急性心包炎

( jixingxinbaoyan )

别名： 心痛 , 胸痹 , 水肿

西医

简介：
急性心包炎是由多种致病因子引起的全身性疾病的一部分，轻者临床上无任何症状，重者可出现急性心包填塞，心源性休克等。大致可分为感染性与非感染性两类。
病因：
本病常为全身性疾病的一部分。在婴幼儿时期多并发于败血症、肺炎、脓胸。学龄儿童多数并发于风湿热、结核病、化脓性或病毒性感染，有时并发于类风湿病及其他结缔组织病，也偶见于尿毒症或局部创伤等。
病理：
本病的病理变化可分为纤维蛋白性及渗出性心包炎。渗出性又可分为浆液纤维蛋白性、浆液血性、出血性或化脓性。起病早期心包脏层及壁层出现纤维蛋白、白细胞及上皮细胞等组成的渗出物，此渗出物可局限于一处，或满布整个心包膜。如为纤维蛋白浆液性渗液，外观多呈草绿色、清亮；如含有较多白细胞及内皮细胞而呈轻度混浊；如含较多的红细胞则为浆液血性；化脓性渗液中含大量中性粒细胞而成稠厚的浓液。风湿性心包炎产生稀薄渗出液，此液常被吸收。由化脓性细菌感染者心包积脓，结核性心包炎常引起广泛粘连，病毒性心包炎常同时有心肌炎，一般不形成缩窄。
症状：
。
体征：
1.心前区疼痛是急性心包炎的首要症状。较大儿童可自诉心前区刺痛或压迫感，平卧时加重，坐起或前俯位可减轻，疼痛可向肩背及腹部放射。婴幼儿可表现为烦躁不安。
2.尚可出现心包渗液的临床症状，常有乏力、上腹胀痛、恶心、咳嗽及呼吸困难
体检：
1、体格检查可闻及心包摩擦音，以胸骨左缘下端最明显，特点为声音粗糙，似在耳边摩擦皮革，和心音一致而与呼吸节律无关，摩擦音来去不定，且常出现于疾病早期，当心包积液增多时往往消失。
2．心脏体征还可出现心界向两侧扩大并随体位变动而改变，坐位时下界增宽，卧位时心底部增宽。心尖搏动不清楚，心音遥远。
3.大量积液压迫肺及支气管，可在左肩胛角下出现浊音，语音振颤加强并可听到支气管呼吸音即ewart阳性。
4.当心包积液迅速或大量积聚时，可发生心包填塞现象，致使心排血量急剧下降，出现心动过速或休克状态。
5.心包积液逐渐积聚时可有肝脏肿大伴触痛、腹水、颈静脉怒张及肝颈静脉反流征阳性等体循环淤血表现，同时还有动脉收缩压降低、脉压差减小，并出现奇脉等。
电诊断：
心电图检查：由于心包渗液可产生qrs低电压，心外膜下心肌损伤可引起st段及t波改变。病初可见除avr、v1导联st段下降外，其余各导联st段均呈弓背向下型的上升，持续数日st段恢复到基线，t波呈普遍低平，继之由平坦变为倒置，可持续数周或更久。
影响诊断：
超声心动图检查：积液少时即可在左室后壁和心包间出现液性暗区，积液增多在右心室前壁心外膜前方也出现液性暗区。并可估测积液量及帮助心包穿刺的定位。
鉴别诊断：
1.扩张性心肌病：有体循环淤血或肺循环淤血的体征，但无心包摩擦音，心界扩大不随体位变动而改变，超声心动图检查示心腔扩大、室壁运动弱、心脏收缩功能异常而见不到心包积液。
2.限制性心肌病：也有循环淤血的表现而无心包摩擦音，x线心内膜可见钙化点，超声心动图见心腔变小、心内膜增厚、室壁运动减弱而无心包积液。
3.纵隔肿瘤：可有循环淤血的表现，可压迫上腔静脉、气管或支气管等，x线检查应拍摄后前位及侧位片，必要时ct检查可见结节状肿瘤，超声心动图可以鉴别。
治疗：
本病的治疗主要在于治疗原发病，并佐以对症治疗。
一、病因治疗
(一)病毒性心包炎
1.卧床休息。
2.因病毒性心包炎常合并心肌炎，故常应用大剂量维生素c、1，6二磷酸果糖及辅酶q10治疗，以改善心肌代谢。
3.皮质激素与其他抗炎药物对渗出的吸收有较好的疗效。一般病例可用阿司匹林每日40～70mg/kg，分3～4次口服。重症常选用泼尼松每日1～2mg/kg，分3～4次口服，总疗程6～8周。   4.若有心包填塞征象时，应行心包穿刺抽液进行减压处理。
(二)化脓性心包炎
1.参考药物敏感试验，选用针对病原菌有效的足量抗生素，宜采用杀菌剂，静脉给药，疗程1～3个月为宜。
2.每隔1～2天配合心包穿刺排脓，目前多主张及早进行开放引流手术以防心包后遗缩窄。
(三)结核性心包炎
1.多采用异烟肼、利福平、链霉素联合抗结核治疗。
2.加用泼尼松口服，剂量为每日1～2mg/kg，疗程6～8周，可加速渗液的吸收，减少粘连。
3.形成缩窄性者应施行手术治疗。
(四)风湿性心包炎
1.按风湿热处理。可予泼尼松每日2mg/kg，分3～4次口服，疗程6～8周。
2.风湿性心包炎一般渗出液不多，很少粘连，不需心包穿刺或手术治疗。
二、对症治疗
1.出现心包填塞时，应紧急施行心包穿刺排液减压。穿刺前进行超声心动图检查。常用部位为胸骨剑突与左肋缘所形成的夹角处，穿刺针与胸壁成30～50度角，向上稍向左，边抽吸边刺入。
2.有体循环淤血表现时，可应用利尿剂。
3.如有胸痛或烦躁，给以适量的镇静剂，呼吸困难者采取半卧位，应尽量使病人安适，保证完全休息，注意营养，维持水电解质平衡。
4.较重患儿应给予支持疗法，多次小量输血或血浆。
中西医结合：
对急性心包炎，关键在于针对病因治疗，而采用中西医结合的方法，有助于提高疗效。如化脓性心包炎，西药通常给予敏感、足量抗生素治疗，必要时予心包穿刺排脓及心包腔内注入抗生素等。中药治以清热涤痰为主，常选用葶苈子、瓜蒌皮、半夏、胆星、天竺黄、丹参等到药；对结合性心包炎，西药多采用异烟肼、链霉素等积极抗痨，中药则应辅以蠲饮扶中之品，如半夏、干姜、五味子、茯苓，泽泻等。对风湿性心包炎，西药目前一般采用水杨酸类药与肾上腺皮质激素联合治疗，中药则以清热利湿化瘀为冶疗方法，可酌情选用黄苓、黄连、栀子、薏苡仁、泽泻、防已、丹参、红花等。慢性缩窄性心包炎，通常一经诊断应尽早接受手术治疗。

西医

简介：
为心包脏层和壁层急性炎症。
病因：
其病因以非特异性（可能与病毒感染或免疫反应有关）、结核性、风湿性、化脓性以及心肌梗死、尿毒症和肿瘤等引起者较为多见。
发病机理：
急性纤维蛋白性心包炎为心包壁层和脏层间出现由纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞所组成的渗出物。以后随着渗出物中液体量增多，则成为渗液性心包炎。根据病因不同，心包渗液可为浆液纤维蛋白性、浆液血性、出血性或化脓性等。心包渗液使心包腔内压力上升，使心室舒张期充盈受阻，心输出量减少。由于静脉回流障碍、体静脉压力逐渐升高，而心输出量减少使体循环动脉收缩压下降，心率增快。严重时可导致心脏压塞。
体征：
临床上，急性纤维蛋白性心包炎（以急性非特异性心包炎和感染性心包炎为代表）常有明显心前区疼痛，疼痛在体位改变、深呼吸和吞咽动作时加剧，前俯坐位时常可缓解。听诊常可发现前胸部有粗糙的抓刮样心包摩擦音，于前俯坐位时更易听到。急性渗液性心包炎的临床表现主要是心脏以及邻近脏器受挤压的结果。症状和体征与心包渗液量、渗液速度、心包顺应性和心肌功能有关。患者常有乏力、不安、上腹胀痛、恶心、呼吸困难，喜采取前倾坐位。并可有咳嗽、发音嘶哑和吞咽困难等症状。体格检查时，患者可有不同程度的静脉压升高。颈静脉怒张，心尖搏动位于扩大的心浊音界左缘以内。胸骨下半部出现实音，称为dressler征。心音正常或低而遥远，偶可闻及心包摩擦音。积液多者在背部左肩肿角下处可检出浊音、语颤增强并可听到支气管呼吸音，称为ewart征。渗液对心脏压塞的程度轻重不等，故脉搏可正常、减弱或出现奇脉。同时常有肝脏肿大、皮下水肿和腹水等。
电诊断：
心电图检查对急性心包炎的诊断也有一定帮助。在急性纤维蛋白性心包炎早期，可有s-t段抬高，p-r段压低，t波高耸，以后s-t段和p-r段回至等电位线，t波开始变平，接着t波倒置，直至恢复正常。心包渗液时心电图可见t波低平双相或倒置，qrs波低电压。
影响诊断：
x线检查：当心包积液量超过250—300ml时，心影向两侧增大，其形态随体位而变。大量渗液时，心影向两侧普遍增大呈烧瓶状或梨状，心脏正常弧度消失，与增大的心影相比主动脉球部相对较小，心膈角成锐角，心后间隙变小，上腔静脉增宽与肺野透明等。对疑难病例可惜助心血管造影显示心包病变。
超声心动图检查：为诊断心包渗液的简便而又可靠的方法，不仅可了解积液多少，且可协助心包穿刺定位。渗液少时，仅仅在左心室后壁的心外膜与肺反射之间看到有暗区增宽，在舒张期时出现，暗区宽度在10mm以下。积液较多时，舒张期或收缩期均可见到该暗区的存在。中等量或大量积液时，超声心动图除有上述表现外，在右心室前壁心外膜的前方也出现暗区。
放射性核素心脏血池显影：静脉注射放射性113in，可显示出心腔阴影称心脏血池扫描或心脏血池γ照相。心包积液时心脏血池扫描的心影正常，心影周围有一圈明显的放射性空白区，该空白区使心影与肺血管影、肝血池影相互分开。
实验室诊断：
心包穿刺：可以诊断、鉴别积液的性质，确定病因。若抽液后，注入空气（100—150ml）进行摄片时，可进一步了解心包的厚度，心脏的大小和形态等。
治疗：
防治要点①针对原发疾病的病因治疗。②胸痛时给予镇痛剂。③心包穿刺抽液，可解除心包填塞症状。
常见穿刺部位有：①左侧第五肋间心浊音界内侧1—2cm，或在心尖搏动以外1—2cm处进针，针头向内，然后指向脊柱方向推进，这是最常采用的部位。优点为操作方便，容易成功和不易撕裂较厚的左心室壁。缺点为针头经左胸进入，有增加胸膜腔感染的机会和容易损伤冠状动脉。②剑突与左肋缘交界处进针，针头向上、略向后紧贴胸骨后推进。其优点为不进入胸腔，不致使感染扩散，不易损伤冠状动脉或乳房内动脉和常因积液沉积于心包下部，故易抽得液体。缺点为操作较困难，有撕裂右心房或右心室的危险。为避免心包穿刺时针头误刺人心肌，可在超声心动图定位及指引下穿刺。③对反覆心脏压塞或心包积血、心包积液者，可用带有套管的穿刺针，从胸骨剑突下进入心包腔内，然后换以多孔、软、易弯曲的导管，进行持续引流，还可经导管注入所需药物。④对穿刺失败，脓性积液、渗液反覆出现者，可行心包切开引流，同时又可取得活检组织作出病因诊断。

“急性心包炎” 相关论述

一、急性心包炎《病理学》

急性心包炎（acute　pericarditis）大多为渗出性炎症，常形成心包积液，其性质依引起心包炎的原因而有所不同。在一定程度上，根据渗出物的性质可对其基本疾病作出判断。
1．特发性心包炎 特发性心包炎（idiopathic pericarditis）为最常见的心包炎类型，其发病率约占所有心包炎的1/3。其病因尚未明了，可能由病毒、变态反应或毒素引起。临床上，急性发病，有发热、胸骨后疼痛，听诊可闻心包摩擦音，并有典型的心电图改变。
【病变】
此型心包炎是一种纤维素性心包炎，依病变的严重程度可形成浆液纤维素性或纤维素性出血性渗出物。镜下，心外膜充血，可见淋巴细胞、浆细胞浸润。1/3病例可复发，可导致心包愈着，形成缩窄性心包炎。
2．感染性心包炎
（1）病毒性心包炎：多数病毒性心肌炎（尤其柯萨奇病毒引起的心肌炎）除心肌病变外，往往引起心包炎症，其病变与特发性心包炎颇为相似，并常发生钙化，形成钙化性缩窄性心包炎。
（2）结核性心包炎：结核性心包炎（tuberculous pericarditis）多见于青年男性，约占所有心包炎的7％。发病潜隐，低热，血沉加速而无白细胞增多。
结核性心包炎大多经血道感染，或由肺门淋巴结结核蔓延而来，经淋巴道感染者少见。
【病变】
此型心包炎多形成浆液性、出血性心包积液，由于慢性炎症使心包组织疏松，积液有时可达1l以上。有的病例可有多量纤维素渗出，心包表面充血、混浊，擦去纤维素，可见大小不等的结核结节。镜下，心外膜及心包壁层均可检出结核结节。心肌大多早期被累及。积液可全部或部分被吸收，心包两层互相粘连，可完全愈着。自采用抗结核化疗以来，心包钙化已极少见到，而在过去则是典型的变化。
（3）化脓性心包炎：由于对细菌感染性疾病早期用抗生素治疗，化脓性心包炎（purulent pericarditis）的发病率已明显降低，仅约占所有心包炎的0.5％，大多见于败血症或脓毒血症。
此型心包炎多由化脓菌，如链球菌、葡萄球菌及肺炎球菌引起，但有时真菌亦可引起本病。
【病变】
多为纤维素性化脓性炎症，常导致心包积脓，可波及心肌。肉眼可见整个心外膜表面被一层厚的纤维素性脓性渗出物覆盖。
3．胶原病性心包炎
（1）风湿性心包炎：风湿热常侵犯心脏，而心外膜几乎总被累及，发生风湿性心包炎，但临床上仅约15％的病例被确诊。病理变化早期多表现为浆液纤维素性心包炎，晚期心包两层可瘢痕化而互相愈着（详见风湿病）。
（2）狼疮性心包炎：系统性红斑狼疮时，心包最常被累及，将近50％病例发生狼疮性心包炎（lupus pericarditis）。最常表现为纤维性心包炎（fibrous pericarditis），亦可为纤维素性或浆液纤维素性心包炎，后两者特别多见于伴有狼疮性肾炎和尿毒症的患者。此种心包炎可出现或不出现症状。镜下，可见心外膜结缔组织纤维素样坏死，伴有炎性细胞浸润和肉芽组织形成，偶见苏木素小体。此类患者常伴有狼疮性心内膜炎。
4．尿毒症性心包炎：约5％急性和30％慢性肾功能衰竭患者并发尿毒症性心包炎（uremic pericarditis），患者的血液残余氮值常超过85.68mmol/l。
从发病机制分析，本病是排泄性心包炎。当肾功能衰竭时，机体内的“尿毒症毒素”（何种毒素尚未定论，可能是尿素、胍、多胺等）大量蓄积，于是心包、胃粘膜及肺的毛细血管床均参与排毒过程，结果导致这些器官的毛细血管内皮细胞受损。
【病变】
此型心包炎为纤维素性炎症。急性期，肉眼观，可见心包表面有很细的纤维素沉积，继而聚集成绒毛状。镜下，心包组织内可见稀疏的中性粒细胞及淋巴细胞浸润。约5天后，富含毛细血管的肉芽组织从心外膜及心包壁层长入纤维素性渗出物内。尿毒症若得到及时治疗，则心包炎可完全恢复，否则可形成瘢痕，心包两层互相愈着。

急性心包炎《心脏病学》

（acute　pericarditis）
急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症。病因大都继发于全身性疾病，临床上以非特异性、结核性、风湿性、以及心肌梗塞、尿毒症和肿瘤等引起者较为多见，近年来，由于抗生素药物的广泛应用，细菌性和风湿性已明显减少，而急性非特异性心包炎渐趋增多。
【临床表现】
一、症状　轻症可无症状，故易被忽视，但一般多呈如下的表现。
（一）全身症状　根据病因及个体反应不同，全身症状差异较大。感染性心包炎者，多有毒血症状，如发热、畏寒、多汗、困乏、食欲不振等。非感染性心包炎的毒血症状较轻，肿瘤性者可无发热。
（二）心前区疼痛　主要见于纤维蛋白性心包炎阶段。疼痛部位在心前区或胸骨后，亦可向左臂、左肩、左肩胛区或上腹部放散。呈尖锐的剧痛或沉重的闷痛、可随呼吸、咳嗽、吞咽、体位改变而加重。心包膜脏层无痛觉神经，只有在左侧第五、六肋间水平面以下的壁层心包膜有痛觉纤维，所以当心包炎累及该部或并有膈胸膜炎时方出现疼痛，急性非特异性心包炎常伴胸膜炎，疼痛特著。结核性及尿毒症性心包炎时，疼痛较轻。
（三）心包积液压迫症状　心包填塞时，因腔静脉瘀血可出现上腹胀痛、呕吐、下肢浮肿等，肺瘀血时可引起呼吸困难。动脉血压显著下降时可见面色苍白、烦躁不安等休克症状。大量心包积液压迫气管可产生激惹性咳嗽，如压迫肺或支气管可使呼吸困难加重。喉返神经、膈神经受压时可分别出现声音嘶哑、呃噎症状，食管受压则可有吞咽困难。
二、体征
（一）心包摩擦　是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征，两层心包膜因发炎表面粗糙并有纤维蛋白渗出，心脏搏动时，互相摩擦而产生，摩擦音常出现于胸骨在缘第三、四、五肋间隙，也可满布心前区，坐位、深吸气后屏息时较易听到。响的摩擦音在心前区扪诊可有摩擦感。通常持续时间短暂，它可存在数小时，数天、少数可达数周，当心包积液增多，使两层心包分开时，摩擦音可减弱甚至消失。
（二）心包积液　心包积液量超过300ml或积液发生较迅速时，可出现下列体征：
1．心包积液本身体征　心浊音界向两侧迅速扩大，并可随体位改变，如坐位时下界增宽，平卧时心底部第二、三肋间增宽，心尖搏动位于心浊音界内减弱或消失。心音遥远，心率增快。有时在胸骨左缘第三、四肋间隙听到舒张早期附加音，亦称心包叩击音，与第一、二心音构成三音心律，此因心室舒张受限，进入心室血流突然受阻，形成旋涡冲击心室壁所产生。
2．心包填塞征　急性心包填塞时，心搏出量明显下降，心率加快，脉搏细弱，动脉收缩压下降，脉压减少，严重者可出现休克。慢性心包填塞时，静脉淤血征象明显，可有颈静脉怒张而搏动不显，且在吸气期更明显（kussmaul征），肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大伴压痛及腹水，下肢浮肿；可发现奇脉，即吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强或重视，听诊血压时，可发现呼气期收缩压较吸气期高出1.33kpa以上。
3．左肺受压征　心包积液多从横膈上的心包腔先开始积聚，而后充满胸骨后的心包腔大量心包积液时，膨胀的心包腔可压迫肺及支气管，体检时可发现左肓胛的内下方有一浊音区，并伴有语颤增强及支气管性呼吸音，亦称ewart氏征。
【实验室及其他检查】
一、化验检查　白细胞计数增加与否，视病因而定，化脓性心包炎者白细胞计数及中性粒细胞明显增高，心包穿刺抽液，可进一步明确心包液体为渗出性、脓性或血性，并可涂片及培养可能查出感染原，肿瘤性心包积液可查出瘤细胞。
二、x线检查　成人心包积液少于300ml时，x线征象不多，难以发现，积液达300－500ml或更多时，心脏阴影才出现普遍性的向两侧扩大，心影形态可因体位不同而改变。并有上腔静脉明显扩张及心膈角变钝的表现。当心包积液超过1000ml时，心影明显扩张，外形呈三角形或烧瓶状，各心缘弓的正常界限消失，透视可见心脏搏动减弱或消失，肺野常清晰。x线计波摄影或心脏电记波描记可见心脏搏动减弱或消失。
三、超声心动图检查　当心包积液量超过50ml时，m型超声心动图即显示在心室收缩时，左心室后壁与后心包壁层间有液性暗区；如该暗区在舒张期亦可见，表明积液量在400－500ml，二维超声心动图，在心包内有中等积液量时，可见液性暗区较均匀地分布在心脏外周，超声心动图检查迅速可靠，简单易行，无创伤性，可在床旁反复进行。
[imgz]xinzangbingxue044.jpg[alt]急性心包炎[/alt][/img]
图3－11－1　急性心包炎
四、心电图检查　急性心包炎时，由于炎症常波及心外膜下心肌，而出现广泛的心肌损伤型心电图改变,典型者早期，除avr导联外。各导联st段普遍抬高，弓背向下，经数日至数周后恢复。继之t波低平或倒置，可持续数周或数日，至心包炎消失后可恢复。发生心包积液后，除t变化外，还可有肢导联qrs波群低电压，此可能与心包液体引起心电“短路”有关，大量心包积液时，还可出现“电交替”现象。多与心脏悬浮在心包腔中致机械活动度加大有关。此外，常有窦性心动过速。
五、核素扫描　静脉注射125标记的白蛋白进行血池扫描。核素可示真正的心腔大小，x线片中心脏影如大于扫描图，则表示增大的部分系渗液。
【诊断及鉴别诊断】
一、确定有无心包炎　急性纤维蛋白性心包炎根据典型的心包摩擦音即可成立诊断，渗出性心包炎则根据上述心包积液体征，心包填塞症状和体征结合x线、心电图检查一般不难作出诊断，尤其在普遍应用超声心动图后，对诊断心包积液有极高的准确性。
二、病因诊断　不同病因的心包炎，其临床表现和治疗方法不同，因此在心包炎的诊断确定后，应进一步确定其病因，临床常见的四种心包炎鉴别如表3－11－1
表3－11－1　四种常见心包炎的鉴别

　结核性化脓性非特异性风湿性
起病缓慢急骤急骤随风湿活动而起
原发病变多有心外结核病灶败血症或体内化脓灶多先有上呼吸道感染常伴有心肌炎或瓣膜病体征
全身反应常有低热、无力、盗汗等症状高热、有明显毒血症表现有低热或高热轻或中度不规则发热
胸痛常无常有剧烈咳嗽或胸痛常有
体征心包摩擦音少见，可有急性或慢性心包填塞征易出现心包摩擦音，可有急性心包填塞征易有心包摩擦音少见心包填塞易有心包摩擦音少见心包填塞征
血化验血沉快白细胞总数和中性粒细胞明显增高血象正常
血沉可增快		血沉增快抗ö增高
心包液检查常有大量血性渗出液较少为草黄色，浓缩或培养可查到抗酸杆菌脓性，涂片或培养可查到致病菌小量或中量，黄色或血色常为小量、黄色
病程及预后抗痨药物疗效好，易形成缩窄性心包炎及时治疗，预后好，治疗不及时，易致缩窄性心包炎预后良好，大者2周自愈，少数复发病程随风湿活动而异

【治疗】
治疗原则为；治疗原发病，改善症状，解除循环障碍。
一、一般治疗　急性期应卧床休息，呼吸困难者取半卧位，吸氧，胸痛明显者可给予镇痛剂，必要时可使用可待因或杜冷丁。加强支持疗法。
二、病因治疗　结核性心包炎给予抗痨治疗，用药方法及疗程与结核性胸膜炎相同，也可加用强的松每日15-30mg，以促进渗液的吸收减少粘连。风湿性者应加强抗风湿治疗。非特异性心包炎，一般对症治疗，症状较重者可考虑给予皮质激素治疗，化脓性心包炎除选用敏感抗菌药物治疗外，在治疗过程中应反复抽脓，或通过套管针向心包腔内安置细塑料导管引流,必要时还可向心包腔内注入抗菌药物。如疗效不佳，仍应尽早施行心包腔切开引流术，及时控制感染，防止发展为缩窄性心包炎。尿毒症性心包炎则应加强透析疗法或腹膜透析改善尿毒症，同时可服用消炎痛25－50mg，每日2－3次，放射损伤性心包炎可给予强的松10mg口服，每日3－4次，停药前应逐渐减量，以防复发。
表3－11－2　渗出性心包炎与心脏增大的鉴别
　渗出性心包炎心脏增大
心尖搏动位于心浊音界内或不明显与心浊音界左缘一致
心浊音界随体位变化移动浊音不随体位变化
心音低而遥远，除风湿性者可伴有杂音外，一般无杂音心音常清晰，常伴有杂音
奇脉有无
x线检查心影呈三角形或烧瓶形肺野清晰心影呈球形或靴形，肺野淤血
心电图低电压，多导联t波倒置或平坦有心室肥厚的图形
超声心动图心脏外周有液暗区显示房室扩大或肥厚
收缩时间间期正常异常

三、解除心包填塞　大量渗液或有心包填塞症状者，可施行心包穿刺术抽搐液减压。穿刺前应先作超声波检查，了解进针途径及刺入心包处的积液层厚度，穿刺部位有：①常于左第五肋间，心浊音界内侧约1－2厘米处，（或在尖搏动以外1－2cm处进针）穿刺针应向内、向后推进，指向脊柱，病人取坐位；②或于胸骨剑突与左肋缘形成的角度处刺入，针尖向上、略向后，紧贴胸骨后推进，病人取半坐位；③对疑有右侧或后侧包裹性积液者，可考虑选用右第4肋间胸骨缘处垂直刺入或于右背部第7或8肋间肩胛中线处穿刺，为避免刺入心肌，穿刺时可将心电图机的胸前导联连接在穿刺针上。在心电图示波器及心脏b超监测下穿刺，如针尖触及心室肌则st段抬高但必须严密检查绝缘是否可靠，以免病人触电，另有使用“有孔超声探头”，穿刺针经由探头孔刺入，在超声波监测下进行穿刺、可观察穿刺针尖在积液腔中的位置以及移动情况，使用完全可靠。
【预后】
风湿性及非特异性心包炎很少引起心包填塞及缩窄性心包炎，结核性、化脓性以及放射损伤性心包炎较易发展为缩窄性心包炎，故应早期诊断及时治疗，防止发展。

急性心包炎《默克家庭诊疗手册》

急性心包炎是突然发生的心包感染，常常伴有疼痛；感染引起液体和血液如纤维蛋白、红细胞和白细胞等渗入心包腔。
急性心包炎原因很多，从病毒感染(常常只有短暂的疼痛没有持续影响)到致命的癌症。其他原因还有：aids、心肌梗死、心脏手术、系统性红斑狼疮、类风湿性疾病、肾功能衰竭、外伤、放射线治疗以及血液从主动脉瘤漏流入心包腔等，也可由某些药物的副作用所引起。这些药物包括：抗凝剂、青霉素、普鲁卡因酰胺、苯妥英和保泰松等。
【症状和诊断】
发热和胸痛是急性心包炎的常见症状。典型的胸痛发作时可以放射到左肩，有时可向左上肢放射。这种疼痛常与心肌梗死的疼痛相似，不过疼痛可在平卧、咳嗽甚至深呼吸时加重。心包炎可导致发生心包填塞。心包填塞可以致死。
医生根据病人对疼痛的描述以及胸部听诊可作出急性心包炎的诊断。心包炎时可在患者胸部闻及类似皮革摩擦的摩擦音。胸片和超声心动图可以提示心包腔内有大量液体存在。超声心动图也可以提示心包炎的基础病因(如新生物)并能够显示右心心包腔内液体的压力；压力增高常常是发生心包填塞的预警信号。血液检查可以发现引起心包炎的病因，如白血病、艾滋病、感染、风湿热和肾衰竭等。
【预后和治疗】
预后与心包炎的病因有关。如心包炎是因为病毒引起或原因不明时，常常在1～3周恢复；如有并发症或复发病例，恢复较慢。如癌症侵犯心包，患者存活很少超过12～18个月。
心包炎患者常需住院治疗。用药物减轻患者的炎症和缓解疼痛(如阿司匹林或布洛芬)，密切观察并发症(尤其是心包填塞)。严重的疼痛常需使用阿片制剂(如吗啡)或一种皮质类固醇激素，最常使用的药物是强的松。
根据病因来拟定急性心包炎的进一步治疗方案。癌性心包炎患者需要化疗(抗癌药)或放疗，但是这类患者常需进行外科手术切除心包；如为尿毒症所致，常需进行透析治疗。细菌感染性心包炎患者应给予抗生素和通过外科途径引流心包腔内的脓液。尽量不使用能引起心包炎的药物。
对反复发作的病毒性、外伤性及不明原因的心包炎患者，使用阿司匹林、布洛芬或皮质类固醇激素可得到缓解，有时使用秋水仙碱亦可能有效。如果药物治疗无效，常常需要通过手术切除心包。