胆管闭锁

( danguanbisuo )

西医

简介：
胆管闭锁系肝内或肝外胆管中断、纤细、狭窄或闭锁索条化，胆汁排泄梗阻，出现黄疸，晚期发生胆汁性肝硬化，以至肝功能衰竭。胆道闭锁可发生于肝内胆管及肝外胆管。
病因：
病因方面有诸多学说，例如先天性发育不良、血运障碍、病毒、炎症、胰胆管汇合部位异常、胆汁酸代谢异常、免疫学说等等。病因是一元论，还是多元论，尚无定论。
早年认为胆管闭锁的发生，类似十二指肠闭锁的病因。胆管系的发育过程，亦经过充实期、空泡期和贯通期三个阶段，胚胎在第5—10周时如果发育紊乱或停顿，即可形成胆管闭锁畸形。可是，从现实观察有许多不符之处，首先在大量流产儿和早产儿的解剖中，从未发现有胆管闭锁。其次，常见的先天发育异常，如食管闭锁，肛门闭锁等多伴有其他畸形。而胆管闭锁恒为一种孤立的病变，很少伴发其他畸形，罕有伴同胰管闭锁是明显的对比。黄疸的延迟发病和完全性胆汁郁积的渐进性现象，就此怀疑胆管闭锁不是一种先天发育畸形，而是在出生前后不久出现的一种获得性疾病。
近年，通过流行病学调查及病理学观察，发现以下事实：①第一次排出的胎粪，常是正常色泽，提示早期的胆道是通畅的，管腔闭塞过程是在出生之后发生和进展的。②特发性新生儿胆汁郁积的组织学特征，具有多核巨细胞性变。③从肝外胆管闭锁病例所取得的残存胆管组织作病理检查，往往发现有炎性病变，或在直视或镜下可见到中心部萎陷的管道结构或腺样结构含有细小而开放的管腔。因此，认为胆管闭锁是由于传染性、血管性或化学性等因素，单一或合并影响在宫内胎儿的肝胆系统。由于炎性病变而胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失，病变可进展至出生之后，由于不同的病期长短和肝内病变的严重程度，肝外胆管可全部、部分或一段闭塞。此概念提示新生儿肝炎与胆管闭锁属于同一范畴，是一种新生儿梗阻性胆道疾病，可能与遗传、环境和其它因素有关。因而，胆管闭锁与新生儿肝炎两者的鉴别非常困难，且可以同时存在，或者先为肝巨细胞性变而发展为胆管闭锁。原发病变最可能是乙型肝炎，它的抗原可在血液中持续存在数年之久。因此母亲可为慢性携带者，可经胎盘传给胎儿，或胎儿吸入母血而传染。在病毒感染之后，肝脏发生巨细胞性变，胆管上皮破坏，导致管腔闭塞，炎症也可产生胆管周围纤维性变和进行性胆道闭锁。认为这种原因造成的胆管闭锁占有80％病例，而纯属胆道先天性发育异常引起的胆管闭锁仅有10％。先天原因造成者常伴有其他先天畸形。
地区：
地区和种族有较大差异，以亚洲报道的病例为多，东方民族的发病率4—5倍。
人群：
男女之比为1:2。
病理：
一般将胆管闭锁分为肝内和肝外两型。肝内型可见到小肝管排列不整齐、狭窄或闭锁。肝外型者为任何部位肝管或胆总管狭窄、闭锁或完全缺如。胆囊缺如或纤维化呈皱缩状，内有少许无色或白色粘液。
诊断标准：
先天性胆管闭锁诊断标准:
1.出生后1～3周内出现黄疸，进行性加深，持续不退。
2.生后未见典型胎粪，胎粪呈灰白色，或表面呈淡黄色，但中间仍为白色。尿色深黄。
3.肝脏显著增大，边缘较硬，常可扪及肝脏。晚期发生腹水。
4.早期营养状况大都良好，晚期出现维生素a缺乏症、佝偻病或出血征。
5.血清直接胆红素及碱性磷酸酶持续增高，未结合胆红素不增高或略高。尿胆红素阳性，尿胆原阴性。血清谷丙转氨酶正常或稍增加。
6.血清甲胎蛋白正常或略高，脂蛋白x阳性。
7.玫瑰红排泄试验72小时内排出量不足10%；在10%～15%之间者提示不完全性胆管闭锁。
8.超声检查可无胆囊液平段。
9.十二指肠引流无胆汁流出。
10.肝穿刺活检：组织改变以胆小管增生及胆管内胆汁积聚为主，巨细胞较少，肝门有纤维化。
诊断依据：
诊断依据：早期鉴别阻塞性胆管疾病，是新生儿肝炎综合征，还是胆管闭锁，非常重要。因为从当前的治疗成绩来看，手术时间在日龄60d以内者，术后胆汁排出率可达82％—90％，黄疸消退率55％—60％；如手术时间延迟，则成绩低下。由于患儿的日龄增加，肝内病变继续发展，组织学观察可见肝细胞的自体变性和肝内胆管系的损害，日龄在60—100d者小叶间胆管数显著减少，术后黄疸消退亦明显减少。由此可见早期手术的必要性。要作出早期诊断，必须在日龄30—40d进行检查和早期筛选。对于黄疸的发病过程，粪便的色泽变化，腹部的理学检查，应作追踪观察，进行综合分析。
体征：
典型病例的临床表现，婴儿为足月产，在生后1—2周时被视作正常婴儿，粪便色泽正常。黄疸一般在生后2—3周逐渐显露，粪便变成棕黄，淡黄，米色，以后成为无胆汁的陶土样灰白色，但在病程较晚期时，偶可略现淡黄色，这是因胆色素在血液和其它器官内浓度增高而少量胆色素经肠粘膜进入肠腔掺入粪便所致。黄疸出现后，通常不消退，且日益加深，尿布黄染，皮肤因瘙痒而有抓痕。出现脂溶性维生素缺乏症。肝脏肿大，质地坚硬，随着疾病的发展而产生门静脉高压症。
影响诊断：
目前认为下列检查有一定的诊断价值：1、超声显象检查。2、胆道造影检查—ercp。
组织学检验：
肝穿刺病理组织学检查。
疗效评定标准：
先天性胆管闭锁疗效判定标准:
1.治愈：行肝移植或闭锁段胆道切除胆管肠管吻合术后症状及体征消失。
2.好转
（1）临床症状及体征好转。
（2）肝功能检查有好转。
治疗：
治疗要点：自kasai施行肝门肠管吻合术应用于所谓“不可治型”病例，得到胆汁流出，从此更新了治疗手段。据报告60d以前手术者，胆汁引流成功达80％—90％，90d以后手术者降至20％，2—3个月间手术成功者为40％—50％。120d之后手术难有希望。胆道重建的基本术式仍为单roux-y式空肠吻合术，亦可采用各种改良术式，一般均作外瘘，以便观察胆流。术后应用广谱抗生素、利胆剂、静脉营养等支持疗法，术后最常见的并发症是胆管炎，影响疗效。肝硬化，门脉高压症，仍是严重问题。治疗较晚期的或已有肝脏不可逆损害的病例，可施行病肝切除，同种异体原位肝移植术，已有数百例报道，存活多年。