应激性溃疡

( yingjixingkuiyang )

西医

简介：
应激性溃疡系指在某些重症疾病或创伤、手术和休克等机体应激状态下，短期内发生的胃或十二指肠急性糜烂与浅表溃疡。常为多发性，一般位于胃体和胃底部，少数位于十二指肠。本病多在原发病发生后第2—12d出现。
病因：
①胃分泌功能亢进：cushing溃疡常伴有明显胃酸分泌亢进，这种高胃酸分泌的原因可因颅内压增高直接刺激迷走神经核所致；此外，这类溃疡患者血清胃泌素含量常增高，也可刺激胃酸分泌。但亦有一些患者，胃酸正常甚至减低，所以不是所有应激性溃疡的发生都与胃酸增高有关。②胃十二指肠粘膜缺血：严重应激状态可引起交感神经兴奋和血清儿茶酚胺浓度显著升高，使胃十二指肠粘膜下层的动静脉分流开放，导致胃十二指肠粘膜的毛细血管床血流量减少，局部粘膜组织持续缺血而致严重损伤，进一步引起坏死和溃疡形成。此外，在应激情况下，特别在严重感染、烧伤、休克，胃粘膜血管偶可发生急性血栓，可能与dic有关。也可因合并高酸，h+回渗，高胃蛋白酶和胃手术后肠麻痹引起胆汁返流等促成或加重上述病变。
发病机理：
根据诱发应激性溃疡的原发疾病不同，本病常分为以下三类：①cushing溃疡：系中枢神经系统疾病如颅脑损伤、脑血管意外等的病程中发生的溃疡。溃疡常呈弥漫性，好发于胃上部和食管，一般较深且具有穿透性：偶尔食管或胃壁发生原因不明的局部组织崩溃溶解现象，造成食管或胃穿孔，cushing称之为食管软化或胃软化。本病的发生，与颅脑病变的性质和部位无明显关系。儿童比成人略多见。临床上常伴有胃酸增高，表现出血和穿孔。②curling溃疡：为大面积烧伤后发生的急性胃或十二指肠溃疡，可分为两类。常见的一类发生在烧伤后数日内，多发生于烧伤面积达30％以上者，溃疡易发生于胃底，常呈浅表性和多发性；另一类发生于烧伤后康复期，溃疡多位于十二指肠。病理检查可见溃疡在组织学上有较慢性的表现，因此可能是原有亚临床的消化性溃疡进入活动期或恶化所致。curling溃疡患者胃分泌可以增加，也可不增加。③其他应激性溃疡：除见于严重创伤、感染、休克、大手术后，也可发生在呼吸衰竭、尿毒症、心脏病、心力衰竭、肝硬化、肝功能衰竭、肺炎或肺栓塞、癌瘤等患者。溃疡系浅表或线状，多位于胃底。严重感染和败血症是应激性溃疡重要发病原因之一，致病菌以革兰阴性细菌为多见。约63％患者在严重感染发生后72h内出现上消化道出血，常为胃粘膜广泛性糜烂、出血，也可有胃溃疡、十二指肠炎或溃疡、食管糜烂或溃疡等病变。
病理：
组织学检查见病变部位的表层上皮细胞丧失，病变可深达粘膜下层，伴有水肿、充血和急性炎症细胞浸润，但无慢性消化性溃疡所见的纤维母细胞增生现象。
诊断依据：
主要根据上述诱发应激性溃疡的原发病及上消化道出血的表现。上消化道内镜检查是重要诊断措施，可见溃疡底部渗血或有黑色血痂。由于溃疡浅平，很少累及粘膜下层，故不能为胃肠x线钡餐造影所发现。对诊断困难者，必要时进行选择性腹腔动脉造影或99mtc自体红细胞标记腹部γ-闪烁扫描，有助诊断。
体征：
临床上主要表现为上消化道出血，穿孔少见。
治疗：
治疗应激性溃疡的同时，应认真注意原发疾病的治疗，往往在原发疾病控制后应激性溃疡才获得改善和愈合。对很多患者及早使用足量常规应用的制酸剂仍很有效，而且可用作预防措施；但现逐渐已被组胺h+受体阻断剂所替代。西咪替丁（甲氰咪胍）或雷尼替丁（呋硫硝胺）能强烈地抑制胃酸分泌，从而控制或防止溃疡、糜烂的发生，以及促进愈合，对出血十分有效。其他与消化性溃疡并发上消化道出血的治疗措施相同。部分应激性溃疡患者经内科积极治疗仍不能止血或有穿孔者，应即考虑外科手术。这类患者总的死亡率较高。