结核性胸膜炎

( jiehexingxiongmoyan )

别名： 干胁痛

西医

简介：
为原发性结核后期的并发症。可分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和脓胸；亦可能为原发结核感染人体变态反应表现的一部分。近年来，随着有效抗结核药物治疗，肺内干酪灶或结核空洞侵蚀胸膜引起脓气胸，已属少见。
人群：
结核性胸膜炎常见于青少年。近年来随着结核病患病高峰渐向老年组推移，成人结核性胸膜炎也不少见。
发病机理：
结核菌从胸膜下肺内或肋骨、脊柱结核灶直接蔓延胸膜，结核菌还可从肺门淋巴结干酪灶经淋巴管逆流，或从血道到达胸膜（如原发后的血行播散）引起结核性胸膜炎。结核性渗出性胸膜炎结核菌进入胸膜腔后，当人体正处于对结核的高过敏状态时，产生迟发型变态反应。引起渗出性胸膜炎。原发感染后机体过敏反应高，肺部病灶直接蔓延至胸膜引起胸膜浆液纤维蛋白渗出，多为单侧性。胸膜的血行播散性结核多为双侧性。胸腔积液少者，可不引起胸膜增厚；积液量多且迟不吸收，大量纤维蛋白沉着于胸腔，可引起胸膜增厚和粘连。
结核性干性胸膜炎是由肺结核病灶直接蔓延所致。最多发生在肺尖后部，其次为胸下部的胸膜。胸膜因充血水肿，白细胞浸润并有多数内皮细胞脱落，使之失去原来的光泽。胸膜表面有少量纤维蛋白渗出，致使胸膜增厚粗糙。愈合后形成胸膜粘连，但有时也可吸收而不留痕迹。
病理：
慢性脓胸胸膜变厚有肉芽组织增生。若有支气管胸膜瘘，则肺脏大部萎缩。
诊断标准：
结核性渗出性胸膜炎诊断标准:
1.发病急，有发热、全身不适、胸痛、干咳等症状。大量胸腔积液时有呼吸困难。
2.胸腔积液少时无明显体征。积液较多时患侧胸部饱满，呼吸动度减弱。叩诊呈实音。听诊呼吸音减弱或消失，大量积液时气管和心脏向健侧移位。
3.血液白细胞计数正常或略增多，血沉增快，结核菌素试验多呈阳性。
4.胸部x线检查可见有胸腔积液的影像。
5.超声探查患侧可见液平段。
6.胸腔穿刺液为渗出液，其中细胞以淋巴细胞为主。乳酸脱氢酶常增高，胸液中不易找到结核菌，结核菌培养有时阳性。
7.应排除其他原因引起的胸膜炎，如癌性胸腔积液和胸腔间皮瘤等。
诊断依据：
结核性干性胸膜炎根据剧烈尖锐的针刺样胸痛和胸膜摩擦音等特点可作出诊断。
体征：
结核性干性胸膜炎临床上起病往往较急，症状轻重不一。主要症状有畏寒，轻或中度发热，胸部针刺样锐痛乃由壁层和脏层胸膜摩擦，刺激壁层胸膜神经感受体引起。胸痛多发生于胸廓扩张运动最大的部位，如胸侧腋下部，深呼吸及咳嗽时加剧，患者多不敢深吸气，呼吸急促表浅。有时伴干咳。患侧呼吸运动受限制，呼吸音减低，常于胸侧腋下部听到胸膜摩擦音。病变位于胸下部者可见膈肌运动受限制。
结核性渗出性胸膜炎临床上一般急剧起病，但亦可缓发。有结核毒性症状，中、高度的发热，可持续数日至数周。有时有畏寒、出汗、虚弱、全身不适和干咳。发病时胸痛明显，积液出现后则胸痛消失。大量积液时引起气急、紫绀、纵隔和心脏移位。患侧胸廓膨隆、饱满，肋间隙增宽，胸廓扩张受限，叩诊实音，听诊呼吸音消失。
急性脓胸有恶寒、高热、多汗、干咳、胸痛等。胸腔积脓多时，可有胸闷和气急。伴有支气管胸膜瘘时，则咳出大量脓痰（即脓液），有时呈血性。慢性者多不发热，但贫血及消瘦较明显，胸廓塌陷、杵状指（趾）等。
影响诊断：
x线表现少量积液，仅肋膈角变钝，仰卧透视观察，液体散开，肋膈角恢复锐利。中等量积液可见中下肺一片均匀浓密阴影，其上缘为一弧面向上曲线，从外上向内下倾斜。大量积液时，患侧全为致密阴影，仅肺尖透亮，纵隔及心脏向健侧推移。包裹性积液，局限于一处，形成大小不等的圆形、卵圆形或半月形密度增高阴影，凸面向肺内，与肺野有锐利的分界。胸腔积液，可在侧位胸片上见到与叶间裂走向一致的边缘锐利的梭形阴影。位于肺底和膈间的肺底积液，有时被误认为膈升高。患侧卧位摄片，积液散开，居于下方，得见膈影，可证实胸液存在。根据发热、胸闷、气促及胸腔积液体征，结合x线及胸液检查，可诊断渗出性胸膜炎。x线检查除证实积液阴影及协助定位外，尚可了解肺、纵隔和心脏病变，有助于鉴别胸膜炎病因和性质。
结核性脓胸：根据症状、体征、x线检查及胸腔穿刺抽液化验可作出诊断。脓液作结核菌培养检查有助病因诊断。
实验室诊断：
结核性干性胸膜炎病变局限者，胸部x线检查可正常，或肋膈角变钝。若有广泛纤维蛋白渗出时，则可见肺野透光度普遍降低。
结核性渗出性胸膜炎时胸膜渗出液一般呈草黄色。透明或稍浊，亦可呈淡红色或深褐色血性，含大量纤维蛋白，放置后形成胶冻样凝块。镜检见核细胞总数大多在（0.1一10）×109／l，细胞分类以淋巴细胞为主。涂片检查结核菌的阳性率不高，胸水离心后作结核菌培养或动物接种时可获阳性结果。胸膜活检有时获取结核病变，活检物还可送结核菌培养。其他检查如末梢血白细胞计数多为正常或略高。红细胞沉降率增速。结核菌素试验多呈阳性反应。超声波探测胸腔积液并定位对少量积液或包裹性积液能显示部位、深度及范围，有助于与胸膜增厚鉴别和指导胸腔穿刺抽液。胸腔穿刺抽液检查，化学分析及病原体检查可了解胸液的性质。结核菌素试验强阳性，肺或其他器官结核史，有助结核的病因诊断。必要时可作胸膜活检。
鉴别诊断：
 结核性干性胸膜炎与带状疱疹、流行性胸膜痛、细菌性肺炎的早期、肺癌胸膜转移等相鉴别。本病须与其他病因引起的渗出性胸膜炎、细菌性及癌性胸膜炎等相鉴别。
疗效评定标准：
1.治愈标准：症状、体征消失，血沉正常，x线检查胸腔积液完全吸收。
2.好转标准：症状、体征基本消失，血沉正常或接近正常，x线检查胸腔积液明显吸收或仅有少量积液。
预后：
结核性脓胸：多由肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂、感染胸膜引起，或可由脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延所致。肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘或胸腔感染也可引起脓气胸。此外，渗出性胸膜炎积液长期不吸收，部分可渐发展成脓胸。
治疗：
结核性干性胸膜炎主要针对病因治疗及对症治疗。根据肺结核病灶性质及范围给予抗结核药物治疗（见“肺结核”条），如肺部无病变者可给异烟肼治疗，一般1年左右，并定期作胸部x线检查，随访至少2年。
渗出性胸膜炎治疗原则为抗结核药物治疗和胸腔穿刺抽液。若无肺内病灶，一般采用异烟肼和链霉素联合治疗，每日联合用药1一3个月后改为每周2次联用，疗程1年。其他抗结核治疗方案参见“肺结核”条。合理抗结核药物治疗，不仅短期内胸膜炎症状消除、胸水吸收，而且大大降低远期肺及肺外结核的并发症。尽早胸腔穿刺抽液可缓解胸水对肺、心血管的压迫症状。而且减少日后的胸膜增厚，免使肺功能遭受损害。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，且能使被压迫的肺脏迅速扩张。大量胸腔积液者，每周抽液2一3次，直至胸液完全吸收。结核毒性症状严重及胸腔积液较多者，在有效抗结核药物治疗的基础上，早期合并使用肾上腺糖皮质激素，以加速症状消退、胸水吸收及减少胸膜的粘连。待体温正常，胸液吸收后逐渐减量至停药，一般疗程约4一6周。
结核性脓胸的治疗原则为控制胸膜感染和消除脓腔。单纯性结核性脓胸除全身应用抗结核药外，采取反覆胸腔抽脓、冲洗和抗结核药物的局部注射。伴支气管胸膜偻时，一般先予胸腔引流，待一般情况好转再考虑外科手术治疗。慢性脓胸，应以外科胸膜剥脱术治疗为主。