血栓性疾病

( xueshuanxingjibing )

西医

简介：
血栓性疾病是由于体内止血及抗血栓功能的平衡失调而发生。血栓形成后堵塞血管引起组织器官的缺血性改变和功能障碍。由于心、脑、肾、肺等疾病而死亡者中血栓形成是一个主要原因。血栓形成的机制、诊断及防治近年来引起临床广泛的重视。这类疾病的发生率及死亡率远比出血性疾病高。
发病机理：
发病机制甚复杂，迄今未完全阐明，涉及血管、血流状态及血液成分等各方面因素。
（1）血管壁：血管壁的内皮细胞有很强的抗血栓能力。正常的内皮细胞层能防止血小板在血管壁上粘附、聚集，因而能防止血管内发生血栓。而内皮下层成分如胶原、微纤维等的作用则不同，可有相反的促进血栓的作用。血管内皮细胞的抗血栓机制主要包括：①合成和释放前列环素（pgi2），有扩张血管和抑制血小板聚集的作用。②摄取、降解、清除血液中的二磷酸腺苷（adp）、5-羟色胺、儿茶酚胺、前列腺素等代谢产物、血管活性物质及凝血酶等。③合成抗凝血酶atⅢ等。④调节和激活蛋白c的活性。⑤合成肝素。⑥合成和释放纤溶酶原的活化物。以上各方面的作用都能防止血栓的发生。血管壁损伤可致抗血栓能力减弱。
（2）血液成分：血小板对血栓，尤其是动脉内的血栓形成有重要意义。血小板的功能亢进表现在血小板的粘附、聚集及释放等各方面。血小板对诱聚物质的敏感性增高。血管内可有血小板的自发性聚集或在循环血液内形成血小板的聚集物。血小板释放的活性物质、血小板因子及促凝成分增加，均表现为血液的高凝状态。血栓性疾病中也可有凝血因子含量增多，活性增强，或抗凝及纤溶活性减弱，引起凝血及抗凝系统的平衡失调。血浆内重要的抗凝物质包括：抗凝血酶Ⅲ（atⅢ）、α2巨球蛋白、α2抗胰蛋白酶、cl抑制物、蛋白c系统及肝素物质等。
（3）血流状态：正常的血液流动是对血管壁内皮细胞保持正常的代谢功能的重要保证。血液循环流动时，血小板不易粘附在血管壁内皮细胞上，激活的凝血因子被血流稀释和清除。血流速度慢时，血液的粘度增高，血流中的漩涡在血栓形成中有重要意义，容易造成血管内皮损伤，促进血栓形成。血栓性疾病发生前常存在高凝状态，涉及以上有关各个方面的病理变化参见“高凝状态”条。
病理：
血流急速的部位如动脉、心脏或在静脉起始的部位容易形成白色血栓，这种血栓的主要成分是血小板，呈白色。红色血栓多发生于血流缓慢和停滞的部位，这类血栓由纤维蛋白、红细胞及其他细胞形成，呈红色。血栓的发生主要由于凝血和抗凝的失调。混合血栓兼有这两种表现，主要在静脉血栓的体部发生。血管堵塞后引起血流障碍，动脉内的血栓引起组织器官缺血性的变化。血栓形成后可全部或部分脱落形成栓子，进入血流远端使血管栓塞。全身的微血管内发生血栓时引起弥散性血管内凝血。
体征：
血栓形成及栓塞的临床表现及后果取决于血栓的大小、堵塞的部位及受累脏器和组织的种类：肢体动脉血栓形成导致肢端疼痛、缺血性坏死；冠状动脉内血栓导致心绞痛、心肌损害和心肌梗死；颈动脉或脑动脉内血栓表现为偏瘫、意识障碍；肢体深静脉血栓引起肢体局部肿胀、疼痛、皮肤温度升高，逐渐发生淋巴水肿。本病可有获得性及遗传性两类。获得性血栓性疾病可发生于各种不同的器官，而有各种不同的临床表现，其中以心、脑、肾器官病变的后果最严重。
遗传性血栓性疾病不常见，由于凝血和抗凝机制中某一环节的缺陷而发生，症状常首发于青少年时期，表现为反覆发作血栓：①遗传性凝血因子增多：已发现的有遗传性凝血因子Ⅴ及Ⅷ的增高，患者大部分有自发性血栓性疾病的倾向。②遗传性异常纤维蛋白原血症：本病常为常染色体显性遗传、纤维蛋白原的分子结构异常。本病在一些病例中有血栓形成，在另一些中可有出血合并血栓。③遗传性atⅢ缺乏症。④蛋白c、蛋白s缺乏症：遗传性的病例少见。患者可有严重的复发性静脉血栓形成。⑤纤溶系统异常：包括血管内皮细胞合成和释放纤维溶酶原活化素障碍；纤溶酶原结构异常或活性降低；α1抗纤溶酶过量。
影响诊断：
包括血栓形成后血液流动状态及生化改变两个方面。血栓的检查方法包括放射性核素方法及非放射性两种。
非放射性方法
（1）超声波法：主要适用于四肢静脉血栓症的诊断。当肢体血栓形成时，正常的收缩和舒张波形减弱甚至消失。检查为无创性，但对深静脉血栓的诊断不敏感，血栓检出率为30％—90％。
（2）体积描记方法：测定静脉回流的障碍。静脉血受阻后容积减少，速度变慢，描记波减弱。
（3）血管造影法：肢体静脉造影可显示血管腔的缺损及侧支循环形成。肺血管造影是诊断肺栓塞最特异而可靠的方法，且能了解肺内的血液动力学及心脏功能，诊断符合率可达90％左右。脑血管造影仅适用于准备手术者，阳性率不高。
（4）血液流变学的有关检查：①血浆粘度测定：血细胞比容增高，凝聚率增高、切变率异常、血浆粘度上升。②血栓弹力图的描记：有助于发现血栓形成或高凝状态时的有关参数变化。
（5）ct扫描：为无创伤性方法，可清楚地显示颅内病变的部位，结构的横断面图象，有助于脑血管疾病的鉴别，尤其是对栓塞与血肿的鉴别有优越性。也可提供对血管痉挛和栓塞引起的脑水肿、脑软化和脑萎缩等的鉴别诊断。
放射性检查方法
（1）血栓标记法：①125i纤维蛋白原摄取试验：根据纤维蛋白原进入血栓内的放射性核素的变化作诊断。对下肢血栓诊断符合率达到90％，123iγ光子能量比125i强，能检出深静脉血栓，还能检出血管床丰富的肝、脾、心脏和骨盆静脉系等的病变。②纤溶物质的放射性标记：采用放射性碘标记纤溶酶原、链激酶、尿激酶及纤溶酶进行。③细胞放射性的标记检查：用51croxine作为中介体或用111in标记血小板观察。
（2）血流动态检查：①动脉血流分布显象：了解血流分布的变化及血流障碍的部位和范围。②放射性胶体静脉造影法：用99mtc标记胶体粒子被血栓摄取后进行选择性扫描显示出静脉的缺损或狭窄和侧支循环。③肺扫描：有较高的敏感性，准确率达到90％，可进一步结合肺血管造影进行诊断。④脑扫描：脑血栓处有放射性核素聚集。
治疗：
根据参与血栓形成的因素及不同阶段，选用适当的治疗。抗血栓药物可分为三类：抗血小板药物、抗凝药物及溶血栓药物。
抗血小板药物
常用的为阿司匹林、磺吡酮（苯磺唑酮）及双嘧达莫（潘生丁），其中以阿司匹林为最常用，对环氧化酶产生不可逆性抑制，对缺血性脑血管疾病有效。剂量大小不一，确切有效剂量尚在摸索中。磺吡酮能可逆性地抑制环氧化酶，对缺血性心脏病的疗效较好，每日剂量为0.4—0.8g 。双嘧达莫抑制血小板磷酸二脂酶，每日剂量为0.2—0.4g，疗效不肯定。一般而言，抗血小板药物对静脉血栓的疗效不肯定。前列腺素类的pgi2、pgd2、pge2，是一类有前途的抗血小板药物。临床上尚未投入大量应用。氯贝特（安妥明）、氯苄匹啶、羟氯喹、右旋糖酐40均有抑制血小板功能的作用。此外，w3不饱和脂肪酸、20-碳五烯酸等自鱼类食物中提取，已证明有预防及治疗血栓的作用。
抗凝药物
通过阻抑体内凝血过程的某些环节，防止血栓形成及已形成的血栓扩大，但对己形成的血栓则无效。故在确诊后，要争取尽早使用，才能产生较好防治效果。抗凝药物可引起出血的并发症，对有出血性疾病或已有出血倾向者应慎用或不用。对有严重肝、肾功能不全者要注意调整剂量，防止剂量过度。用药时要进行实验室监测，以便调整剂量。抗凝药物中以肝素及口服抗凝药最为常用。
（1）肝素：只能注射用，可持续用药或短时间内间歇用。用法：分小、中及大剂量。小剂量，每隔8—12h深部皮下注射5000u或更小剂量。不需要进行化验监测，也可静脉滴注，每日1万u；中剂量，每日2万—3万u静注或滴注；大剂量，用量比中剂量大1倍左右。化验监测凝血时间延长达到正常的2—3倍，使白陶土部分凝血活酶时间（kptt）延长至60—100s。不良反应为出血，一旦发生，除立即中止肝素外，可用鱼精蛋白静脉注射治疗（1mg硫酸鱼精蛋白可中和100u肝素）。肝素无效时，静脉输注atⅢ，可提高疗效。
（2）口服抗凝药：包括双香豆素、醋硝香豆素（新抗凝）及华法林等。双香豆素类首次量为300mg，维持量为25—150mg。醋硝香豆素片首量为12—16mg，维持量每天1—4mg。华法林应用最广，首量为10—15mg，维持量每日2—5mg。这类药物的优点是可口服，作用维持时间长，常用于病情较轻，或需长期用药者。缺点是奏效慢，不易控制剂量。因而有时可合用肝素。在凝血酶原时间延长至正常2倍时，改用维持量。理想的凝血酶原活动度要求维持在10％—25％。在给药1—2周内，必须每日检测，以后每周化验一次。过量出血时可采用维生素k1静脉注射，也可输新鲜血浆或凝血酶原复合物。
（3）溶血栓药物：链激酶通过与血浆素原结合形成复合物，使血浆素原转变为血浆素。本药具有抗原性，易致过敏反应。体内的抗链球菌抗体可使之抑制，用量不易掌握。该品在循环血内溶解凝血因子及纤维蛋白原时可引起出血。尿激酶与链激酶相比，与血栓内的血浆素原亲和力大，溶血栓作用强。在国外用量较大，每日剂量可达20万u以上。国内常用小剂量，每日2—3次，每次2万—8万u，静脉滴注。还可以通过导管直接注入血栓的所在部位进行治疗。r-tpa（重组组织纤溶酶原激活剂）及scu-uk（单链尿激酶与纤溶酶原活化剂）为一类新的溶血栓药物，可由基因工程合成，国外已较广泛应用。其优点是与血栓纤维蛋白的亲和力强，因此对血栓局部的作用大，而对血循环中的纤维蛋白原及凝血因子破坏较少。对新鲜形成的血栓溶解作用更好，剂量一般不超过0.5mg／kg，连续滴注60—90 min。过量纤溶发生出血时，可采用抗血纤溶芳酸或氨基已酸对抗。