心室内传导阻滞

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西医

简介：
心室内传导阻滞是指阻滞发生在房室束以下的传导系统。可发生在左或右束支、左束支分支、浦肯野纤维网和心室肌群内。可呈完全性或不完全性；持久或暂时；间歇或交替地出现。根据心电图图型分为①右束支传导阻滞。②左束支传导阻滞。③左束支分支传导阻滞（又分为左前分支和左后分支阻滞）。④双侧束支传导阻滞。⑤二支传导阻滞。⑥三支传导阻滞。⑦不定型室内传导阻滞。
病因：
心室内传导阻滞可以是功能性或器质性的，后者包括冠心病、风心病、心肌病、束支系统纤维性变、急性心肌炎、急性和慢性肺源性心脏病和先天性心脏病等。奎尼丁、普鲁卡因胺等药物和血钾过高也可引起。左束支传导阻滞多见于左心室受累的心脏病变，如高心病、冠心病、主动脉瓣狭窄、心肌病等；右束支传导阻滞多见于右心负荷过重的心脏病，如左房室瓣狭窄、房间隔缺损、急性和慢性肺心病，亦见于冠心病、心肌病、心肌炎和健康者。
正常时由心房或交接处下传的冲动是通过束支以几乎相等时间传到两心室，当一侧束支传导阻滞时，冲动必须通过传导较慢的心肌，主要是室间隔，而到达对侧心室，由于传布的时间、途径和方向与正常不同，引起qrs波群时限延长，波形错折异常。左束支某一分支发生传导阻滞时，由于冲动能通过末梢传导纤维网传入另一部分的左心室，qrs时限不延长或略有延长。
发病机理：
1、右束支传导阻滞：从房室束下传的激动不能传入右束支，仅从左束支下传，仍先使室间隔左侧中1／3部分激动，在0.04s后，左心室壁除极即将完毕时，激动才通过室间隔传向右心室，出现一个发生延迟的向右向前偏上的终未向量，终未向量的运行缓慢，形成右束支传导阻滞的典型心电图和心向量图型。t环和qrs的终未向量环的方向相反。
2、左束支传导阻滞：从房室束下传的激动不能传入左束支，仅沿右束支下传，然后缓慢地通过室间隔（约需0.04s）激动左侧室间隔和左心室，使间隔激动与正常方向相反。同时，左心室外壁激动延迟，产生延迟的运行缓慢而带有错折的左上和稍后的最大向量。心向量图显示t环与此最大向量环的方向相反。
3、左前分支传导阻滞：激动传入左束支时不能传入左前分支，仅沿左后分支下传，产生向下偏右前的初始向量，一般不超过20ms，然后激动同时向右心室、左心室下壁和心尖部传导，综合向量指向左下方，最后通过浦肯野纤维网的吻合支逆行传向左前分支分布地区，造成了最后的指向左上后方的最大向量。心向量图示额面向量逆钟向运行。
4、左后分支传导阻滞：左后分支传导阻滞后，激动首先从左前分支向上使左心室前侧壁除极，然后通过浦肯野纤维吻合支转向左下传到后分支区域，使左心室下壁除极，造成偏向右下后方的最大向量。
5、双侧束支传导阻滞：双侧束支传导阻滞是左、右束支主干传导障碍引起的室内传导阻滞。
6、三束支传导阻滞 心肌弥漫性病变累及心室传导系统的三个分支——右束支、左前支和左后支，使三者均出现传导障碍称三束支传导阻滞。双侧束支或三束支传导阻滞系严重心脏病变所致。包括冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、原因不明的束支纤维化、心脏支架系统的硬化或钙化，容易进展为完全性房室传导阻滞。
7、间歇性和交替性束支传导阻滞 间歇性束支传导阻滞是指在一次心电图记录中同时有正常室内传导和束支传导阻滞图形，可以和心率快慢无关，也可以随心率变化而发生，后者称为心率依赖性束支传导阻滞。交替性束支传导阻滞指左、右束支或左前、左后分支交替发生阻滞而言，见于双向性心动过速等。引起间歇性束支传导阻滞的心脏病变较轻，而交替性束支传导阻滞却不同，往往严重或由洋地黄中毒引起。
8、不定型室内传导阻滞 不定型室内传导阻滞是指传导障碍发生在浦肯野纤维网和心室肌群内，心电图无确定的型式，亦称非特异性室内传导阻滞。
诊断标准：
室内传导阻滞诊断依据:
1.右束支传导阻滞可见于健康者，多见于右心负荷过重的心脏病患者，如二尖瓣狭窄，房间隔缺损，急、慢性肺心病，亦见于冠心病、心肌病等；左束支传导阻滞多见于左心室受累的心脏病患者，如冠心病、高心病、主动脉瓣狭窄、心肌病、束支系统纤维性变及心肌炎等。束支传导阻滞可持久或暂时，亦可间歇或交替出现。
2.临床症状视原发病而定。完全性左束支传导阻滞患者可出现第四心音奔马律或第二心音逆分裂（吸气时分裂减轻而呼气时分裂加重）。完全性右束支传导阻滞患者有明显第二心音分裂（吸气时分裂加重）。
3.心电图
（1）右束支传导阻滞
①完全性右束支传导阻滞
a.qrs时限≥0.12秒；
b.v1、v3r导联呈rsr'型或宽大而有切迹的r波；而Ⅰ、avl、v5导联呈qrs型，s波增宽而含糊或有切迹，avr有迟晚出现的粗钝r波；
c.继发性s-t、t波变化，与qrs终末向量方向相反。
②不完全性右束支传导阻滞
a.qrs波形类似完全性右束支传导阻滞；
b.qrs时限小于0.12秒；
若qrs时限小于0.1秒，v1导联r'
（2）左束支传导阻滞
①完全性左束支传导阻滞
a.qrs时限≥0.12秒；
b.v5、v6、Ⅰ及avl导联q波消失，呈宽阔的、平顶的或伴有切迹的r波；v1、v2呈宽大而深的qs波或rs波（其r波甚小）；
c.继发性s-t、t波变化，与qrs波群主波方向相反。
②不完全性左束支传导阻滞
a.qrs波形类似完全性左束支传导阻滞，可有r波顶端粗钝不明显，而r波起始部分常粗钝；
b.qrs时限小于0.12秒。
（3）左束支分支传导阻滞
①左前分支传导阻滞
a.电轴左偏，在-45°～-90°；
b.qrs时限在0.10～0.11秒间；
c.avl、Ⅰ导联呈qr型、ravl≥r1；Ⅱ、Ⅲ、avf导联呈rs型，sⅢ≥sⅡ；
d.v1～v3导联r波低小，甚至出现切迹形r波，如加作低一、二肋间的图形，r波增大；v5、v6导联出现较深的s波。
②左后分支传导阻滞
a.电轴右偏，在+90°～+120°间；
b.qrs时限小于o.12秒；
c.avl、Ⅰ导联呈rs型；Ⅱ、Ⅲ、avf导联呈qr型；
d.需除外右心室肥大、慢性肺部疾患、大面积侧壁梗塞、垂直位心等。如有下述情况则可作出诊断：a.同一次或先后二次心电图记录有电轴左偏或右偏的qrs波群，电轴右偏时具有上述心电图特征；b.体型壮实、高血压、冠心病具有左心室肥厚而电轴右偏者；c.右束支或左束支传导阻滞伴有电轴高度右偏而无右室肥大者。
（4）双束支传导阻滞
①右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞。
a.肢导联电轴明显左偏，具有左前分支传导阻滞的改变；
b.胸导联呈典型的右束支传导阻滞图形；
c.qrs时限≥0.12秒。
②右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞。
a.肢导联电轴明显右偏，常呈sⅠqⅢ型，具有左后分支传导阻滞改变；
b.胸导联呈典型的右束支传导阻滞图形；
c.qrs时限≥0.12秒；
d.需除外电轴右偏的其他原因，如右心室肥大、慢性肺部疾患、大面积侧壁心肌梗塞等。
③交替性左束支传导阻滞及右束支传导阻滞。
④Ⅰ度avb合并右束支、左束支、左前分支或左后分支传导阻滞。
（4）不完全性三束支传导阻滞
上述双束支传导阻滞的第1、2、3项合并Ⅰ度avb。
（5）不稳定型室内传导阻滞
①qrs时限≥0.12秒；
②qrs波群改变不符合左、右束支传导阻滞，也不符合左束支分支传导阻滞。
诊断依据：
诊断主要依靠心电图。
电诊断：
1、右束支传导阻滞：①v1、v3、r导联呈rsr'型或宽大而有切迹的r波或qr波。②v6、i、avl或Ⅱ、Ⅲ、avf导联为qrs型、s波宽，avr有宽而粗钝的r波。③qrs时限≥0.12s。④继发性s-t段、t波变化；有宽大r波的导联中s-t段降低，t波倒置；有宽大s波的导联中，t波向上，s-t段可稍抬高。具有上述图形而qrs时限＜0.12s称为不完全性右束支传导阻滞。
2、左束支传导阻滞：①v6、i、导联q波消失，呈宽大而有切迹的单向r波。②v1、v2呈宽大而深的qs波或rs波群。③0rs时限≥0.12s。④继发性s-t段、t波改变；在有宽大r波的导联中，s-t段压低、t波倒置；在qrs主波朝下的导联中s-t段抬高、t波高耸。具有上述图型特征而qrs时限＜0.12s者称为不完全性左束支传导阻滞。
3、左前分支传导阻滞：①心轴左偏一般在—60°左右。②i、avl有较小的q波，Ⅱ、Ⅲ、avf有较小的r波，而s波加深。③qrs间期正常。
4、左后分支传导阻滞：①电轴右偏＋120°左右。②i、avl有r波，Ⅱ、Ⅲ、avf有小q波。③qrs间期正常。④无右心室肥大证据。
5、双侧束支传导阻滞：每一侧束支传导阻滞有一、二、三度之分，若两组阻滞程度不一致，必然造成许多形式的组合：①交替性左、右束支传导阻滞。②左束支传导阻滞或右束支传导阻滞伴一度或二度房室传导阻滞。③左束支传导阻滞或右束支传导阻滞伴hv间期延长。④在某一特定时间呈左束支传导阻滞，另一时间为右束支传导阻滞。⑤Ⅱ型房室传导阻滞。⑥完全性房室传导阻滞伴室性逸搏心律。⑦不全性双侧束支均等阻滞可致一度房室传导阻滞伴正常qrs波。左束支二分支或右束支与一分支发生传导障碍称为二束支传导阻滞。较常见的有；（1）右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞：心电图同时兼有右束支和左前分支传导阻滞特征：①胸导联呈典型右束支传导阻滞图形。②肢导联电轴明显左偏，Ⅱ、Ⅲ、avf导联中5波深宽、sⅢ＞sⅡ。③qrs时间≥0.12s。（2）右束支传导阻滞合并左后分支阻滞：心电图可同时具有右束支和左后分支阻滞持征：①胸导联呈右束支阻滞图形。②肢导联呈左后分支阻滞图形。③能排除电轴右偏的其他原因。
6、不定型室内传导阻滞：qrs波时限延长至0.12s或以上，而图型不能归纳为各种室内传导阻滞类型。
疗效评定标准：
1.治愈：治疗后束支传导阻滞恢复正常。
2.好转：治疗后束支阻滞间歇出现或程度减轻，例如双束支阻滞变成单束支阻滞
治疗：
右束支传导阻滞本身无特殊治疗，主要针对病因。左束支传导阻滞的治疗主要针对病因，预后决定于原有心脏病变的程度，极少见于健康人。
双侧束支或三束支传导阻滞的治疗需考虑安置人工心脏起搏器。
不定型室内传导阻滞治疗主要针对原发病。

“心室内传导阻滞” 相关论述

心室内传导阻滞（IntraventricularBlock）《心脏病学》

心室内传导阻滞指的是希氏束分支以下部位的传导阻滞，一般分为左、右束支传导阻滞及左分支前、后分支传导阻滞。临床上除心音分裂外无其它特殊表现。诊断主要依靠心电图。
【病因】
右束支较粗分支也早，左束支阻滞常表示有弥漫性的心肌病变。最常见的病因为冠心病、也见于高血压病、风湿性心脏病、急性及慢性肺原性心脏病、心肌炎、心肌病、传导系统的退行性疾病，埃勃斯坦（ebstein）畸形，以及fallot  四联症或室间隔缺损纠正手术后，很多右束支传导阻滞者无心脏病的证据，这种孤立的右束支传导阻滞常见，其发生率随年龄而增加。
左束支较粗分支也早，左束支阻滞常表示有弥漫性的心肌病变。最常见的病因为冠心病、高血压性心脏病或二者并存。也见于风湿性心脏病、主动脉瓣钙化狭窄，原发性或继发性心肌病及梅毒性心脏病，极少见于健康人。
左束支又分为左前分支及左后分分支两支，左前分支较细，仅接受左前降支的血供，故易受损；而左后分支较粗，接受左冠前降支及右冠后降支的双重血液供应，不易发生传导阻滞，如出现多表示病变严重。主要病因为冠心病，亦可见于高血压病、心肌病、主动脉缩窄等。
【心电图】
一、完全性右束支传导阻滞　 ①v1导联呈rsr/型，r波狭小，r'波高宽；②v5、v6导联呈qrs或rs型，s波宽；③Ⅰ导联有明显增宽的s波、avr导联有宽r波。④qrs≥0.12秒；⑤t波与qrs波群主方向相反。（图3－3－24）
二、完全性左束支传导阻滞　 ①v5、v6导联出现增宽的r波，其顶端平坦，模糊或带切迹（m形r波），其前无q波；②v1导联多呈rs或qs型，s波宽大；③Ⅰ导联r波宽大或有切迹；④qrs≥0.12秒；⑤t波与qrs波群主波方向相反。（图3－3－25）
三、左前分支阻滞　 ①电轴左偏－45°～－90°；②Ⅰ、avl导联为qr型，r波在avl大于Ⅰ导联；③Ⅱ、Ⅲ、avf导联为rs型，s波在Ⅲ导联＞Ⅱ导联；④qrs＜0.11秒，大多数正常。（图3－3－26）
四、左后分支阻滞　 ①电轴右偏（达＋120°或以上）；②Ⅰ，avl导联为rs型，Ⅱ、Ⅲ、avl导联为qr型；③qrs＜0.11s。（图3－3－27）
[imgz]xinzangbingxue033.jpg[alt]完全性右束支传导阻滞[/alt][/img]
图3－3－24　完全性右束支传导阻滞
[imgz]xinzangbingxue034.jpg[alt]完全性左束支传导阻滞[/alt][/img]
图3－3－25　完全性左束支传导阻滞
[imgz]xinzangbingxue035.jpg[alt]左后分支阻滞[/alt][/img]
图3－3－27　左后分支阻滞
[imgz]xinzangbingxue036.jpg[alt]左前分支阻滞[/alt][/img]
图3－3－26　左前分支阻滞
左后分支较粗，血供也丰富，不易出现传导阻滞，如发生表示病变严重，右束支如同时发生传导阻滞，很容易发展成完全性房室传导阻滞。
五、双束支传导阻滞
双束支传导阻滞是指左、右束支主干部位传导发生障碍引起的室内传导阻滞。每一侧束支传导阻滞有一、二度之分。若两侧阻滞程度不一致，必然造成许多形式的组合，出现间歇性，规则或不规则的左、右束支传导阻滞，同时伴有房室传导阻滞，下传心动的p－r间期、qrs波群规律大致如下：①仅一侧束支传导延迟，出现该侧束支阻滞的图形，p－r间期正常；②如两侧为程度一样的一度阻滞，则qrs波群正常，p－r间期稍延长；③如两侧传导延迟（一度）而程度不一，qrs波群呈慢的一侧束支传导阻滞图形，并有p－r间期延长，qrs波群增宽的程度取决于二束支传导速度之差，pr间期延长程度取决于下传的束支传导性；④两侧均有二度或一侧为一度，另一侧为二度，三度阻滞，将出现不等的房室传导和束支传导阻滞图形；⑤两侧都阻断，则p波之后无qrs波群。
当一帧心电图前、后对照能看到同时有完全性左束支传导阻滞及完全性右束支传导阻滞的图形，伴或不伴有房室传导阻滞，可以肯定有双侧束支传导阻滞。如仅见到一侧束支阻滞兼有p－r间期延长或房室传导阻滞，只能作为可疑，因这时的房室阻滞可由房室结、房室束病变引起，若希氏束电图检查仅有a－－h延长而h－v正常，可否定双侧束支阻滞。
左束支二分支或右束支与左束支一分支发生传导障碍时均称为二支传导阻滞，较常见的有：①右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞；心电图上同时具备右束支和左前分支传导阻滞的特征。②右束支传导阻滞伴左后分支传导阻滞。③左前分支传导阻滞合并左后分支传导阻滞引起的左束支传导阻滞。
[imgz]xinzangbingxue037.jpg[alt]双束支传导阻滞（完全性右束支伴左前分支阻滞）[/alt][/img]
图3－3－28 双束支传导阻滞（完全性右束支伴左前分支阻滞）
右束支传导阻滞伴交替的左前分支和左后分支阻滞引起左束支和左束支的双发支传导阻滞（称三分支阻滞），这种形式常伴有莫氏Ⅱ型房室传导阻滞。
双侧或三支传导阻滞是严重心脏病变引起，包括急性心肌梗塞、心肌炎及原因不明的束支纤维化，容易发展成完全性房室传导阻滞。（图3－3－28）
【治疗】
主要针对病因，若左、右束支同时发生阻滞，则将引起完全性房室传导阻滞，这是因为心室起搏点的位置低，其频率较慢，易致adams～stokes综合征发作，应考虑及早安装人工心脏超搏器。