乙状窦血栓性静脉炎

( yizhuangdouxueshuanxingjingmaiyan )

别名： 侧窦血栓性静脉炎 , 黄耳伤寒

西医

简介：
乙状窦血栓性静脉炎是由化脓性中耳乳突炎引起的伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，以右侧患病较多见，为常见的耳源性颅内并发症。
病理：
据统计300例次乙状窦感染中左右侧发生率之比为1:3，可能与右侧乙状窦较大、距鼓窦、鼓室较近有关。
中耳乳突的化脓性病变，通过直接或间接途径，侵入乙状窦周围，首先引起乙状窦周围炎、乙状窦周围脓肿，继而窦壁受累，形成乙状窦静脉壁炎，窦壁内膜变粗糙，该处血流缓慢，血液中的纤维素、血小板及红细胞粘附于窦壁上，同时病损窦壁可释放凝血质，在其作用下，逐渐形成窦壁血栓。病变发展则血栓扩大，完全堵塞窦腔称闭塞性血栓。乙状窦内的血栓逐渐增大，可向上、下两端扩展，向上可达岩上窦、岩下窦、矢状窦、海绵窦及大脑皮层静脉等；向下延伸至颈静脉球及颈内静脉。如细菌侵入血栓而致感染化脓时，则血栓中心部液化，形成乙状窦脓肿，严重者窦壁坏死，甚至可引起大出血。如果带菌的栓子脱落，可随血流向全身播散，引起远隔器官的化脓性疾病及脓毒败血症。乙状窦血栓性静脉炎向邻近组织扩散，可引起硬脑膜下脓肿、脑膜炎及小脑脓肿等。如感染得到控制后，血栓机化，以后可因血管新生，窦腔可重新贯通。血栓可以发生在病灶区的乙状窦段，但更多见的是好发在横窦的窦汇端。
病史：
有化脓性中耳乳突炎病史。
体征：
1．全身症状：表现为脓毒血症状，发热是普遍存在的、有时是唯一的症状。弛张型热最常见，先有畏寒、寒战，继之高热，体温可达39c～40c以上，数小时后大量出汗，体温降至正常，症状缓解，上述症状每日可发作1～2次，颇似疟疾。发热期间病人一般情况尚好，神志清楚，可有欣快感。少数病人表现为稽留型热。由于抗生素及肾上腺皮质类固醇的应用，部分病人可仅有中低热或不发热。病期较长者，可出现精神萎靡、消瘦及贫血等。小儿患者高热时可出现抽搐、惊厥、呕吐及腹泻等。
2．血栓扩展症状：血栓影响颅内静脉回流，可引起颅内压增高，出现相应的症状和体征。血栓向颈静脉孔扩展，因第Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅠ颅神经受压，引起颈静脉孔综合征，出现吞咽困难、发音障碍及心跳过缓等，栓塞波及到乳突导血管，引起greisinger征，即乳突后区肿胀、压痛。血栓向下蔓延至颈内静脉时，胸锁乳突肌前缘深面出现压痛或触及条索状物。颈内静脉血栓可压迫交感神经节引起颈交感神经麻痹征（horner综合征）。血栓向岩上窦蔓延，达中央回下部的大脑静脉时，则可引起面肌及上肢瘫痪。岩下窦血栓的压迫可致同侧外展神经瘫痪。血栓蔓延至上矢状窦者，可发生局限性癫痫、偏瘫等。血栓发展至海绵窦者，则有眼球固定、突眼、视力减退等。
体检：
眼底检查：约半数以上患者眼底出现视乳头水肿，并可有视网膜出血、渗出等，但其程度与栓塞轻重不成正比。眼底压颈试验（crowe试验）阳性，即压迫健侧颈内静脉时，出现眼底静脉扩张，压迫患侧时，则无变化，表示颈内静脉有闭塞性血栓。
影响诊断：
乳突x线摄片，可见乙状窦骨板破坏、缺损。ct扫描或mri可观察乙状窦栓塞情况及血栓蔓延情况，并对合并其他颅内并发症的诊断和鉴别诊断帮助甚大。血管造影对乙状塞血栓有较高的诊断率，比较常用的是上矢状窦静脉造影术，能清楚地显示出上矢状窦，两侧横窦和颈内静脉的情况，如配合乙状窦逆行造影能清楚显示出局限在窦汇端的小血栓。在有条件的医院行数字减影血管造影检查最有价值。
脑脊液：
腰椎穿刺脑脊液检查：乙状窦完全栓塞时脑脊液压力可增高。压颈测压试验（tobey-ayer或queckenstedt试验），在测定脑脊液压力时，以手指压患侧颈内静脉，如乙状窦已栓塞，则脑脊液压力将无明显变化，或仅微升98～196pa（10～20mmh2o），是为阴性。而指压健侧颈内静脉，脑脊液压力迅速上升，超出原有压力1～2倍，其结果是为阳性。由于该试验易出现假阳性或假阴性结果，甚至同一病人同一检查者在不同时间内试验，可出现两种截然不同的结果，其可靠性约60％左右。应当注意，如果患者颅内压较高或有脑并发症者此检查应列为禁忌，以免发生脑疝而死亡。
治疗：
一、手术治疗
1．尽早行中耳乳突手术，清除中耳乳突病灶。
2．乙状窦探查术：正常的乙状窦呈蓝灰色、光滑、触之柔软有弹性，穿刺有回血。手术发现如为单纯乙状窦周围脓肿，可扩大破坏的乙状窦骨板或凿开骨板至正常窦壁暴露为止，清除窦周围的感染病灶，引流脓液。如乙状窦窦壁出血、僵硬、增厚，表面覆有肉芽，或窦壁表面呈暗红色、触之无弹性，易出血，需行乙状窦穿刺术，如有回血，则示无栓塞形成，如无回血，表明已栓塞，一般不必切开窦壁取出血栓。窦壁肉芽多主张不必搔刮，或轻轻搔刮，但不可损伤窦内壁。经清除病灶及抗感染治疗，绝大多数患者可获痊愈。如果中耳乳突及乙状窦周围病灶已清除，脓毒血症病情未见改善，抗感染治疗无效，或乙状窦穿刺有脓，应行乙状窦切开探查术，将两条碘仿沙条分别填塞于乙状窦上下膝部与骨板之间，封闭窦腔上下两端，消毒后以尖刀作一小纵行切口，进行探查，如仅有血栓，可待其机化，不予触动。如为脓栓，应小心去除，且勿伤及内壁，直至乙状窦上下两端均有鲜血流出为止，再以碘仿沙条填塞压迫止血，10～14天后取出。
3．颈内静脉结扎术：一般认为，血栓扩展至颈内静脉，颈部红肿压痛，并有脓肿形成，需行颈内静脉结扎术。但多数学者认为，颈内、外静脉侧支循环丰富，结扎不能防止炎症扩散。对已并发脑膜炎或脑脓肿者，反可因血液逆流而导致感染扩散，故目前很少采用。
二、非手术治疗
1．抗感染治疗：采用广谱抗生素及抗感染药物的联合应用控制感染。多应用氯霉素、头孢菌素类，如头孢哌酮（赛必欣）、头孢他啶（复达欣），喹诺酮类，如环丙沙星（悉复欢）等，待细菌培养及药敏报告后，再选用适当药物。
2．颅内压增高者，可采用高惨脱水药物以降低颅内压。
3．全身支持疗法。
4．抗凝治疗：其目的是促使旧血栓溶解、新血栓不再生成，临床实践证明，抗凝治疗无必要，且有出血危险，故罕有采用。

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五、乙状窦血栓性静脉炎《中西医结合耳鼻喉科》

乙状窦血栓性静脉炎是中耳、乳突感染直接扩展到乙状窦，先引起窦壁周围炎或形成周围脓肿，继而累及窦壁内膜致内膜粗糙形成壁血栓，血栓增大成为阻塞性血栓，故称为乙状窦血栓性静脉炎。阻塞性血栓有两种转归，一为感染继续发展，血栓化脓形成乙状窦脓肿；亦可发生脓性崩解，感染栓子脱落进入血流，经血循环在肺、胸腔、肝、脑、关节及皮下软组织等处形成迁徙性脓肿。二为感染控制，血栓机化，致窦腔部份或完全阻塞；或血管再生，恢复血运。乙状窦血栓性静脉炎是颅内并发症中较多见的一种，预后良好。但若治疗处理不当，可继发其他颅内并发症而死亡。
【诊断】
1．全身症状：发热，败血症型弛张热，先有畏寒、寒战，继而高热，数小时后体温下降到正常或正常体温以下，常伴大量出汗，头痛，全身不适，恶心呕吐，脉速等全身中毒症状。寒战和高热每日发作1次或数日1次，小儿可有稽留热。病程迁延，可致身体消瘦，食欲减退，进行性贫血等。脓血栓迁徙出现转移部位的脓肿及相应症状。
2．局部症状：患侧耳后、枕部或颈部疼痛，因感染延及乳突导血管、颈内静脉及其附近淋巴结所致。检查患侧乳突部可有肿胀（griesinger氏征），叩痛。胸锁乳突肌前缘深部有压痛或触及条索样物。
由于抗生素的广泛使用，以上全身和局部典型症状已较少见，但若病程中出现以上症状和体征，则具诊断意义。
3．耳部检查、乳突x线摄片、腰穿时行压颈测压试验（tobey－ayer试验）、血常规和寒战高热时抽血作细菌培养等辅助检查获阳性结果，当然是诊断的重要依据，但由于各种原因，结果阴性亦不能排除诊断。若以上症状、体征及各种检查均不典型时，手术探查，发现乙状窦骨壁破坏，对诊断具有肯定意义。
4．鉴别诊断中要注意的是反复寒战、高热和不规则稽留热，易误诊为伤寒、疟疾、沙门氏菌感染等。迁徙性脓肿被认为是局部问题。
【治疗】
1．手术治疗：乙状窦血栓性静脉炎确诊或怀疑有该病时，应尽早施行乳突凿开术。术中探查乙状窦，广泛凿除有病变或疑有病变的乙状窦骨板，充分暴露窦壁至健康为止。根据病变性质采取不同方式处理。病情稳定后行乳窦根治术。治疗中亦应密切观察病情，注意是否出现其他颅内外并发症。
2．药物治疗：单发或无严重并发症可保守疗法治愈。给予足量合理的抗生素和抗凝药物治疗。病情严重、贫血者可少量多次输血及其他对症和支持疗法。

二、乙状窦血栓性静脉炎（thrombophlebitis of sigmoid sinus）《耳鼻咽喉外科学》

乙状窦血栓性静脉炎（thrombophlebitis of sigmoid sinus）是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，右侧较多见，为常见的耳源性颅内并发症。
本症多由于中耳乳突化脓性病变直接侵蚀乙状窦骨板，先形成静脉周围炎，使内膜粗糙，血流变慢，纤维蛋白、红细胞及血小板粘附于内膜上形成窦壁血栓。血栓逐渐增大，形成栓塞，向上可扩展至岩上窦、岩下窦、海绵窦等，向下可延伸至颈静脉球、颈内静脉。血栓感染，中央坏死液化，感染的栓子脱落进入血循环，可引起脓毒败血症及远隔脏器的化脓性疾病，如常见的肺脓肿。感染被控制后，小的血栓可自愈，大的血栓发生机化，以后因血管新生，窦腔可重新贯通。
【临床表现】
（一）全身症状：典型者先有畏寒、寒战，继之高热，体温可达40°c以上，数小时后大量出汗，体温骤降至正常。体温下降后症状缓解。上述症状每日发作1~2次，须与疟疾、伤寒等病鉴别。由于大量抗生素的应用，此种体温变化可变得不典型，表现为低热。病期较长可出现严重贫血、精神萎靡。
（二）局部症状及体征：感染波及乳突导血管、颈内静脉及其周围淋巴结时，出现患侧耳后，枕后及颈部疼痛，乳突后方可有轻度水肿，同侧颈部可触及索状肿块，压痛明显。
（三）实验室检查：白细胞明显增多，多形核白细胞增多；寒战及高热时抽血作细菌培养，可为阳性。脑脊液常规检查多属正常。
（四）tobey-ayer试验；腰椎穿刺，测脑脊液压力。压迫健侧颈内静脉，脑脊液压力迅速上升，可超出原压力的1~2倍。然后压迫患侧颈内静脉，若乙状窦内有闭塞性血栓形成，则脑脊液压力无明显改变或微升。
（五）眼底检查：患侧视乳头可出现水肿，视网膜静脉扩张。压迫正常颈内静脉时，眼底静脉可有扩张，若压迫颈内静脉时眼底静脉无变化，表明颈内静脉有闭塞性血栓形成。此法称crowe试验。
【治疗】
（一）及早足量抗生素控制感染。对贫血患者，予输血等支持疗法。
（二）及时行乳突手术，探查乙状窦，清除病灶通畅引流。窦内血栓一般不必取出。
（三）乳突术后症状不见减轻、患侧颈部压痛明显，或出现转移性脓肿时，应行患侧颈内静脉结扎术。