良性卵巢肿瘤

( liangxingluanchaozhongliu )

别名： 肠覃 , 癥瘕 , 积聚

西医

简介：
发生于卵巢内的良性瘤。包括：浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、子宫内膜样瘤、成熟畸胎瘤、卵巢纤维瘤、勃勒纳氏瘤、卵泡膜细胞瘤、支持一间质细胞瘤。
人群：
好发于生育期的妇女。
病理：
1．浆液性囊腺瘤：来源于卵巢上皮。肿瘤多为单侧，大小不一，表面光滑，囊瘤内充满淡黄色清澈浆液。分单纯性及乳头状两型，前者为单房，壁薄光滑；后者常为多房，内可见乳头状赘生物偶向囊外生长。镜下见囊壁衬以单层纤毛上皮细胞，间以分泌细胞及靴钉细胞，间质内可见砂粒体，系钙盐沉积引起。
2．粘液性囊腺瘤：亦是卵巢上皮性肿瘤。体积大、往往成为人体中最大的肿瘤。囊内充满胶样半透明液体，比重大，易发生扭转，破裂易引起广泛腹膜种植。肿瘤多为单侧，表面光滑，灰白色，切面常为多房，囊腔大小不一，囊内很少有乳头生长。囊腔被覆单层高柱状上皮，能产生粘液，有时可见杯状细胞。
3．子宫内膜样瘤：为被覆子宫内膜样腺体和间质的囊性肿瘤。近半数为双侧，肿瘤单房性，表面光滑，囊壁被以单层柱状上皮，间质有含铁血黄素的吞噬细胞。有乳头状生长，外生性或穿出囊壁，引起盆腔和附近器官的种植和广泛粘连，易出现腹水。
4．勃勒纳氏瘤；又称纤维上皮瘤。多为单侧，实质性，质硬，表面光滑或略高低不平。镜下见大量结缔组织，间质内有移行细胞样上皮细胞巢分布。
5．成熟畸胎瘤：属卵巢生殖细胞肿瘤，绝大多数为囊性，又称皮样囊肿。本瘤特点是在肿瘤中可见到人体三种胚叶组织成分，以外胚叶为多见。单侧居多，中等大小，表面光滑，壁薄质韧，切面多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时见牙齿或骨质。因肿瘤中含有甲状腺组织，部分患者出现甲状腺机能亢进。
6．卵巢纤维瘤：属性索间质肿瘤。肿瘤多为单侧，实质性极坚硬，圆形或分叶结节状。中等大小，切面灰白。镜下所见为梭形纤维母细胞及纤维细胞，做编织状排列。此类肿瘤特点是生长缓慢，且往往伴发胸水、腹水称麦格氏征。
7. 卵泡膜细胞瘤：来自卵巢间质的卵泡膜细胞，有明显分泌雌激素功能。肿瘤几乎为单侧，一般中等大小，质硬，表面呈结节状，光滑，切面实性，灰白色有黄色脂质区。镜下见瘤细胞呈梭形交错排列，胞浆含脂质，细胞周围为纤维结缔组织索所分隔。
8．支持一间质细胞瘤：又称睾丸母细胞瘤。本瘤来源于原始或未分化的性腺性索及间质。此瘤多为单侧，质软，呈分叶状，切面灰白带黄，有坏死，出血及囊性区。镜下见由不同分化程度的支持细胞及间质细胞构成。前者有分泌雌激素的潜在能力，后者可产生雄激素，具有男性化作用。
诊断标准：
本病的参考诊断标准如下：
一、临床诊断
1．子宫旁肿块，单侧居多。
2．肿块多为囊性，表面光滑，活动良。
3．b超检查肿块为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰。
二、病理诊断
组织学证实为卵巢良性肿瘤。（郑怀美．妇产科学．第三版．北京：人民卫生出版社．1994：303．）
病史：
患者可有下腹部不适，腹胀，大小便刺激症状，月经不调，闭经。或触到可移动的下腹部肿块。
体征：
1．下腹不适：卵巢良性肿瘤多从下腹一侧向上生长，呈球形，可移动。可出现下腹不适感，为肿瘤移动时牵拉其蒂及骨盆漏斗韧带所致。
2．压迫症状：少数巨大卵巢瘤（大于足月妊娠者）压迫横隔引起呼吸困难，心慌，气喘不能平卧；下肢静脉回流受阻，出现下肢浮肿，腹壁静脉怒张，消化不良，腹胀痛；压迫膀胱引起尿频，排尿困难；压迫直肠引起下坠感及大便不畅。
3．疼痛：肿瘤发生蒂扭转，破裂，感染或恶变时以腹痛为主，多为下腹痛，也可为绞痛。
4. 月经紊乱及内分泌症状：具有内分泌功能的卵巢肿瘤由于发生时期不同，可引起性早熟，月经紊乱，不孕，绝经后出血，甚或男性化表现。如卵泡膜细胞瘤引起月经紊乱；睾丸母细胞瘤引起月经稀少，团经，男性化表现。巨大卵巢囊肿患者全身情况差。或良性卵巢瘤恶变，双侧卵巢破坏可出现团经。
体检：
肿块较大腹部可隆起，在下腹部或正中能触到囊性大小不等的包决，可移动，瘤体区叩诊呈浊音，腹部两侧及腰肋角区叩诊为鼓音。做妇科双合诊或三合诊时，多为一侧的囊性或半囊性球形肿块，表面光滑，可活动与子宫不粘连。若肿瘤很大，瘤体在腹部界限不清，但在阴道后穹窿处常有胀满感，可触及肿瘤下界。
影响诊断：
放射学诊断：腹部平片检查，如为卵巢成熟囊性畸胎瘤可显示牙齿及骨质，囊壁为密度增高的钙化层，囊腔则呈放射透明阴影。静脉肾盂造影及腹膜后充气造影可区别巨大卵巢囊肿及腹膜后肿瘤。
电子计算机断层扫描摄影（ct）检查可清晰显示出肿物的图象，良性卵巢肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁纤薄，轮廓光滑，对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值，而b超不能提示。
组织学检验：
1．细胞学检查：①腹腔穿刺抽吸腹水；②或行阴道后穹窿穿刺所得少量腹腔液或腹水作涂片检查；③在b超引导下经腹壁或阴道后穹隆穿刺瘤块吸出组织作病理或细胞学检查。
2．腹腔镜：能在直视下检查盆腔及腹腔器官及横膈部位病变范围。可在直视下作针刺或活检，吸取腹腔液作细胞学检查。
鉴别诊断：
1．卵巢非赘生性囊肿：瘤变以滤泡囊肿和黄体囊肿为多见。一般为单侧性，壁薄，直径＜5cm，2月内自行消失。黄素囊肿常见于葡萄胎，多胎妊娠或使用促性腺激素诱发排卵者。大小不等，大者直径可近20～25cm。
2．子宫肌瘤：子宫肌瘤囊性变或浆膜下肌瘤有时与卵巢肿瘤混淆。子宫肌瘤为子宫本身突起包块与子宫无间隙，检查时推动肿瘤易牵扯宫体移动，探宫腔多位于骨盆正中，往往明显增大或弯曲。b超检查往往能确定肿瘤部位。
3．尿潴留：膨胀的膀胱可误认为卵巢囊性肿瘤，尤其见慢性尿潴留者，故妇科检查前务必排空膀胱，必要时行导尿复查。
4．妊娠子宫：早孕时子宫增大变软呈球形，双合诊时由于子宫峡部更软，使子宫体与子宫颈似不相连，易误认子宫体为卵巢肿瘤。但妊娠子宫有停经史，早孕反应，子宫增大与停经月份相符，尿妊娠试验阳性。亦有妊娠合并卵巢肿瘤者，b型超声能协助诊断。
疗效评定标准：
参见“卵巢肿瘤”条。
预后：
良性卵巢肿瘤肿瘤发展缓慢，病程长。
治疗：
各型良性卵巢肿瘤虽起源于卵巢不同部位，病理与临床各有特色，但卵巢良性肿瘤一般临床表现有其共性。治疗以手术为主。手术切除是卵巢良性肿瘤的唯一治疗方法。对于儿童、年轻患者多采取患侧附件切除术，或单纯患侧卵巢切除术。而绝经前后的患者多数采取子宫加双侧附件切除术。术中应注意以下问题：
1．术前虽诊断为良性卵巢肿瘤，开腹后应仔细检查进一步确定部位、性质，以便恰当处理。术中若不能分辨良、恶时，应作快速冰冻切片病理检查。
2．术前难以区别良、恶时，应在手术时以肉眼观察，作出初步判断，并探查对侧卵巢是否正常，发现大体可见的良性肿瘤应一并剔除。不能判断其性质，应快作冰冻切片病理检查。
3．手术切口宜足够长，刺出肿瘤时切忌挤压以免其破裂，避免瘤细胞在腹腔内种植。如瘤体过大确实难以完整取出，可先行穿刺吸引放出液体，使肿瘤体积缩小然后取出。
4. 一旦诊为卵巢肿瘤蒂扭转即行手术切除肿瘤，须注意在扭转部位以下的根部钳夹切断，钳夹前不可恢复扭转，以免引起栓塞。因肿瘤坏死，变脆，很容易破裂应特别谨慎操作。
5．开腹时发现肿瘤已破裂，或因手术操作不慎而破裂者应彻底吸尽肿瘤内容物，并在缝合腹膜前以生理盐水彻底清洗盆腹腔。
6．对双侧卵巢良性肿瘤的年轻未孕患者可行肿瘤剜除术，保留部分卵巢组织，以维持月经及孕育功能。
中西医结合：
卵巢良性肿瘤西医一般采取手术治疗。对于肿瘤体积不大，或患者拒绝接受手术者，可采用中西医结合的方法进行治疗。一般应用内服中西药，中药以化痰破瘀散结为主，桂枝茯苓丸为其代表方剂。西药以对抗雌激素药物如黄体酮、甲基睾丸素等。同时配合针灸用体针、耳针，来调整机体脏腑、内分泌功能使之恢复常态。近来多采用中药局部外敷和中药离子透入方法。外敷药和离子透入药多以活血化瘀为主，常用药物如当归、赤芍、桃仁、红花、乳香、没药、三棱、莪术、细辛、透骨草、大黄、芒硝等。通过内外兼治临床上取得较为满意的效果。

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二、良性卵巢肿瘤《妇产科学》

良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的75％，多数呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活动。
（一）常见类型：
1．浆液性囊腺瘤（图164）
[imgz]fuchankexue160.jpg[alt]浆液性囊膜瘤[/alt][/img]
外观剖面图
图164 浆液性囊膜瘤
约占卵巢良性肿瘤的25％，常见于30～40岁患者。以单侧为多。外观呈灰白色，表面光滑，多为单房性，囊壁较薄，囊内含淡黄色清亮透明的液体，有部分病例可见内壁有乳头状突起，群簇成团或弥漫散在，称乳头状浆液性囊腺瘤。乳头可突出囊壁，在囊肿表面蔓延生长，甚至侵及邻近器官，如伴有腹水者，则多已发生恶变。
2．粘液性囊腺瘤（图165）　约占卵巢肿瘤的15～25％，最常见于30～50岁。多为单侧。肿瘤表面光滑，为兰白色，呈多房性，囊内含藕粉样粘液，偶见囊壁内有乳头状突起，称乳头状粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤细胞可种植于腹膜及内脏表面，产生大量粘液，称腹膜粘液瘤。
[imgz]fuchankexue161.jpg[alt]粘液性囊腺瘤[/alt][/img]
外观剖面图
图165 粘液性囊腺瘤
3．成熟畸胎瘤　又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿。占卵巢肿瘤约10～20％，占畸胎瘤的97％。大多发生在生育年龄。肿瘤多为成人手拳大小，直径多小于10cm，单侧居多，约25％为双侧，外观为园形或椭园形，呈黄白色，表面光滑，囊壁较厚，切面多为单房，囊内常含皮脂物质及毛发，亦可见牙齿、骨、软骨及神经组织，偶见甲状腺组织。
（二）临床表现
卵巢良性肿瘤早期多无症状，常在妇科检查时被发现，或待肿瘤长大后有并发症时才被患者觉察。
1．腹部肿块　患者自觉下腹肿块逐渐增大或在腹部触及包块。或在妇科检查时发现包块。
2．压迫症状　巨大的卵巢良性肿瘤可产生压迫症状。如压迫横隔引起心悸、呼吸困难；由于腹内压增加，影响下肢静脉回流，可引起两下肢水肿；膀胱受压时可引起尿频、排尿困难或尿潴留；位于子宫直肠陷凹的肿瘤可压迫直肠引起下坠感或排便困难；压迫胃肠道还可出现上腹不适，食欲减退等。
3．腹痛　良性卵巢肿瘤一般无腹痛，当出现腹痛尤其是突然发生者，多系卵巢肿瘤蒂扭转所致，偶为肿瘤破裂、出血或感染。
（三）并发症
1．蒂扭转（图166）　较常见，为妇科急腹症之一。多见于瘤蒂长，中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤，多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。急性蒂扭转时，患者突然发生下腹剧烈疼痛，严重时可伴恶心、呕吐，甚至休克。检查时患侧腹壁肌紧张，压痛显著，肿块张力较大。一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。
[imgz]fuchankexue162.jpg[alt]卵巢囊肺蒂扭转[/alt][/img]
图166 卵巢囊肺蒂扭转
2．肿瘤破裂　可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂；或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹膜。
3．感染　较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。主要症状有发热、腹痛、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积极控制感染，择期手术探查。
4．恶性变　卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。
（三）诊断
1．病史　卵巢良性肿瘤早期可无症状，肿块较大或有并发症时，则扪及下腹包块，出现压迫症状及腹痛等。
2．腹部检查　肿瘤较大时，腹部隆起，有波动感,无移动性浊音。
3．妇科检查　在子宫的一侧或双侧可触及囊性包块，边界清楚，光滑、活动，无压痛，子宫位于肿瘤的一侧或其前、后方。
4．辅助检查
⑴b超：可明确肿瘤的大小、形态、囊实性、部位及与周围脏器的关系。鉴别巨大卵巢囊肿及腹水。
⑵x线检查　卵巢成熟畸胎瘤的腹部平片可见牙齿或骨骼影象。肠道造影可了解肿瘤的位置、大小及肠道的关系。
⑶ct及核磁共振检查　必要时可选择应用。
（四）鉴别诊断
1．卵巢非赘生性囊肿　如卵泡囊肿、黄体囊肿等，一般直径小于5cm，壁薄，多在1～2个月自然消退。
2．子宫肌瘤　卵巢肿瘤有可能与子宫肌瘤囊性变或浆膜下子宫肌瘤混淆。b超检查可明确诊断。
3．早孕　子宫增大变软，有停经史，hcg值升高可确诊。b超见有胚囊或胎心博动。
4．慢性尿潴留　多有排尿困难或尿不净病史，包块位于下腹正中，边界不清，导尿后包块即消失，亦可用b超检查鉴别。
5．附件炎性包块　有慢性盆腔炎与不育史，包块位置较低，有触痛，与子宫有粘连。
6．腹水与结核性腹膜炎（包裹性积液）与巨大卵巢囊肿鉴别。
巨大卵巢囊肿、腹水、结核性腹膜炎（包裹性积液）鉴别诊断

卵巢囊肿腹　水结核性腹膜炎
病　史自觉有肿块自下腹一侧开始逐渐增大无肿块，多继发于肝、肾、心脏器官疾病，腹部渐膨大低热，消瘦、消化道症状明显,常闭经，腹部渐膨隆
腹部检查视　诊腹部向前突起，两侧较平两侧外突，中间较平，如蛙腹不定
触　诊可摸到肿块，巨大囊肿则不易扪清摸不到肿块有揉面感或有不规则块状物
叩　诊两侧鼓音，中间浊音，无移动性浊音两侧实音，中间鼓音，有移动性浊音浊音与鼓音界限不定
妇科检查子宫多被顶向前，不活动，后穹窿可扪及囊壁子宫有浮球感子宫附件可正常，也可与肠管粘连而摸不清
b 型超声图像圆形液性暗区，边界整齐，光滑不规则液性暗区，其中有肠道光团浮动不规则囊性液性暗区，壁常为肠管光团组织
x 线胃肠造影胃肠多被脐向外上方肠管漂浮，活动度大，无占位病变肠管粘连不易推开

（五）治疗
1．良性卵巢肿瘤的唯一治疗方法是手术切除。囊肿直径小于5～6cm者，可观察3～6个月，如继续增大，或肿瘤直径虽小于5cm，但为实性肿瘤，均应手术切除。
2．对儿童、年轻未孕患者，多采取患侧卵巢切除术或患侧附件切除术。如为双侧卵巢良性肿瘤者，宜行卵巢肿瘤剥除术，尽可能保留部分卵巢组织，以维持月经及生育功能。对绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多行子宫双侧附件切除术，近年来有人主张仍应保留正常的卵巢组织，并维持女性正常生理功能。
3．切除的肿瘤应立即剖开探查，必要时作冰冻切片检查。
4．单侧肿瘤切除后，必要时对侧卵巢剖视或作冰冻切片检查。