肠瘘

( changlou )

别名： 腹痛 , 腹泻 , 肠瘘管 , 肠盲瘘 , 肠瘘

西医

简介：
因各种原因所形成的胃肠道内两段肠管之间、肠管与其它脏器之间或一段肠管与体表之间的病理性通道称为肠瘘，开口于体表者为外瘘，位于腹腔脏器者为内瘘。均按发生部位而命名，内瘘者按沟通两个器官的名称来命名，又根据肠道的连续性存在与否，可分为侧瘘与端瘘。外瘘又根据瘘口形态分为管状瘘和唇状瘘；根据瘘管距屈氏韧带的距离分为高位瘘及低位瘘；根据每日排出瘘液的多少分为高流量瘘与低流量瘘。
病因：
肠瘘是外科领域中常见的严重情况之一，可由肠道本身病变或因外伤、手术创伤而造成。特别是高位或高排出量肠瘘，将导致消化液的丢失、水电解质及酸碱平衡失调、营养不良及各种维生素缺乏、局部及全身感染等一系列病理生理紊乱及严重并发症。
诊断标准：
肠瘘诊断标准:
1.多有腹部手术、外伤或腹腔内炎症病史。腹部创口有肠液、粪便或气体外溢。
2.口服骨炭粉或染料后由腹壁创口流出。
3.瘘口造影显示与肠腔相通。
4.x线检查有助诊断。手术探查确诊。
病史：
有腹部创伤、手术、腹腔炎症、肿瘤等病史。
体征：
根据病理过程其表现可分为如下几期：
1．腹膜炎期：肠内容物自肠壁流出引起腹膜炎性反应，表现为发热、腹痛、腹胀、全腹或局限性压痛、肌紧张、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失。腹腔穿刺抽出肠内容物。大部分病例因急性腹膜炎而施行引流术，另一部分因肠壁破口小、周围组织粘连及包裹而形成局限性脓肿。
2．局限性腹内脓肿期：约在急性腹膜炎出现后3～5天内，除全身持续发热外，腹膜炎逐渐局限，在腹部某处可触及固定性压痛包块，并依脓肿所在部位不同而表现出肠梗阻或直肠刺激症状。
3．瘘管形成期：肠壁瘘发生后7～10天，脓肿可自发破溃到体表或周围器官，如破溃到体表，则内容物自体表排出、局部红肿、经久不愈。如为手术所致之吻合口瘘，可见大量肠内容物自切口流出。并可根据瘘液的外观确定肠瘘的部位及流量的大小。例如十二指肠瘘液中含大量胆汁和胰液，流量大，呈蛋花状，全身情况严重。而下段小肠瘘液中则胆汁量少，全身反应也较轻。回肠瘘排出肠液较稠，对皮肤刺激性也较小。结肠瘘排出多为半成形粪便，容易阻塞，往往造成严重后果。随着瘘液的外流，瘘口周围皮肤糜烂、伤口腐蚀，全身出现水、电解质紊乱及营养障碍。
影响诊断：
（1）瘘管造影：经瘘管插入导管，注入造影剂检查，可显示出瘘的部位、大小、行走方向及引流通畅程度、周围肠管情况。一般应选用刺激性小的造影剂如泛影钠、12.5％的碘化钠。
（2）胃肠道钡剂检查：可了解消化道情况，如瘘的部位、肠道通畅度、有无远端梗阻等。
（3）b超检查：多用于寻找腹内脓肿，便于进一步治疗。
实验室诊断：
口服染料检查：口服染料如骨炭末、美蓝、靛胭脂等、自瘘口排出即证实瘘的存在。并根据排出的量和时间判断瘘的大小及可能的部位。
疗效评定标准：
1.治愈：肠瘘闭合，能正常饮食，无并发症。
2.好转：治疗后瘘口缩小，肠内容物漏出很少，基本恢复正常饮食，全身症状有改善。
预后：
死亡率高、治疗难度大，近年来由于治疗方法的进展，预后己大为改观。
治疗：
肠瘘的治疗应从全身和局部两个方面着手，现分述如下：
一、全身治疗急性腹膜炎或局限性脓肿期的治疗原则是控制全身感染，建立通畅的引流，加强支持。选用有效的抗生素如先锋霉素、庆大霉素及甲硝唑等，并及时进行腹腔脓肿的引流。肠瘘形成的初期治疗原则是纠正脱水、补充电解质、治疗酸中毒、加强全身营养支持。采用胃肠外营养是必不可少的重要手段，可根据水电解质及氮的测定补充水电解质及营养。当瘘口大，瘘液多时，应停止经口进食。瘘口小、位置低、瘘液少时，可进易吸收的要素饮食。对高位瘘者，也可将导管置于瘘的远端肠管内灌注营养。充分供给蛋白和各种维生素从而促进肠瘘愈合。
二、局部治疗
1．急性腹膜炎期及局限性腹内脓肿期：应在加强全身抗感染治疗的同时，尽早进行切开引流以解除中毒症状。
2．瘘管形成早期：采用双套管连续负压吸引。引流管的顶端尽量放在瘘口附近，便于迅速有效的引流出瘘管内的肠内容物，以免污染和腐蚀瘘口及周围组织。同时注意保护瘘口周围皮肤，涂氧化锌软膏等。任何企图强制关闭肠瘘避免肠液外流的作法都是不妥当的。可采用冲洗引流的方法，即将每1000ml生理盐水中含庆大霉素8万μ及甲硝唑0.2g配成冲洗液，以头皮针导管置于瘘口内、肠壁之外接输液器，以每分钟5～10滴的速度进行冲洗，另用一导管置于瘘口内进行连续低流量负压吸引，也可用双套管这样处理。通过冲洗引流，以防止消化液对瘘口及其周围皮肤的腐蚀，减轻瘘的炎性反应，促进瘘口缩小及瘘管形成而达到自然愈合。
3．瘘管形成期：此期感染已控制，病人体质已恢复，瘘管已成为一个管道，周围已无炎性反应。在肠道瘘口远端无梗阻的情况下可采用堵的办法，如用医用胶粘合法。瘘管内外橡皮片堵压法，小的管口采用压迫法等。经过上述处理，一半以上的病人约在1～3月内愈合。还有部分病人仍不能愈合，则需要手术治疗。一般说来，若瘘口远肠道无梗阻、瘘口肠粘膜无唇样外翻、瘘口不到肠周径的1／3、经非手术及支持治疗有自愈可能，自愈率达70～80％。若经非手术疗法3个月以上仍未自愈应考虑手术治疗。术前应作造影检查以明确病情，作好充分准备。涉及结肠者，术前应作肠道准备。
手术方法有：①局部瘘管切除，肠壁楔形切除及肠壁缺损修补，②肠段部分切除对端吻合术。③肠瘘旷置、短路端侧吻合术。第一种适用于瘘口小、瘘管细的肠瘘，第三种适用于瘘管周围肠管粘连成团切除困难者。
中西医结合：
根据中医急则治其标、缓则治其本及标本兼治的治疗原则，肠瘘的治疗包括两个方面，即局部治疗和全身治疗，手术治疗及非手术治疗两类方法。
一、局部治疗
针对肠瘘发生的时间、部位而采取相应的治疗措施：
出现急性腹膜炎或局限性腹膜炎腹腔内有脓肿时期以及瘘管形成早期。中医治疗常用清热解毒、通里攻下的治法。常用方剂如大承气汤或白头翁汤，并可加二花、公英、地丁、连翘、败酱草等。西医治疗以控制感染，加强引流为主。以使肠瘘不发生或全身情况有所好转。如果瘘发生2～3月后仍不愈合时，应考虑手术治疗。
二、全身治疗
经手术或非手术治疗后，病情趋向平稳，这个时期的任务是：
1．中医辨证施治，除上述中医治疗外着重应补气血，常用方剂如八珍汤随证加减。
2．全身支持治疗：可给高蛋白营养物质、输血、输液等。
3．保持引流管通畅，并应注意引流液的色、质、量，根据情况，对症处理。
4．全身抗炎治疗：对病情较轻者可联合用药，常用药如氨苄青霉素4～6g静滴，庆大霉素18～24万u静脉滴注，甲硝唑250ml～500ml静脉滴注，对病情重，腹腔内感染较甚者，可选用二代或三代头孢菌素，并主张抗生素联合应用。

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三、肠瘘《普通外科学》

肠外瘘是腹部创伤及腹部创伤术后常见的严重并发症之一。常见的原因有：①首次剖腹探查时将肠破裂漏诊或处理不当；②胃肠缝合技术欠佳；③腹腔内有严重感染或异物存留；④腹腔引流物位置不合适，使肠壁受压发生坏死穿孔，胃肠吻合口愈合不良。
有肠液，气体或食物从创口排出，或从创面直接观察到破裂的肠管，外翻的肠粘膜，是肠瘘的主要临床表现。如创面出现肠液，粪便，气体，肠粘膜等，肠瘘的诊断很确定。肠瘘发生的时间一般在术后4～8天，术后数天仍发热，腹痛或腹部有压痛，应考虑有肠瘘的可能性。但有时瘘孔很小，或瘘管曲折狭小，肠液或气体的溢出不明显，而感染较重，尤其是在结肠瘘，肠内容物较干稠，更不易排出，临床上难以肯定有无肠瘘。当有怀疑时，可作下述检查：口服骨炭或染料（如靛胭脂），如在伤口内出现，即证明有肠瘘存在；瘘管造影，不仅可以显示瘘的位置，深浅和大小，还可以明确有无引流不畅的脓腔以及临近肠管的情况，一般在瘘发生3～5日后即可进行此项检查；胃肠道钡餐检查，主要是明确胃肠道本身有无病变，如能显示钡剂从肠壁内口流出，可以更准确的确定瘘的部位。
肠瘘的局部处理可以概括为“吸”、“堵”、“补”三法、应用的顺序是先“吸”后“堵”，必要时再“补”。“吸”就是应用双套管持续负压吸引的方法，及时的去除流出的肠液，以减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用，使炎症迅速消退。有一部分伤员经这种方法处理后，感染得以局限，瘘口可以逐渐愈合。瘘发生后二周左右，当瘘口炎症感染消退，已形成管状瘘或唇状瘘时，采取“堵”的方法，“堵”就是采用的机械方法将瘘堵住，恢复胃肠道的功能、便肠液不能外溢，有利于瘘进一步“从大到小”促进愈合而且可使病人正常的从口进食，改善营养状况，促进瘘口愈口，大部分病人经过“吸”、“堵”瘘口可以治愈。“补”就是用手术方法治疗不能自行愈合肠瘘，手术时机一般在肠瘘发生后3个月以后，腹腔感染完全控制，粘连大部分吸收，病人一般情况好转时进行，这样手术容易成功。
水、电解质平衡紊乱和营养难以维持是肠瘘死亡原因之一。肠瘘早期通过深静脉插管补充水、电解质和营养，在局部情况许可时可采用“堵”的方法成功后，及早恢复口服饮食，口服营养仍不足时，尚可加用管饲方法，增加营养的摄入。
使用有效的抗菌素控制感染，瘘口周围皮肤使用复方氧化锌油膏涂抹，防止糜烂。预防败血症，胃肠道出血，肺炎和黄疸等并发症。