髌骨骨折

( binguguzhe )

西医

简介：
发生于髌骨的骨折称为髌骨骨折。骨折定义详见“骨折”条。
病因：
髌骨骨折可由直接暴力或间接暴力所致，以间接暴力多见。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤。踢伤等，骨折多为粉碎型，亦可为横断骨折。间接暴力多由于股四头肌猛力收缩，所形成的多为牵拉性损伤。如突然滑倒时，膝关节半屈曲位股四头肌骤然收缩，牵拉髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而股骨髁部向前项压髌骨，形成支点，三种力量同时作用造成骨折。
人群：
髌骨骨折以40—59岁之间较多见，儿童极少见。
发病机理：
多数由间接外力造成，如行走站立不稳或摔倒时，膝关节呈半屈曲位，股骨髁抵住髌骨，股四头肌突然猛烈收缩，引起横型骨折伴股四头肌扩张部和关节囊撕裂。上骨片受股四头肌牵拉，发生向上移位；下骨片受髌韧带附着，可呈向前旋转移位。直接外力引起者较少，常致粉碎型(或星型)骨折，股四头肌扩张部和关节囊可无撕裂或呈局限性撕裂，骨折常无显著移位，可伴有膝前部皮肤挫伤。按骨折线形状分为横型、粉碎型(或星型)、纵型和边缘骨折。横型骨折可位于上极、中部或下极。
诊断标准：
髌骨骨折诊断标准:
1.多由跪倒时，股四头肌猛烈收缩引起，也可因直接暴力引起。
2.膝部肿胀、压痛、血肿和皮下瘀斑；早期可扪及骨折横形凹陷。
3.膝关节不能主动伸直，也不能屈膝。
4.x线摄片可明确骨折类型及移位程度。
诊断依据：
有明显外伤史，局部压痛，移位骨折，可触及骨断端间隙较易诊断。骨折无移位时，局部症状较轻，患者仍能主动伸直膝关节，x线摄片检查可明确诊断。凡疑有纵型或边缘骨折时，应作轴心位摄片。
病史：
有明显外伤史。
体征：
骨折后关节内大量积血，髌前皮下瘀血、肿胀、严重者皮肤可发生水泡。移位的骨折，可触及骨折线间的空隙。
影响诊断：
髌骨正侧位片可证实。对可疑髌骨纵形或边缘型骨折，须拍轴位片证实。
鉴别诊断：
边缘骨折应与骨折不愈合和副髌骨相鉴别，后者常为双侧性，位于髌骨外上缘，边缘整齐光滑。
疗效评定标准：
优：膝关节伸屈正常，或伸正常，屈差15°以内，步行如伤前，姿态正常，无症状，双腿或单腿都能蹲下起立，能上下台阶，股四头肌无明显萎缩或轻度萎缩，能胜任原工作者。
良：膝关节伸正常，屈差16°～30°，不能走长路，上下台阶及步行时稍有酸痛，蹲下稍有困难，股四头肌有萎缩，仍能坚持原工作者。
尚可：膝关节自动伸直差5°～10°，屈曲正常，蹲下起立稍有困难，或伸直正常，屈差31°～45°，蹲下有明显困难，股四头肌明显萎缩。步行时患膝易乏，不能快步，有滑倒感，上下台阶需依靠扶手者。
差：不能达到上述标准者。
预后：
本病的后遗症是患者经常主诉局部轻度不适。股四头肌萎缩和肌力减退也较多见。尤其在切除全部髌骨后，在上楼和下坡动作时，感觉患肢力量减退，并常见肌腱骨化形成。骨折整复不良或切除部分髌骨所引起的骨片旋转，易产生骨性关节炎。膝关节粘连常由外固定时间较长和缺乏早期锻炼造成。膝关节经过较长时期锻炼，膝屈曲活动度仍受严重限制时，可作关节粘连松解和支持带切断术。髌骨中部横型骨折1—2个月后，x线片可显示上骨片密度阴影相对增加，为缺血性坏死征象。至损伤2—3个月后，上下两骨片密度阴影差异最为显著。至6个月后，此征象消失，患者常无临床症状。
治疗：
本病的治疗原则是恢复伸膝装置和整齐的关节面，尽量缩短外固定时间，加强功能锻炼。具体方法有：
①石膏或抱膝固定法：适用于无移位或轻度移位骨折。抱膝固定法也适用于老年人或全身情况不良的移位骨折。但应先作手法推挤复位，再用抱膝圈或井字形绷带结扎固定，用长夹板固定膝关节于伸直位。待疼痛减轻后，开始锻炼股四头肌收缩。约3周后，可起床练习行走。
②切开复位内固定法：此法最合乎恢复膝关节的解剖和生理，疗效最好。适用于横型骨折。可用钢丝作环绕固定、纵向或横向穿孔固定和螺丝钉等内固定，并需修补股四头肌扩张部，如用双股钢丝各呈横向穿过上下两骨片，再分别环绕对侧骨片作固定，可不必再用外固定。钢丝压缩固定法(即张力带钢丝固定)先用骨圆针两根作纵向内固定，再用钢丝越过髌骨前面，环绕骨圆针结扎固定。手术后不需外固定。
③髌骨部分切除术：适用于上极或下极骨折，切除较小的上极或下极骨片后，将股四头肌腱或髌韧带残端与骨断端缝合。为防止骨片旋转，应使股四头肌腱或髌韧带靠近骨断端的关节面，并修补股四头肌扩张部。scapinelli对中部横型骨折需作部分切除时,主张切除上骨片，由于此骨片可能产生缺血性坏死。
④髌骨全部切除术：适用于严重粉碎型骨折。切除髌骨后，将股四头肌腱作倒置的v形切开，向下翻转肌腱片作缝合，再修补股四头肌扩张部。髌骨不愈合伴分离移位引起膝伸直功能困难者，亦可作全部切除术，疗效较其他手术法优越。
⑤单纯修补股四头肌扩张部手术：适用于横型骨折。钢丝经皮缝合法，由四个皮肤针孔，将钢丝导入皮下，环绕髌骨周围作内固定。
康复：
整复后，应在有效固定下尽早进行股四头肌功能锻炼及踝、趾关节屈伸二周，然后开始做膝关节被动屈伸，活动范围开始时不要超过15°，第四周起，可嘱患者扶双拐患肢不负重下地步行，逐渐加大活动量。加大的程度，以患者自己不感到疼痛为宜。

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第四节　髌骨骨折《骨科学》

一、致伤原因及骨折类型
可因直接暴力或间接暴力引起。直接暴力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折。间接暴力常为膝屈曲位，股四头肌突然强烈收缩而致髌骨骨折，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。如踢球、跌倒等发生的骨折多为横断型或上、下极的撕脱。因系关节内骨折，关节内有积血。
二、临床表现及诊断
膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。
x线照片可明确骨折类型及移位情况。
三、治疗
髌骨骨折治疗的目的是恢复关节面的平整，修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊，防止外伤性关节炎、滑囊炎的发生，恢复膝关节的功能。
（一）如骨折无移位，可抽出关节积血，适当压力包扎，外用石膏托固定关节伸直位4周，逐渐练习膝关节屈曲活动。
（二）有移位的髌骨骨折的处理：
1.上极骨折移位，可将上极骨片切除，修复股四头肌腱。
2.下极骨折移位，可将下极骨片切除，修复髌韧带。
3.中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张力带钢丝（1.2mm）作髌骨内固定，两根克氏针各一根张力带钢丝固定，钢丝与克氏针组成一个固定单位（图3-61）克氏针坛强髌骨骨折的旋转稳定性，并给钢丝更多的附着，钢丝则吸收髌骨的张力并转化为髌骨骨折面的动力加压。这种固定方法的优点是固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。
[imgz]gukexue064.jpg[alt]中段横断骨折治疗[/alt][/img]
图3-61
（三）如髌骨已完全粉碎并移位，则将碎骨全部切除，同时直接缝合股四头肌腱与髌韧带，修复关节囊。手术后用石膏固定膝于伸直位3～4周，逐渐锻炼股四头肌及步行功能。
（四）髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨全部切除术。一般髌骨切除术，膝关节屈伸功能仍比较满意，但多数病例，股四头肌伸膝肌力将减少约25%左右，常不能恢复重体力劳动。

髌骨骨折《家庭医学百科·医疗康复篇》

髌骨是人体最大的籽骨，在膝关节生理运动中起到传导并增强股四头肌作用力，维持膝关节稳定，合理分布股骨压应力的作用。髌骨受到直接撞击或暴力牵拉时可发生横断、粉碎、纵行以及上、下极撕脱骨折。病人有明确外伤史，伤后膝前方肿胀、压痛。无论采取何种方法，应早期锻炼股四头肌，在可能条件下，早期练习膝关节伸屈活动，尽量减少肌萎缩，并减少关节内粘连。