混合痔

( hunhezhi )

别名： 里外痔

中医

简介：
本病是以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。
病机：
混合痔是因湿热下注肛门，阻滞脉络，或脏腑本虚，因排便、负重，经产用力，使肛门部经脉横解，瘀阻肛门而生。
诊断：
本病诊断：
1．便血及肛门部肿物，可有肛门坠胀、异物感或疼痛。
2．可伴有局部分泌物或瘙痒。
3．肛管内齿线上下同一方位出现肿物（齿线下可为赘皮，亦可为静脉曲张）。
类证：
参照"内痔"、"外痔"条。
治疗：
参照"内痔"、"外痔"条。
针灸：
参见“内痔”条。

西医

简介：
痔是直肠、肛管交界齿线附近静脉丛曲张后形成的静脉团，分内痔、外痔两种。痔上、下静脉丛间有丰富的交通支，由两者的静脉丛及其交通支所致者称混合痔，亦即相连的内、外痔。
病因：
①流向门静脉系统的痔上静脉和静脉丛均无静脉瓣，痔上、下静脉丛壁薄表浅，如长期直立、静脉压持久增高后可使静脉淤血曲张。②慢性咳嗽、习惯性便秘、排尿困难，或妊娠后腹内压增高，静脉回流受阻。③肝内或肝外型门静脉高压症，或盆腔内肿瘤也可导致直肠静脉回流受阻。④直肠下端或肛管慢性感染使静脉壁及周围组织纤维化，支持力量减弱，以及肛括约肌异常松弛等也是痔的形成原因。
人群：
痔常见于成年人，男女发病率相似。
诊断标准：
1995年1月1日起实施的《中华人民共和国中医药行业标准》中混合痔的诊断依据如下：
1．便血及肛门部肿物，可有肛门坠胀，异物感或疼痛。
2．可伴有局部分泌物或瘙痒。
3．肛管内齿线上、下同一方位出现肿物(齿线下亦可为赘皮)。

痔疮诊断标准:
（一）内痔
一期：无明显自觉症状，痔核较小，质柔软，表面色鲜红或青紫，大便时痔核不脱出肛外，常与大便摩擦出血。
二期：痔核较大，大便时痔核能脱出肛外，大便后自行回纳，出血量较多，呈点滴状或喷射状。
三期：痔核更大，表面微带灰白色，大便时经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回或平卧、热敷后才能回纳，便血不多或不出血。
（二）外痔
1.炎性外痔：肛缘皮肤皱襞突起，有红、肿、热、痛的炎性表现。
2.血栓外痔：因便秘或排便时用力过猛，而致肛门静脉丛破裂，血管外形成血栓，有皮下隆起、肿胀、发炎、疼痛。
3.结缔组织性外痔：因慢性炎症刺激，反复发炎，肿胀，致使肛门静脉丛周围结缔组织增生，形成皮垂。
4.静脉曲张性外痔：下蹲腹压增加，排便或肛门吸引器检查，均可见肛缘周围皮下曲张的静脉团瘀血，呈圆形或不规则形突起，但可逐渐消散。
（三）混合痔
由齿线上下同一方位的直肠和肛门静脉丛扩张屈曲，相互吻合，括约肌间沟消失，使上下形成一整体者。
诊断混合痔必须注明：
1.外痔部位属于何种病理性质。
2.大小、部位（按时钟定位法）。
体征：
症状主要有：
1．便血或脱出：均为内痔的主要症状，Ⅰ、Ⅱ期内痔以便血为主。Ⅱ、Ⅲ期以脱出为主。
2．肿痛：为血栓外痔和炎性外痔的主要症状，单纯内痔无疼痛表现。
3．瘙痒、流粘液：为内痔、外痔均存在的症状。内痔晚期反复脱出，使肛门括约肌松弛，肠腺、肛门腺分泌增多，刺激肛门局部而出现瘙痒或湿疹。外痔使肛门外括约肌凹凸不平，局部不易清洁，出现搔痒，甚至感染而出现肛门疼痛。
4．贫血：为内痔出血过多引起。
体检：
见“内痔”、“外痔”条。
疗效评定标准：
1.痊愈：症状（便血、脱出和疼痛）消失，检查痔已消失。
2.好转：治疗后症状明显改善，检查痔已明显缩小。
3.无效：症状及痔的形态治疗前后无变化。
4.远期疗效标准：治愈后随访2～3年，检查原手术部位未见复发。
治疗：
混合痔的治疗原则是：位于齿线以上部分同内痔，齿线以下部分同外痔，其治疗方法极多，且经常有新的治疗方法报道。归纳起来，可分为非手术治疗和手术治疗两大类。
一、非手术治疗
1．栓剂：常用的安纳素栓、洗必泰痔疮栓，具有消炎、止痛、止血作用，多用于混合痔以内痔为主要症状者。
2．熏洗剂：常用的有pp粉等。具有消炎止痛作用，可用于混合痔以外痔炎性疼痛为主要症状者。
3．外用药物：多用于外痔。
二、手术治疗：西医的手术疗法主要有开放性痔切除术和闭合性痔切除术两大类。前者又称结扎切除术，后者称为切除缝合术。
(一)结扎切除法：
1．milligan-morgan法：是当代常用的结扎切除术式之一，来源于miles低位结扎法。操作方法：腰麻或骶麻后，充分暴露痔核，用血管钳夹持母痔核11点、7点、5点位，末端部(齿线处)向外牵拉，使痔核间粘膜充分暴露。用左手虎口部夹持欲切除痔核之血管钳，将左手食指插入肛门内，再用一把血管钳牵起痔核的肛缘皮肤，并将钳边夹持于左手虎口部，使肛缘皮肤显露，用右手持剪将痔核基底部皮肤v字形剪开。剥离v字形皮瓣至痔核根部齿线处。内痔底部中心进针，穿过内括约肌下端，内痔顶部中心出针，结扎半侧痔核，再用线在向外牵拉下结扎另半侧痔核，剪除已结扎痔的线上部分，使痔核和皮肤部创面开放，肉芽修复愈合。
2．bacon法：特点是外痔剥离后将内痔钳夹切除，在钳下行内痔粘膜连续贯穿缝合术。
3．stone法：方法是充分暴露痔核后先在痔核顶端根部连续贯穿两针结扎，留长线。再剥离痔并加以切除，然后贯穿缝合创面至齿线，外痔皮肤区剪除开放。
(二)切除缝合法：英国whitehead创用混合痔环切术。主张将痔组织由直肠粘膜至肛管一并环状切除。然后将粘膜与肛缘皮肤缝合，此方式曾一度在欧洲流行，随后发现其有严重的合并症和后遗症（包括：①术中大量出血、休克和生命危险。②术后肛门失禁，粘膜外翻和粘液外溢。③术后肛门狭窄。④术后复发），故目前此术式已基本淘汰，只有在英国还有部分医师使用。现在临床常用的是混合痔完全闭合式痔切除术。操作方法是：局麻或骶麻下，切口多选择在截石位3、7、11点，将外痔剥离至齿线上，高位结扎内痔基底部，切除痔核，用肠线或丝线间断缝合创面，使之呈纵形的放射状创面。创面间注意留有皮桥和粘膜桥。术后给予抗生素，控制排便3～5天，7天左右拆线。
护理：
参照"内痔"、"外痔"条。
中西医结合：
1．混合痔消痔灵注射、外痔切除术。根据中医理论"酸可收敛，涩可固脱"而发明的消痔灵注射液及四步注射法，不能用于静脉曲张型外痔以外的其他型外痔，为了弥补这一不足，可采用消痔灵注射佐以外痔切除术。具有愈合快，手术创面小，病人痛苦小，复发率低的优点。
(1)适应症：混合痔合并结缔组织型外痔，血栓外痔或炎性外痔。
(2)手术方法：侧卧，腰俞麻醉或局麻成功，肛门松弛后，消毒肠腔。严格按消痔灵四步注射法注射，其中加大第四步注射剂量，使混合痔外痔部分尽量升提。在外痔处做一梭形切口，剪除外痔而不结扎相应部位内痔。外痔切口不超过肛管水平。注意保留足够的肛管皮桥。原则上肛管皮肤损伤不能大于1／2。消炎痛栓、凡士林油纱条填塞肛内加压包扎，手术结束。
(3)术后处理：创面换药至痊愈。
2．枯痔注射及外痔切除法，简称"枯切疗法"，由李雨农首创，代表药物是新六号枯痔注射液。
(1)枯痔注射液的制备；取硇砂(药用氯化铵)150克，石灰(精制氢氧化钙)100克。以适量蒸馏水将石灰调成糊状，缓缓加入固体硇砂边加边搅拌，随即放出氨和水。再加入适量的蒸馏水，在水浴上加热逐氨，真空抽滤，滤液蒸发浓缩，至液面一层晶膜存在。迅速炒干，得白色疏松固体物，于干燥器内保存。配制时称取定量固体物质配成15％溶液，按注射剂操作制成针剂。命名为"新六号枯痔注射液"。
(2)枯切疗法适应症：混合痔。
(3)注射枯痔液的操作方法：见"内痔"条中‘枯痔注射法’部分。
(4)外痔切除操作要点：凡属混合痔的患者，在完成枯痔注射后，出现肛缘有局限性突起，或肛缘极度肥厚，并有明显之皮下静脉曲张，或结缔组织增生，均需行外痔切除术。在外痔切除时，应先酌情决定切口大小及部位，以血管钳夹住外痔之内侧近齿线处。以剪刀将两侧皮肤前成棱形切口，使其尖部恰到肛缘边缘稍外。其两侧则剪至之注射内痔接近齿线部，相当于棱形之柄，以血管钳夹住外痔皮肤上提，用纱布或剪刀沿切口进行钝性剥离，使尖部和外痔体部或游离的皮瓣，明显分离至肛管齿线。然后钳夹游离皮瓣，用4号丝线结扎，切除外痔。使术后肛缘伤口成一裂缝。