输卵管妊娠流产或破裂前，往往无明显症状，少数病人停经后有早孕反应，即食欲不振，恶心呕吐，偏食等。下腹一侧有隐痛或酸坠感。输卵管妊娠破裂后的临床表现：腹痛是最常见的症状，病人突感下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐，可有全腹痛及肛门坠胀和排便感。有短期停经或月经延迟数天后阴道不规则出血，呈点滴状，深褐色，量少，不超过月经量，少数病人阴道出血较多，有时排出三角形蜕膜管型。内出血多者可出现昏厥或休克，其严重程度与阴道出血不成比例。病人脉搏快而弱，面色苍白，下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以病侧为重，腹肌紧张不明显。或下腹部偶然触及包块。发生于生育年龄有不孕或慢性盆腔炎或盆腔手术史。提示可能为异位妊娠，应立即去医院妇科检查，作血常规、尿妊娠试验，后穹窿穿刺术或腹腔穿刺术，超声波检查，必要时行诊断性刮宫术、腹腔镜等检查。

凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。
输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。
输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%（图87）。
[imgz]fuchankexue083.jpg[alt]不同部位的宫外孕示意图[/alt][/img]
图87 不同部位的宫外孕示意图
a 壶腹部 b 间质部　c 峡部　d 伞部　e 卵巢　f 阔韧带　g 宫颈
一、病因
（一）慢性输卵管炎
慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。
（二）输卵管发育或功能异常　输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。
输卵管的生理功能复杂，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌、孕激素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。
（三）输卵管手术后　输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。
（四）盆腔子宫内膜异位症　子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。
二、病理
（一）输卵管妊娠的结局　输卵管妊娠时，孕卵的种植与宫内妊娠时有所不同。由于输卵管粘膜不能形成完整的蜕膜层，以致抵御绒毛的侵蚀能力减弱，孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适应胎儿的生长发育，当输卵管膨大到一定程度，可能发生下列后果：
1．输卵管妊娠流产　孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞内（图88），发育中的胚囊易向管腔膨出，终至突破包膜而出血，胚囊也可与管壁分离而出血，结果如整个胚囊剥离，落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔，即形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般不多。如胚囊剥离不完整，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，血液积聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔血肿，甚或流向腹腔。
[imgz]fuchankexue084.jpg[alt]输卵管妊娠流产[/alt][/img]
图88 输卵管妊娠流产
2．输卵管妊娠破裂　孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞间，胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿通浆膜，造成输卵管妊娠破裂（图89）。输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者迅即陷入休克；如为反复出血，则腹腔中积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。
壶腹部妊娠，以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠8～12周发病。
峡部妊娠时，因管腔狭小往往发生输卵管破裂，且发病时间甚早，在妊娠6周左右。
间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，该部位破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血（图90）。
[imgz]fuchankexue085.jpg[alt]输卵管妊娠破裂[/alt][/img]
图89 输卵管妊娠破裂
[imgz]fuchankexue086.jpg[alt]输卵管间质部妊娠[/alt][/img]
图90 输卵管间质部妊娠
3．继发性腹腔妊娠　输卵管妊娠流产或破裂发生后，随血液排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅速死亡而被吸收。偶尔胚胎存活，绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，胚胎在腹腔中继续生长，可发展为继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带内，可形成阔韧带妊娠。
（二）子宫的变化　输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化，滋养细胞产生的hcg维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，如将排出的蜕膜置于清水中，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见arias-stella（a-s）反应。
三、临床表现
输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。
输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。
输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。
（一）急性宫外孕
1．症状
⑴停经　除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。
⑵腹痛　为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感；出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。
⑶阴道出血　胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。
⑷晕厥与休克　由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。
2．体征
⑴一般情况　腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。
⑵腹部检查　下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。
⑶盆腔检查　阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明显，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。
（二）陈旧性宫外孕　指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。联
四、诊断
急性宫外孕症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查。
（一）后穹窿穿刺　由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经后穹窿穿刺吸出。用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在（图91）。
[imgz]fuchankexue087.jpg[alt]阴道后穹窿穿刺[/alt][/img]
图91 阴道后穹窿穿刺
（二）妊娠试验　胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌hcg，妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内的hcg水平较正常妊娠时为低，故一般的hcg测定方法，阳性率较低，须采用更为敏感的β－hcg 放射免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。
（三）超声诊断　早期输卵管妊娠时，b超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要，如妊娠位于宫外，即可诊断为宫外妊娠；妊娠囊位于宫内，则多可排除宫外妊娠。b超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义，可显示一侧子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊。
（四）腹腔镜检查　有条件及必要时可采用腹腔镜检查。
（五）子宫内膜病理检查　诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊。
五、鉴别诊断
输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别，见附表。
六、治疗
（一）手术治疗　输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。手术方式一般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术，壶腹部妊娠行切开术取出孕卵，峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术，采用显微外科技术可提高妊娠率。输卵管间质部妊娠的处理，可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠。
异位妊娠的鉴别诊断

正常妊娠发生在子宫腔内，称为宫内孕。如果受精卵在子宫腔外的部位着床、生长，就形成宫外孕或异位妊娠。这种异位妊娠约有90%～95%以上发生于输卵管，叫做卵管妊娠，其中发生在输卵管不同部位的妊娠，又各有不同的名称。少数病例受精卵可以着床于卵巢、阔韧带间、子宫角部、宫颈管内甚至腹腔内（图82-1）。这些不同部位的宫外孕除宫颈和腹腔妊娠外，临床表现和处理原则均很相似，这里只着重介绍最具代表性的卵管妊娠。
一、发症率
宫外孕是一种最常见的妇科急腹症。国内报道大约40～50例妊娠中即有一例。北京协和医院分析1949～1959年间10年资料，共有宫外孕253例，与同期足月妊娠的比例为1:36.1。
二、病因
卵子从卵巢排出后，在输卵管内与精子相遇，即开始分裂并继续向子宫方向运行，大约在受精第7天到达宫腔在内膜上着床。如果这种受精卵的正常运行由于某种原因受到干扰。不能在预期的时间内到达子宫，即可在卵管内膜上着床而形成卵管妊娠。
[imgz]jizhenyixue151.jpg[alt]宫外妊娠的部位[/alt][/img]
图82-1 宫外妊娠的部位
（一）输卵管炎症 慢性输卵管炎被认为是卵管妊娠的最主要的病因。由于炎症的破坏，造成卵管内膜纤毛运动和管壁蠕动功能受损，不能及时将受精卵运送到子宫腔而在卵管内着床。或因炎症粘连、瘢痕收缩造成卵管腔狭窄，精子虽能通过，但体积庞大的受精卵则被阻挡在狭窄部位的外侧，不能继续前进而形成卵管妊娠图(82-2）。如卵管遭受炎症的严重破坏，管腔完全封闭或形成积水，则不仅不能获得宫内孕；亦不具备发生宫外孕的条件。
[imgz]jizhenyixue152.jpg[alt]输卵管狭窄形成卵管妊娠[/alt][/img]
图82-2 输卵管狭窄形成卵管妊娠
（二）卵管发育异常 卵管过长或过于弯曲，或内膜纤毛发育不良，均可由于延长受精卵的运行时间而造成卵管妊娠。但这种情况临床上并不多见。
（三）卵管整形术或绝育术后如卵管吻合、造口、粘分离等手术，均可由于手术仅部分恢复卵管之通畅度而影响受精卵之运行。绝育术后则可能因结扎部位部分沟通或形成瘘管而导致卵管妊娠。
（四）宫内避孕器 近年来随着宫内避孕品的广泛应用，逐渐发现当这种方法失败而发生妊娠时，宫外孕之比例明显升高。解释理由为宫内避孕器虽能有效地阻止孕卵在宫腔内着床，但却不能预防宫外孕的发生。
三、病理过程
孕卵在卵管内着床，由于卵管内膜不能形成很好的蜕膜以维持胚胎的营养需要和抵御绒毛的浸蚀，卵管壁的肌层也不能如子宫壁那样适应胚胎生长而扩张，妊娠发展到某一阶段，即被终止。如孕卵着床在靠近伞端的扩大部分--壶腹部，则发展到一定程度即以流产告终。当胚胎全部流入腹腔（完全流产）一般出血不多；如部分流出（不全流产）则可反覆多次出血。如孕卵着床在狭窒息的卵管峡部，则往往招致卵管破裂而发生严重的腹腔内大出血。
四、临床表现
（一）症状 患者在发病着，生育能力往往低于正常，根据协和医院材料大约60%病例有原发或继发不育史，约25%病例曾患慢性贫腔炎。发病后三个主要症状依发生的次序为闭经，阴道出血和腹痛。大约80%病例有闭经，但一般多不超过6～8周即出现流血和腹痛，小部分患者在闭经期间可出现偏食、恶心等早孕症状，但一般不及宫内孕之明显。阴道出血的发生率亦在80%左右，一般量少色暗，持续不断，不同于一般之月经。如发现大量活跃的阴道出血，则常可排除宫外孕之诊断，而多考虑宫内孕流产之可能。腹痛则是宫外孕最常见之症状，发生率在90%以上。这种腹痛是由于血液进入腹腔刺激腹膜引起的，常开始于一侧下腹，为一种刀割、撕裂或胀痛的感觉，不同于宫内孕流产时的阵缩痛。如内出血量不多，或自行停止，则疼痛局限于一侧，逐渐缓解。一般情况下出血较多，迅即向全腹扩散，而发展为剧烈之全腹痛。血液刺激横膈，疼痛可放射至肩部。血液聚集于盆腔低处，则可以发生典型的肛门坠痛。
（二）体征 全身表现主要因内出血多少而不同，如出血较多则可以出现面色苍白，脉搏细弱，血压下降以至休克。体温则多数正常。腹部检查可见明显的压痛和反跳痛，以病例为重。肌紧张一般存在但不如腹膜炎或消化道穿孔时之明显。内出血500ml以上者多数可叩出移动性浊音,盆腔检查由于血液刺激,子宫颈可有明显触痛和举痛,后穹窿可因血液聚集而有饱满感。子宫一般正常大小，一侧可以触到剧烈压痛的包块。内出血严重时，子宫浸于血液之中，可呈现一种漂浮的感觉。
五、诊断
典型病例，根据上述之症状及体征，即可做出诊断。如患者有不育症或有绝育手术、放置宫内避孕器之历史，则应更多考虑宫外孔之可能。腹腔穿刺或经后穹窿穿刺是侦查有无内出血的最简便可靠的方法。特别是后穹窿穿刺，一般出血在100ml左右时即多数可获得阳性结果。穿刺出的液体应为不凝的暗红血液，镜检可见大量陈旧性红细胞，偶然情况下可穿刺出血清样液体，内有小的凝血块，仍可诊断为内出血。必须指出，任何腹腔内出血，均可导致阳性穿刺之结果而非宫外孕所独有。
少数病例病变属于早期，症状不典型，胚胎尚在卵管之中，内出血很少，后穹窿穿刺为阴性，则诊断往往十分困难。需要严密观察症状、体征的变化，并在观察期间，采取其他辅助诊断的措施，其中包括：①b型超声检查：如能在子宫的一侧看到胎囊或胎儿即可诊断为宫外孕，如输卵管内已积聚大量血液或凝血块，则往往掩盖胚胎的影象而混淆淆诊断。②腹腔镜检查：为诊断早期尚未流产或破裂之宫外孕的最直接方法，如能在镜检时看到一侧膨大充血的卵管，并在繖端看到滴血或凝血块则即可确诊；③妊娠试验：只有2/3的病例是阳性结果，应用近代放射免疫法测定hgg，则阳性率可以提高。妊娠试验的结果，仅有参考价值。滴定度高时应多考虑宫内孕，低时则不能用以区别流产和宫外孕，阴性时亦不能排除宫外孕之存在。
六、处理
少数病例，病情缓和，无急性内出血，或患者对手术顾虑很大，可以采取保守疗法。嘱患者卧床休息，严密观察病情变化，同时配合中药辨证施治，活血化瘀和，行气消满，补血补气。在观察期间应随时做好手术之准备。
大多数病例有明显之内出血或休克征象，仍应及时手术治疗。准备手术同时应首先静脉输液，并做好输血准备。血源困难而病程较短者，可以在术中收集腹内积血行自家输血。手术主要为剖腹切除病变卵管，清除腹内积血和血块。如患者渴望生育可尽量保留或部分保留患侧卵管。如对侧卵管有粘连、闭销，亦可同时行整形手术，以增加患者日后受孕之机会。
七、预后
宫外孕伴有急性大量内出血时，如得不到及时处理，患者可迅速陷入严重休克而死亡。因今日诊断及治疗水平比以前大大提高，而手术本身又简单而少创伤，一般病死率甚低。北京协和医院10年中处理253例无一例死亡。

宫外孕即异位妊娠，是指妊娠发生在子宫腔以外，绝大多数发生在输卵管，最主要的病理变化是腹腔内出血。它是危及育龄妇女生命的常见妇科急症。
宫外孕绝大多数在停经6～8周发病，主要症状是停经、腹痛、阴道流血及晕厥或休克。其特点为：下腹痛多为突然发作且剧烈异常，而阴道流血一般不多（常不超过月经血量）；由于腹腔内出血，容易发生晕厥与休克。尿妊娠试验和经阴道后穹窿穿刺抽得不凝结之血可帮助作出诊断。
宫外孕的治疗，依据诊断的迟早、有无生育要求和病情急、重程度可有多种方法。待到疾病发作时（下腹剧痛甚至出现晕厥、休克）方作出诊断者一般需要急症手术。若病人尚未生育而病情又不太紧急危重，可要求作保留生育机能的术式（即不切去输卵管卵巢）。现时，许多宫外孕病例可以在尿妊娠试验、型超声和腹腔镜帮助下，在疾病尚未发作前作b出早期诊断。此种情况下，可以在b超导引下向在输卵管内的孕囊注射药液或通过腹腔镜作简单的小手术，而不必作开腹手术。
由于宫外孕既常见又威胁生命，而且疾病表现多样性（常常不典型），所以凡是生育年龄内的妇女出现腹痛、晕厥和异常阴道出血时，都要想到宫外孕的可能，及早去医院检查。
引起宫外孕的最主要原因是慢性输卵管炎症。所以，注意妇女经期、孕期的产褥期卫生和避免不必要的人工流产，特别是杜绝非法坠胎，是预防日后发生宫外孕的重要措施。

孕卵在子宫以外着床称为异位妊娠，俗称宫外孕。异位妊娠可发生在输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带等处，其中以输卵管妊娠为最常见，约占发病数90％～95％以上，慢性输卵管炎，能影响孕卵的正常输送，是发生输卵管妊娠最常见的病因。输卵管妊娠破裂，大量内出血可危及生命。
异位妊娠（宫外孕）大多发生在妊娠6～7周，阴道有点滴状流血，呈深褐色，有管型组织排出，一侧突发性腹痛为主要症状，如撕裂样，随后波及全腹，发生率90％以上，出血量多会导致休克，面色苍白，阴道流血与体征不符，血压下降，脉搏细速。
【现场急救】
1．询问病史、月经史、有否停经、有否早孕反应。
2．防止震动，减少病人体位变动，要平卧。
3．基层单位有条件先行补液，紧急转院处理。