痔疾者，湿热之气所主也。如树生菌物，必因湿热而生。治宜凉血宽气为主。予尝制一方，用条芩、黄连、秦艽、当归、生地、荆芥、防风、甘草、青皮、枳壳、槐角、白术，水煎服。外用冰片三厘、雄猪胆（用熊胆更好）三分、番木鳖一个、井水浓磨药汁，敷之，即日奏效，治验颇多。
大便下血：清而色鲜者，名曰肠风；浊而色黑者，名曰脏毒。大便前来者近血；大便后来者远血。总用当归和血散。
当归和血散
当归和血散，川芎白术升（麻），槐（花）青（皮）荆（芥）（穗）熟地，肠风病可轻。
乌梅丸
乌梅烧作炭，研末醋糊丸，空心米饮下，便血立能痊。

风湿热是甲族乙型溶血性链球菌感染后的免疫性晚期续发病。各器官有非细菌性炎症，临床上以多发性游走性关节炎、心脏炎、皮肤环形红斑及皮下结节等为主要表现。其特点为反复风湿活动发作，若波及心脏则产生心脏瓣膜永久性损害，导致风湿性心脏病。
本病多发生于气候多变的冬春季节，在潮湿拥挤的环境中发病较多，好发年龄5－15岁，复发多在初发后的3－5年内，复发可导致心脏损害加重。近年来由于抗生素的应用及居住。营养条件等的改善，发病率已明显下降。
【发病机理】
一、链球菌方面的研究
通过电子显微镜观察链球菌细胞结构，可以分以下几部分（图3－4－1）：
（一）荚膜是链球菌的最外层透明质酸酶，其结构与人体透明质酸酶类似，完整而粘滑的荚膜可抗细胞的吞噬作用，无抗原性。
[imgz]xinzangbingxue038.jpg[alt]链球菌抗原构造图[/alt][/img]
图3－4－1　链球菌抗原构造图
（二）细胞壁：从外向内可分为三层：
1．蛋白质抗原　为特异性抗原含m、t、r、s，抗原成分，其中m抗原与致病有关，与人体心肌与原肌球蛋白有交叉抗原性。
2．多糖成分　含有m－乙酰氨基葡萄糖，与人体心脏瓣膜糖蛋白有交叉抗原性。
3．粘多肽　由丙胺酸等组成，有抗原性，与结缔组织结节性损害有关。
（三）细胞膜　为脂蛋白形成，与人心肌有交叉抗原性。
二、风湿热的发病机理
风湿热的发病机理目前提出中毒免疫学说和病毒感染学说，现分述如下：
（一）中毒免疫学说　风湿热发病于链球菌感染后的2－3周，恰是机体受染后的细胞体液的反应过程。机体与链球菌有相似的免疫结构的心肌和结缔组织，在感染后，人体的心肌和结缔组织成份发生了变化，也具备了抗原性，并产生自身抗体，当再次受到链球菌感染后，在链球菌抗原与自身组织抗原存在的情况下，抗体与之结合，产生交叉免疫反应，抗原抗体免疫复合物激活补体，吸引白细胞聚集，粒细胞分解，分离水解酶，产生组织损伤和炎症反应。
（二）病毒感染学说　有人通过动物实验及病毒抗体检查发现柯萨奇b4在爪哇猴可引起全心炎、类风湿病变，心肌内可发生类似的阿少夫肉芽肿。在手术前二尖瓣狭窄的年轻患者，其柯萨奇b3、b4抗体滴定有明显增加。
【病理】
风湿病病理变化可累及全身结缔组织中的胶原纤维，以关节、心脏、血管及浆膜等处改变为最常见，但以心脏病变最为重要，可波及心内膜、心肌及心包，心肌间质内胶原纤维及血管周围，其发展过程可分为三个阶段。
一、变性渗出期
胶元纤维肿胀变性，周围有淋巴细胞及园细胞浸润及浆液渗出。本期可持续1－2月。
二、增殖期
主要病变为阿少夫小体（aschoff 体），是风湿热的特征病变，小体中心胶元纤维变性坏死，周围有椭圆多形细胞，体积大，胞浆丰富呈嗜硷性。并有淋巴细胞和浆细胞浸润，此期持续3－4月。
三、硬化期
阿少夫小体中央变性坏死物质吸收，周围炎症细胞减少，病变纤维化，形成瘢痕组织。
由于本病反复发作及慢性迁延过程，上述三期常交叉存在。
风湿病变可侵及心脏各部分，心肌炎和心内膜炎最常见和最重要。心肌中可见有典型的阿少夫小体，主要存在于心肌间质血管周围的结缔组织中，心内膜炎主要累及瓣膜，导致瓣膜肿胀及增厚，表面出现小赘生物，瓣叶闭合处有纤维蛋白沉着，形成瓣叶间粘连，风湿若反复发作可使瓣膜病变加重，引起瓣叶间粘连，缩短变形，加上腱索和乳头肌粘连使变形加重，形成瓣口狭窄。心包的浆液渗出吸收后，轻型病例可完全恢复，多数病例反复迁延发作，使心瓣膜变形及心肌瘢痕形成。关节炎以渗出为主，炎症消退后不遗留后患。
【临床表现】
风湿热主要表现为多发性关节炎、心脏炎、皮肤环形红斑、皮下结节与舞蹈病等，于链球菌感染后，单独或不同组合出现。随着社会进步、医疗卫生居住营养条件的改善，风湿热的临床表现与以前已有明显的不同。除发病率下降外，不典型及轻型病例增多，心脏受侵的数字及严重程度均有明显减轻。
发病期1－4周，约1/2患者有急性咽炎、扁桃腺炎、可有发热、乏力、出汗、贫血、体重下降等症状，部分人亦可无任何不适。
一、心脏炎
为最严重的病变，多见于青少年风湿热患者，心脏炎发病率和严重程度随发病年龄增长而渐减低。轻者无症状，心包、心肌、心内膜可个别受累，或同时三层不同程度受累称为全心炎。
（一）心肌炎　症状取决于心肌受侵的范围与程度，可有心悸及心前区不适；严重者并发心力衰竭，出现咳嗽、呼吸困难、出汗等，常是急性期患儿死亡的主要原因。查体：可有与体温不成比例的心动过速，心脏普遍增大，心尖第一心音减低，可以出现舒张期奔马律，心脏杂音等及其他心衰体征。心电图有房室传导阻滞、早搏、房颤、t波平坦或倒置，st段下移及q-t延长，提示心肌损害。
（二）心内膜炎　急性期可无明显体征。初发风湿热可由于血流加速，心脏扩大或者由于瓣膜水肿，炎症反应而产生相应杂音，心脏杂音多数源于二尖瓣，小部分源于主动脉瓣。由于心肌病变及二尖瓣炎症反应所产生的舒张中期杂音，又名carey-coombs杂音。急性期的杂音常需追踪观察，轻者随风湿热控制可消失。若反复风湿活动可产生瓣膜永久损害，杂音可持续存在。产生永久损害一般约需2年以上，约有1／2心脏炎患者初始无症状而最终发生慢性心瓣膜病。
（三）心包炎　为风湿性全心炎或浆膜炎的一部分。常先有纤维蛋白的渗出，患者有胸痛，可闻及心包摩擦音，继之可有浆液渗出形成心包积液，但液量常不多。可同时有胸膜炎或肺炎。心电图可有st段上移及t波倒置。
据统计约有1／3心脏炎患者无明显自觉症状，最终发展为慢性心瓣膜病。多见于成年人。
二、关节炎
是风湿热最常见的主要表现，随着患者年龄的增长，关节炎多见，为不对称性，游走性，大关节炎。其严重程度差异较大，轻者只有关节痛而无炎症表现，典型者可有红肿热痛，活动受限。炎症消退后不遗留关节功能障碍。关节炎与心脏炎症严重程度不相关。成人风湿热患者多以关节炎为突出表现，而青少年幼儿则以心脏病变为主。
三、皮肤表现
环形红斑及皮下结节为特征性。环形红斑多发生于躯干或四肢的内侧，为一种轮廓清楚易消退的淡红色环形红斑，周边可有葡行疹，中央苍白，常呈一过性。皮下结节为2－5毫米大小的皮下硬结，圆形或椭圆形，不与皮肤粘连，无压痛，可移动。常出现于大关节的伸侧，尤其是肘、膝及腕关节，枕骨区或胸腰椎棘突等部位。皮下结节多与心脏炎同时存在。近年来皮下小结较为少见。
四、舞蹈症
成人中少见，在儿童中发生率也很低，多见于女孩。在链球菌感染后数月出现。由于风湿脑血管病变引起，为无意识不协调的手足动作，有时面部抽搐，常与心脏炎并存。
五、其他表现
其他心外风湿活动如①风湿性肺炎或胸膜炎。②以腹痛为主的腹膜炎，③风湿性肾炎，其肾功正常，可有蛋白尿及血尿，④风湿性脉管炎，可发生在大小动脉，如肺、脑小动脉可造成肺、脑梗塞、累及冠状动脉可出现心绞痛。
【实验室及其他检查】
一、反映链球菌感染指标
（一）咽拭子培养　要采取新鲜标本，采后立即培养。阳性者只说明有此菌感染，阴性者不能排除风湿热。
（二）链球菌抗体测定　常用的为抗链球菌溶血素o或also（anti-streptolysin 　o)。在感染后2周开始升高，至第5、6周达高峰，下降较慢，抗“o”滴度≥500u才有意义。滴度的高低与下降速度与病的严重性及预后无关。升高只说明近期有溶血性链球菌感染，不是本病特异性诊断指征。
其他尚有抗透明质酸酶（ah）、抗链球菌激酶（ask）、抗脱氧核糖核酸（抗dna酶）。后者维持阳性时间较长。若＞20万u／l（＞200u／ml）说明有链球菌感染。
二、反映非特异性炎症指标
（一）白细胞计数及中性粒细胞比例增高，并有贫血。
（二）血沉增块，可能与球蛋白及纤维蛋白原升高有关，前者与免疫反应有关，后者与炎症反应有关，心衰时血沉可正常。
（三）粘蛋白升高，正常为30－70g/l（30－70mg/ml）。
（四）c反应蛋白阳性，c反应蛋白是炎症时血中出现的蛋白。贫血时血沉增快，c反应蛋白阴性，心衰病人血沉正常，c反应蛋白阳性。
以上实验室检查指标应联合进行，综合分析。
【诊断】
风湿热缺乏特异的诊断方法，主要参考修订的jones标准。
有链球菌感染的依据同时有两个主要表现或一个主要加两项次要表现，则风湿热可能性很大。
1981年华北东北心血管协作会议时风湿热诊断补充建议：心电图除p－r延长,可有st－t改变，q－t延长或心律失常，可有风湿性肺炎、胸膜炎、腹膜炎、脉管炎，风湿性脑病，风湿性肾炎等，作为诊断参考条件。
近年由于风湿热病情较轻，且不典型，因而修订的jones标准在敏感性特异性均不足，在诊断风湿时需注意以下几个方面：
表3－4－2　为指导风湿热诊断而订正的标准

风湿热指通常由咽部的链球菌感染所引起的关节（关节炎）和心脏（心脏炎）的炎症。
虽然风湿热可随链球菌感染后发生，但并非一种感染性疾病，相反，它是一种对感染的炎症反应。风湿热可影响身体的许多部位，如关节、心脏和皮肤。营养不良和居住环境拥挤会增加感染风湿热的危险性，遗传因素似乎也起一定的作用。
在美国，风湿热很少在4岁以前或18岁以后的孩子中发现，而且发病率较发展中国家低，这大概是由于在链球菌感染的早期阶段即广泛地运用抗生素治疗的缘故。但是最近，风湿热的感染率不断增加，而原因不明。在美国，患轻微的链球菌感染——经常咽部疼痛——又未经治疗的儿童有1‰的机会发生风湿热。如果感染严重，发生风湿热的机会将增加到3％。
【症状】
风湿热的症状差异较大，与发生炎症的部位有关。症状一般出现在链球菌引起的咽痛消失后数周。风湿热的主要症状是关节痛（关节炎）、发热、胸痛或心脏发炎（心脏炎）引起的心悸、不能控制的痉挛性运动（舞蹈症）、皮疹（环形红斑）和皮下小肿块（结节）。患儿可出现一种或多种症状，尽管皮疹和结节是罕有的症状。
发病初期常常有关节痛和发热，一个或多个关节突然出现疼痛和触痛，也可能有关节发红、发热以及肿胀，亦可能有关节腔积液。常常累及踝、膝、肘和腕关节，也可能累及肩、髋关节以及手和脚的小关节。疼痛可在一个关节消退，又在另一个关节开始，如果患儿不立即卧床休息和服用抗炎药物更是如此。有时关节痛非常轻微。发热突然出现并伴有关节疼痛，体温可高可低。关节痛和发热经常在2周内消失，极少持续一个月以上。
心脏的炎症经常与关节痛和发热同时出现。心脏炎早期可无任何临床表现。医生听诊时可发现有心脏杂音、心率快。出现心包炎时可引起胸痛，并可出现心力衰竭。儿童心衰的症状与成人的不同，儿童可能有呼吸急促、恶心、呕吐、腹痛和短促的干咳。心脏炎使患儿易于疲劳。然而，由于患儿心脏炎的临床表现通常是轻微的而未到医院就医，以致风湿热其他的症状出现很久后才发现心脏受损。
心脏炎一般在5个月内逐渐的消失，但可造成心脏瓣膜永久性损害，导致风湿性心脏病。最常见的损害是左心房和左心室之间的瓣膜（二尖瓣）。可造成瓣膜关闭不全（二尖瓣返流），瓣膜异常狭窄（二尖瓣狭窄），或两者皆有。瓣膜受损出现的典型的心脏杂音可使医生能够作出风湿热诊断。疾病后期，通常在中年，瓣膜受损可引起心力衰竭、心房颤动和心律不齐。
当患儿逐渐出现失控的痉挛性动作（舞蹈症），并且在动作变得十分明显时，家长才带孩子去就医。舞蹈症患儿除眼肌以外的所有肌肉出现某些典型快速的、无目的的、不规则的动作，面部普遍扭曲，但所有症状在睡眠时均可消失。轻症患儿，行为笨拙及穿衣和吃饭有轻微的困难；重症患儿，只得挥动手臂和大腿来保护自己避免受到伤害。舞蹈症可在4个月后逐渐消失，但个别也可持续到6～8个月。
在其他症状消失以后可出现一种扁平无痛呈波状边缘的皮疹，其持续时间短暂，有时不足一天。一般有心脏炎的患儿，易出现小的、坚硬的皮下结节。结节通常不痛和能自行消失，不需治疗。
偶尔，孩子有食欲差和剧烈腹痛，极易与阑尾炎相混淆。
【诊断】
风湿热的诊断主要根据同时存在的一组症状。血液检查可发现白细胞升高和血沉增快。多数风湿热患儿可出现链球菌抗体，该抗体可通过血液检查查出。心电图（一种心脏的电生理活动记录）可发现心脏炎引起的异常的心律。超声心动图（由超声波显示的心脏结构图）可用来诊断心脏瓣膜的异常。
【预防和治疗】
预防风湿热的最好的方法是给儿童增加营养和及时给予抗生素控制链球菌感染。
风湿热的治疗有三个目的：治疗链球菌引起的感染和防止炎症复发；减轻炎症，特别是减轻关节和心脏的炎症；限制可加重炎症组织的活动。
如果链球菌感染被确诊，应口服青霉素10天。给予风湿热患儿青霉素注射剂，消除所有残存炎症。给予大剂量的阿司匹林或其他非类固醇抗炎药物（nsaid），以减轻炎症和疼痛，特别是当炎症累及到关节时。有时需使用作用更强的止痛剂如可待因。如果心脏炎严重，皮质类固醇如强的松可进一步减轻炎症。必须限制患儿的活动，卧床休息十分重要，以避免增加发炎关节的负担。有心脏炎时，更需要多休息。如果心脏瓣膜被损害，就有发生瓣膜炎（心内膜炎）遗留终身的危险。至少18岁以前，风湿热患儿应给予青霉素口服或每月肌注来帮助预防感染。心脏受到损害的患儿甚至成年患者，在接受任何手术包括牙科手术以前，必须始终服用抗生素。

风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，常与一种叫做溶血性链球菌的感染有关；因此多与溶血性链球菌所致的急性扁桃体炎、猩红热等的流行及分布相关联。风湿热多发生在冬春寒冷季节，在潮湿、寒冷地区发病率较高。风湿热可累及全身结缔组织，但以心脏及关节受累最为显著。反复风湿活动最终可导致心脏瓣膜粘连、僵硬和变形，形成风湿性心瓣膜病，并逐渐使心脏的正常泵血功能发生障碍，造成严重后果。风湿热和风湿性心脏病的医疗保健，按病程阶段归纳为下列几点：
预防　预防及早期积极治疗链球菌感染是预防本病的关键。风湿热的初次发病多为5～15岁的青少年，因此青少年是预防保护的重点，首先应予营养丰富的饮食，注意居住卫生，保持通风，冷暖适宜，经常参加体育锻炼以提高健康水平。对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应予积极彻底治疗。慢性扁桃体炎常有急性发作者（每年2次以上），可在炎症静止期手术摘除扁桃体。
早期治疗　当有不明原因发热，伴有大关节肿痛、胸闷或心慌症状时，应及时到医院诊治，若确诊为风湿热则应积极配合医生治疗。一般需服药2～3月，治愈后应按第一点积极预防再次复发。
治疗心瓣膜病　风湿性心瓣膜病是反复多次风湿活动的后果，部分病人可无明显风湿活动史，为隐匿性风湿活动的结果。本病以20～40岁青年为多见，女性稍多于男性，以二尖瓣病变最为常见。风湿性心瓣膜病早期可无症状，但几乎都存在心脏杂音。因此，定期常规体检可早期发现本病。超声心动图检查可确诊是否患有风湿性心瓣膜病。风湿性心瓣膜病使病人心脏负荷明显加重，最终可导致心力衰竭，心脏发生器质性改变，心脏扩大，病人活动能力越来越差，并容易反复发生肺部感染。因此，当确诊患有风湿性心瓣膜病后应及时到医院治疗，在控制风湿活动后，应根据病情状况及时采取手术换瓣或二尖瓣气囊扩张手术。

刘某某，女，27岁
【初诊】
患者为一矿工家属，两月前足月顺产一女孩，在产假期间，不慎感受风寒，发热咳嗽咽痛，数日而愈。一周前又冒风寒，发热，关节痛，化验：血沉40mm/h、时，抗“o”1：800，西医诊为风湿热。因患者吃西药烧心胃痛，故请中医诊治。身热口渴，饮水不多，头胸腹有汗而下肢无汗，两膝关节红肿而痛，扪之则有灼热感，苔白而干，脉弦数。此为热痹，治当清热通痹，白虎加桂枝汤主之。
生石膏30克，知母10克，梗米15克，生甘草15克，穿山龙15克，三付
【二诊】
药后热退，关节红肿已消，但仍觉痛，再以原方五剂。
【三诊】
诸症皆平，化验正常，停药自养，嘱其千万预防感冒，否则易致反复。
【按】：本案为热痹热痹乃风寒湿邪久客不去，郁而化热，阻滞经络不通，故尔以红肿热痛为特征，治当清其郁热而通其经络。本案以白虎汤清阳明经热，加穿山龙通络止痛，收效迅速。二诊仍用原方续服，诸证虽除，而病根未全拔，故嘱其小心将息，预防感冒，否则仍不免复发。