子宫破裂的发生过程可分为先兆破裂与破裂两个阶段。
1．先兆子宫破裂
表现为产程进展缓慢，下腹剧痛，子宫收缩强烈。产妇烦躁不安，疼痛难忍，甚至喊叫。产妇呼吸急促，脉搏增快，子宫呈强直性收缩，子宫上下段交界处形成环状凹陷，逐渐上升达脐平或以上，形成病理缩复环。子宫下段明显压痛，阵缩时子宫呈葫芦状。胎动活跃，可有血尿或排尿困难。
2．子宫破裂
破裂时，产妇突然感觉剧烈腹痛，如撕裂状。破裂后，子宫收缩停止，产妇暂时感觉舒服，不久又出现持续性腹痛及休克，面色苍白，出冷汗，呼吸浅表，脉细数，血压下降，胎动停止。全腹有压痛、肌紧张及反跳痛。
子宫破裂是分娩的极其严重并发症，危及母子生命安全，常见于头盆不称，分娩受阻，或有剖腹产史的产妇。按时作好产前检查，及时纠正胎位异常，对既往有滞产、难产、剖腹产史或肌瘤剔除术等产妇，均应想到有子宫破裂可能，必须提前住院待产。

妊娠晚期及分娩期子宫体部或下段发生破裂称子宫破裂。为产科严重并发症之一。是孕产妇及围产儿死亡的重要因素。
一、病因
（一）分娩梗阻　在骨盆狭窄、头盆不称、胎位不正（特别是忽略性横位）、胎儿或软产道畸形等情况下，胎儿下降受阻，宫缩亢进过强，子宫上段肌层因收缩和缩复而愈来愈厚，下段被动伸长撑薄，此时如不处理，或处理不当（如暴力行阴道助产手术、内倒转术或毁胎术等），是造成子宫破裂的首要原因。
（三）子宫肌层薄弱　如前次剖宫产（尤其是古典式）或肌瘤剜除术后的子宫疤痕以及多胎经产妇多次刮宫所致的宫壁纤维组织增多，弹性缺乏，均可在强烈宫缩甚至在正常宫缩时发生破裂。在子宫破裂的原因中居第二位。
（四）分娩时滥用催产素　不注意使用催产素的适应证和使用的方法，致产生强烈宫缩，而宫口一时不能扩大或先露下降受阻，亦可造成子宫破裂。
二、临床表现及诊断
绝大多数破裂发生在临产时，常因分娩梗阻引起，破裂部位多在子宫下段。妊娠期破裂少见，多因子宫有疤痕或畸形存在，故破裂部位常在宫体部。由于致病因素不同，破裂发生的过程及临床表现不同。临产期间发生分娩梗阻导致的破裂，一般可分为两个阶段。
（一）先兆破裂　产妇产程延长，宫缩紧，呈强直性收缩，先露部不下降，自觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，排尿困难。检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟（图128），此即子宫上下段间出现的“病理性缩复环”（图129），随每次阵缩缩复环可逐渐上升至脐以上，上升越高，表示下段越薄，越接近于破裂。子宫下段隆起，压痛明显。由于过强的宫缩致胎儿缺氧，胎动频繁，胎心率或快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀胱，损及膀胱粘膜，导尿时可见血尿。
[imgz]fuchankexue124.jpg[alt]病理性缩复环腹壁上所见[/alt][/img]
图128 病理性缩复环腹壁上所见
[imgz]fuchankexue125.jpg[alt]头盆不称引起的病理性缩复环[/alt][/img]
图129 头盆不称引起的病理性缩复环
（二）破裂　先兆破裂，如未及时处理，即可造成子宫破裂。根据破裂程度可分为完全和不完全破裂两种类型。
1．完全破裂（图130）子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤入腹腔。发生破裂时，产妇突感腹部一阵撕裂样剧痛，然后阵缩停止，腹痛暂减轻。随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性，全腹疼痛及产妇面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等休克症状体征，阴道有少量流血。腹部检查：全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形扪不清，有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音。阴道检查：可发现胎先露上升，宫口缩小，有时可在宫腔内扪及破裂口。
2．不完全破裂（图131）　子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成血肿，如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。腹部检查：子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿。阔韧带血肿亦可向上伸延而成为腹膜后血肿。如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。
[imgz]fuchankexue126.jpg[alt]完全性子宫破裂[/alt][/img]
图130　完全性子宫破裂
[imgz]fuchankexue127.jpg[alt]不完全性子宫破裂[/alt][/img]
图131 不完全性子宫破裂
子宫疤痕导致的子宫破裂虽可发生在妊娠后期，但多数在临产后，一般先兆不明显，仅有轻微腹痛，子宫疤痕处有压痛，此时要警惕可能亦有疤痕裂开，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及时发现并进行处理，母婴预后好。但由于症状轻，易被忽视。当裂口扩大，羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现，但无撕裂样疼痛。有的疤痕破裂出血很少，产妇感阵缩停止，胎动消失外，无其他不适，待2～3天后可出现腹胀、腹痛等腹膜炎症状。
应用催产素不当所致的子宫破裂，在用药后子宫强烈收缩，突感撕裂样腹痛，腹部检查有子宫破裂的体征。
典型病例诊断不难。有破裂先兆及不完全破裂者，应与胎盘早剥鉴别。
三、预防
（一）加强产前检查。纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史者，应住院分娩，密切观察产程进展，根据指征及前次手术经过决定分娩方式。
（二）第一、二产程中，严禁滥用宫缩剂。
（三）手术助产或剖宫产应掌握适应征与条件，尽可能不作体部剖宫产，内倒转或毁胎术后应探查宫缩，以便及时发现破裂，进行处理。
四、治疗
（一）发现破裂先兆，不论胎儿死活，应立即行剖宫产。在准备手术的同时可给宫缩抑制剂以缓解宫缩，防止破裂发生。
（二）破裂后，应立即建立多条通道输血补液抗休克，同时准备手术。出血不止，全身情况难以纠正的严重休克者可就地在局麻下手术以止血。手术可视裂口的部位、大小、有无感染以及产妇对生育的要求等，决定修复或行子宫切除。如裂口整齐，创面新鲜，无明显感染征象者，可行修补术，否则应作子宫次全或全切术。术后积极防止感染及纠正贫血。

子宫破裂按发生时间可分为产前及产间破裂，按其程度可分为完全性及不全性破裂，还可根据破裂的原因分为自发性及创伤性子宫破裂。其发生率在不同国家、地区可有不同，从1/91～1/25000有不同的报道。
一、病因
（一）创伤性 产科使用催产素不当；中、高位产钳，臂牵引助产；宫腔内操作，如内倒转、穿颅术、产钳旋转胎头；肩难产助产；宫底加压分娩，忽略性头盆不称，均可创伤子宫引起破裂。有时放置宫内压导管、刮宫、器械引产、手取胎盘等操作亦可发生子宫破裂。此外，意外事故也可致子宫破裂发生。
（二）自发性既往子宫手术史，如前次剖宫史、肌瘤剔除史、刮宫史、手取胎盘史等。子宫先天畸形、宫角部妊娠、葡萄胎、绒毛膜上皮癌、植入性胎盘浸蚀子宫，均有发生自发性子宫破裂的可能。巨大、多胎、羊水过多、多产妇亦有发生子宫破裂的报道。
二、病理
产科操作损伤常从阴道撕达宫颈上延至宫体，破裂部位多见于子宫侧方，尤其左侧多见，与子宫右旋，左卵巢静脉引流至左肾静脉，左阔韧带充血有关。梗阻性分娩为时过长，使子宫下段过度拉长、变薄，形成上、下段间的病理收缩环，也是子宫破裂易发生部位。子宫疤痕愈合是纤维母细胞增生，结缔组织的生长过程，与手术缝合的技术及感染的存在有关，疤痕愈合不良（或有血肿形成或组织坏死），子宫破裂常发生在原疤痕部位。中期引产、死胎引产常在子宫后壁宫骶韧带上方横裂。此外，刮宫、植入性胎盘等常发生于子宫薄弱的部位。破口在子宫浆膜层外为完全性子宫破裂，尚在浆膜层内为不完全性子宫破裂。
三、症状与体征
急腹痛常伴有低血容量性休克是子宫破裂的症状。腹痛可为局限性，亦可为弥温性，可为间断亦可为持续性，取决于内出血量的多少，破裂发生的时间、部位及范围，胎儿及胎盘是否已从子宫进到了腹腔，子宫肌肉的缩复的程度等。疤痕子宫破裂可以很安静，甚至没有任何症状，直至再次剖宫产时才发现，有时伴有腹部隐痛及阴道出血，可发生在产前或产时。创伤性或梗阻分娩的子宫破裂常为锐性撕裂痛。临产时破裂前最痛，可向肩部，心脏周围、下肢等部位放射，宫缩间期子宫也不放松，尽管宫缩很强产程也不进展，疼痛的同时产妇常有烦躁不安、虚弱、苍白、出汗，恶心呕吐、阴道外出血，甚至血尿等症状。在子宫破裂前，产妇感到胎动十分活跃，一旦子宫已完全破裂胎动常常停止，子宫收缩也消失，产妇反而一过性疼痛减轻，但接着是大量内出血的腹膜刺激及出血性休克的症状。
检查产妇时可发现腹部有压痛，尤其是耻骨联合上区，子宫下极形状可不规则，上、下段之间有病理收缩环。随着病程的进展，全腹都可有压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失等腹膜刺激症状。子宫破裂后，胎先露从骨盆入口处消失，游离在上，胎儿部分很易触着，胎心音消失。阴道检查若有阴道、宫颈撕裂，从撕裂的创口向上可触及子宫的破裂处。
产妇有贫血及休克的体征，血压进行性下降、脉快，下段子宫破裂累及膀胱时，尿中可有血或胎粪。
四、辅助诊断
实验室检查hb进行性下降。b超声检查看不到有完整的羊膜腔，胎儿与宫壁的关系不正常，腹腔内常有游离液体。x线检查可看到胎儿位置异常高，在宫壁之处、腹腔有游离液。就入1%美蓝入膀胱，可发现膀胱损伤。
五、鉴别诊断
（一）胎盘早期剥离 注意病史，早剥时压痛较为乙限，b超常有胎盘后血肿。
（二）急性心肌梗死子宫破裂有右心前区、左肩放射时，需与其鉴别。可通过ekg及病史，体征来鉴定。
（三）外科急腹症 如肠梗阻、阑尾脓肿等。
（四）阔韧带血肿 有自大腿放射的疼痛，需注意病史及腹部体征。
（五）意外事故发生车祸时，若有腹腔内出血，循环衰竭需手术探查，除外子宫破裂的可能。
六、处理
（一）纠正低血容量休克 准确地估计病人情况：查血型、配血、输血输液，尽快补充血容量。
1．心血管系统 动脉压、脉搏监测十分重要，一般失血少于20%全血容，病人可代偿好。行中心静脉压测定，一方面可了解失血的情况，另一方面可指导补液量的给予。
2．泌尿系统 应放置导尿管，测量每小时尿量。
3．代谢情况 有无酸中毒发生，作血气分析，注意酸碱状况。
4．注意窒息 放胃管抽空胃内容。
（二）手术治疗病人情况尚可耐受手术，需开放两个静脉输液系统，迅速补充全血、液体、电解质等，不能使用宫缩剂及宫腔内填塞。麻醉前不用药，局麻相对安全。进入腹腔，迅速探查止血，取出胎盘及胎儿。在止血前可压迫腹主动脉，以减少失血量。不能控制止血时可结扎腹下动脉。注意控查膀胱有无损伤。阔韧带血肿需清除血肿，结扎子宫动脉，注意输尿管及膀胱的损伤。
手术方式的选择要根据病人的情况，医生的经验水平，医院的设备情况，血库的有无及子宫破裂的情况决定。以下情况若条件允许需考虑全子宫切除：撕裂累及膀胱；多处子宫破裂；古典式切口破裂范围广；宫颈及阴道受累。而下段疤痕破裂，或破裂伤口整齐并无感染存在时，为保留今后生育功能，可考虑子宫修补术。介于两者之间的情况，可行部分子宫切除术。不论哪一种术式，很重要的是一定要注意阴道、宫颈的出血，否则解决了腹部的问题，而病人却可能死于阴道出血。
术后均需给广谱抗生素预防或控制感染。
七、并发症
感染可形成盆腔脓肿、膈下脓肿、伤口感染、肺部感染、肺不张、泌尿系感染、泌尿生殖道瘘。罕见子宫破裂出血后发生低纤维蛋白原血症。
八、预后
近年来由于对子宫破裂及时诊断，有效的治疗使产妇的病死率由过去的50%降至目前的5%。疤痕子宫破裂，产妇死亡率低，但膀胱损伤较多见。下段子宫疤痕多临产时破裂，而在剔除肌瘤疤痕可产前破裂（约占40%在36周前破裂）。自发生、创伤性子宫破裂，尤其后者出血多，创伤性子宫破裂需探查阴道、宫颈、子宫，常形成阔韧带血肿，产妇病死率高。
围生儿病死率：疤痕子宫约为15%，自发性破裂约为39%，创伤性破裂为43%。下段子宫破裂围生儿病死率低。即使胎儿分娩时存活，亦常死于早产、窒息、神经系统损伤等。
（乌毓明）

子宫破裂是指在分娩期或妊娠末期子宫体部或子宫下段发生裂伤。根据原因可分为自然破裂、疤痕破裂和损伤破裂。
自然破裂可由产时胎儿下降受阻（因骨盆狭窄、胎位异常、胎儿畸形或过大、胎头与骨盆不相称或肿瘤阻塞产道）引起，或由于分娩过程中不适当地使用大剂量催产素使宫缩过强引起破裂。前次剖宫产的子宫切口疤痕或以前子宫肌瘤挖出术所留疤痕可能会在产程中破裂。另外，助产手术不当或粗暴也可致子宫破裂。子宫破裂严重威胁母婴生命，应积极预防及诊治。
子宫破裂的预防措施主要有：
1．认真进行产前检查。产前及时发现骨盆狭窄、胎儿横位、胎儿过大或畸形（如脑积水）、子宫畸形或生殖器肿瘤等情况，则可以通过纠正胎位、肿瘤切除、计划分娩和选择恰当分娩方式来避免产程中子宫破裂的危险。有剖宫产史、子宫手术或子宫损伤史、子宫畸形或孕期有合并子宫肌瘤或卵巢囊肿史者，更应重视产前检查，特别是有子宫体部剖宫产史者妊娠晚期即有子宫破裂危险，不可忽视。
2．做好计划生育，避免多生育。因子宫破裂多发生于多产妇和经产妇。
3．产科工作者应提高产科工作质量。及早发现胎位异常及骨盆狭窄并予处理；严密观察产程，正确使用宫缩剂；正确掌握剖宫产适应证；及早发现子宫破裂的先兆征象并及时以剖宫产结束分娩等。