进行性肌营养不良症

( jinxingxingjiyingyangbuliangzheng )

西医

简介：
进行性肌营养不良症是一组病因不明的，遗传性、进行性肌肉疾病。临床上以进行性加重的肌肉萎缩和无力为其主要特征。
病因：
目前，对于进行性肌营养不良症的发病原因及发病机理尚不甚清楚。大体上有血管性、神经源性、膜性等多种学说。然而，无论何种学说均有其支持点和不支持点。但是，无论何种类型的肌营养不良症的发生均与遗传有关。假性肥大型的发生是由x染色体的短臂上xp21一xp223序列的基因缺陷所引起的病人细胞膜功能障碍，使大量游离的ca++、高浓度的细胞外液和补体成分进入肌纤维内，导致肌细胞内蛋白质的释放和补体的激活，从而使肌原纤维断裂、坏死和巨噬细胞对这些坏死组织的吞噬、清除。良性假性肥大型的发生是由rc8dna xp21一223和l1、28 dna序列之间的基因异常所致的。
人群：
多发于儿童和青少年，男性多于女性。
病理：
肌营养不良症的病理改变主要表现为：在肉眼下可见受累的骨骼肌色泽较正常的苍白，且质软而脆；光学显微镜下早期可见灶性坏死，肌纤维粗细不均，同时有散在的蛀虫样变。肌纤维内横纹消失，空泡形成，肌细胞呈链状排列并往中央移动。晚期肌纤维普遍萎缩，并有大量脂肪细胞和结缔组织填充，假性肥大的肌肉是由于肌束内大量脂肪组织堆积所引起的；电镜下可见肌细胞膜呈锯齿样改变。
诊断标准：
1．以缓慢发展的对称性肢体近端肌萎缩和无力为重要特征，呈现翼状肩胛、鸭步、肌病面容或假性肥大等征象，无肌肉压痛，gower征阳性。
2.多在儿童和青少年期发病，常有家族遗传病史。
3．尿肌酸增加，肌酐减少，血清肌酸磷酸激酶和乳酸脱氢酶等增高，血和尿肌红蛋白增高。
4．肌电图可见自发电活动增多，轻收缩时显示多相波明显增多，电位时限缩短，波幅降低，并有病理干扰相。
5．肌肉活检可见肌纤维肿胀或萎缩、变性，大量脂肪和结缔组织增生。
诊断依据：
典型的肌营养不良症可以根据①隐袭起病，进行性进展的肢体近端肌无力和肌肉萎缩；②发病年龄；③阳性的家族病史；④血清酶学检查的异常；⑤肌电图提示神经源性损害；⑥肌肉组织活检的典型改变。
体征：
本病根据病患的主要临床特征、起病年龄、肌无力的分布以及病程的长短，大体可以分为以下几型。
（一）症状
1．假性肥大型（duchenne型）本型仅见于学龄前男孩，属性联锁隐性遗传病。女性仅为异常染色体的携带者，并不发病。突出症状为步行时挺胸凸腹，行走时骨盆及下肢摇摆，呈鸭行步态；自印卧位起立时，必需先翻身转为俯卧位，屈膝，前臂支持躯干，逐步竖立，站立和上楼较为困难；不能奔跑，易于绊跌，多数患儿（约90％）伴有肌肉的假性肥大。本病可累及心肌和心脏传导系统，本型病人病情进展迅速，大多数病人在25～30岁以前死于呼吸道感染、心力衰竭或慢性消耗。
另外，还有一组病人常在5～25岁期间起病，临床表现与假性肥大型相似，但病情进展较慢，多数病人在起病后15～20年才不能行走，较少累及心脏，预后较好。临床上称之为良性假性肥大型（becker型）。
2．肢带型本型病人多在10～30岁之间起病，性别差异不明显，呈常染色体隐性遗传。亦有散发的。首发症状常为上楼困难或举臂不能过肩。病变主要累及骨盆带及肩肿带肌，初起肢体肌无力和萎缩常不对称，经过相当时间后两侧就无明显差异。
3．面－肩－肱型成人最常见的肌营养不良症，多在青春期起病。呈常染色体显性遗传，性别差异不明显。主要影响面部、肩胛带和上臂的肌肉，表现为表情淡漠、口和眼闭合无力、口唇突出增厚等所谓“肌病面容”，而且，两臂抬举困难，经过长时间后，也可以逐渐使躯干和骨盆带肌肉受累，但是，一般不影响到肢体远端的肌肉。
4．其他类型其他类型还有远端型、眼肌型等，但临床较少见。远端型的特点是肌肉萎缩由肢体远端向近端发展，进展缓慢。眼肌型主要表现为进行性双眼睑下垂和眼外肌麻痹，上面部肌肉也可受累，部分病人还会出现吞咽困难的症状。应注意与其他疾病鉴别。
（二）体征
本组病人的共同特点是肌肉萎缩，各型之间的差异在于受累的部位和肌群有所不同。假性肥大型主要影响骨盆带肌和肩胛带肌，出现局部肌肉萎缩，两肩胛骨呈翼状竖于背部，即所谓的“翼状肩胛”，行走时出现鸭行步态，由仰卧位站立时呈gowers现象，同时，伴有腓肠肌的假性肥大，表现为肌肉外观肥大，扪之坚实，但肌力较差；肢带型主要累及肢体的近端肌肉，病人可出现翼状肩；面－肩－肱型可以出现典型的肌病面容、垂肩、翼状肩等。肌营养不良症不伴感觉的障碍，腱反射常降低或消失，无病理征。
实验室诊断：
（一）酶学检查
在疾病早期和进展期患者的血清谷丙转氨酶（ald）、谷草转氨酶（ast）、乳酸脱氢酶（ldh）、醛缩酶（ald）、肌酸磷酸激酶（cpk）、丙酮酸激酶（pk）等酶的活性常可以增高，其中，尤以肌酸磷酸激酶和丙酮酸激酶最为敏感。血肌酸磷酸激酶及其同工酶对诊断肌营养不良症的阳性率可达63％，对早期诊断本病和检测携带者具有重要的价值。但是，此项检查非常敏感，在肌肉注射和肌电图检查后均有可能出现假阳性。血清酶学的改变以假性肥大型最为明显，其他各型较少出现酶学异常。
（二）肌电图
呈典型的肌源性损害，放松时出现正锐波、纤颤电位，运动单元时限缩短，多相电位增多，重收缩时呈病理干扰相等。神经传导速度正常。
（三）肌肉组织活检
发现肌纤维大小不等，吞噬坏死与再生纤维共存。后来，肌肉组织可被纤维组织和脂肪组织替代。
（四）其他
肌肉病变广泛时，24小时尿肌酸排泄量增加，肌酐减少。另外，红细胞形态也可有所改变，出现细胞大小不一，蝶形凹陷明显，红细胞电泳增快。
鉴别诊断：
借助于患儿是否有肌张力降低、假性肥大及血清酶是否增高，假性肥大型的肌营养不良症可以与少年型和婴儿型的脊肌萎缩症鉴别；肢带型和面－肩－肱型肌营养不良症则需要借助于病情的进展情况、血清酶和免疫球蛋白的改变、有无伴肌肉压痛以及肌电图的改变等与运动神经源性肌萎缩和多发性肌炎鉴别；远端型肌营养不良症则需通过病人的家族史、病情的进展情况、有无伴肌束颤动和感觉异常以及肌电图的改变等与运动神经元疾病鉴别；眼肌型肌营养不良症根据肌电图的改变和新斯的明试验的结果可以与重症肌无力的患者鉴别。
疗效评定标准：
临床好转：临床症状改善。
预后：
本病除了假性肥大型预后不良，多数患者会在20岁以前死于合并症外，多数不影响病人的寿命，晚期病人可因为严重肌肉萎缩而出现肢体挛缩和畸形。
治疗：
一、西药治疗:对于进行性肌营养不良症至今尚无有效的治疗措施。做好遗传咨询、产前检查、对基因携带者家谱的分析和异常基因携带者的确认是预防本病发生的关键。必要时，可以对携带duchenne型肌营养不良症遗传基因的孕妇，进行羊膜穿刺以确定胎儿是否是男性。临床上还可以试用下列药物治疗。1．加兰他敏2.5mg，肌肉注射，每日1～2次，1个月为1个疗程。2．别嘌呤醇50～100mg，口服，每日3次，3个月为1个疗程。3．肌生注射液400～800mg，肌肉注射，每日1～2次，1个月为1疗程。4．胰岛素葡萄糖治疗每日清晨皮下注射普通胰岛素，第1周每日4u，第2周每日8u，第3周12u，第4周16u，同时，于注射胰岛素后的1小时内，口服葡萄糖50～100g。有效者可间隔2～3个月后重复治疗。5．其他三磷酸腺苷（atp）20～40mg，肌肉注射，每日1次；三磷酸尿苷（utp）20 ～40mg，肌肉注射，每日1次；维生素e20～100mg，口服，每日3次。
中西医结合：
由于迄今为止，尚未发现一种能被大家公认的、有效的同时又具有较好重复性的治疗方法。对于本病应当强调“防重于治”的观点，而在治疗上，各种中西医的治疗方法综合应用也就显的尤为重要。