缓慢性心律失常

( huanmanxingxinlvshichang )

别名： 迟脉证 , 脉结 , 脉代 , 心悸 , 头晕 , 胸痹

西医

简介：
缓慢性心律失常指窦性缓慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。临床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。窦性心动过缓指窦性心律慢于每分钟60次，24小时心跳总数小干86400次。病态窦房结综合征是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致机能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合征，主要特点是心动过缓，当合并快速性室上性心律失常反复发作时称为心动过缓-心动过速综合征。房室传导阻滞是指心房向心室方向传导阻滞或心室向心房方向传导阻滞，按传导阻滞的不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度传导阻滞。
病因：
1．窦性心动过缓 常见于健康成人，尤以运动员、老年人和睡眠时；器质性心脏病如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病；其它原因为颅内压力增加、血钾过高、甲状腺功能减退、低温；以及应用洋地黄、 β受体阻滞剂、利血平、甲基多巴等药物引起。
2．病态窦房结综合征冠心病。原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、急性心肌炎、继发性心肌病、梅毒性动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、先天性心脏病、家族性窦房结疾病；手术损伤窦房结、应用洋地黄，奎尼丁等药物及高钾血症等。
3．房室传导阻滞常见病因有心肌炎、急性下壁及前壁心肌梗死、原因不明的希-浦系统纤维化、慢性冠心病、心脏外科手术损伤、先天畸形、高血钾、洋地黄类药物，以及缺氧、迷走神经功能亢进等因素。
发病机理：
1．病态窦房结综合征 淀粉样变性或脂肪浸润及窦房结胶原支架异常、窦房结动脉病变等不明原因的退行性病变，导致窦房结及其邻近组织的器质性病变。
2．房室传导阻滞 传导系统或心肌退行性变，如原因不明的心脏支架退行性变、原因不明的传导系统纤维化，其它病变引起的心肌纤维变性、退行性变导致传导阻滞。
诊断标准：
1．窦性心动过缓：主要根据常规心电图及24小时动态心电图，心电图特征为：
      （1）窦性心律； 
      （2）心率在40～60次／分；
      （3）往往伴有窦性心律不齐，严重窦性心动过缓时可能产生逸搏；
      （4）24小时全部窦性心搏数＜86400  （持续性）。
2．病变窦房结综合征：心动过缓，脑或其它系统供血不足的症状，以上两者同时发生的证据。其中与头晕、黑朦、晕厥同时出现的显著心动过缓，是病态窦房结综合征的有力证据。
      （1）严重的窦性心动过缓；
      （2）窦性停搏；
      （3）窦房阻滞；
      （4）心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速，也可以是阵发性心房颤动或扑动；
      （5）慢性心房颤动在心脏电复律后，如不能恢复窦性心律；
      （6）持久的、缓慢的房室交界区性逸搏心律。
3．房室传导阻滞：
      （1） Ⅰ度房室传导阻滞：常无症状和体征。心电图示①p-r间期延长至0.20秒以上；②每个p波之后均有qrs波群。
      （2）Ⅱ度房室传导阻滞：又分两种：
     Ⅱ度Ⅰ型：又称文氏现象。表现为：①p-r间期逐渐延长，直到p受阻与心室脱漏；②r一r间期逐渐缩短，直到p波受阻；③包含受阻p波的r-p间期比两个p-p间期之和为短。
      Ⅱ度Ⅱ型：又称莫氏Ⅱ型。表现为①有间歇受阻的p波与心室脱漏；②在传导的搏动中，p-r间期保持恒定。p-r间期可能正常或延长。
      （3）皿度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。心电图表现为：①p波与qrs波群相互无关；②心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；③心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。
体征：
1．窦性心动过缓如心率不低于50次／分，不引起症状；如心率低于每分钟40次／分，常引起心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍等症状。
2．病态窦房结综合征轻者出现头昏、乏力、失眠、记忆力减退、反应迟钝等，重者可反复晕厥，即阿-斯综合征发作。
3．房室传导阻滞1度房室传导阻滞很少有症状，听诊时第一心音可略减弱。Ⅱ度房室传导阻滞可有心脏停顿或心悸感，听诊可发现心音脱漏，脉搏也相应脱漏，心室率缓慢时可有头昏、乏力、易疲劳、活动后气促，甚至短暂昏厥。Ⅲ度房室传导阻滞除上述症状外还可能进一步出现心、脑血管供血不足的表现，如智力减退、心力衰竭等，听诊时心率慢而规则，35～45次／分，第一心音强弱不等，此外尚可有收缩压增高、脉压增宽、颈静脉搏动与心音不一致以及心脏增大，偶而可听到心房音。
实验室诊断：
主要是针对病因检查及心电图检查。
鉴别诊断：
1．生理性窦性心动过缓与病变窦房结综合征：先作运动试验，如窦性心率达到90次／分以上者，表示窦房结功能正常。如达不到90次／分以上者，需作阿托品试验，即以阿托品2.0mg静脉注射，注射3、5、10、15、20及30分复查心电图。如复查中窦性心率大于90次／分以上者，则不象病窦综合征。如心率达不到90次／分以上，进一步作心房起搏试验，如窦房结恢复时间（srt）大于2．o秒或窦房结传导时间大于120毫秒者，则为病态窦房结综合征。
2．窦房传导阻滞与房室传导阻滞：  窦房阻滞亦分为一、二、三度传导阻滞，其表现p波之间出现长间歇，是基本p-p间期的倍数；其中窦房阻滞中文氏现象应与第二度房室传导阻滞中的文氏现象相区别，前者表现为p-p间期而不是r-r间期的进行性缩短，直至出现长间歇。窦房阻滞后可出现房室交界性逸搏。
3．Ⅰ度房室传导阻滞需与下列情况相鉴别
    （1）房性或交界处性早搏p一r间期延长者，属生理性阻滞。
    （2）紧接早搏后的长r一r间期，属隐匿性传导。
    （3）房内传导阻滞的p一r间期可以延长，但此延长部分是p波时限增宽所致。
4．Ⅱ度房室传导阻滞需与下列情况相鉴别
    （1）窦性心律2：1传导与2：1窦房阻滞相鉴别。后者找不到隐埋的p波。
    （2）窦性心律2：1传导与受阻型房性早搏二联律。后者在短的r一r间距与长的p一p间距交替，未下传p波早期出现，且p波的形态、幅度与窦性p波不同。
    （3）窦性心律3：2传导与3：2窦房阻滞相鉴别。后者在较长的r一r间歇内既无qrs
波型，也无p波。而前者可发现未下传的p波。
5．Ⅲ度房室传导阻滞需与下列情况相鉴别：
    （1）Ⅲ度房室传导阻滞与干扰性完全性房室脱节：二者均表现为房室分离，p一p规则，r一r规则，r一r无固定的关系，两者区别见表5一32。
    （2）心室夺获：只要发生心室夺获，就不能诊断为Ⅲ度房室传导阻滞，应考虑为高度或几乎完全性房室传导阻滞或Ⅱ度2：1合并交界区性或室性逸搏心律，只有室率甚慢，低于30～40次／分，仍不发生心室夺获时，Ⅲ度房室传导阻滞才可诊断。
预后：
1．窦性心动过缓一般愈后较好，不影响工作和日常生活，对严重生理性的窦缓及病窦，治疗比较困难，预后不良。
2．高度房室传导阻滞预后，应根据原发病的控制情况来定，原发病情轻者，预后较好，重者预后较差。
治疗：
1．窦性心动过缓  如心率不低于50次／分，不引起症状，不需治疗，如心率低于每分钟40次／分，常引起心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍时，可用阿托品、麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率。
2．病变窦房结综合征  对不伴有快速性心律失常的患者，可先试用阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素。药物无效且症状严重者，宜装置人工起搏器。
3．房室传导阻滞  病因治疗和药物治疗两种。病因治疗包括解除迷走神经张力、纠正电解质失调、停用有关药物，急性心肌炎、心脏直视手术损伤或急性心肌梗死引起的房室传导阻滞者，可试用肾上腺皮质激素治疗。药物治疗可用异丙肾上腺素、麻黄素、阿托品、碱性药物等，当心室率缓慢而影响血流动力状态的Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，均应考虑临时或永久起搏治疗。
中西医结合：
窦性心动过缓如心率不低于50次／分，可不治疗，如心率低于每分钟40次／分，常引起心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍时，可用阿托品、麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率，并可根据中医辨证加用中药治疗。病窦及房室传导阻滞患者，首先应中西药结合。针对原发病治疗，如病情严重，效不明显或继续加重者，可考虑按起搏器治疗。

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二、缓慢性心律失常发生机理《心脏病学》

（一）窦房结自律性受损　如因炎症、缺血、坏死或纤维化可致窦房结功能衰竭，起搏功能障碍，引起窦性心动过缓，窦性停搏。
（二）传导阻滞　①窦房结及心房病变，可引起窦房阻滞，房内传导阻滞。②房室传导阻滞是由于房室结或房室束的传导功能降低，窦房结的兴奋激动不能如期向下传导而引起，可分为生理性和病理性两种，病理性常见于风湿性心肌炎、白喉及其他感染、冠心病、洋地黄中毒等，生理性多系迷走神经兴奋性过高。按程度不同，房室传导阻滞分为三度。