共同性斜视

( gongtongxingxieshi )

西医

简介：
两眼视轴不互相平衡，又不能同时注视同一目标而非自主所能控制，以致一眼正位时另一眼偏斜，但眼球各注视方位时斜视度数无明显差异，称共同性斜视。患者无双眼单视，无眼球运动障碍，斜视角度不因注视方向而改变。根据注视眼眼别，斜视为分成单眼恒定性斜视，约占78％，交替性斜视约占22％。按斜视的方向又分成三类：1.内斜视(调节性，非调节性)；2.外斜视；3.垂直性斜视；合称a·v综合征。根据眼位偏斜时间分类：①恒定性斜视：②间歇性斜视。
病因：
引起共同性斜视的病因有以下几方面：①调节因素：调节与辐辏之间失去协调可引起斜视，如远视眼经常使用调节，引起过度辐辏，发生内斜；而近视眼平时少用调节，引起辐辏失用，发生外斜。但后者的关系远没有前者那么重要。②中枢神经控制失调；眼外肌的平衡和协调受中枢神经所控制，如控制失调，眼外肌力量不平衡，视轴呈分离状态，就会发生斜视。正常的辐辏兴奋由融合反射所调节，调节减弱或增强都可发生斜视；此外融合反射随时会修正偏离的眼位，如融合反射功能发生障碍，也是发生斜视的重要原因之一。③肌肉解剖因素：眼外肌的先天解剖异常、附着点位置异常、节制韧带肌间膜异常及眼外肌有一定程度损伤时均可发生斜视。④遗传因素：发生斜视的条件如屈光状态、融合能力、眼外肌发育情况有一定遗传因素，因此有些斜视患者有阳性家族史。共同性斜视可以分为共同性内斜视和共同性外斜视两种。
发病机理：
共同性内斜视可分为先天性内斜视及后天性内斜视。
1．先天性内斜视：这种内斜往往发生在生后6个月之内。原因可能为内直肌肌力过强或附着点过前，外直肌肌力薄弱或附着点过后，节制韧带先天发育异常。也可能因为胎儿在分娩中外直肌受到牵拉损伤所致。本型特点是发病早，斜角大(往往在30耙陨)，两眼视力相等，常无较早的远视，两眼均可作注视眼，形成交替性内斜。此型视觉发育基础差，较难恢复双眼视觉。
2．后天性内斜视：它又可分为调节性内斜视、非调节性内斜视、继发性内斜视。
(1)调节性内斜视：①完全调节型：由远视眼引起，大都发生在有中度远视的儿童。如远视未经矫正，患儿常可由于过度调节而激发过度辐辏而致内斜。典型的节性内斜ac/a值正常，这种调节性内斜戴远视镜后，矫正内斜的效果良好。ac/a值增高则看近时内斜较看远时明显。②部分调节型，有远视调节的因素，也有眼外肌解剖异常的因素，也可能与胎儿期内或分娩时外直肌受损有关。远视矫正后只能消除调节部分所引起的内斜度数。
(2)非调节性内斜视：①集合过强型：看远时眼位正或内斜很轻，且有双眼单视，而看近时出现内斜。因看近时由于ac/a值增高而发生的过强辐辏所致。②分开不足型：看远内斜，看近减轻或为内隐斜，常为先天性近视，只能看清近物而看远模糊。
(3)继发性内斜视它包括下列情况①继发于麻痹性斜视的内斜，眼球运动无障碍。②继发于手术后的内斜，包括内斜欠矫正或外斜过矫正。③知觉性内斜，因生后早期眼部器质性病变致一眼视力低下，视力差的眼向内偏斜。
诊断标准：
1·自幼开始眼球位置不正，双眼视力相同时，一眼注视，另一眼则偏斜，双眼可轮流注视，称交替性斜视。如注视眼固定于一眼时，偏斜眼往往视力减退；致成废用性弱视。
2.第一斜视角与第二斜视角相等。
3．远视者常伴有内斜视，近视者伴有外斜视。
4．无复视。
5·遮盖法，角膜映光法及视野计测定可确诊上、下、内、外斜视。
诊断依据：
1．询问病史：较准确的发病时间，发病年龄，有何诱因斜视的发展情况、家族史及有否治疗等。
2．望诊：观察患者眼位偏斜方向和程度，颜面及眼眶是否对称，睑裂是否等大；有无内眦赘皮及解剖异常所造成的假性斜视，有无代偿头位。
3．视力及屈光检查：仔细检查远、近视力与矫正视力。对青少年必须用1％阿托品溶液滴眼，在调节充分麻痹后检查眼的屈光状态和屈光程度。
4．眼球运动检查：诊断眼位就是检查两眼共同运动时的3个眼位6个注视方向，以便了解眼外肌运动是否平衡及协调一致。
体征：
（一）共同性内斜视
1．先天性内斜视：是指出生时或半岁以内发生的内斜视。特点：①生后早期发病；②眼位偏斜度大；③双眼视力正常或近似；④交替使用两眼；⑤睫状肌麻痹下验光多为轻度远视；⑥两眼外转受限或（单、双眼下斜肌亢进）内转眼上斜倾向；⑦可合并垂直性眼位偏斜；⑧同视机检查无双眼单视，有交替抑制。
2．后天性内斜视
（1）调节性内斜视：根据调节因素在斜视形成中所起的作用，又分为：
①完全调节性内斜视：又称屈光性调节性内斜视。
临床特点：a.1岁以后发病，以2～4岁较多；b.有2～6d远视；c.斜视度数不稳定，初起为间歇性，日久变为恒定性；d．可伴有单、双眼不同程度的弱视；e·ac/a比率正常，为2～6d；f．戴矫正眼镜后可无斜视。
②部分调节性内斜视：即调节性内斜视又合并非调节性内斜视的因素如解剖异常等。临床特点：a.2～4岁发病；b．睫状肌麻痹下验光有轻，中度远视；c.戴矫正眼镜后看远及看近内斜皆有部分减轻。
③非屈光调节性内斜：又称高ac／a比率调节性内斜，亦称集合过强型内斜。临床特点：a．2～3岁发病，初起为间歇性，后逐渐变为恒定性，b．睫状肌麻痹下验光有远视，戴镜后斜度变化不明显；c．看远可正位或仅轻度内斜位；d．调节近点正常；e．ac／a比率高。
（2）非调节性内斜视：内斜与调节因素无关。
有以下三种类型：
①集合过强型内斜：看近时斜角大于看远时斜角，看远时可为内隐斜或正位，ac／a比率正常，屈光状态为正视或远视。
②分开不足型内斜：看远时内斜度大于看近，看近时为小度数内斜或内隐斜。屈光状态可为先天性近视。
③通常型内斜：看远看近斜视度无明显差异，亦无调节因素与眼球运动异常，ac／a比率正常。
（3）继发性内斜视：
①继发于各种眼外肌麻痹，斜视矫正术后（内一欠矫，外一过矫），知觉性内斜视，即单双眼器质性病变（角膜云翳，先天性白内障，视网膜母细胞瘤，眼内炎症，视神经萎缩）。
（4）其他：周期性内斜视，急性共同性内斜视，微小斜视，盲点综合症。
（二）共同性外斜视
1·原发性间歇性外斜视：是外斜视发病的早期，也是从外隐斜向外显斜的一种过渡，发病率高，占外斜的20％。
其临床特点：
①幼年发病，以3～5岁为最多；
②双眼视力相等或近似，较少有弱视发生；
③注意力集中或视近时，双眼正位，看远或疲劳时出现外斜；
④多数患者辐辏功能正常；
⑤同视机检查可检出交替抑制及异常网膜对应。
2·交替性外斜视：可由间歇性外斜视发展而来。
其临床特点：
①双眼视力相等或相差很少；
②两眼皆可分别作固视眼，或交替使用两眼；
③同视机检查视网膜对应可为正常；异常及两眼交替抑制。
3．恒定性外斜视：可由间歇性外斜转变而来，或开始发病即为恒定性。
按其发病机理可分以下类型：
（1）分开过强型外斜：临床特点：
①看远外斜度大于看近，两者相差15△以上；
②ac／a比率偏高；
③常合并v征；
④斜视度数一般比较稳定。
（2）集合不足型外斜：临床特点：
①看近外斜度大于看远；
②ac／a比率偏低；
③单眼内转功能正常。
（3）通常型外斜：此型外斜度不受注视距离的影响，ac／a比率正常。
（4）类似分开过强型外斜：初检查时看远外斜度大于看近，但人为消除融合遮盖一眼60分钟功能或于两眼前加十3d透镜放松调节后，看远与看近斜角无明显差别，ac／a比率正常。
4·继发性外斜视：许多因素可引起，如上、下直肌轻度麻痹、内斜术后过矫、两眼屈光参差、单眼视力严重障碍等。
（三）共同性上斜视共同性上斜视为上隐斜失代偿（失去融合机制），不能维持双眼单视，表现为一眼上斜。
临床特点：
①双眼球运动无明显差异，健眼固视另眼上斜，斜眼固视，健眼下斜；
②角膜映光检查，健眼的角膜反射点在瞳孔中央，另一眼角膜反射点在瞳孔下缘；
③遮盖试验法检查，可见一眼位高，另一眼位低。
实验室诊断：
1.眼球运动检查：诊断眼位就是检查两眼共同运动时的3个眼位6个注视方向，以便了解眼外肌运动是否平衡及协调一致。
2.斜视角检查：斜视角有第一与第二之分。好眼固视时斜眼偏斜的角度为第1斜视角(又称主斜角)，当斜眼作固视时，好眼偏斜的角度称为第2斜视角(副斜角)。测量斜视角时应包括第1、第2斜视角，以帮助诊断。
测定斜视角的方法较多，临床上常用的有：
(1)角膜光点反映法：
(2)视野计测量法：
3.遮盖加三棱镜检查法：
4.maddox杆加三棱镜检查法：
5.红玻片复视检查：
麻痹性斜视可通过对双眼运动与复视的检查来诊断需要时还可用lancaster法、同视机法来确定麻痹肌并行定量，而park三步法更适用于幼儿及不合作者。
疗效评定标准：
1.治愈：术后伤口愈合，眼位达到正位或接近正位（士5°以内），恢复双眼单视。
2.好转：术后伤口愈合，斜视角较术前明显减少。
治疗：
共同性斜视治疗的主要目的是提高视力，矫正眼位，建立和恢复双眼视机能，达到功能治愈。只有在双眼视觉恢复无望时，才只考虑美容治疗。具体治疗方法因患者发病年龄、视力、双眼视状况、斜视性质、程度及就诊年龄等情况决定。常用的治疗方法有非手术治疗，手术治疗两大类。
（一）非手术治疗
1．矫正屈光不正：包括下列二个方面。
（1）内斜视患者屈光不正的矫正：
①远视应远用保持最佳视力的最高镜片度数，但应追踪复查，根据视力眼位情况必要时重新配戴。对于完全调节性内斜视，戴镜即可提高视力，又可矫正斜视，而不需手术治疗。
②近视应低度矫正，尽量减少调节及调节性辐辏的产生。
③散光应尽量矫正其散光度，以提高视力纠正眼位，促进双眼视觉的形成。
（2）外斜患者屈光不正的矫正：
①近视应全部矫正
②远视应低度矫正
③散光应完全矫正，以提高视力。屈光参差大者应将双眼屈光差度减少到患者能够承受的程度。必要时可配戴角膜接触镜。2．弱视眼的治疗。3．正位视训练。4．手术治疗：经非手术治疗后仍然偏斜者，手术的目的为①矫正眼位偏斜，改善容貌；②恢复正常双眼单视功能；③消除精神和社交上的不良影响。基本原则是减弱过强的肌肉；加强不足的肌肉。应依据客观，全面的术前检查，考虑恢复两眼共同运动的肌力平衡，对手术量合理分配在两眼和不同的肌肉上，计算手术量时应考虑kappa角的问题。

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三、共同性斜视（concomitant strabismus）《西医眼科学》

眼位偏斜不能被融合机能所遏制，眼球运动无障碍，各种方向注视时斜视程度（斜视角）保持恒定者，称为共同性斜视。
（一）分类：
1．按偏斜的性质可分为：
单眼性斜视：经常固定用一眼注视目标而另一眼偏斜。偏斜眼视力显着减退。
交替性斜视：两眼可轮换注视或偏斜，如以左眼注视则右眼偏斜，右眼注视则左眼偏斜。两眼视力常接近。
2．按偏斜的方向可分为：
内斜视（esotropia）眼球偏向内；外斜视（exotropia）眼球偏向外；上斜视（hypersropia）眼球偏向上；下斜视（hypotropia）眼球偏向下。
（二）病因：
病因学说不一，虽然各有一定的理论根据，但尚无一种学说能够解释所有的共同性斜视问题。
1.调节学说：眼的调节作用与眼的集合作用是互相联系的，一定的调节带来相应的集合。远视眼在看远、近目标时都需要调节,过度调节的同时产生过度的集合，因此常常由于调节——集合反射过强，其内直肌的作用有超出外直肌的趋向，而形成共同性内斜视。近视眼看近目标时少用或不用调节，集合力同时减弱，因此其内直肌的张力减低，有时就形成了共同性外斜视。近年来很多事实证明ac/a（调节性集合/调节，即每一屈光度调节所引起集合的三棱镜屈光度的数量-三棱镜度/屈光度）比值，与眼位偏斜有密切关系。
2.双眼反射学说：双眼单视是一个条件反射，是依靠融合功能来完成，是后天获得的。如果在这个条件反射形成的过程中两眼视力不同，一眼视力受到明显的感觉或运动障碍（如单眼高度屈光不正，单眼屈光间质、眼底或视神经的病变等）妨碍了双眼单视的功能，就会产生一种眼位分离状态即斜视。
3.解部学说：正位眼的每一条眼外肌和他们的肌腱、筋膜以及眼眶等必须发育正常。某一眼外肌发育过度或发育不全、眼外肌附着点异常，眼眶的发育、眶内筋膜结构的异常等，均可导致肌力不平衡而产生斜视。譬如内斜可能由于内直肌发育过强或外直肌发育不良或两者同时存在而引起。
4.遗传学说：临床上常见在同一家族中有许多人患有共同性斜视。文献上统计数字不尽相同。有的报导多达50%的患者有家族性的倾向，也有报导仅10%上下者，这些事实使人们考虑斜视可能与遗传因素有关。
（三）临床表现
一眼注视目标，另眼偏斜。当用任何一眼注视时，斜度就集中到另一眼上，并且斜度都是相同的。即用健眼注视目标，斜视眼的偏斜角（第一斜视角）与用斜视眼注视目标，健眼的偏斜角（第二斜视角）相等。眼球运动无障碍，两眼向各个方向转动时偏斜的程度保持不变。但在某些高级神经活动的影响下，如在沉睡、麻醉或使用调节集合等不同情况时，其斜度可能有所不同。患者多无自觉症状，常因容貌关系而就医。
（四）诊断：
外观有眼球的偏斜，临床常用的检查方法有：遮盖法、三棱镜加遮盖法、角膜映光法、视野计检查（见第三章眼的检查）。
（五）治疗原则：
治疗的目的是恢复双眼的视功能和获得正常眼位，以达到功能治愈。因此必须提高斜视眼的视力，恢复正常视网膜对应，矫正眼位偏斜，增强融合能力。否则只能是外貌上的改善。
1.在睫状肌完全麻痹下进行验光，属于调节型者应充分矫正其屈光不正，ac/a比值高的内斜视，需加用强缩瞳剂或戴双光眼镜治疗。非调节型者应在适当时候进行手术矫正。
2.对斜眼视力已经减退或已形成抑制性弱视的儿童，应及早进行弱视治疗。
3.用同视机或实体镜作双眼单视训练，进一步改善双眼视功能和矫正眼球位置。
4.手术治疗：原则是增强或减弱眼外肌力量，以矫正眼位偏斜，前者常采用眼外肌截除术，后者采用眼外肌后徙术。手术后，根据情况继续配戴眼镜和进行双眼单视训练。