药物性肝病

( yaowuxingganbing )

别名： 黄疸 , 胁痛 , 郁症 , 湿病

西医

简介：
药物性肝病是指在药物治疗过程中，由于药物对肝脏的毒性或机体对药物的反应，而引起的肝脏损害。属于医源性疾病之一。中西药物均可引起，但西药远较中药常见。药物性肝病可分为急性药物性肝损害（包括肝炎型和脂肪肝型的肝细胞毒损害、肝内淤胆及混合型）、慢性药物性肝损害（包括慢性肝炎型、慢性肝内淤胆型、肝硬化、脂肪肝）以及少见的肝磷脂蓄积症、肝血管病变等。
病因：
能引起肝脏损害的西药很多，大致可归纳为两大类，一类是对肝脏具有较明显或一定毒性的药物，一类是药物虽无明显毒性，但可致过敏反应或药物代谢异常产生有毒物质，而造成肝脏损害。原有慢性肝病及老年患者，或由于肝血流量减少而影响药物的转化，或由于血浆蛋白的减少而影响肝脏对药物的代谢，使药物在血浆中的清除减低，或由于肝细胞减少，微粒体系统受损伤而致药物清除半衰期延长等因素，较易发生药物性肝病。1．对肝脏毒性较大的药物，如磷、砷、四氯化碳等，可造成大块或区域性肝细胞坏死和脂肪变性。2．对肝脏毒性较小的药物，如甲基多巴、抗代谢药、苯妥英钠、甲基睾丸酮、mtx、异烟肼、呋喃坦啶等，可引起一定程度的肝细胞坏死和脂肪变性，有时可并发淤胆性肝损害；肼苯哒嗪、吩噻嗪、氯丙嗪、蛋白同化激素避孕药、别嘌呤醇、强安定类等，以损害肝细胞胆汁排泄器为主，淤胆较明显，肝细胞损害较少。3．引起过敏反应的药物，如磺胺、pas、利福平、无味红霉素等，肝实质损害较轻。4．在体内代谢过程中产生毒性中间代谢产物的药物，如氟脘、酮康唑、甲基多巴、醋氨酚（扑热息痛）、异烟肼等，可引起肝细胞坏死、脂肪变性、淤胆。
发病机理：
药物性肝病的发病机制尚未完全阐明。药物是否会引起肝损，决定于药物对肝脏的毒性作用和机体对药物的反应。在先天性酶缺陷、新生儿、营养不良和患有肝胆疾病、甲状腺功能亢进症、贫血、心力衰竭、糖尿病的基础上更易发病，凡能引起肝脏损害的药物称为损肝药物，一般分为毒性损肝药物和特异体质性损肝药物两大类。
病理：
1．肝细胞坏死急性药物性肝病轻者，肝细胞呈点状或灶性坏死，严重者可见大块肝组织坏死，伴有网状支架塌陷，汇管区和小叶内可有炎症细胞浸润、淤胆和枯否细胞增生。慢性者肝细胞坏死类似慢迁肝或慢活肝的病理改变。
2．肝细胞细胞器损害主要为肝小叶中心区的肝内胆汁急性或慢性淤积，包括肝细胞毛细胆管型及毛细胆管型胆汁淤积。
3．肝细胞变性以脂肪变性常见，可单独出现，但亦常有肝细胞坏死和淤胆。
4．其他肝脏损害包括过敏性肝炎（除淤胆、肝细胞坏死、脂肪变性外，可见门脉区嗜酸粒细胞浸润或肉芽肿）及少见的肝内血管病变如血窦扩张、肝静脉栓塞等。
诊断标准：
药物性肝病诊断标准:
1.用药后1～4周内出现肝脏损害表现。
2.起病时可有发热、皮疹、关节痛、嗜酸细胞增多等过敏现象。
3.肝大、常有黄疸，停药后渐退。
4.hav，hbv等各项抗原-抗体反应均阴性。
5.肝活检（必要时）见汇管区大量嗜酸细胞浸润及胆汁淤积。
诊断依据：
药物性肝病的诊断要依靠详细询问服药史，注意所用药物对肝脏有无损害，用药剂量，用药和停药的时间及距发病的间隔。在治疗用药期间如发现肝脏损害或黄疸但无病毒性肝炎接触史者应初步诊断为药物性肝病。如有发热或嗜酸粒细胞增多或肝穿刺活组织检查显示汇管区有嗜酸粒细胞浸润则更有利于诊断。药物激发试验对药物性肝损害诊断有一定价值，然有危险性，尤其是能致肝细胞坏死的药物如利福平、苯妥英钠等更不宜作药物激发试验。
体征：
（一）症状急性药物性肝损害的临床症状，酷似急性黄疸型或无黄疸型病毒性肝炎，如乏力、纳差、上腹不适、右胁痛、恶心、呕吐或尿黄等，以过敏反应为主者，则常伴有发热、皮疹、关节酸痛等。慢性药物性肝损害的临床表现较隐蔽，引起慢活肝或肝硬化时的症状、体征及实验室检查，与其他病因所致的慢活肝、肝硬化相同或相似。（二）体征肝肿大，伴有触痛，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结肿大等。
影响诊断：
b型超声检查可见肝脏增大、弥漫性肝实质改变或脂肪肝等征象。
鉴别诊断：
主要需与急、慢性病毒性肝炎，其他原因引起的黄疸以及脂肪肝等相鉴别。抗一havigm、hbvm、抗一hcv及抗一hev阴性，有利于排除甲型、乙型、丙型及戊型病毒性肝炎的诊断，但慢性乙型及丙型肝炎的患者，不能排除合并药物性肝病的可能，用药史对鉴别诊断可有一定的参考意义。
疗效评定标准：
1.治愈：症状、体征消失，肝功正常。
2.好转：症状、体征缓解或明显好转，肝功接近正常。
预后：
急性药物性肝病如能及早停药，预后多良好，经过适当治疗，1～3个月内可逐渐恢复。但少数重症病例可导致肝功能衰竭，甚至死亡。慢性药物性肝病由于未能及时发现而停药者，预后常较差，造成肝硬化及慢性肝内郁胆型发展为胆汁性肝硬化的病例，预后多不良。
治疗：
首先应停用肯定或可能导致本病的药物。适当休息和加强营养，进高热量、高蛋白质、富含维生素和低脂肪饮食。补充维生素b、c及e（具有较强的还原性，能清除自由基、防止肝细胞膜脂质过氧化，维持膜的完整性）、肝泰乐等。过敏所致的药物性肝病或黄疸较明显者，可短期试用糖皮质激素治疗。丙谷胺有促进胆汁分泌作用，对退黄和止痒有一定的疗效。某些药物性淤胆，可试用苯巴比妥以改善间接胆红素转化为直接胆红素的代谢过程。联苯双酯对肝细胞微粒体药酶具有诱导作用，能使细胞色素p一450（是存在于肝细胞微粒体参与肝脏解毒起关键作用的酶）等活性增加，对防治药物性肝损伤具有良好的作用。
中西医结合：
急性药物性肝病轻症患者，症状不明显时，除给予一般保肝西药外，可服上述简易中药方治疗，alt升高者，可加服联苯双酯滴丸。症状较明显、黄疸以及慢性药物性肝病，则宜根据辨证论治要求服用中药汤剂治疗。对少数重症患者，需积极采用中西医两法进行抢救。