀痛，心中时觉烦热，呼吸气粗而不顺畅。并觉时常有气自小腹上冲于胸脘。近1年来又出现头晕目眩、耳鸣、头脑发胀，面目时潮红，烦躁易怒，口苦，舌胀。每于生气、上火后诸症加重。
视其身体发胖，形气俱实，舌红胖苔白黄而厚，面目虚浮状，脉象弦而有力。
询其以往治疗用药情况：因为大便干燥，曾用过清宁丸、番泻叶、果导、蜂蜜等，也曾用过开塞露。以上诸药，用后则大便即通，过后仍然秘结。因胸脘痞满，腹部胀闷，曾服过紫蔻丸、疏肝丸、宽胸顺气丸、木香顺气丸、保和丸等理气开郁之品，服后胸腹暂舒，不用药则胀闷依然。因头目眩晕，上焦有火，曾用过上清丸、清眩丸、龙胆泻肝丸等，药后火热稍清，停药则仍然如前。并用过行气开郁，通便清火之汤药数剂，其作用大抵如前药。
据其症情与服药情况，知其病为胃气不降，导致肺气不清，冲气上逆，肝气郁滞化火，而上焦有热。遂用降胃安冲，清金疏肝之法。其方：生代赭石细粉30g，生山药30g，半夏15g，竹茹10g，玄参20g，白芍20g，寸冬15g，当归15g，牛膝15g，生麦芽15g，茵陈10g。水煎每日1剂，3次服。
3剂后，觉上逆之气渐少，大便稍通，胀闷略舒，头目眩晕也轻。又于前方中加柏仁15g，代赭细粉每次冲服5g，其余煎服。3剂后，大便畅通，日行1次，腹满胸闷也大有好转，已不觉呕逆、恶心；头目也觉清爽。又3剂后，诸证皆乎。后用脑立清善后。
【医生甲】请老师谈谈此证的辨证思路。
【老师】在临床中，患者经常出现大便秘结，或三五日1行，或七八日1解，便时干涩困难，同时伴有腹部胀满，胸脘满闷，烦热，经常嗳气，呕逆，饮食减少，或两胁胀痛，或呼吸不顺畅而气粗，渐渐出现头晕目眩、耳鸣，或头部胀痛者，并不少见。高龄者尤多。其大便秘结难行，或用泻下药，或用润肠药，虽可暂通，而过后更甚；其胸腹胀满，饮食少思，嗳气、呕逆，极似气机郁滞，食积不消，但施以行气消导之品，药后稍舒而药停依旧；其头目眩晕耳鸣口苦，似为上焦有热，用清热泻火之品而疗效不能持续者，皆可考虑为本证。
因大便秘结，在用泻下药与润肠药后而效果不能持续者，说明其证非为热结或肠燥。若系热结便秘，当用苦寒泻下之品后，随着大便之通利而热邪自去，热邪去而津液不伤，自无再秘之理。如属肠燥津亏便秘，用滋阴润肠之品而大便滑润后，说明阴液渐复。而此证初用虽通而停后无效，其秘结既非热结，又非肠燥。
其胸腹胀满，胁肋不舒、嗳气、呕逆等，用行气开郁消导之剂，疏而又滞者，说明其证非气郁食积可知，且其并无饮食自倍之因，即或少食或不食，而诸症并不减轻。其头目眩晕、耳鸣、口苦等，如为上焦有热，服清热泄火之品当火热渐除，头目自然清爽。而此证则不然，服药则清，药过则否。何处之火热，如此难除?且去而又至，其宋何易?其火伏于何处?
凡此种种，皆缘于胃气不降，诸脏腑之气升多降少，渐渐郁滞化火而然。故选用沉重降下之品，使胃气降而胃用复，则诸上逆之气皆得顺降，而脏腑之气机渐可复常，大便自然通润，而胀满、痞闷自除，气降则火也降，眩晕、耳鸣、口苦、胸中烦热等症，不用清凉而自去：
【医生乙】请老师谈谈胃气下降之机理及所产生的症状。
【老师】要谈清这一问题，得先从脾胃谈起。脾胃二者，一脏一腑，一阴—阳，相反相成，共同完成纳受水谷，消导运化，升清降浊之任务，而为人体后天之本，精津气血生化之源。其中脾主升清，以阳气为主，喜燥而恶湿，喜暖而恶寒。故脾之不升，多由阳气不足，而化寒化湿，以致清阳不升，水谷之精气下流，从而出现泄泻或便溏，倦怠，少气，肢体困重无力等症。胃主降浊，以阴液为用，喜润而恶燥，喜凉而恶热。故胃之不降多由阴液不足而化热化燥，以致浊阴不降，糟粕不得下行，出现便秘、胀满、暖气、呕逆、食少等症。
造成胃气不降之原因很多：有由于禀赋者，来源于先天，自幼即有便秘习惯；有由于饮食者，或过食辛辣至阴伤多火；或食物过于精细，少食蔬菜、粗糙食物；有由于性情急躁而多怒，肝胆之火偏升，以致胃气不降者；有由于肺气肃降不行而上逆，影响而致胃气不降；有由于年龄偏高，肾阴不足而致者，此类患者较多。经曰，“年四十而阴气自半也，起居衰矣”。特别是肾阴不足，收敛摄纳之力渐弱。以致冲脉之气上冲，进而导致胃气不降。盖冲脉起于胞中，并足少阴肾经之脉挟脐—亡行。如肾阴虚收摄之力弱，则冲气易于上逆。冲脉之气上逆日久，可引起阳明之气上逆。因冲脉从足阳明经之气街穴出于体表，旁阳明之脉而行。反之胃气不降也可导致冲气上逆。此患者之自觉有气从少腹上冲，即为冲气上逆之象。
人身之气机，有升有降。大抵肝脾之气宜升，肺胃之气宜降。升降不息，气机周流则脏腑之气调和而人体康泰无病。若用各种原因造成胃气不降，其初起时有不降，如不愈则经常发作。时间既久，遂成胃气不降之证。胃气不降，则难于传导下行，引起大肠之气也滞而不畅，遂成便秘不通。胃肠之气不通于下，则蓄积于中而现痞闷胀满之症。下既不通，必反上行，因而出现食少、暖气呕逆等症。
胃气不降，可影响肺气之下降，于是出现胸中满闷，呼吸不畅，或胸中烦热。肺胃之气不降，则肝之疏泄受阻，从而郁滞不疏。且气有余便是火，故出现头晕胀痛、目眩、耳鸣、口苦等症。也可由于气逆不降，渐致血随气升，气血逆上也可导致吐血衄血等症。
可见，胃气不降之原因，非止—端。胃气不降所导致的结果，也并非只是胃肠本身的病变，而是由于胃气不降，导致诸脏腑的气机升降失常，升多降少。
【医生甲】请老师谈一下此证的治疗原则。
【老师】前面讲过，胃气不降由多种因素造成，胃气不降又可导致各脏腑气机失调，升多降少。因而在治疗此证时，既要抓住病证的关键，以降胃气为主，又要适当考虑致病之原因及所导致的后果，辅以相应的治疗。
从本患者以前的治疗用药可知，如果医生不能对患者各种症状进行综合的、整体的分析处理，而是把各种症状割裂开来，正如患者所讲述的那样，那么其结果只能是头痛医头，脚痛医脚。由于不能对疾病有整体、有机、正确的认识，所以不可能达到辨证求因，审因论治的地步，效果也…—定不会理想。即或有人能识得此证为胃气不降，但由于用药不当，疗效也不会满意。
我们根据张锡纯的经验，以赭石为治疗此证的主药。张氏在《医学衷中参西录》中说，“愚数十年经验以来，治此证者，不识凡几，知欲治此证非重用赭石不能奏效也。盖赭石对于此证，其特长有六：其重镇之力能引胃气下行，一也；既能引胃气下行，更能引胃气直达肠中而通大便，二也；因其饶有重坠之力，兼能镇安冲气使不上冲，三也；能制肝木之横恣，使其气不上千，四也；更能引浮越之相火下行，而胸膈烦热，头目眩晕自除，五也；其力能降胃通便，引火下行，而性非寒凉开破，分毫不伤气分，转能有益于血分，六也。是以愚治胃气逆而不降之证，恒但重用赭石，即能随手奏效也”。此患之治即以赭石为君，辅半夏、竹茹以增其降胃之功；山药、玄参益肾阴而敛冲气；麦冬滋肺阴而助肃降；归、芍养阴血而柔肝体，麦芽、茵陈疏肝气而畅肝用；加牛膝引气血下行。如此，则胃、肺、冲气下降而气血下行，肝气疏达而火郁自散。从而收到大便通，胀满消，头目清的功效。
【医生丙】脑立清是降压药，老师为何用它治疗此证呢?
【老师】脑立清丸是由赭石、半夏、牛膝、磁石、珍珠母、胆汁、冰片、薄荷冰、酒曲等药制成。其中赭石用量最多，占全方(除酒曲)总量的28％以上。再加半夏、牛膝(皆为本患者之主要药物)之重占全方的54％多。其他如磁石、珍珠母等，也都是平肝潜阳，重镇降逆之药，对于诸气逆上者正属对证。虽然脑立清之药物与患者之证情尚不能完全吻合，但从大体上看，也可算作方证基本相符。在现有的中成药中，也只能以此为首选了。
湖南中医学院副教授 熊继柏
吴x x，女，26岁，1977年6月就诊。
患者自诉1976年怀孕6个月时，自觉头晕，耳鸣，心烦，四肢麻木，以致坐立不稳。当地医生曾作眩晕病治疗，效果不显。不久又出现全身肌肉阵发性痉挛，并突然双目视物不清，送某地区医院检查，血压21／15kpa，诊断为高血压子痛病。经人工引产后，其病方愈。医生嘱其不可再妊，应废止生育。可是1977年患者又复怀孕，妊期刚达6个月，又觉头晕耳鸣，心烦不安，四肢麻木，经当地医院检查，血压又达20／13kpa。由于患者及其家属都不愿意再做引产，遂改延中医治疗而转来我处就诊。
询其病情，患者自觉头晕，耳鸣，双目有明显胀感而且视物不清，头部巅顶胀痛，后颈项强直不舒而且有胀痛感，四肢麻木，面唇部亦有麻木感，手指和小腿肚肌肉时作痉挛抽搐，并伴口燥咽干，心烦心悸，夜寐不安，手足心热，入夜尤甚，以及多饮少食，大便干燥等症，望其舌质淡红而无苔，按其脉细而略数。
细推此病，妊娠子痈征侯明显。然患者脉症表现均呈一派精血不足，真阴亏乏之虚侯，当属真阴亏于下，风阳扰于上的阴虚动风证。乃拟滋阴息风法，取吴鞠通之三甲复脉汤加钩藤、僵蚕治之。处方：熟地30g，生白芍30g，麦冬15g，炙甘草10g，生阿胶12g(烊化)，生牡蛎15g，龟板15g，鳖甲10g，火麻仁12g，僵蚕10g，钩藤10g。嘱其以水浓煎，日服1剂，连服10剂，以观疗效。
病人服完10剂，诸症逐渐平息，不仅麻木痉挛得到控制，而且双目的胀感明显消退。视物亦已清晰，测其血压已经降为19／12kpa(140／90mmhg)。余谓效不更方，嘱其再进20剂，药未服完，诸症悉愈。此后妊娠足月，并顺产一男孩，至今母子健在。
【医生甲】请问老师，三甲复脉汤是不是治疗子痛病的专方?其临床运用的原则是什么?
【老师】三甲复脉汤并非治疗子痈病的专方，此方系温病学家吴鞠通所创，吴氏在《温病条辨》中指出“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之；下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之”。据吴氏所述，温病热入下焦，劫灼肾阴。肾水亏乏，不能涵养肝木，则致肝风内动，出现痉挛；肾水亏乏，不能上济心火，则致心中动荡不安，甚或心中痛。这种病证则用三甲复脉汤治疗。可见三甲复脉汤的作用在于滋阴养血，柔肝息风，即后世所谓滋水涵木之法。方中地黄、麦冬、白芍、麻仁、阿胶补肾阴，养肝阴；龟板、鳖甲、牡蛎养阴潜阳；方中亦以芍药同炙甘草配伍，具有酸甘化阴，柔肝解痉之效。因此，本方对阴虚、血虚所致的虚风病证，皆可随证选用。何秀山讲了一个道理，“血虚生风者，非真风也，实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，放手足瘈疭，类似风动，故名曰内虚暗风，通称肝风。温热病末期多见此证者，以热伤血液故也”。本案子痫病例所表现的是一派精血不足的阴亏证侯，患者肝肾之阴亏乏，阴虚不能柔肝，于是虚风内动。所以借用吴氏三甲复脉汤，滋阴息风，以治其本。又因患者风阳上亢之症较甚，故在原方中再加僵蚕、钩藤2味息风药以治其标，标本兼施，收效甚捷。实践证明，三甲复脉汤虽非治疗子痫病的专方，然对于阴血虚衰的子痫动风证，确有特效，本案仅是其中之1例。
【医生乙】子痫有虚证，是否亦有实证了请老师谈谈其证侯特点及辨治大法。
【老师】妊娠子痫，属危重病证，一般发生在怀孕六七个月后，或在分娩之时。初起时，妊妇出现头晕目眩、心悸气短、面色潮红、肢体麻木或两足浮肿等症，严重者则突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，目睛直视，口吐白沫，四肢抽搐，与一般痫证的表现相似。近代名医哈荔田说，“对照子痫病的临床表现看，发病前多有先兆症状，即在妊娠高血压、浮肿、尿蛋白的基础上，见有头晕、头痛、胸闷、泛恶、视力障碍，严重者可出现暂时的双目失明。如治不及时，可发生昏仆不识，四肢抽搐，目睛直视，呕吐涎沫，身体强直，角弓反张，移时即醒，醒后复发等一系列症状”。(《哈荔田妇科医案医话选》)子痫病有虚证亦有实证，一般而言，实证多因外受风邪，或因痰火内扰，如《诸病源侯论》提出属风伤太阳经之证，“体虚受风，而伤太阳之经，停滞经络，反复遇寒湿相搏，发则口噤背强，名之为痉，妊娠而发者，闷冒不识人，须臾醒，醒复发，亦是风伤太阳之经作痉也，亦名子痈”。《医宗金鉴》又提出是心肝二经风热上扰之证。《沈氏女科辑要》更提出是痰滞经络之证，谓“津液聚为痰饮”，“升降之气必滞”。大抵属外风所致者，必伴见恶风发热、身痛、自汗、苔薄白、脉浮等表证特点，治当养血驱风，用羚羊角散(羚羊角、独活、防风、苡仁、川芎、当归、茯神、枣仁、杏仁、木香、甘草、生姜)之类。属痰火内扰者，则伴见头目眩晕、胸闷心烦、时吐痰涎、舌苔黄腻、脉象弦滑等症，治当清热涤痰，用涤痰汤(陈皮、法半夏、茯苓、甘草、枳实、竹茹、胆星、菖蒲、人参)之类。此即子痛病之属于实者。然因子痫病发于妇人妊娠之晚期，此时精血不足，若其素体肝肾阴亏者，则易致虚风内动。因此，临床所见子痛病总以虚证居多，或见以虚为主的虚实夹杂证侯，哈荔田氏亦认为“本病的发生，总因妇女素质肝肾阴亏，肝阳偏亢，于妊娠末期或分娩时，由于阴血聚于下，精血愈亏，孤阳失潜，一经情绪激动，则肝阳暴越，气血逆乱，筋脉失养，神不内守，而发作抽搐项强，神愦昏迷诸症，……总之，子痫一病，属于阴虚阳越，气火上升的本虚标实证侯”。(见《哈荔田妇科医案医话选》)大抵虚证子痫多兼见头晕目眩，心悸怔仲，心烦少寐，口干咽燥，手足心热，腰膝酸痛，舌淡脉细等肝肾精血不足的征侯，治当滋阴潜阳，养血息风，用三甲复脉汤之类。本案所述之病例，即是素体肝肾阴亏，肝阳偏亢，而妊娠之后，肝肾之阴愈加亏乏，体内精血愈趋不足，于是阴不潜阳，水不涵木，虚风内动，发为子痈。这正是子痈发生的主要机理，也是子痈病的主要证型，即所谓“阴虚阳越，本虚标实”之证。