过早搏动

( guozaobodong )

别名： 心悸 , 期前收缩 , 怔忡 , 期外收缩 , 眩晕 , 早搏 , 脉结代

西医

简介：
过早搏动又称期前收缩、期外收缩、早搏,是较基本心律提早的异位心搏，为最常见的心律失常之一。按起源部位可分为窦性、房性、房室交界性和室性四种，其中以室性最多见。
病因：
正常人、心脏神经官能症与器质性心脏病患者均可以发生。常见因素有：情绪激动、神经紧张、疲劳、消化不良、过度吸烟、饮酒或喝浓茶等；洋地黄、钡剂、奎尼丁、拟交感药、氯仿、环丙烷等药物因素；冠心病、心脏病、心肌病、甲状腺功能亢进性心脏病、二尖瓣脱垂等。
发病机理：
1．异常自律性在某些条件下，如窦性冲动到达异位起搏点处时由于魏登斯基现象，使该处阈电位降低及舒张期除极坡度改变而引起过早搏动。病变心房、心室或浦肯野纤维转变为慢反应纤维，舒张期自动除极因而加速，自律性增强而产生过早搏动。
2．折返现象：折返现象有环行折返或局灶性微折返，折返途径相同则过早搏动形态一致；如折返中传导速度一致，则过早搏动与前一搏动的配对时间固定。
3、平行性收缩：异位起搏点与窦房结起搏点并存，异位起搏点周围有“单向保护性阻滞”（传入阻滞），可不受窦房结冲动的影响，而按本身固有节律产生冲动，形成过早搏动。窦性冲动到达异位起搏点，使该处阈电位降低，因而异位起搏点舒张期除极在基本节律起搏点之前达到阈电位而引起过早搏动。
4、触发激动：在某些情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高，低血钾、高血钙等，在心房、心室浦肯野纤维能看到触发激动，这些因素导致细胞内钙的积累，引起动作电位后的除极化，称为后除极化。当后除极化的振幅继续增高时，能达到阈电位和引起重复的激动。触发激动与自律性节律不同，需要在前的起动活动，因此起搏能触发激动。
诊断标准：
过早搏动诊断标准:
1.有心悸、心跳间歇感或无症状。呈联律或不规则出现。早搏的脉搏较细弱或不能扪及。
2.心电图可呈配对型早搏或并行心律型早搏。根据早搏出现的部位不同分为：
（1）房性早搏：提早异位的p波（p'波），该p'波或可埋在前一个心搏t波内。p'-r间期≥0.l2秒。p'波下传的qrs波可以正常、室内差异传导或未下传。代偿间歇不完全。
（2）房室交界性早搏：提早逆行的p'波可以在qrs波之前（p'-r间期之0.12秒）、之后（r-p'间期之0.2秒）或埋于qrs波中。早搏的qrs波可正常或伴室内差异传导。代偿间歇多为完全。
（3）室性早搏：提早出现的qrs-t波宽而畸形，t波与主波方向相反，其前无异位p波。有完全性代偿间歇，可呈多源性、多形性或联律性。

[附]早搏分类
1.过早搏动：每天固定时间观察30min。
（1）轻度：患者无明显症状，平均每分钟过早搏动≤5次。
（2）中度：平均每分钟5次以上，或呈二、三联律。
（3）重度：有多源性，或连续2个以上过早搏动，或r波在t峰上，而q-t延长者。
2.lown氏将室性早搏分为五级，并认为高级别者即Ⅲ～Ⅴ级以后发生猝死的危险性增加。
室性早搏的分级（lown）
0级：无室性早搏
Ⅰ级甲：偶而发现（每小时之
Ⅰ级乙：偶而发现（每小时之1次）
Ⅱ级：经常出现（每小时>30次）
Ⅲ级：多源性
Ⅳ级甲：反复出现接连2次
Ⅳ级乙：反复出现短阵成串，最长的7次联在一起
Ⅴ级：提早出现的r波落于t波上，24小时中一小时连续出现3次者
诊断依据：
1.病史、症状、体征。
2．心电图表现：1）房性早搏：①p波提前出现，与正常p波不同；②p一r间期>0.12秒；qrs波群多正常，只有在出现室内差异性传导时，qrs波形态呈现右束支阻滞图形；p波后也可不出
现qrs波；③代偿问期多不完全。（2）结性早搏：①提前出现的qrs波群和逆行的p波，qrs波形态与正常基本相同；②逆行p波在qrs波群前时，p一r问期＜0.12秒／逆行p波在qrs波群后时，r～p间期＜0·20秒；p波有时埋在qrs波群内而不见；③多为完全代偿间期。（3）室性早搏：①qrs波群提早出现，形状宽大、粗钝，或有切迹，波群时间延长>0.12秒②qrs波群前无p波；③代偿间期完全。
病史：
有引发该病的原发疾病史。
症状：
本病常见症状有心悸、心跳暂停感、乏力、头晕，亦可无症状。
体征：
过早搏动可以不引起症状，也可引起心悸或心跳暂停感。发生在严重器质性心脏病患者的频繁过早搏动发作，可能影响心输出量与周围血供，从而导致乏力、头晕。导致或加重原有的心绞痛或心力衰竭。心脏听诊可发现在基本心律间有提早的搏动，其后有一较长间歇，按脉时，过早搏动所致脉搏减弱或扪不到，形成漏脉，是早搏所致心室充盈减少，每搏输出量降低的结果。早搏呈联律时，可听到每隔若干次心搏后有一次提早的搏动。早搏插入在两个基本心搏之间时，表现为连续三次较快的心律。房性、房室交接处性和室性早搏的心电图表现各具特征（见“房性、房室交接处性、室性过早搏动”条），其共同点为①在基本心律（窦性或异位心律）中出现提早的心搏。②早搏后有较长的代偿间歇。③早搏可偶发或频发，形态一致或不同。④早搏可零星出现或有规律地在每1、2、3个或以上基本心搏后发生形成二、三、四……联律；也可连续发生两次（连发）或两次以上（短阵心动过速）。⑤）早搏与前一次基本心搏的问距固定的称为配对型早搏；插在两次基本心搏间而无明显代偿间歇的称为插入型早搏；与基本心律呈并行收缩的称为并行收缩型（见“并行心律”条）.
电诊断：
心电图：（1）房性早搏：①p波提前出现，与正常p波不同；②p一r间期>0.12秒；qrs波群多正常，只有在出现室内差异性传导时，qrs波形态呈现右束支阻滞图形；p波后也可不出现qrs波；③代偿问期多不完全。（2）结性早搏：①提前出现的qrs波群和逆行的p波，qrs波形态与正常基本相同；②逆行p波在qrs波群前时，p一r问期＜0.12秒／逆行p波在qrs波群后时，r～p间期＜0·20秒；p波有时埋在qrs波群内而不见；③多为完全代偿间期。（3）室性早搏：①qrs波群提早出现，形状宽大、粗钝，或有切迹，波群时间延长>0.12秒②qrs波群前无p波；③代偿间期完全。
鉴别诊断：
1.三种早搏相鉴别  据上述心电图改变，不难鉴别房性早搏、结性早搏及室性早搏。
2．室性早搏与伴有室内差异传导的房性早搏、结性早搏相鉴别。
疗效评定标准：
1.显效：用药后过早搏动消失。
2.有效：用药后过早搏动次数较原有减少5%以上或减轻一度者。
3.无效：用药后无变化。
4.恶化：用药后过早搏动较前增加50%。
预后：
偶发早搏的预后较好，频发的房早，如不及时治疗，日久可转化为阵发房速或房颤，治疗起来比较困难。频发室早，多源性室早及“r-on t”现象，应及时治疗，以免诱发室速、室扑、室颤等危重症候。
治疗：
1．偶发早搏  不用治疗。
2．频发房早及结早  异搏定40mg，每日3次，可阻滞慢钙通道，减慢传导，延长不应期，降低慢反应纤维的自律性。心得安10mg,每日3次，可降低起搏细胞的自律性，减慢传导，延长房室结的不应期。乙胺碘呋酮0.2g，每日3次，一周后逐渐减量至0.2g，每日：次维持，可延长动作电位时间和不应期，对传导影响较轻。由洋地黄中毒引起者，用苯妥英钠0.1g，每日3次，可增加细胞对钾离子的通透性，缩短不应期，但不减慢传导，且能有效的对抗洋地黄中毒引起的心律失常。
3．室性早搏  慢心律0.1～0.2g，每日3～4次，室安卡因，0.4～0.6g，每日3次。二者作用机理同苯妥英钠；心律平150～300mg，每日3次，可减慢传导，轻度延长不应期和动作电位时间。普鲁卡因酰胺0.25～0.5g，每日4次，可减慢传导，延长不应期。
    心功能不全引起者，如近期未用洋地黄者，可用西地兰0.4mg，稀释后静注，口服地高辛0.25mg，每日1次。
    洋地黄中毒引起的频发室早，除停用洋地黄后，用苯妥英钠250mg，加注射用水20ml静注（不得少于10分钟），无效者，隔15分钟后，重用100mg，总量不超过500mg；轻者可口服苯妥英钠0.1g，每日3次，并补钾盐；心率缓慢者，用阿托品0.3～0.6mg，口服，每日3～4次。
中西医结合：
偶发早搏如无症状，可不必治疗。对于冠心病、心肌炎、心肌病，心衰、脑乙病、电解质紊乱等原发病引起要针对原发病治疗。如功能性失调引起的早搏，如西药治疗效果不理想，配合中药治疗，效果较为理想。

“过早搏动” 相关论述

过早搏动（Prematurebeat）《心脏病学》

过早搏动简称早搏、系窦房结以外的异位起搏点（心房、心室、房室结区）提前发出激动所致，也称期前（期外）收缩，可发生于正常人，如过度吸烟、饮酒、喝浓茶、情绪激动。及发热等均可诱发。常见于多种心脏病如冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲状腺功能亢进性心脏病等病人，洋地黄类药物，锑剂、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血钾以及心脏手术或心导管检查等均可引起。
【临床表现】
一、症状　早搏可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。频发早搏使心排血量降低时引起乏力、头晕及胸闷，并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重。
二、体征　体检可发现在基本心律间夹有提前搏动，其后有一较长间歇。房性早搏的心音和基本心律类似。房性早搏的第一心音多增强或减轻，第二心音可听不到，早搏引起的桡动脉搏动较弱或扪不到，形成漏脉，这是心室充盈和搏血量少的结果。早搏呈二联或三联律时，可听到每2或3次心搏后有一次间歇。早搏插入在两个基本心搏之间，称插入性早搏，听诊可为连接三次较基本心搏为快的心搏。
【心电图特点】
可分为房性  房室交界处性和室性三种，其中以室性最为多见，其次为房性、交界性。
一、房性早搏　提前出现的p波，形态与窦性心律的p波不同，p－r间期＞0.12秒。qrs波群大多与窦性心律相同，有时稍增宽或呈畸形，伴st段及t波相应改变,称为室内差异性传导，需与室性早搏鉴别，前者qrs波群前可见p'波，p－r间期＞0.12秒，v1qrs波群多为rsr'。提早畸形p'波之后无qrs波出现，称为房性早搏未下转呈阻滞性房性早搏。（图3－3－3）
[imgz]xinzangbingxue009.jpg[alt]房性期前收缩及房性期前收缩伴室内差异性传导[/alt][/img]
图3－3－3  房性期前收缩及房性期前收缩伴室内差异性传导
二、房室交界处性早搏　 提早出现的qrs波群，其形态与窦性的相同或兼有室内差异传导。qrs波群前后有时可见逆行p波，p'－r间期短于0.12秒，或没有p'波。其代偿间期可为不完全性或完全性。（图3－3－4）
[imgz]xinzangbingxue010.jpg[alt]房室交界处性过早搏动[/alt][/img]
[imgz]xinzangbingxue011.jpg[alt]房室交界处性过早搏动[/alt][/img]
图3－3－4　房室交界处性过早搏动
三、室性早搏　有过早出现的qrs波群，其形态异常，时间大多≥0.12秒，t波与qrs波群主波方面相反，s－t段随t波方向移位，其前无相关的p波,有完全性代偿间歇（图3－3－5）。室性早搏可发生在两次窦性心搏之间，形成插入性室性早搏。
[imgz]xinzangbingxue012.jpg[alt]室性早搏[/alt][/img]
图3－3－5　室性早搏
四、多源性早搏　房性或室性早搏有时由两个以上的起搏点产生，心电图中房性早搏的p波和室性早搏的qrs波有两种或两种以上的不同形态，且配对间期不等，称为多源性早搏。频发的早搏可接连发生，如超过3次则称为短阵心动过速。
五、并行心律型早搏　其特点是配对间期不恒定，但早搏之间有固定规律，最长的早搏间距与最短早搏间距之间成整倍数关系，且常出现房性或室性融合波。
【临床意义】
早搏发生在无器质性病变的心脏，多无临床意义。频发房性早搏，见于二尖瓣病变，甲状腺功能亢进或冠心病，尤其是多源性的，可能是心房颤动的前奏，发生于下列情况的室性早搏有可能为室性心动过速或心室颤动的前奏，应高度重视，及时予以处理：①频发（＞6次/分或30次／小时），持续呈联律的，连续发生2－3次早搏，呈多源性或短阵心动过速者；qrs波群畸形显著或时限＞0.14秒者。②急性心肌梗塞72小时内出现的室性早搏。③洋地黄或锑剂中毒。④低血钾引起的室性早搏。⑤急性心肌炎。⑥奎尼丁晕厥、qt时间延长综合征。⑦体外循环术后24小时内。
室性早搏的图形可帮助诊断心肌梗塞；如早搏的qrs波形宽且呈qr型，合并st段抬高，即使窦性心律中心肌梗塞图形不明显，也应考虑有急性心肌梗塞的可能。
【治疗】
治疗室性早搏的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心性猝死。但室早和心性猝死的因果关系尚未确定，也无证据说明抗心律失常药物抑制室早能防止猝死的发生。此外必须提出，抗心律失常药物本身也能引起致命心律失常。因此，抗心律失常药物的选择必须审慎。
一、无心脏病的病人，室早并不增加其死亡率　对无症状的孤立的室早，无论其形态和频率如何，无需药物治疗，有症状出现时，首先应向病人解释，减轻其焦虑。无效时用抗心律失常药物减少室早以减轻其症状。
二、对伴发于器质性心脏病的室早，应对其原发病进行治疗　当运动引起，或动态心电图监测显示短阵连续的室早，或室早引起心绞痛等严重症状时，应对室早进行治疗，需紧急处理的室性早搏可静注50－100mg利多卡因，直至早搏消失或总量达250mg为止。心律失常纠正后可按需要每分钟滴入1－3mg，稳定后可改用口服药物维持。利多卡因静脉注射后数分钟内即起作用，持续15-20分钟。治疗剂量对心肌收缩力、血压、房室或室内传导影响不大。副作用有头晕、嗜睡。大剂量可引起抽搐、呼吸或心搏抑制并可加重原有房室或室内传导阻滞。有肝肾功能障碍或严重心力衰竭者慎用。
三、对洋地黄中毒引起的室性早搏　除停药外，静脉注射苯妥因钠或静脉滴注氯化钾常有效。低钾引起的早搏，应积极去除原因，纠正低血钾。补钾以口服较安全，常用枸桶酸钾或氯化钾，3－6g／日,病情重或不能口服时则静滴氯化钾，常用浓度为5％葡萄糖液1000ml中加入10％氯化钾20－30ml。静脉补钾的浓度以不超过40mmol/l为宜。最多不超过60mmol/l，均匀地静脉滴注，其速度每小时不超过20mmol，每日补钾总量不超过200mmol。如果必须短期内大量补钾时，应作心电图监测及血钾连续观察。每小时尿量少于30ml者，补钾应很慎重或暂不补钾。
四、奎尼丁晕厥或锑剂治疗中出现的室性早搏，应立即停用奎尼丁或锑剂　口服药物可选用：①慢心律0.1～0.2g，每8小时一次，剂量过大可导致严重胃肠道反应。②β受体阻滞剂，如心得安10－20mg，3－4次／日，有心衰或支气管哮喘者忌用。③洋地黄类；适用于由心力衰竭而非洋地黄中毒引起的室性早搏，常用地高辛0.125mg2次／日口服，一周后改为1次／日维持。④普鲁卡因酰胺0.25g口服，每8小时一次，早搏控制后改为0.25～0.5g，3次／日。⑤胺碘酮0.2口服，3次／日，一周后改为0.2，1次／日维持。还可选用双异丙吡胺、心律平、安他心、常咯啉，室安卡因，乙吗噻嗪及英卡胺等。
五、房性早搏应积极治疗病因　去除诱因并选用下列药物治疗：①β肾上腺素能受体阻滞剂，如心得安10　～20mg，3－4次／日口服。②异搏定40～80mg，3－4次／日，以上两类药物对低血压和心力衰竭者忌用。③洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg ,1次／日。④奎尼丁可先试用0.1g，以后0.2g，3－4次／日口服。⑤苯妥因钠0.1g，3次／日。⑥胺碘酮0.2g，3次／日，一周后渐减量0.1～0.2g，1次／日。房室交界处性早搏治疗与房性早搏相同，如无效，可试用治疗室性早搏的药物。