出血性疾病
参考：心血虚 , 心脾两虚
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【概论】
出血性疾病的分类
根据发病环节，分以下几类：
一、血管因素所致出血性疾病
（一）先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常引起的出血性疾病，如遗传性毛细血管扩张症，血管壁仅由一层内皮细胞组成。
（二）获得性血管壁结构受损 又称血管性紫瘢，可由以下因素引起：
1．免疫因素 如过敏性紫癜。
2．感染因素 细菌、病毒感染。
3．化学因素 药物性血管性紫癜（磺胺，青、链霉素等）。
4．代谢因素 坏血病、类固醇紫癜、老年紫癜、糖尿病紫癜。
5．机械因素 反应性紫癜。
6．原因不明 单纯紫癜、特发色素性紫癜。
二、血小板因素所致出血性疾病
（一）血小板因素所致出血性疾病
（一）血小板量异常（1）血小板生成减少，如骨髓受抑制；（2）血小板破坏或消耗过多，前者如原发性血小板减少性紫癜；后者如dic；（3）原发性出血性血小板增多症。
（二）血小板功能缺陷致出血性疾病
1．遗传性或先天性 往往只有血小板的某一功能缺陷，如巨大血小板综合征，缺乏血小板膜糖蛋白Ⅰ，引起血小板粘附功能障碍。血小板无力症，缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa，引起血小板聚集功能障碍。贮存池病，致密颗粒缺乏，引起血小板释放功能障碍。
2．获得性 往往是血小板多种功能障碍，见于尿毒症、骨髓增生综合征、异常球蛋白血症，肝病及药物影响等。
三、凝血因子异常所致出血性疾病
（一）遗传性凝血因子异常 血友病，血管性假血友病，其他凝血因子（x[xb]11[/xb][xb]、[/xb]x、v[xb]11[/xb]、v、Ⅱ、x[xb]111[/xb]）缺乏，低（无）纤维蛋白原血症，凝血因子结构异常。
（二）获得性凝血因子减少 见于肝病、维生素k缺乏、急性白血病、淋巴病、结缔组织病等。
四、纤维蛋白溶解过度所致出血性疾病
（一）原发性纤维蛋白溶解
（二）继发性纤维蛋白溶解
五、循环抗凝物质所致出血性疾病
大多为获得性，如抗凝血因子v111、1x；肝素样抗凝物质，见于肝病、sle等；狼疮抗凝物质，见于sle。
出血性疾病的诊断
一、病史
了解患者出血史至为重要，须注意以下几方面：
（一）出血类型 以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子缺乏。此外，前二者往往于外伤后可即刻出血，持续时间短；后者发生缓慢，持续时间长。
（二）出血诱因 有药物接触史，多提示血小板性；如轻伤后出血不止，多为凝血因子障碍。
（三）家族史 因遗传性出血疾病常有一定遗传方式，应询问祖父母，父母及兄弟姐妹以及外祖父母、舅父有无类似病史及出血史。
二、体检
观察出血的形态与分布，是否对称，平坦或高出皮表。有无肌肉出血或关节腔出血，有无全身性疾病表现。
三、实验室检查
根据病史及查体可能提供一些诊断线索，先采用一些简单的化验进行筛选，查明在那一环节，然后再做较复杂的确诊性试验。常用的实验检查参见下表。（5－5－1，5－5－2）。
表5－5－1 出血性疾病的筛选试验
| 检查项目 | 血管因素 | 血小板因素 | 凝血机制障碍 | ||
| 凝血活酶形成障碍 | 凝血酶形成障碍 | 纤维蛋白形成障碍 | |||
| 毛细血管脆性试验 | 阳性 | 阳性 | 阴性 | 阴性 | 阴性 |
| 出血时间 | 延长 | 延长 | 正常 | 正常 | 正常或延长 |
| 血小板计数 | 正常 | 正常、减少或增多 | 正常 | 正常 | 正常 |
| 血块退缩 | 正常 | 不良 | 正常 | 正常 | 不良 |
| 凝血时间（试管法） | 正常 | 正常 | 延长 | 延长 | 延长或不凝 |
| 白陶土部分凝血活酶时间 | 正常 | 正常 | 延长 | 正常 | 延长或不凝 |
| 凝血酶原时间 | 正常 | 正常 | 正常 | 延长 | 延长或不凝 |
表5－5－2 凝血机制障碍性疾病的实验室鉴别方法
| 可能凝血机制障碍 | 部分凝血活酶时间 | 凝血酶原时间 | 凝血酶时间 | 肯定诊断的检查方法 |
| 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ或fletcher、fitzerald因子缺乏 | 延长[sb]1[/sb] | 正常 | 正常 | 纠正试验、凝血活酶生成试验 |
| 因子Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ或凝血酶原缺乏 | 延长或正常 | 延长[sb]2[/sb] | 正常 | 凝血酶原时间纠正试验、stypven蛇毒时间、有关因子活动度测定 |
| 纤维蛋白原缺乏或异常、播散性血管内凝血 | 延长 | 延长 | 延长 | 纤维蛋白原的定量及分子结构检查有关播散性血管内凝血的多项检查[sb]3[/sb] |
| 因子ⅩⅢ缺乏 | 正常 | 正常 | 正常 | 纤维蛋白凝块加入30％尿素溶液后，如1～21小时凝块溶解，证实因子ⅩⅢ减少或缺乏 |
注①如部分凝血活酶时间延长，不能为正常血浆所纠正，提示有关的抗凝物质存在
②如凝血酶原时间延长，不能为正常血浆所纠正，则提示有抗凝血酶原物质存在
③如疑为肝素类物质增多，可检查游离肝素时间测定
当上述一些检查方法尚不足以澄清诊断时，应考虑下列一些特殊检查：
（一）血小板功能试验 血小板粘附试验，血小板聚集试验，血小板释放反应（btg，pf－4）及血小板第3因子测定，单抗检查血小板表面gmp－140蛋白。gmp－140是血小板内α－颗粒膜蛋白，只有当血小板释放内容物时，它才在活化血小板表面暴露，其暴露的分子数与α颗粒释放量正相关。成为血小板活化的特异标志。
（二）阿司匹林耐量试验 duke法出血时间不长，而又疑及血小板功能异常者可做阿司匹林耐量试验，对诊断血管性假血友病有重要价值。
（三）凝血酶原消耗及简易凝血活酶生成试验，二者均反应内源凝血系统各因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ）有无异常的试验。血小板功能异常时前者亦可阳性，加红细胞素可以纠正；后者可做纠正试验，以确诊血友病类型。
（四）有关纤溶亢进的试验 可选用优球蛋白溶解时间（elt）、血浆鱼精蛋白副凝固（3p）试验、fdp测定及纤维蛋白肽a和肽b测定。
出血性疾病的治疗原则
一、病因治疗
对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。
二、输血及血液成分补充治疗
在病情危重或需手术时，应在短期内积极大量补充。
三、选择止血药物 必须针对性强。
（沈素芸）
（一）紫癜性疾病
1．过敏性紫癜 是一种非血小板减少性紫癜。特征为明显的过敏表现，包括皮疹和水肿。部分病例是由于对食物、昆虫叮咬、细菌或病毒感染，或某些食物过敏而引起。当关节腔或胃肠系有病理损害、水肿、渗血，患者可有非游走性关节疼痛、腹痛、便血或呕血。诊断首先须排除血小板性或其他血管性紫癜，并取决于特殊的皮疹，成片出现的新旧不等、大小不等、对称分布的斑丘疹。止血功能的筛选试验往往正常。
2．原发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenic purpura,itp） 由于免疫机制的参与，血小板破坏增多，表现为瘀点、紫癜和粘膜出血。患者血小板减少，bt延长，但pt、ptt、tt都正常。诊断需除外其他血小板抑制性疾病，如药物诱发的血小板减少、败血症、酒精中毒、维生素b[xb]12[/xb]或叶酸缺乏、骨髓抑制、血栓性血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenic purpura,ttp）、dic和脾功能亢进。
3．血小板质的缺陷 药物（尤其阿司匹林）和尿毒症是获得性血小板功能异常的常见原因。当患者出血时间延长而血小板数正常，并有正常的凝血相时应怀疑本病。在急诊处理中进一步分类并不必要。目前的实验诊断方法对进一步分类均不敏感。
4．异常蛋白血症 冷球蛋白、单克隆球蛋白病（见于多发性骨髓瘤或巨球蛋白血症），或少数多克隆球蛋白病的患者，由于异常蛋白干扰血小板功能、血管完整性，或凝血因子而发生出血疾病。止血功能的检查都正常。
（二）凝血缺陷性疾病
1．血友病 是性联遗传的内凝系凝血因子缺乏症。往往由于单个凝血因子Ⅷ（经典的血友病，又名血友病a）或因子Ⅸ（血友病b，或名ptc，christmas症）的缺乏。患者几乎全部是男性，儿童期即有过度出血的表现。轻度缺乏的患者可以无症状，直到成年后在应激、外伤或手术情况下才表现出来。患者ptt延长，特殊凝血因子水平测定或纠正试验可以区别Ⅷ抑或Ⅸ，或是另一些少见的因子Ⅺ或Ⅻ缺乏症。
2．纤维蛋白溶解 纤溶酶可以消化、干涉各种凝血因子而引起严重的凝血障碍病。原发性纤溶较少见。纤维蛋白溶解常伴有低纤维蛋白原血症、凝血时间延长、fdp增多。纤维蛋白溶解本身并不引起血小板数减少。
3．香豆素或肝素毒性反应 口服抗凝剂过量可引起因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ功能减退。患者pt和ptt延长。肝素也可使ptt延长，大剂量肝素则pt也延长。这两种抗凝剂的过量都可以引起单个或多个部位的出血。
4．循环抗凝物质存在 如果患者的凝血缺陷对所采用的治疗措施无效，则应考虑是否存在某种抑制物，抑制凝血过程的某一阶段。患者凝血的特异试验不能被正常血浆成分所纠正。
（三）复合性缺陷
1．血管性假血友病（vonwillebrands disease,vwd） 是一组先天性疾病，少数患者为获得性。男女均可发病。患者血小板功能受损（粘附不良），同时有凝血缺陷（因子Ⅷ生成减少）。临床表现轻重差异很大。某些患者仅有轻度实验室异常而无临床症状。诊断依据bt延长，因子Ⅷ减少（凝血活性和vwf同时减少），以及患者血小板对瑞斯托霉素无聚集反应。某些患者的异常有很大的波动性，需重复试验才能获得诊断。对某些患者，输血可暂时地刺激因子Ⅷ生成。
2．弥散性血管内凝血（dic） 是一种在血管内发生的获得性凝血异常。由于凝血因子耗竭而患者有严重出血倾向。因子Ⅴ、Ⅷ和纤维蛋白原被迅速消耗，不能及时代偿，使血浆水平低下。产生的fdp有抗凝性而加重出血倾向。dic并不是一种原发疾病，常伴发于危重病程中，被某种因素促发，如感染、休克、严重组织损伤、产科并发症等。如果同时发生血小板减少、凝血缺陷和纤维蛋白溶解，应该疑及本病。由于血管内形成的纤维蛋白网丝机械地损伤红细胞，患者常伴有微血管性溶血性贫血。严重肝病时对dic的诊断较困难，因为两者有相似的临床和实验室改变。肝病患者如果发生迅速进展的血小板减少，因子Ⅴ、Ⅷ受抑制和凝血障碍（因子Ⅷ不在肝脏产生）即应怀疑dic（详见第42章）。