慢性心功能不全
参考：寒水射肺
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慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failure,chf），是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”。在血流动力学方面表现为心脏不能射出足量血液以满足全身组织的需要。心功能受几种生理因素的影响，如心收缩性，心率、前、后负荷及心肌氧耗量等。chf时收缩性减弱，心率加快，前后负荷增高，氧耗量增加。
近年发现chf时既有心调节机制的变化，也有心β-肾上腺素受体信息转导系统的变化。
1．交感神经系统激活 这是chf发病过程中早期的代偿机制，是一种快速调节。患者交感神经活性增高，血中去甲肾上腺素浓度升高，从而使心肌收缩性增高，心率加快，血管收缩以维持血压，这都起到代偿作用。久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，心工作加重，反使病情恶化，形成恶性循环。
2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统（raas）激活这一系统对循环的调节较为缓慢。症状明显的患者血浆肾素活性升高，血中血管紧张素Ⅱ（atⅡ）含量升高。raas的激活将强烈收缩血管，久之也将造成恶性循环。醛固酮增多促进水肿，atⅡ还能促进去甲肾上腺素的释放，加重发病过程。
3．精氨酸加压素分泌增加轻症患者血中精氨酸加压素浓度已有升高，能促使外周血管收缩，既有利地维持血压，又不利地恶化病情，可能参与了chf晚期的发病过程。
4．其他内源性调节的变化 心房排钠因子（anf）有排钠利尿、扩张血管、拮抗raas活性等作用。轻度、重度患者血中anf含量增多，可能有缓解病情的功效。前列腺素e[xb]2[/xb]、i[xb]2[/xb]也是重要的内源性血管扩张物质，在chf患者血中其浓度增高，也起到缓解发病过程的作用。内皮依赖性松弛因子（edrf），即一氧化氮（no），能明显扩张血管。实验性心衰犬体内edrf减少。内皮素在chf患者体内含量增多，可能参与血管收缩过程，但二者确切的发病学意义，尚待研究。
5．心细胞β[xb]1[/xb]-受体的密度下降。chf患者心肌细胞的β[xb]1[/xb]-受体由占心肌肾上腺素受体的70%～80%降为50%，即β[xb]1[/xb]-受体下调，这是受体长期与较高浓度去甲肾上腺素相接触的结果，也是使心免受过量ca[sb]2+[/sb]负荷之害的一种保护机制。chf时β[xb]1[/xb]-受体与g蛋白脱偶联，兴奋性gs量减少，抑制性g[xb]i[/xb]量增多，同时腺苷酸环化酶活性下降，细胞内camp含量减少，但g蛋白和腺苷酸环化酶的变化是原发还是继发也待研究。
从上述多种调节机制和β[xb]1[/xb]-受体信息转导系统的变化来看，现较重视chf发病中的神经内分泌因素。治疗上除用正性肌力药加强收缩性，用扩管药及利尿药降低前、后负荷外，现也注意用血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（acei）以纠正raas的激活，取得较好的治疗效果。
本章将分别介绍强心甙，非甙类正性肌力作用药，血管舒张药及acei在chf中的应用，利尿药则详见第二十七章。
一、应用根据
治疗心绞痛和高血压的一些血管扩张药（详见第二十四章及第二十六章），自70年代以来也用于治疗chf而收到效果。它们能缓解症状，改善血流动力学变化提高运动耐力，但多数扩血管药并不能降低病死率。药物舒张静脉（容量血管）就可减少静脉回心血量、降低前负荷，进而降低左室舒张末压、肺楔压，缓解肺充血症状。药物舒张小动脉（阻力血管）就可降低外周阻力，降低后负荷，进而改善心功能，增加心输出量，增加动脉供血，从而弥补或抵消因小动脉舒张而可能发生的血压下降与冠状动脉供血不足的不利影响。
二、常用药物
1．硝酸酯类主要作用于静脉，降低前负荷，用药后明显减轻呼吸急促和呼吸困难。也略舒张小动脉，略降后负荷。硝酸甘油静脉滴注10μg/min，可每5～10分钟增加5～10μg/min，二硝酸异山梨醇酯也可用。
2．硝普钠能舒张静脉和小动脉，静脉注射给药后2～5分钟即见效，停药后2～15分钟即消退。用药后前、后负荷下降，对急性心肌梗塞及高血压所致chf效果较好。静脉滴注开始12.5μg/min每5～10分钟增加5～10μg 。
3．肼屈嗪主要舒张小动脉，降低后负荷，用药后心输出量增加，血压不变或略降，不引起反射性心率加快，一般口服每日4次，每次50～75mg。
4.哌唑嗪能舒张静脉和动脉，用药后后负荷下降，心输出量增加，肺楔压也下降。对缺血性心脏病的chf效果较好。口服首剂0.5mg,以后每6小时1mg。
5．硝苯地平舒张动脉较强，降低后负荷较为显著，能增加心输出量。由于它对受损心肌可能发生的抑制作用，一般不作chf的常用药。
6．近年报道对Ⅱ、 Ⅲ级chf患者以地高辛、利尿药为基础，加用肼屈嗪300mg/日和二硝酸异山梨醇酯160mg/日，发现加用二药能降低病死率，3年降低36%，左心室射血分数也增高。
三、药物选用
众多的血管扩张治疗chf，应根据患者血流动力学变化分别选用。例如对前负荷升高为主，肺淤血症状明显者，宜用舒张静脉的硝酸酯类。对后负荷升高为主、心输出量明显减少者，宜用舒张小动脉的肼屈嗪。多数患者，前、后负荷都有不同程度增高，则宜兼顾。
应用血管扩张药的剂量，可参考血压而定。一般以采用维持血压在12.0～13.3/6.7～8.0kpa(90～100/50～60mmhg)肺楔压2.0～2.4kpa(15～18mmhg)的剂量为宜
acei能缓解或消除chf患者的症状，改善血流动力学变化及左室功能，提高运动耐力，逆转左室肥厚，更为突出的是acei确能降低病死率，有关的临床研究（多中心、随机、双盲对照）有：
1．北欧依那普利生存率研究（consensus.1987），253例Ⅳ级chf患者，以地高辛和利尿药作阳性对照，给药组用依那普利开始2.5～5.0mg/次，2次/日，一周后增为10mg/次，2次/日。结果证明依那普利在12个月内降低病死率30%(对照组病死52%,依那普利组病死36%)。
2．左室功能障碍研究（solvd.1991）。观察依那普利对射血分数≤35%的chf患者病死率的影响。治疗试验2569例，用药同上。结果表明在48月内依那普利降低病死率约16%；预防试验无症状者4228例，证实依那普利降低病死率约29%。
3．生存率与心室扩大试验（save 1992）观察卡托普利对2231例急性心肌梗塞3～16日后、射血分数≤40%的患者的疗效，随访42个月。结果发现对照组与卡托普利组的病死率分别为25%与20%，用药组降低约20%。