脊柱结核

( jizhujiehe )

西医

简介：
脊柱结核占全身骨关节结核首位，其中绝大多数为椎体结核，以腰椎发病率最高，依此是胸椎、胸腰段，病变常累及两个以上椎体，甚至多个椎体。推体结核按原发病灶部位分，可分为边缘型、中心型。
病因：
脊柱由于承重大、劳损多和椎体主要为松质骨血运丰富等特点，故脊柱结核在骨关节结核中发病率最高。在整个脊柱中又以腰椎的发病率为最高，胸椎次之，颈椎较少。颈椎和胸椎结核还可以压迫脊髓而引起截瘫。
人群：
多发于儿童和青少年。
体征：
1．发病缓慢，无明显自觉症状，故发现较晚。2．全身症状：早期多无明显症状。活动期可有低热、盗汗、消瘦、乏力、脉快、食欲减退等，病人可有性情急躁，患儿常有夜哭等。3．局部症状和体征(1)疼痛：疼痛是早期症状。以腰脊痛最为常见，疼痛性质可出现酸痛、纯痛、持续性痛或间歇疼痛，休息减轻，劳累加剧，咳嗽，持重物时加剧；神经根受到刺激时，出现放射性疼痛，颈椎结核可放射到上肢和枕部，胸椎结核可放射到胸壁和腹壁，腰椎结核放射到下肢。病变棘突可有轻度的压痛和叩击痛。(2)姿势异常和运动受限：此症出现较早，主要是由病椎周围肌群的保护性痉挛所致。在活动度较大的颈椎和腰椎比较明显。颈椎结核病人常表现为头前倾，斜颈或短颈畸形，常用手托住下颌。胸腰段结核和腰椎结核病人的头和躯干后伸，不能弯腰，拾物试验阳性。(3)脊柱畸形：与发病年龄、骨质破坏程程度和病变部位有关。小儿的胸推结核常发生后凸畸形，骨质破坏愈严重后突愈明显。成年人的腰椎结核，后突不明显主要表现为侧弯畸形。4．寒性脓肿：寒性脓肿对于某些脊柱结核患者可能是首先出现的症状。寒性脓肿对骨与关节结核的诊断非常重要，出现的部位因椎体的病变部位不同而不同。颈椎结核常形成咽后壁脓肿和颈部脓肿，可压迫食管或气管。胸椎结核在脊柱两例形成椎夯脓肿。胸腰段和腰椎结核多形成腰大肌脓肿和髂窝脓肿，亦可见于臀部和大腿部等处。5．窦道形成：脓肿破溃后形成窦道，继发混合感染，久治不愈。病人可有急性炎症发作。6．脊髓受压症状：脊髓压迫可因结核性肉芽组织和炎性水肿直接压迫或侵袭脊膜；后纵韧带下脓肿和破坏、脱位的椎体及椎间盘的直接压迫出现症状。多发生在第5～10胸椎。开始表现为下肢发麻、腿软无力、括约肌功能障碍，继续发展则出现痉挛性截瘫，感觉和自主运动功能丧失，肌张力增高，腿反射亢进，病理反射阳性。
影响诊断：
x线表现：早期椎体骨质疏松、骨纹理紊乱，或椎间隙变狭窄，椎旁软组织阴影增宽。晚期椎体易受破坏，形成死骨和空洞，椎体楔形变形，椎间隙变窄或消失，脊柱后凸畸形。颈椎可见咽后壁脓肿阴影，胸椎可见椎旁脓肿阴影，腰椎可见腰大肌增宽的阴影。混合感染者骨质密度可增高。
鉴别诊断：
1．椎体压缩性骨折：有明显外伤史，多限于一个受损椎体。患椎呈楔形变，椎体前中部可见横形或斜形的密度增高的压缩骨折线，边缘锐利。椎体前线可能有碎骨片存在。
2．脊柱化脓性骨髓炎：发病急，中毒症状明显，体温高，白细胞计数升高，病变部位疼痛明显，脊柱活动受限。局部软组织肿胀，压痛。x线表现早期可见椎体破坏，椎间隙狭窄或消失，常有死骨形成，晚期可见椎体有明显骨质增生及硬化。
3．强直性脊柱炎：多见于青状年男性。腰部板直，晚期呈圆形后凸，脊柱活动受限明显，早期x线片仅见骨质疏松，无骨破坏，晚期可见竹节样改变、韧带及椎间盘钙化。
4．溶骨性转移瘤：要与中心型结核区别。溶骨性转移瘤常为多发，发生病理性压缩性骨折，但椎间隙无变窄，病变可累及椎体附件，病变范围局限、突起。发病急、疼痛难忍。以老年患者多见。
并发症：
脊柱结核可并发截瘫。
治疗：
一般可先行保守治疗，包括抗痨药物的使用、休息制动、减少负重、营养等支持疗法。因颈椎血供丰富，病变容易吸收治愈。如保守治疗无效，骨破坏进展，明显死骨形成，寒性脓肿流注不易吸收和发生截瘫则需手术治疗，不同椎体的节段，病灶清除的手术入路也不相同。上颈椎合并咽后壁脓肿者由口腔内进入。下颈椎由椎体前方进入，病灶清除彻底者可放入髂骨块植骨。上胸椎发病率低，自第六胸椎开始发病率逐渐增高，以胸椎十一、十二为最高，手术途径采用肋骨横突切除的前外侧减压、胸四一胸十可经胸或胸膜外的途径到达病灶。腰椎一一二的椎体结核采用肾切口，腰椎三一五采用倒八字切口，以上均为腰膜外途径。脊柱结核合并的截瘫主要发生在颈椎和胸椎。脊髓受结核性物质直接压迫形成的截瘫多为骨病变的活动期，手术效果好。但当骨病已治愈，脊柱有严重后凸畸形，椎管内有大量纤维组织增生，硬膜增厚，脊髓长期受椎体后缘的磨损，或受增生的纤维组织和硬膜的压迫都可使脊髓逐渐发生变性，最终失代偿能力而发生截瘫，该类截瘫手术效果差，而以卧床休息为主的保守治疗，反而可使大多数病例症状减轻。骨病变活动型截瘫在短期非手术治疗之后截瘫加重，应尽快施行病灶清除及减压术。除椎板结核所造成的截瘫外，单纯使用后路减压效果常不够理想，椎体的前路及前外侧减压因能和病灶清除术同时进行，故疗效比较可靠。
一、全身治疗：加强营养和抗结核药物的应用是非常重要的，治疗原则和方法与总论相同，参照总论的内容。
二、局部治疗：局部治疗方法包括局部制动，病灶清除和植骨术。局部制动的目的是为了缓解疼痛，防止畸形发展，减少体力消耗，避免病变扩散。病变活动期，全身中毒症状明显，应卧床休息。病变静止，无中毒症状，在卧床休息期间，可以适当活动。如果病变静止而脊柱比较稳定可以起床活动。病变静止而脊柱尚不够稳定，可在支架、围腰、石膏领、石膏背心等保护下起床活动，待脊柱稳定后去除支架，给予外固定。一般可使用6月～1年。颈椎结核骨质有明显破坏，椎体楔形变，脊柱生理屈度改变，可行颅骨牵引或吊带牵引，以减轻病变压力，并防止和矫正畸形。寒性脓肿较大，但不宜行病灶清除者，可在无菌条件下穿刺抽脓，然后注入抗结核药，加压包扎。
三、手术治疗：1．病灶清除术：脊柱结核有骨质破坏、死骨形成，寒性脓肿或窦道久不愈合者，经抗结核药治疗1～2周准备，条件允许，可行病灶清除术。2．植骨术：脊柱结核单纯病灶清除术后残留较大空洞，影响脊柱稳定性、无继发感染可行前方植骨固定术。术后卧平扳床3～6月。病灶清除术后，脊柱不稳定者，可行脊柱后路植骨融合术，促进愈合，缩短疗程，术后卧床3～6月。
四、脊柱结核合并截瘫的治疗：加强护理，预防肺炎、褥疮、泌尿系感染和关节僵硬的发生，必要时用抗菌药物。由于颈椎和胸椎结核的骨质破坏、受脓液、死骨、坏死椎间盘、结核肉芽组织及干酪样物的压迫，椎体变形、脊柱成角畸形、脊髓受牵引或病变椎体的压迫而发生截瘫，如病人条件允许，可行病灶清除术的同时行前外侧减压术。