胆道出血

( dandaochuxue )

西医

简介：
胆道出血系指来自肝内外胆管系统的大量出血，是上消化道出血的原因之一，比较少见。典型的胆道出血常表现为一组综合征，即有明显的上消化道出血（呕血或黑粪），同时伴有右上腹绞痛和黄疸。
病因：
在中国，90％以上是由炎症引起，尤以胆道蛔虫继发感染引起的为最多，其次是胆石症继发感染，外伤引起的仅占2.5％—5％。在国外，产生胆道出血的原因主要是外伤（占47.5％）．其次是炎症和胆石等。出血部位与国外也有明显差别，在中国，出血部位来自肝内胆管的超过90％，肝外胆管出血者仅占2.8％。而在国外，半数以上的出血来自肝外胆管。胆道出血也可发生在胆道手术后，主要原因为手术探查造成的胆管损伤，或手术中胆管壁止血不彻底。
发病机理：
不管引起胆道出血的原因是哪一种，其基本病变是存在一个动脉胆管瘘（或血管胆管瘘）。在外伤和炎症的损害下，肝动脉分支和胆管分支产生了沟通。由于胆汁的溶解作用，肝动脉分支壁上的破口处难以通过血栓形成而自行愈合。
诊断依据：
临床上有明显的三联征表现，且有间歇性的出血反覆发作，诊断一般不困难。病人有右上腹部外伤史也有助于诊断。最有帮助的诊断方法是选择性肝动脉造影，造影剂在肝内某一处有局限性聚集现象，即是肝动脉分支出血灶的所在。肝闪烁扫描可显示肝内有充盈缺损，表示肝内有空腔存在，内含坏死组织、血块和胆汁，有助于诊断创伤、肿瘤和炎症所致的胆道出血。内镜逆行胰胆管造影（ercp）有时也用于检查，主要鉴别上消化道出血的其他原因或发现壶腹部出血，t管造影有助于了解肝内外胆管的情况，有时要手术探查后才能明确诊断。
体征：
多数病人都是以右上腹突然的剧烈绞痛开始起病。在几分钟或数小时后出现严重的呕血和（或）黑粪，以后，剧烈的绞痛即缓解。可伴有黄疸、寒战和高热。右上腹可扪及肿大的肝脏，有时能扪及肿大的胆囊，这些症状往往是间歇性反覆发作。发作的间歇期一般为数日至数周（1—17d）。腹部绞痛、呕血和黄疸是胆道出血的特征或称三联征。有t管引流者，可见到t管内有鲜血流出。
预后：
不论采用何种治疗方法，胆道出血的疗效均不够满意。出血的复发率较高，有时须多次手术治疗。死亡率可高达50％—60％。
治疗：
手术是主要的治疗方法。但对一些出血量不太大的病人亦可先采用非手术治疗，特别是一些刚作手术的病人。非手术治疗包括全身应用止血药物，经过t管注入h2o2溶液、去甲肾上腺素溶液止血和抗生素的应用。近年来介入放射学已开展肝动脉栓塞疗法，经选择性肝动脉插管造影显示出胆道出血病灶后，注入栓塞剂止血，有一定疗效，但易复发。手术治疗主要用于出血量较大者、非手术治疗无效者或反覆出血超过2周以上者。出血来自胆囊者可作胆囊切除术。胆总管t管引流有利于控制感染，并可通过造影发现出血病灶。肝动脉结扎术主要用于肝内胆管有活动性出血者，特别是出血病灶来自双侧肝内胆管者，可试行结扎肝固有动脉。结扎肝总动脉的止血效果不佳。若出血来自一侧肝内胆管，结扎患侧肝动脉的止血效果更佳。肝段或肝叶切除术主要用于出血病灶局限于一侧肝叶者，肝内脓肿、肿瘤、结石或外伤等病灶比较肯定者。