胸膜炎

( xiongmoyan )

别名： 悬饮 , 胸痛 , 胁痛

中医

简介：
以胸胁刺痛，干咳，胸膜摩擦音等为主要表现的痛病类疾病。
病因：
1. 外因正气不足，寒邪袭肺，卫阳受损，肺气失宣，积湿成饮，留于胸胁，悬结不散。或寒郁化热，灼液成痰，闭阻胸胁，乃成斯病。
2．内因 一者为饮食不节，恣食生冷，暴饮过量之水，遏伤脾阳，湿聚为饮。如张仲景所云：“夫病人饮水多，必暴喘满。”一者为劳倦伤脾或素体中虚，脾阳失运。水停为饮，结于胸胁。亦有日久化热蕴痰而成本病者。
病机：
悬饮是体内水液代谢障碍形成的病理产物。人体水液运行有赖于肺气通调、脾气转输、肾气蒸化及三焦决渎等脏腑功能正常。凡外感时邪，内伤脾肺或久病肾虚，均可致三焦不利，气道闭塞，津液凝聚为饮。饮停胸胁，悬结不散，气机郁结，不通则痛；饮上迫于肺，肃降无权则咳嗽、气促；兼感外邪则恶寒发热；若饮郁化热，热邪留恋，久则伤阴，可以出现阴虚邪恋的证候。干胁痛是因肺痨等病变侵及胸膜，灼烁阴液，气血瘀滞，络脉不和。
诊断：
（1）邪犯胸肺：
        证候：寒热往来，身热起伏不退，汗出不解，干咳少痰，胸胁胀痛，呼吸转侧疼痛加剧，口苦咽干，舌苔薄白或薄黄，脉弦数（见于干性胸膜炎或渗出性胸膜炎早期）。
        证候分析：表卫不固，外邪犯肺，肺气失宣则干咳少痰；邪入少阳，枢机不利则寒热往来，身热而汗出不解；痰热蕴结胸胁，络道被阻，气血不通故胸胁胀痛，呼吸转侧加剧。口苦、咽干、苔白、脉弦数为邪郁少阳之象。（2）饮停胸胁：
        证候：咳嗽气促，甚则气逆不得平卧，胸胁胀闷，病侧肋间胀满，苔白滑，脉弦滑（见于渗出性胸膜炎积液已成者）。
        证候分析：肺不布津，留而成饮，水饮上迫则咳嗽气促，呼吸困难；气机受阻则胸胁胀闷，肋间胀满；苔白滑，脉弦滑主痰饮为患。（3）痰瘀互结：
        证候：胸胁疼痛，胀闷不舒，呼吸不畅，间有闷咳，甚至经久不愈，天阴时疼痛加剧。舌暗或有瘀点、瘀斑，脉弦（常见于渗出性胸膜炎积液吸收后胸膜粘连者）。
        证候分析：气机郁结，痰瘀互结，久痛入络故胸痛胀闷，经久不愈；气机升降失调故呼吸不畅，间有闷咳、阴天痛剧为病延血分；舌暗有瘀，脉弦皆血瘀之征。
（4）阴虚邪恋：
        证候：午后身热，颧红盗汗，口于咽燥，手足心热，干咳少痰，胸胁闷痛，舌红少苔，脉象细数（多见于胸膜炎病后体虚者）。
证候分析：痰热留恋，日久伤阴，阴虚火旺故午后身热，颧红盗汗，手足心热：津亏不润则口干咽燥；余邪未清故干咳少痰、胸胁闷痛；舌红少苔，脉象细数为阴虚邪恋之象。
（5）脾肾两虚：
          证候：气短乏力，神疲纳差，腰酸膝软，面浮肢肿，呼吸困难，胸闷咳嗽，舌质胖淡，脉象细弱。
          证候分析：肺病日久，下损脾肾，阴损及阳故见气短乏力、神疲纳差之脾虚及腰酸膝软、面浮肢肿之肾虚见证；呼吸困难、胸闷咳嗽乃肺气不足；舌胖淡、脉细弱主脾肾两虚。
类证：
1．悬饮：检查显示胸腔有明显积液，干胁痛常为其前、后期病变。
2．胁肋痛：沿肋骨相引掣痛，且患区常有感觉异常，一般无发热、咳嗽、胸膜摩擦音等症。
3．肝著（着）：常有肝瘅病史，病变部位在右胁下及胁内而非胸廓，一般有肝功能异常。
4．胸痹（心痛）、厥（真）心痛：年龄一般较大，疼痛位于左胸，向左臂部放射，劳累后发作，心电图检查有特征性改变。
治疗：
1）邪犯胸肺：
治法：和解少阳、清热开结。
方药：柴枳半夏汤（《医学入门》）加减。
柴胡、黄芩、半夏、瓜蒌、桔梗、枳壳、杏仁、青皮、甘草。
方中柴胡、黄芩和解少阳退热；半夏、瓜蒌清热化痰开结；桔梗、枳壳疏利气机止痛；青皮疏肝理气；杏仁止咳宣肺；甘草调和诸药。
若热盛有汗，咳喘气粗去柴胡，合麻杏石甘汤以宣肺泻热；胸胁痛剧去杏仁加元胡、郁金、丝瓜络以理气和络；心下痞硬，口苦心烦加黄连以泻心开结；大便干结加生大黄泻热通便。
（2）饮停胸胁：        
治法：泻肺逐饮。
方药：椒目瓜蒌汤（《医醇膹义》）加减。
川椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮、半夏、茯苓、橘红、苏子、车前子、白芥子、泽泻。
方中葶苈子、苏子、瓜蒌、桑白皮泻肺化痰；半夏、橘红、白芥子化痰燥湿；川椒目、茯苓、泽泻、车前子利水逐饮。
若体质壮实，胸液量多者可用甘遂、大戟、芫花各等分，共研细末，每次0.3～3g，用大枣10 枚煎汤，空腹送服，即十枣汤。根据病情需要与体质情况，1～4天服1次、可连服5～6次。如系结核性者，可在辩证基础上酌加百部、夏枯草、黄芩、白芨、丹参等治痨杀虫。
（3）痰瘀互结：        
治法：理气化痰、和络止痛。
方药：香附旋覆花汤（《温病条辨》）加减。
香附、旋覆花、苏子、陈皮、半夏、茯苓、柴胡、枳壳、郁金、元胡、当归、赤芍。
方用香附、旋覆花、苏子降气和络；陈皮、半夏、．茯苓化痰开郁；辅以柴胡、积壳调理气机之升降；郁金、元胡、当归、赤芍行气活血，通络止痛。
若咳剧可加杏仁、瓜篓皮、炙粑叶肃肺止咳；胸闷痰多加全瓜篓、浙贝母、海浮石清化热痰；久痛不已加桃仁、红花、茵草通络止痛。
（4）阴虚邪恋：        
治法：滋阴清热、止咳化痰。
方药，百合固金汤合泻自散加减。
百合、沙参、麦冬、生地、当归、白芍、桑白皮、地骨皮、桔梗、生甘草、川贝母。
方中百合、沙参、麦冬、生地滋阴清热、润肺止咳；当归、白芍养血和营，柔肝止痛；桑白皮、地骨皮、川贝母、桔梗、生甘草清肺退热，化痰止咳。
若潮热甚者加银柴胡、胡黄连滋阴退热；兼气虚者加西洋参、太子参气阴两补；胸闷明显加瓜蒌皮、炒枳壳宽胸理气。
（5）脾肾两虚：         
 治法：健脾补肾、益气化饮。
方药：五味异功散合七味都气丸加减。
党参、白术、茯苓、陈皮、甘草、熟地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、五味子。
方中五味异功散健脾益气，培土生金；六味地黄丸滋阴补肾；五味子纳气归肾，敛肺止咳。
若水肿明显加防己、车前子利水消肿；大便溏薄加芡实米、莲子肉健脾止泻。
干性胸膜炎：
（一）辨证论治：
1．肝火犯肺证：胸胁刺痛，干咳阵作，咳时面红，咽干，自觉有痰而咯之难出，痰少质粘，咳时胸胁疼痛尤甚，口干苦，舌红苔薄黄少津，脉弦数。清肝泻肺。黛蛤散合泻白散加减。
2．瘀滞胸胁证：胸胁刺痛有定处，人夜尤甚，舌质黯红，舌有斑点，脉涩或弦。化瘀宽胸、通络止痛。血府逐瘀汤加减。
3；阴虚火旺证：胸胁疼痛，干咳少痰，口渴欲饮，午后及夜间潮热，心烦盗汗，舌红少苔，脉细数。滋阴降火。清骨散加减。
中药：
（1）葶苈大枣泻肺汤：葶苈子20～30g，大枣15枚，水煎服。用于渗出性胸膜炎轻症者。
         （2）控涎丹：每次1.5～3g，每晨空腹顿服，连服3～5日。用于渗出性胸膜炎形气俱实者。
         （3）苇茎芩草汤：苇茎、生苡仁、鱼腥草各15g，冬瓜仁10g，桃仁、黄芩各6g，水煎服，日1剂,用于胸膜炎恢复期。
针灸：
1.体灸  取大椎、华盖、结核穴、肺俞、膻中、足三里，中强刺激，用泻法，每日1次。胸痛可针刺支沟、外关等；纳差配脾俞、中脘；潮热配大椎、太溪；盗汗配阴郄。
2．隔姜灸  取生姜切成1分厚片，置灸穴上，以半个枣粒大艾柱灸5～7壮。

西医

简介：
胸膜炎是指多种病因所引起的胸膜壁层和脏层的炎症性病变，常继发于肺部或胸膜疾病，最多见的是结核性胸膜炎。
病因：
1．感染性 按感染性胸膜炎的发病频率，一般常见的病原依次为结核菌、化脓性细菌、真菌、病毒、寄生虫等。如肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等常可继发胸膜炎。
2．肿瘤性 可分为胸膜本身（原发性）或其他部位恶性肿瘤的胸膜转移（继发性）。最常见的转移癌来自肺癌、乳癌、卵巢癌、胃癌和淋巴瘤。原发性胸膜恶性肿瘤则以胸膜间皮瘤为多见。
3．变态反应性 肺间质及胸膜均富于结缔组织，全身性的结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等引起胸膜反应，常伴有胸膜炎表现。
4. 物理化学性 物理性如创伤；化学性如尿毒症、药物、间歇性血红蛋白尿等。
病理：
胸膜炎症早期的病理变化可见胸膜充血、水肿、白细胞浸润、内皮细胞脱落和胸膜表面少量纤维蛋白渗出而无胸腔积液，此即干性胸膜炎，由于胸膜增厚粗糙，出现胸痛、咳嗽，深呼吸时加重，听诊可闻及胸膜摩擦音。多数愈后不留痕迹，少数形成胸膜粘连。若病情继续 发展，则浆液和纤维蛋白渗出增加，积聚于胸腔内，形成渗出性胸膜炎。如积液量少或治疗及时，吸收很快者，不会引起胸膜增厚。积液量多久不吸收者，胸膜上有大量纤维蛋白沉着，可引起包裹性积液和广泛胸膜粘连。
诊断标准：
一、结核性胸膜炎诊断标准
1. 发病急，有发热、全身不适、胸痛、干咳等症状。大量胸腔积液时有呼吸困难。
2. 胸腔积液少时无明显体征。积液较多时患侧胸部饱满，呼吸动度减弱。叩诊呈实音。听诊呼吸音减弱或消失，大量积液时气管和心脏向健侧移位。
3．血液白细胞计数正常或略增多，血沉增快，结核菌素试验多呈阳性。
4．胸部x线检查可见胸腔积液的影像。
5．超声探查患侧可见液平段。
6．胸腔穿刺为渗出液，其中细胞以淋巴细胞为主。乳酸脱氢酶常增高。胸液中不易找到结核菌，结核菌培养有时阳性。
7. 应排除其他原因引起的胸膜炎，如癌性胸腔积液和胸腔间皮瘤等。
二、急性化脓性胸膜炎诊断标准:
1.大多继发于肺炎、胸部外伤或胸内手术后，或有脓毒血症者。
2.发热、胸痛伴胸腔积液征象（包括胸腔积液体征、胸片证实；有积液阴影，超声波检查显示液平段）。
3.血白细胞总数及中性粒细胞显著增多。
4.胸腔穿刺液混浊或呈脓性，白细胞数>5×103/l（5000/mm3），中性粒细胞>0.70（70%）。，
诊断依据：
根据病史，胸痛的特点、低热和胸膜摩擦音等可诊断为干性胸膜炎。若有明显气促、胸闷、呼吸困难、胸腔积液的体征加上x线检查及胸水检验为渗出液，则可诊断为渗出性胸膜炎。胸膜活检和细菌学检查具有确诊价值。
1．常有肺痨病史，或有颧红，盗汗，消瘦，疲乏等痨病表现，血沉增快。
2．胸胁刺痛为主症，主要位于胸下部前侧面，深呼吸或咳嗽时加剧，常伴发热，干咳等症。
3．体检可发现患侧呼吸运动受限。局部压痛及呼吸音减低，腋下有局限的胸膜摩擦音。
发病：
一般起病较急。
症状：
干性胸膜炎胸痛是最突出的症状，呈针刺样或刀割样剧痛。疼痛可放射至同侧肩背部，深呼吸或咳嗽时疼痛加剧，平卧及向患侧卧位减轻。常伴有恶寒，轻度或中度发热、有时干咳，一般持续数日至数周，如进一步发展为渗出性胸膜炎，随着胸腔积液的
增多，胸痛可减轻乃至消失，但可出现明显的胸闷、气促，严重者呼吸困难、紫绀。全身症状可见畏寒、发烧、盗汗，食欲不振，疲乏无力等。
体征：
初期呼吸浅促，患侧呼吸运动减弱、局部压痛及听诊呼吸音减弱。最有诊断价值的体征是患侧可闻及局限而固定的胸膜摩擦音。胸腔积液形成后患侧胸廓、肋间隙饱满，呼吸运动明显减弱。如积液量多，可使气管、纵隔、心脏向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。积液少或位于叶间及肺底，可无明显体征.
影响诊断：
（一）胸部x线检查
干性胸膜炎阶段，x线检查可无异常。渗出性胸膜炎的x线征象常随积液的多少而异，少量积液时仅见肋膈角变钝，仰卧透视观察，液体散开，肋膈角恢复锐利。中等量积液时在肺野下部可见密度均匀阴影，其上缘呈下凹的弧形，平卧时积液流动散开，患侧整个肺野透光度减低，据此与肺炎区别，大量积液时患侧全肺野呈致密阴影，仅肺尖透明、纵隔被推向健侧。包裹性积液时由于胸膜粘连，液体不随体位改变而流动，可形成半圆形密度增高的阴影，边缘多光滑饱满。
（二）超声波检查
对于鉴别胸腔积液与胸膜增厚，以及确定胸穿部位均有参考价值。
实验室诊断：
胸液检查: 由炎性（感染、结缔组织病、肿瘤等）引起者多属渗出液：放置后常自行凝固，比重＞1.018，蛋白定量＞30g／l，细胞数＞1000×106／l。
组织学检验：
胸膜活检: 应用胸腔镜或纤维支气管镜进行胸膜活检，阳性率可达74％～100％，可判定肿瘤、肉芽肿等病变。如脓胸及有出血倾向者不宜行此项检查。
鉴别诊断：
干性胸膜炎或仅有少量积液应与带状疱疹、流行性胸膜痛和细菌性肺炎相鉴别、带状疱疹时有沿肋间神经分布之刺痛，受累神经分布区常有感觉减退或过敏，并出现带状疱疹，但无咳嗽及胸膜摩擦者。流行性胸膜痛由柯萨奇b组病毒感染引起，先有发热、咽痛、乏力、纳差。胸痛急起，随呼吸、咳嗽或转动体位加重，胸部肌肉压痛，x线正常或肋隔角微钝。胸痛一般1周左右自行缓解。咽拭子培养或粪便中病毒分离以及有关血清学检查可资确诊。细菌性肺炎咳嗽明显，多有铁锈色痰，并伴肺实变体征，血白细胞总数明显增多，痰涂片或培养可以发现病原菌。渗出性胸膜炎经深入检查，获得某项重要证据后，临床应鉴别出原发病是结核性、细菌性抑或肿瘤性，相当重要。同时注意与漏出液、血性积液、乳糜性积液或脓性积液相鉴别。
疗效评定标准：
（一）治愈标准 
症状、异常体征消失，血沉正常，x线检查胸腔积液完全吸收。
（二）好转标准
症状、异常体征基本消失，血沉正常或接近正常，x线检查胸液明显吸收或仅少量积液。
预后：
胸膜炎的预后因病种而异。一般结核性或细菌性胸膜炎经积极有效的抗痨、抗菌治疗，大多预后良好。肿瘤性并伴有胸膜转移者预后较差。中医认为本病初起，多为实证，若未及时控制，病情迁延，可由实转虚，甚至出现虚劳证候，预后不良。
治疗：
胸膜炎急性期中毒症状明显要卧床休息，待体温恢复正常，胸水消退后再起床活动，并继续休息2～3个月。治疗期间应给以高蛋白、高维生素饮食以促进胸液吸收。
1．对症治疗  胸痛剧烈者可用可待因0.03g、每日3次；也可选用去痛片、消炎痛等。
2. 抗结核药物治疗  结核性胸膜炎与肺结核相同，参见肺结核一章。
3．胸腔穿刺抽液  中等量以上的胸腔积液吸收较慢，为了防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，解除肺与心血管受压症状，可每周抽液1～2次，首次抽液不宜超过600毫升，以后每次不宜超过1 000毫升。以防因胸腔压力骤减，发生肺水肿及循环障碍。若抽液时发生“胸膜反应”，患者头晕出汗，面色苍白，心悸脉细，四肢发凉，血压下降，应立即停止抽液，使病人平卧，多能自行恢复。必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml，并密切观察神志、血压。
4．糖皮质激素的应用  糖皮质激素有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸液渗出、促进吸收、防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用。在有急性渗出、症状明显、积液量多，抽液及化疗仍不能使胸液较快吸收之情况者、可在有效化疗和抽液的同时使用强的松或强的松龙，每次10mg，每日3次，视胸水减少而递减用量，以4～6周为宜。但不宜作为常规用药，因其有许多副作用。
中西医结合：
胸膜炎的病因治疗非常重要。如结核性的治疗原则为正规抗痨及胸腔抽液：细菌性者应根据病原菌培养选择有效抗菌素；恶性肿瘤引起者多为淋巴血行播散的结果，若无手术指征可行全身化疗。变态反应性者应积极治疗原发病，胸膜炎随即控制，中药治疗主要是结合西医辩证分型进行辨证论治，对早期病变有一定治疗效果，对晚期病变可以协同西药消除症状，促进胸水吸收和减少胸膜粘连。尤其是在提高机体免疫力，恢复体力方面中药具有良好效果。
1．体针疗法：取肺俞、支沟、期门等穴，1次／日，用泻法。
2．单方验方：橘络6g，白芍10g，水煎代茶饮。
3．由结核引起者，一般可用异菸肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇等抗痨药。
4．痛甚者可用去痛片、可待因等。

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胸膜炎《默克家庭诊疗手册》

胸膜炎是胸膜的炎症。
胸膜炎的主要病因
·肺炎
·肺栓塞所致的肺梗死
·癌症
·结核病
·类风湿性关节炎
·系统性红斑狼疮
·寄生虫感染，如阿米巴病
·胰腺炎
·损伤，如肋骨骨折
·由气道或其他部位到达胸膜的刺激物，如石棉
·药物过敏反应，如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、异烟肼、苯妥英、氯丙嗪
胸膜炎是致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症。胸腔内可有液体积聚（渗出性胸膜炎）或无液体积聚（干性胸膜炎）。炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。
【症状和诊断】
胸膜炎最常见的症状为胸痛。胸痛常突然出现，程度差异较大，可为不明确的不适或严重的刺痛，可仅在患者深呼吸或咳嗽时出现，亦可持续存在并因深呼吸或咳嗽而加剧。胸痛为壁层胸膜的炎症所致，通常出现于正对炎症部位的胸壁。亦可表现为腹部、颈部或肩部的牵涉痛（见第61节）。
由于深呼吸可致疼痛，故常引起呼吸浅快，患侧肌肉运动较对侧为弱。如果发生大量积聚，可致两层胸膜相互分离，则胸痛可消失。大量胸腔积液可致呼吸时单侧或双侧肺扩张受限，发生呼吸困难。
根据胸痛的特征，常可作出胸膜炎的诊断。医生使用听诊器可闻及一种吱吱的摩擦音，称为胸膜摩擦音。尽管胸部x线检查不能显示胸膜炎，但可发现肋骨骨折、肺部病灶或少量胸腔积液。
【治疗】
胸膜炎的治疗视其病因而定。细菌感染所致者，应给予抗生素治疗。病毒感染所致者，无需
抗感染治疗。自身免疫疾病所致者，治疗基础疾病可使胸膜炎消退。
止痛药如对乙酰氨基酚（醋氨酚）和布洛芬可减轻各种胸膜炎的胸痛。可待因及其他麻醉剂为较强的镇痛剂，但可导致呼吸抑制，不是最佳选择，因为深呼吸和咳嗽有助于预防肺炎。因此，胸膜炎患者胸痛减轻后应鼓励其咳嗽和深呼吸。用枕头抵住胸壁患处可减轻咳嗽所致的胸痛。用不具刺激性的宽弹力绷带包裹胸壁有助于缓解严重胸痛。但是，胸部包裹固定后限制呼吸时胸廓扩张，可增加发生肺炎的危险性。